 ALUMNOS: Consina Joaquín, Fernández Ángeles, Flores Camila,

Flores Juan Manuel, Montoro Lucas, Ollarse Naomi

TRABAJO PRÁCTICO N°3
ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES E INOCULACIÓN DE ESTRÉS
EA - Caso Clínico 1
Pedro es un niño de 8 años, el primer hijo de sus padres y luego le sigue
Marcos de 4 años. Se encuentra escolarizado en 3er grado., presentando
dificultades en el aprendizaje, debido a la realización de sus deberes en el
establecimiento educativo y en casa.
Sus padres relatan que Pedro adquirió su lenguaje de manera normal, al
igual que su control de esfínter, que posee hábitos de autonomía en
cuanto a su vestimenta y alimentación, pero que siempre se manifestó
muy inquieto, curioso e impulsivo a la hora de la exploración y juego.
En la actualidad, Pedro tiene dificultades para mantener la atención
focalizada en la realización de las tareas (se levanta de su silla y busca a
sus compañeros para charlar o jugar, interrumpiendo la actividad),
necesita que la maestra o un adulto esté a su lado para supervisarlo y
«obligarlo a realizarla».
En la consulta Pedro relata que «no puede hacer la tarea solito», «que no
le sale», «que sus compañeros juegan y él no», «que le pican las piernas y
quiere levantarse», «que le duelen las manos cuando escribe».

Actividad
Armar un programa de EA.
- Motivo de consulta y objetivos a trabajar con Pedro, familia y escuela.
Motivo de consulta: Pedro presenta dificultades en el aprendizaje,
dificultad para mantener la atención focalizada en la realización de las
tareas en el establecimiento educativo y en casa.
Objetivos a trabajar:
 Con Pedro:
  Fomentar la autorregulación de la conducta de Pedro a través
de la utilización de autoinstrucciones para focalizar su
atención.
 Favorecer la confianza y creencia en su propia capacidad para
alcanzar las habilidades necesarias para poder focalizarse en
sus tareas.
 Guiar la conducta de Pedro y reforzarla cuando se logre el
objetivo.
 Reducir la ansiedad y malestar de Pedro ante su frustración
cuando no se logre el objetivo.
 Lograr la adquisición de una conducta más lenta y reflexiva
reduciendo la impulsividad.
 Con la familia:
 Fomentar el diálogo con los padres de Pedro sobre las
autoinstrucciones que se trabajaron en el entrenamiento para
que tengan conocimiento de las mismas y puedan reforzarlas
en casa.
 Promover en los padres la verbalización de las
autoinstrucciones para poder acompañar a su hijo en la
adquisición de una acción más reflexiva.
 En la escuela:
 Favorecer el diálogo con los docentes a cargo de Pedro para
que tengan conocimiento de las autoinstrucciones pactadas y
así ayudar al niño a reforzar conductas de focalización en sus
tareas.
 Fomentar la participación de los demás compañeros de Pedro
para poder reforzar la conducta deseada.
 Promover el refuerzo cuando la conducta se logre en lugar de
la supervisión constante y la exigencia a Pedro con respecto a
sus tareas fomentando la paciencia y no el regaño.
- ¿Como realizarían el procedimiento en cinco pasos? Explicar y
posicionarse en el rol.
1. Modelado cognitivo: en este paso, el terapeuta actúa como modelo
y lleva a cabo una tarea mientras se habla a sí mismo en voz alta
sobre lo que está haciendo.
El terapeuta dice todo lo que está haciendo:
 Me siento en la silla
 Leo e interpreto la consigna a realizar
 Realizo la consigna
  Una vez que realice la consigna reviso si hice todo
 Y por último, espero en mi lugar a que todos terminen la tarea
2. Modelo cognitivo participante: en este proceso, Pedro va a realizar
todo lo que hizo anteriormente el terapeuta bajo las instrucciones
de éste.
Terapeuta a Pedro:
 Me siento en la silla
 Leo e interpreto la consigna a realizar
 Realizo la consigna
 Una vez que realice la consigna reviso si hice todo bien
 Y por último, espero en mi lugar a que todos terminen la tarea
3. Autoinstrucciones en voz alta: en esta parte, Pedro va a llevar a
cabo la tarea, mientras el mismo se va diciendo en voz alta lo que
debe realizar
Pedro dice lo que va haciendo
 Me siento en la silla
 Leo e interpreto la consigna a realizar
 Realizo la consigna
 Una vez que realice la consigna reviso si hice todo bien
 Y por último, espero en mi lugar a que todos terminen la tarea
4. Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: en este
momento, Pedro va a ir susurrando las instrucciones así mismo,
mientras la lleva a cabo.
 Me siento en la silla
 Leo e interpreto la consigna a realizar
 Realizo la consigna
 Una vez que realice la consigna reviso si hice todo bien
 Y por último, espero en mi lugar a que todos terminen la tarea
5. Autoinstrucciones encubiertas: Pedro guía su propio
comportamiento a través de las instrucciones internas, mientras va
desarrollando la tarea
 Me siento en la silla
 Leo e interpreto la consigna a realizar
 Realizo la consigna
 Una vez que realice la consigna reviso si hice todo bien
 Y por último, espero en mi lugar a que todos terminen la tarea
- Ejemplificar el abordaje de las autoinstucciones. Preguntas
1- Definir el Problema: ¿Qué tengo que hacer?
Sentarme en la silla, leer e interpreto la consigna que tengo que realizar.
2- Guía de la respuesta: ¿Cómo tengo que hacerlo?
Tranquilo, y despacio para que pueda realizarlo correctamente.
3- Autorrefuerzo:
¡Si, yo puedo hacerlo!
¡Qué bueno! ¡me salió bien!
4- Autocorrección: en el caso que no se alcance el objetivo propuesto,
afrontar el error.
Me equivoque, porque debería ir un poco mas despacio. Pero no importa,
la próxima lo hago bien.

EIE - Caso Clínico 2

Se presenta el caso de un paciente varón de 32 años de edad con
trastorno de Agorafobia. Fue atendido en la Unidad Salud Mental
"Honorio Delgado “. Solicitando ayuda por presentar "temor a caminar por
las calles" definido como la "sensación de perder el control de sí mismo y
volverse loco".
Esto sucede al estar fuera de casa, en lugares abiertos y transitados: plazas
y calles: en lugares cerrados: tiendas comerciales, ómnibus, mercados,
restaurantes, así como al asistir a reuniones sociales y cines.
Este temor va acompañado de un sentimiento de "angustia y de
desesperación" definidos como sudoración de manos, temblor de todo el
cuerpo (especialmente piernas y brazos) respiración entrecortada,
sensación de estómago flojo y de querer ir al baño", presión en el pecho.
excesiva salivación. y pensamientos tales como: " me va a suceder algo,
me voy a morir, a asfixiar ".
Además, presenta un temor a subir a los ascensores: "de repente no se
abre la puerta y nos quedamos atrapados y muero por asfixia".
Ante el problema se ha intentado relajarse, escapar o evitar las
situaciones que evalúa como potencialmente peligrosas. El problema se
ha presentado desde el año pasado al transportarse en ómnibus.
Posteriormente, se fue incrementando y generalizando a otras
situaciones, teniendo que movilizarse acompañado de un familiar, llevar
consigo una botella con agua, comer los alimentos en trozos pequeños o
licuados. Además, tiene discusiones frecuentes con su esposa y se muestra
intolerante frente a terceras personas.
Actividad
1. Identificar el Motivo de Consulta:
El motivo de consulta que lleva al paciente a la consulta en la Unidad de
Salud Mental, es un caso de Trastorno de Agorafobia, en donde el
paciente explicita el presentar "temor a caminar por las calles" que se
expresa como una "sensación de perder el control de sí mismo y volverse
loco". A su vez, expresa que fuera de su casa, experimenta algunas
respuestas físicas a su estrés y ansiedad, como pueden ser la sudoración
excesiva, dificultades para respirar, presión en el pecho, etc. Acompañado
de pensamientos que sostienen la sintomatología física.
2. Identificar tipo de Estrés.
Según las categorías de estrés que propone Donald Meichenbaum en su
teoría de Entrenamiento en Inoculación de Estrés, podríamos identificar
en el paciente un Estrés de Intermitencia Crónica, dado que son
situaciones estresantes que ocurren a menudo, por lapsos de tiempo
relativamente cortos, pero el activador del estrés es una situación
cotidiana, que en la rutina de muchas personas (creemos que en la rutina
del paciente, también), se repite muchas veces al día, por lo tanto, la
situación de salir de su hogar, le genera estrés y como esta acción se
repite a diario y varias veces por día, podríamos ver que hay cierta
intermitencia en el desencadenamiento del estrés.
3. ¿Cuáles serían los objetivos a trabajar?
 Reforzar repertorios de afrontamiento contra la situación
estresante
 Fomentar actividades que favorezcan la relajación como la
respiración profunda para relajar los músculos y reducir la ansiedad
 Modificar conducta desadaptativa incrementando la conducta
adaptativa, en este caso el afrontamiento adecuado ante la
situación estresante.
 Reducir o eliminar la intensidad de autoverbalización, imágenes o
emociones perturbadoras que influyen en la conducta.
 Modificación de estructuras cognitivas (creencias y supuestos) que
promueven valoraciones negativas de uno mismo y del mundo. En
este caso se manifiestan notablemente en la visión catastrófica de
las situaciones cotidianas del paciente.
4. Planificación de cada una de las Fases.
1- Fase de conceptualización o educativa
En esta fase se trata de proporcionar información sobre la génesis y
mantenimiento de los fenómenos emocionales problemáticos. Y se deben
considerar las situaciones estresantes como problemas que se pueden
resolver.
Para esto deberíamos utilizar:
-Entrevistas con la persona y personas cercanas: deberíamos entrevistar a
familiares que nos puedan dar un panorama más amplio y nos ayuden a
aproximarnos a entender en detalle en las situaciones que se
desencadenan los síntomas.
-Instrumentos de auto-informe: por ejemplo, pediríamos al paciente que
elabore un auto-informe de los sentimientos y conductas que se
presentan ante las situaciones estresores mencionadas como el ir a
lugares concurridos o el subirse a un ascensor para así también poder
implementar o promover de manera más efectiva desarrollo de
habilidades de autobservación, autoevaluación y resolución de problemas,
para la interpretación de emociones, cogniciones y conductas. En donde
en este caso en particular se emplearía para la comprensión del
sentimiento de angustia y de desesperación ante el estar fuera de casa, en
lugares abiertos y transitados.
2-Fase de adquisición y entrenamiento en habilidades
Se revisa, aprende y entrena durante las sesiones estrategias de
afrontamiento para utilizarlas en las situaciones estresantes detectadas en
la fase de conceptualización.
En esta fase utilizaríamos:
Estrategias de control de la activación emocional: aquí utilizaríamos
estrategias de relajación como por ejemplo relajación muscular
progresiva, imaginación, respiración y meditación para que el paciente
pueda implementarlas en situaciones estresores y así pueda disminuir los
síntomas que se mencionan, los cuales son sudoración de manos, temblor
de todo el cuerpo (especialmente piernas y brazos) respiración
entrecortada.
Estrategias cognitivas: utilizaríamos la reestructuración cognitiva para que
pueda cambiar su pensamiento disfuncional que se da por ejemplo ante
temor a subir a los ascensores: "de repente no se abre la puerta y nos
quedamos atrapados y muero por asfixia". Es decir, intentaríamos
mediante un dialogo socrático que el paciente encuentre la disonancia
cognitiva y que se percate de lo irracional de su pensamiento.
3-Fase de aplicación de habilidades adquiridas
En esta última fase pondríamos en práctica las estrategias aprendidas y
corregiríamos aquellos problemas que vayan surgiendo durante el proceso
de exposición. Por ejemplo, expondríamos al paciente a una situación
estresor como el salir de su casa y le indicaríamos que implemente las
técnicas ya enseñadas para afrontar esa situación como puede ser la
relajación muscular progresiva o la respiración, y si vemos que está
teniendo fallas en la implementación de alguna de las técnicas lo
corregimos para que posteriormente el aplique de forma correcta.

5. ¿Qué estrategias aplicarían? y ¿Por qué?

Aplicaríamos el entrenamiento en inoculación de estrés ya que son
técnicas cognitivo-conductuales diseñadas inicialmente para el
tratamiento de problemas de ansiedad tales como los que podemos
observar en este caso de agorafobia. Además, porque estas estrategias se
adecúan a cada paciente, en función de las características de la situación y
el problema generador de estrés que se pretende eliminar, como por
ejemplo en esta situación utilizaríamos esta técnica específicamente para
cuando el paciente se encuentre fuera de casa, en lugares abiertos, plazas
y calles: en lugares cerrados: tiendas comerciales. ómnibus, mercados,
etc. En síntesis, creemos que por las características del caso lo mejor sería
utilizar la inoculación para poder afrontar las situaciones estresores que
derivan en el padecimiento del paciente ya que la estrategia de
inoculación consiste Inmunizar al consultante contra situaciones y
acontecimientos estresantes de baja intensidad, reforzando e
incrementando sus estrategias de afrontamiento, para lograr que utilice
este repertorio exposición de acontecimientos estresantes de mayor
intensidad como por ejemplo el salir de su casa o ir a lugares muy
concurridos mediante la enseñanza de cómo enfrentar problemas de
estrés y cómo relajarnos.