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  • Aut Tras Ruddy Dayana Romero Lopez

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    Stefany Conde
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    Este documento es una autorización de servicios de transporte asistencial básico terrestre para Ruddy Dayana Romero López. Autoriza el traslado de la paciente desde el hospital CACE Mental hasta la Clínica San Agustín sujeto a auditoría médica. La autorización es válida desde el 15 de septiembre de 2023 hasta el 14 de diciembre de 2023.

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    Título original

    AUT TRAS RUDDY DAYANA ROMERO LOPEZ (1)

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    15/9/23, 17:50 Genesis

    CAJACOPI EPS SAS Autorización de Servicios


    NIt 901.543.211-6
    Número 101762896
    CALLE 44 No. 46 - 32
    3185930
    SEDE NACIONAL TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO
    Beneficiario
    Nombre ROMERO LOPEZ RUDDY DAYANA Fecha: 15/09/2023 Vence: 14/12/2023
    Identificacion: CC 1047232993 Sexo: F Nacimiento: 25/06/1994 Diagnostico: F198 -
    Sede Afiliado: GALAPA Fecha Afiliacion: 01/05/2021 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 0
    Direccion: CL 3 E CR 15 64 Contrato Admin: 2 Modalidad:
    Telefonos: 1234567 - 3106846986 Correo: notiene@gimail.com Estado AFI: ACTIVO

    Reng Codigo Servicio Cantidad

    1 601T01 TRASLADO ASISTENCIAL BASICO TERRESTRE PRIMARIO 1

    Medico Tratante: .

    Observacion: SE AUTORIZA TRASLADO


    BÁSICO DESDE CACE MENTAL HASTA
    CLINICA SAN AGUSTIN SUJETO AUDITORIA
    Y CUENTAS MEDICAS.

    Numero Fecha 15/09/2023 Ubic. paciente Hospitalización Servicio/cama

    Imputable a: Administradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA


    MIPRES: 0

    Prestador Recibo a Satisfacción


    Identificacion: 900078998
    Nombre: AMBULANCIAS MEDICAS DEL ATLANTICO S.A.S
    Direccion: CL 79 # 79 - 217
    Telefono: 3781781
    Ciudad: BARRANQUILLA Firma del Usuario
    Fecha de impresion: 15/09/2023 17:37 Autorizado por: SUAREZ HERRERA YARISELL ANGELICA www.cajacopieps.com
    GENESIS

    101762896

    https://genesis.cajacopieps.com/views/autorizaciones/formatoautorizacionPrint.php?numero=1762896&ubicacion=1 1/1

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