COMPLICACIONES DE LAS NEUMONECTOMÍAS:

Roberto Fernández (2016).

INTRODUCCIÓN:

1El llenado de la cavidad de neumonectomía tras la intervención, es en

promedio de 1-2 espacios intercostales por día. El 70% del llenado ocurre
dentro de los 3 primeros días postoperatorios. El 80-90 % de ese llenado
ocurre después de las 3 semanas. En las radiografías de tórax, la
opacificación completa del hemitórax ocurre a los 4 meses. Es importante
recordar estos datos, ya que cualquier alteración debe hacernos sospechar de
una complicación.
El corazón tiende a rotar de su posición tras las neumonectomías, por lo cual
se debe tener cuidado al momento de realizar toracocentesis y/o colocación de
tubos de tórax en dicha cavidad, pudiendo ser conveniente pedir previamente
una ecografía o TAC de tórax.

MORTALIDAD TEMPRANA Y FACTORES DE RIESGO:

La mortalidad a los 30 días es del 2-11%. La supervivencia a los 10 años tras

las neumonectomías por carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM) es del
67-85% (depende del tamaño y estadio tumoral). La mortalidad en las
neumonectomías derechas es del 12%. La mortalidad en las neumonectomías
izquierdas es del 1 - 3.5%.
Las principales causas de mortalidad son por: empiema del EPN, fístula
broncopleural, edema pulmonar postneumonectomía. Existe riesgo aumentado
de la mortalidad si se realizan pleuro-neumonectomías y si la neumonectomía
se acompaña de resección de la pared torácica (>3 veces que cuando se
realizan neumonectomías simples o intrapericárdicas. La mortalidad en las
neumonectomías iterativas es del 3-11 %. Si se realizan en caso de
emergencia (por traumatismo o hemoptisis masiva), la mortalidad llega a ser
del 35%. Existen situaciones y comorbilidades graves que aumentan el riesgo

de la mortalidad: enfermedad pulmonar subyacente, enfermedad de las arterias

coronarias, fallo cardíaco, fibrilación auricular, hipertensión arterial, hemiplejía,
fumador activo, pobre estado nutricional, gran pérdida de peso (>10 % en los
últimos 6 meses). La edad avanzada (>60-75 años) podría considerarse como
factor de riesgo, aunque existe controversia al respecto. El nivel de
experiencia del cirujano influye en la mortalidad, siendo mayor el riesgo si es
realizada por un cirujano general, que si la realiza un cirujano torácico. Con
respecto a la administración de quimioterapia y/o radioterapia neoadyuvantes,
existen controversias en cuanto al aumento del riesgo de la mortalidad.

Para facilitar su comprensión, las complicaciones se pueden dividir en:

- Complicaciones pulmonares.
- Complicaciones del espacio pleural.
- Complicaciones cardiovasculares.
- Otras complicaciones.

COMPLICACIONES PULMONARES:

EDEMA PULMONAR:
2Existen reportes de su incidencia en un 4-7%, aunque puede llegar a ser del
12-15% si se incluyen los casos menos severos. La mortalidad reportada varía
del 50-70%, incluso del 100% en pocos estudios.
Muchos lo consideran una forma del síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Se diagnostica en base a las manifestaciones clínicas caracterizadas por
distrés respiratorio e hipoxemia que pueden ocurrir dentro de las primeras 72
horas tras la intervención. Se objetiva además edema pulmonar en los
métodos de imágenes del tórax y un amplio gradiente alveolo-arterial de
oxígeno tras la resección pulmonar.
Son factores de riesgo: la transfusión intraoperatoria, aumentos de presión de
la ventilación intraoperatoria, las neumonectomías derechas, la sobrecarga de
líquidos en el intraoperatorio, la edad avanzada, la pobre función pulmonar
perioperatoria, la enfermedad cardíaca preexistente, la linfadenectomía

 extensa, la terapia neoadyuvante y asociados a la ventilación pulmonar

(hiperoxia, volutrauma, hiperinsuflación).
El tratamiento consiste tradicionalmente en restricción de fluidos, diuréticos y
soporte ventilatorio.
Existen estudios que indican que la administración intravenosa de Solu-Medrol
(antes de ligar la arteria pulmonar) puede disminuir el riesgo de desarrollarlo,
aunque falta mejor evidencia.

1SINDROME POSTNEUMONECTOMÍA:
El mecanismo de producción propuesto es la compresión extrínseca de la
tráquea distal y del bronquio principal, debido a la desviación del mediastino y
la hiperinsuflación del pulmón remanente. Ocurre generalmente tras 6 meses
de la intervención (incluso se ha reportado tras 35 años de la cirugía). Es más
común en pacientes operados en su niñez y en las neumonectomías del lado
derecho. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por: disnea progresiva,
tos, estridor inspiratorio, neumonía recurrente, que ocurren por lo menos tras 6
meses de la intervención.
El tratamiento consiste en el reposicionamiento quirúrgico del mediastino y el
llenado del espacio postneumonectomía con material no absorbible (por
ejemplo los implantes salinos en cirugía de reconstrucción mamaria).
Existen variantes raras de este síndrome con compresión del esófago que
produce disfagia, o compresión de la vena pulmonar del pulmón remanente
que produce disnea. El tratamiento consiste en el reposicionamiento quirúrgico
del mediastino.

DERRAME INTRAOPERATORIO:
Cuando se realiza la neumonectomía sobre un pulmón con contenido
purulento, este material puede pasar al pulmón no operado, pudiendo
desencadenar en fallo respiratorio y muerte.
Se puede prevenir con la utilización de tubo endotraqueal de doble luz,
posición operatoria en decúbito prono, realización perioperatoria de
fibrobroncoscopia perioperatoria para remover secreciones.

COMPLICACIONES DEL ESPACIO PLEURAL:

EMPIEMA POSTNEUMONECTOMÍA:
Complica el 5% de las neumonectomías. El empiema postneumonectomía
temprano ocurre dentro de los 10-14 días postoperatorios y es generalmente
asociado a fístula broncopleural.
El empiema postneumonectomía tardío ocurre generalmente tras los 3 meses
de la cirugía, incluso se ha observado tras 40 años). El mecanismo propuesto
es la infección por vía hematógena.
Los microrganismos implicados en la mayoría de los casos son Estafilococo
Aureus y Pseudomona Aeruginosa, aunque en el 50% de los casos la infección
es polimicrobiana tanto en el empiema temprano como en el tardío.
Los casos de aparición temprana, se caracterizan por fiebre y expectoración
purulenta. Es raro la presencia de empiema necesitatis. Los casos de
aparición tardía, se caracterizan por la presencia de síntomas que confunden
con proceso gripal, pérdida de peso, fiebre de bajo grado, anorexia.
En las radiografías de tórax se puede objetivar: desviación del mediastino en
dirección contraria al espacio postneumonectomía, desarrollo de nuevo nivel
hidroaéreo, cambio repentino en el nivel hidroaéreo preexistente en el EPN. En
ocasiones, se han descrito cambios en el nivel líquido del EPN, que resultan de
un “vaciamiento benigno del EPN”, en cuyo caso no precisa tratamiento.
El tratamiento consiste en:
- Drenaje del EPN
- Administración de antibióticos sistémicos.
- Reparación de la fístula broncopleural o esófagopleural, cuando el EPN
se ha esterilizado.
- En los casos con fístula broncopleural si el diámetro es mayor a 3 mm,
se aconseja el desbridamiento quirúrgico agresivo del EPN, irrigación de
la cavidad pleural, cierre del muñón bronquial con parche de epiplón
(procedimiento de Clagget).
- En los casos de fístula broncopleural menor de 3 mm, el abordaje con
videotoracoscopia puede resultar útil, incluso en los casos de empiema
sin fístula asociada.

 FÍSTULA BRONCOPLEURAL:
Ocurre en el 1.5 - 4.5 % de los casos. Tiene una mortalidad del 29-79%. Los
casos que ocurren dentro de la semana tras la cirugía pueden estar asociados
o no a empiema postneumonectomía. Los casos que ocurren tras 2 semanas
de la cirugía están asociados a empiema postneumonectomía.
Los factores de riesgo para desarrollarla son: neumonectomías del lado
derecho, dejar el muñón bronquial largo (>25 mm), la presencia de tumor
residual, la administración de quimioterapia y/o radioterapia concurrente, edad
> 60 años, antecedente de mala cicatrización de heridas quirúrgicas, uso de
ventilación mecánica postoperatoria prolongada. Las manifestaciones clínicas
se caracterizan por: fiebre, tos productiva, hemoptisis, enfisema subcutáneo,
fuga aérea persistente. Los hallazgos radiográficos son compatibles con el
empiema postneumonectomía.
El tratamiento en las fístulas broncopleurales de diagnóstico tardío, consiste
en: drenaje del EPN, administración de antibióticos sistémicos, reparación
quirúrgica del muñón bronquial cuando el EPN se ha esterilizado.
El tratamiento en las fístulas que se diagnostican dentro de la semana
postoperatoria y que no presentan signos de empiema, consiste en el cierre
quirúrgico directo del muñon bronquial.

FÍSTULA ESOFAGOPLEURAL:
Ocurre en el 0.5% de los casos. Predominando en las neumonectomías
realizadas en el lado derecho. La mayoría de los casos ocurren al transcurrir
un año de la intervención y se cree que es debido a la presencia de tumor
recurrente que erosiona el esófago. El diagnóstico se realiza mediante
esofagograma con bario. El tratamiento consiste en medidas de soporte si es
debido a causa tumoral y en los que son debido a otras causas, se recomienda
drenaje del EPN, administración de antibióticos sistémicos y reparación
quirúrgica del defecto tras la esterilización del EPN. La mortalidad es del 65%.

QUILOTÓRAX:

Ocurre en menos del 1% de los casos. Generalmente ocurre dentro de los 15

días tras la cirugía. Existe mayor riesgo si se ha realizado linfadenectomía. El
diagnóstico por radiografía de tórax se caracteriza por llenado rápido del EPN.
2La tasa de mortalidad llega a ser del 4.5-10%. El manejo inicial es
predominantemente conservador, indicando dieta con triglicéridos de cadena
media o la nutrición parenteral total, así como el uso de drenaje torácico en los
casos muy sintomáticos. También se ha reportado el uso de un catéter
percutáneo para la embolización del defecto del conducto torácico. Otra
modalidad empleada es el shunt pleuroperitoneal (su problema es que dificulta
el cierre del defecto). Cuando fallan las medidas conservadoras, con un flujo a
través del drenaje que persiste por más de 5-7 días, o es demasiado alto (>800
cc/día), se recomienda la ligadura quirúrgica del conducto torácico.

1HEMOTÓRAX AGUDO:
Consiste en el llenado rápido con sangre del EPN dentro de las 24 horas de la
intervención. Se observa con mayor frecuencia en pacientes sometidos a
pleuroneumonectomía y en los que se realiza neumonectomía por enfermedad
pulmonar supurativa. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por
hipotensión, signos de shock. El tratamiento consiste en la reexploración
quirúrgica y realización de hemostasia.

NEUMOTÓRAX CONTRALATERAL:
Es una complicación rara, cuyo mecanismo de producción puede ser debido a
daño intraoperatorio de la pleura mediastínica contralateral o la ruptura de
blebs o bullas pulmonares. Las manifestaciones clínicas consisten en:
desarrollo súbito de disnea e hipoxemia. La radiografía de tórax es útil para el
diagnóstico en estos casos. El tratamiento consiste en el drenaje del EPN para
conseguir la reexpansión pulmonar. La mortalidad puede llegar a ser del 50%.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES:
Existen complicaciones comunes a muchos procedimientos quirúrgicos, estas
son: arritmias, infarto agudo de miocardio, embolismo pulmonar. Otras

 complicaciones son más específicas de las neumonectomías, estas son: el

shunt intracardíaco y la herniación cardíaca.

ARRITMIAS:
Ocurre en el 20% de los casos, de los cuales el 80% ocurren dentro de las
primeras 72 horas. La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de arritmias tras las
neumonectomías son: edad >65 años, neumonectomías del lado derecho, sexo
masculino, abordajes tipo “clampshell”, neumonectomías intrapericárdicas,
enfermedad de arterias coronarias preexistente, hipertensión arterial,
neumonectomías extrapleurales. La fibrilación auricular aumenta el riesgo de
aparición de otras complicaciones postoperatorias, con el consiguiente
aumento de la estancia hospitalaria y de los costos de hospitalización. La
mortalidad asociada a las arritmias en estos pacientes es del 20% según las
series.
El tratamiento pudiera depender de la presencia o no de broncoespasmo activo
o sibilancias y del grado de compromiso cardiopulmonar asociado con la
arritmia. Se recomienda cardioversión eléctrica urgente en los casos de
arritmias supraventriculares que se acompañan de colapso circulatorio, signos
de angina y fallo cardíaco. Además se recomienda tratar o corregir los
trastornos que pudieran desencadenar arritmias, como son: isquemia aguda de
miocardio, alteraciones de electrolitos, alteraciones del equilibrio acido-base,
anormalidades metabólicas, hipocaliemia, hipomagnesemia.
La profilaxis para la arritmias se puede realizar con amiodarona,
betabloqueantes, sotalol, los cuales disminuyen la tasa de fibrilación auricular
postoperatoria, aunque esta modalidad no goza de amplia aceptación para las
neumonectomías.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:

Ocurre en 1.5-5% de los casos. La mortalidad es del 50%.

EMBOLISMO PULMONAR:

Ocurre en el 7% de los casos y es más frecuente en las neumonectomías

derechas. El tratamiento consiste en: anticoagulación, embolectomía de
urgencia en quienes esté indicado, así como el uso del activador del
plasminógeno tisular.

SHUNT INTRACARDÍACO:
El “shunt” de derecha a izquierda ocurre en pacientes con foramen oval patente
y aquellos con defecto del septo auricular. Puede ser precipitado por elevación
en las presiones de las cavidades cardíacas derechas, cambios en la
geometría cardíaca, flujo directo de la vena cava inferior a través de la
comunicación interauricular. Las manifestaciones clínicas consisten en disnea,
platipnea, las que pueden aparecer generalmente entre 2 días al año después
de la cirugía. La localización cardíaca del “shunt” se puede realizar con
ecocardiografía de contraste. El tratamiento consiste en la corrección del
defecto atrial o el cierre del foramen oval.

HERNIACIÓN CARDÍACA:
El riesgo aumenta en las neumonectomías intrapericárdicas. El defecto del
pericardio permite movilizar su contenido a través del mismo, pudiendo resultar
en torsión del corazón. Generalmente ocurre dentro de los primeros 3 días y
se caracteriza por la aparición súbita de: hipotensión, shock, cianosis, dolor
torácico, síndrome de vena cava superior. Esta complicación puede ser
precipitada por la tos, movimientos del paciente, extubación. El tratamiento
consiste en cirugía urgente con reposicionamiento del corazón, cierre del
defecto pericárdico. Puede prevenirse mediante el cierre del defecto
pericárdico durante la neumonectomía.

OTRAS COMPLICACIONES:

2DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES:

Se han reportado incidencias del 4-31% de parálisis del nervio laríngeo
recurrente después del postoperatorio de cirugía primaria por CPNM. El riesgo
de lesionar el nervio recurrente laríngeo con la consecuente disfunción de las

 cuerdas vocales, aumenta en los pacientes que recibieron radioterapia

preoperatoria, en las neumonectomías izquierdas y la pericardiotomía. Los
síntomas consisten en voz ronca, aspiración, tos, disfagia. Bajo visión directa,
la cuerda vocal se encuentra fija en posición no medial. Si el nervio no ha
resultado severamente lesionado, se puede adoptar una actitud conservadora.
En caso contrario se puede optar por tratamiento quirúrgico (tiroplastia de
medialización).

1DESORDEN DE LA MOTILIDAD ESOFAGOGÁSTRICA:

Pueden aparecer anormalidades de la presión del esfínter esofágico o del
cuerpo del esófago, además de anormalidades en la peristalsis esofágica.

VÓLVULO GÁSTRICO:
Es una complicación rara. Puede observarse incluso después de un año de la
cirugía y puede ser debido a cambios anatómicos producidos en la
intervención.

DAÑO RENAL AGUDO:

Ocurre en el 14% de los casos. Los factores de riesgo que pueden
desencadenarlo son: hipertensión arterial subyacente, diabetes mellitus,
enfermedad vascular periférica, descenso de la función renal postoperatoria,
uso preoperatorio de antagonistas de los receptores de angiotensina tipo II, uso
intraoperatorio de almidón hidroxietil.

NEUMOPERICARDIO:
Puede deberse a una comunicación entre una fístula broncopleural con el lecho
de la arteria pulmonar y el espacio pericárdico. Puede desencadenar un
taponamiento pericárdico. Se puede diagnosticar ante la presencia de un roce
pericárdico. La radiografía de tórax puede ser útil. El tratamiento consiste en
cirugía de urgencia.

ESCOLIOSIS POSTNEUMONECTOMÍA:

Cuando ocurre, el 90% son escoliosis moderadas y puede ser debido a la

contracción de la caja torácica.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Kopec SE, Irwin RS. Sequelae and complications of pneumonectomy.
In: UpToDate, Stoller JK (Ed), UpToDate, Hollinsworth H, Jun 22, 2015.
2. Cerfolio RJ, Bryant AS. Pneumonectomy. In: Kaiser LR, Kron IL, Spray
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Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 65-70.