INSPECCION DE EXTINTORES

GP-FRM-MASS-22 (Rev.02 / Jul.15)

RUTINARIA NO PLANEADA PLANEADA

N° REGISTRO:

RAZON SOCIAL : RUC: DOMICILIO:

PROYECTO\OBRA: FECHA:
LUGAR: AREA:
SUPERVISOR DE TRABAJOS NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

INSPECCIONADO POR NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

CODIGO * En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros

DE FECHA DE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 (especificar)
EXTINTOR VENCIMIENTO

MARCAR CON CRUZ "X" O ASPA "√" SI EXISTE ANOMALIA SI NO EXISTE ANOMALIA MARCAR CON GUION "─"
1 Mal Ubicado 7 Tipo de carga / Concentracion del agente ignífugo: No IDENTIFICA 13 Tobera, piton o pistola: Dañada / ausente
ANOMALIAS

2 Acceso Obstruido 8 Colgador: Ausente / inadecuado 14 Abrazadera/sujetador de manguera: Inadecuado/ausente

3 Zona y/o Extintor no numerados 9 Sin pasador y/o precinto de seguridad 15 Cilindro / botella / cartucho impulsor en mal estado
4 Pictograma de clase de fuego (NTP 350.021): Carece / ilegible 10 Manómetro: Con presion inadecuada / dañada 16 Pintura deteriorada en: Cilindro / botella / cartucho impulsor
5 Pintograma de forma de uso: Carece / ilegible 11 Manija de acarreo / palanca de activacion / pistola:Dañada o Ausente 17 Otros (Indicar)
6 Etiqueta de recarga: Carece / ilegible 12 Manguera: Dañada / ausente

Observaciones:

RESPONSABLE DEL REGISTRO NOMBRE Y APELLIDO CARGO FECHA FIRMA