SIG-INSP-FOR-012

CHECK LIST DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN COLECTIVA - EPC

Rev. 00

Elaborado por : Revisado por : Aprobado por : Fecha: Página

SPdRyGA GO GG 2/16/2015 1 de 1

Código de Proyecto :

ACTIVIDAD : NOMBRE ING. SUPERVISOR: NOMBRE DE LA

ESTACIÓN O
LUGAR: MONITOR ESTAC./CUADRILLA.: CUADRILLA:

ELABORADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA:

Item NOMBRE DEL EPC TIPO # de EPC (Estándar) # de EPC (En Campo) Evaluación Observaciones

1 Hombres Trabajando Tranquera

2 Reducir Velocidad Tranquera

3 Un solo Carril Tranquera

4 Peligro Derrumbe Tranquera

5 Conos de Seguridad Cóncavo

6 Cachacos Parantes

7 Paletas de señalizacion Hexagonal

8 Barras Luminosas Dsipositivo

9 Radios de onda corta Dispositivo

10 Reflectores Dispositivo

11 Lamp. Intermitentes (Luciernagas) Dispositivo

12 Cinta amarilla de Señalización Rollo

13 Chevron Tranquera

PROMEDIO

Observaciones adicionales:

Criterio de Evaluación: Bueno (10) son distribuidos adecuadamente y están en buen estado, Regular (5) son distribuidos adecuadamente y están en buen estado pero falta reforzar, Malo (0) no están distribuidos
adecuadamente y están en mal estado.