FORMATO SHM-SSOMA-CKL-012

LISTA DE INSPECCIÓN DE PRE-USO Página: 1 de 1

ARNES
Revisión: 04

Edición: 25/07/2023

NUEVA LINEA DE TRANSMISIÓN TL2, 34.5Kv. SAN

Obra/Instalación/Paquete: NICOLAS –SAN JUAN DE MARCONA
FECHA:

LUGAR DE TRABAJO: HORA:

CODIGO /
Nombre del Trabajador: # SERIE:

CONDICION: BIEN (√) - MAL (X) - NO APLICA (NA)

Nº COMPONENTES/PARTES OBSERVACION
LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
1 Porta eslingas

2 Hebilla de graduacion

3 Etiqueta de producto

4 Argolla D frontal

5 Hebilla de conexión

6 Argollas de posicionamiento

7 Hebilla de ajuste

8 Buje de argollas

9 Indicador de impacto

10 Argolla dorsal

11 Correa

12

13

14

TRABAJADOR

SUPERVISOR
DEL TRABAJO
INSPECTOR
SSOMA

RESIDENTE SSOMA

AMARILLO ENE - FEB - MAR

NEGRO ABR - MAY - JUN

AZUL JUL - AGO - SEP

ROJO OCT - NOV - DIC

NOTA:
Toda herramienta manual que no cumpla con los requisitos de seguridad quedara fuera de servicio.
Ningún trabajador utilizara herramientas no autorizadas (hechiza o artesanales.
Toda herramienta manual deberá ser identificada con el color de cinta del mes, siendo el responsable el supervisor del
trabajo.
 FORMATO SHM-SSOMA-CKL-012

LISTA DE INSPECCIÓN DE PRE-USO Página: 1 de 1

ARNES
Revisión: 04

Edición: 25/07/2023

NUEVA LINEA DE TRANSMISIÓN TL2, 34.5Kv. SAN

Obra/Instalación/Paquete: NICOLAS –SAN JUAN DE MARCONA
FECHA:

LUGAR DE TRABAJO: HORA:

CODIGO /
Nombre del Trabajador: # SERIE:

CONDICION: BIEN (√) - MAL (X) - NO APLICA (NA)

Nº COMPONENTES/PARTES OBSERVACION
LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
1 Porta eslingas

2 Hebilla de graduacion

3 Etiqueta de producto

4 Argolla D frontal

5 Hebilla de conexión

6 Argollas de posicionamiento

7 Hebilla de ajuste

8 Buje de argollas

9 Indicador de impacto

10 Argolla dorsal

11 Correa

12

13

14

TRABAJADOR

SUPERVISOR
DEL TRABAJO
INSPECTOR
SSOMA

RESIDENTE SSOMA

AMARILLO ENE - FEB - MAR

NEGRO ABR - MAY - JUN

AZUL JUL - AGO - SEP

ROJO OCT - NOV - DIC

NOTA:
Toda herramienta manual que no cumpla con los requisitos de seguridad quedara fuera de servicio.
Ningún trabajador utilizara herramientas no autorizadas (hechiza o artesanales.
Toda herramienta manual deberá ser identificada con el color de cinta del mes, siendo el responsable el supervisor del
trabajo.