Código: RJBP-SST-F-036

RODOLFO JAVIER Versión: 01

BOCANEGRA PALOMINO REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Pág. 1 de 1

Fecha: 04/12/2021
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

3. DOMICILIO (Direccion, distrito, departamento, 5. Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

1. RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL 2. RUC. 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
provincia) LABORAL

CAL. LAS MUSAS - TORRE CESAR V 199 DPTO. 505

BOCANEGRA PALOMINO RODOLFO JAVIER 10108107672 NCP 15
ESPALDA BIBLIOTECA NACIONAL LIMA-LIMA-SAN BORJA

6. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Nº DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

27 0 MAPFRE PERÚ

DATOS DEL TRABAJADOR:

7. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 8. Nº DNI 9. EDAD

UTRILLA SUELDO, EDGAR RAU 71265153

16. TIEMPO DE
11. PUESTO DE 12. ANTIGÜEDAD EN 17. Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
10. AREA 13. SEXO 14. TURNO 15. TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EL EMPLEO LABORAL (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO
PRODUCCIÓN AYUDANDE F/M D/T/N 8 HORAS CON 50 MINUTOS
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

18. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 20. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
19. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO PROYECTO RUDOLF
1 2 2024 5:50 PM 2 2 2024 ZANJA DE TUBERIA DE AGUA CONTRA INCENDIOS
21. MARCAR CON UNA (X) LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE LEVE X ACCIDENTE INCAPACITANTE ACCIDENTE MORTAL
23. Nº DIAS DE DESCANSO
22. MARCA CON (X) DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) 24. Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS
MEDICO

TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTe 0 0

25. PARTE DEL CUERPO LESIONADO

CODO DERECHO

26. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

En la tarde, cerca del final de la jornada laboral, un trabajador transportaba varillas de fierro desde el área de armado hacia el pozo de la cisterna. De manera inesperada, al atravesar la zanja, el trabajador pisó de manera
incorrecta el tablón de madera que fungía como puente, lo que resultó en su caída dentro de la zanja, ocasionándole raspones en el codo.

27. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar Condición Subestandar Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Operar un equipo sin autorización X Protección y barreras inadecuadas ACTO SUB ESTANDAR :
Operar un equipo sin Entrenamiento EPP inaecuado e impropio HACER INOPERABLES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
Falla al advertir Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos POSICIÓN DE TAREA INADECUADO
Falla al asegurar X Sistema de inadvertencia inadecuado NO SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS
Operar a velocidad inadecuada Area de trabajo sobre poblada/ Restringida
X Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Peligro de explosión y/o incendio
Remover dispositivos de seguridad Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo defectuoso Peligro medioambiental
Uso de equipo inapropiado Exposición a ruido CONDICIÓN SUBESTANDAR:
Falla al usar EPP Exposición a temperaturas extremas PROTECCIÓN Y BARRERA INADECUADAS
Carga inadecuada Exposición a radiación SISTEMA DE INADVERTENCIA INADECUADO
Almacenamiento inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
X Posición de tarea inadecuado Ventilación inadecuada
Mantenimiento de equipo en operación Otros (especificar)
Bromas
X No seguir los procedimientos
Otros (especificar)
CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores de Trabajo Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada X Liderazgo/ Supervisión inadecuada FACTORES PERSONALES:
Capacidad mental/ Psicológica iandecuada X Ingenería inadecuada FALTA DE CONOCIMIENTO
Tensión física o fisiológica Adquisición inadecuada
Tensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado
X Falta de conocimietno Herramientas/ Equipos inadecuados
Falta de conocimietno X Estándares de trabajo inadecuados
Falta de habilidad Uso o desgaste excesivo FACTORES DE TRABAJO:
Motivación inadecuada Abuso o maltrato LIDERAZGO / SUPERVISIÓN INADECUADA
Otros (especificar) Diseño ergonómico inadecuado INGENIERIA INADECUADA
Otros (especificar) ESTÁNDARES DE TRABAJO INADECUADOS

28. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCION STATUS: REALIZADA (R),
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE PENDIENTE (P), EN
DIA MES AÑO EJECUCION (E.)
1.- RE INDUCCIÓN (ACCESOS PEATONALES SOBRE ZANJAS) / TRABAJOS DE EXCAVACION WILSON SALINAS 1 2 2024 R/P/E
2.- CAPACITACIÓN DE PELIGROS Y RIESGS EN EL PUESTO DE TRABAJO ESPECÍFICO WILSON SALINAS 1 2 2024 R/P/E
3.- PROTOCOLO DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ZANJA GIANINA CCAHUAY 1 2 2024 R/P/E
4.- DIFUSIÓN DEL PROTOCOLO DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ZANJA WILSON SALINAS 2 2 2024 R/P/E
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIÓN DE LAS ACCIONES TOMADAS MEDIANTE SUPERVISIÓN CONTINUA GIANINA CCAHUAY 28 2 2024 R/P/E
29. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre: GIANINA PRISCILA CCAHUAY ESPIRITU Cargo: JEFE SSOMA Fecha: 01/02/2024 Firma:

Nombre: JHON WILLIAN BEJAR VARGAS Cargo: RESIDENTE DE OBRA Fecha: 01/02/2025 Firma:

Cargo: PREVENCIONISTA DE
Nombre: WILSON SALINAS QUISPE Fecha: 01/02/2026 Firma:
RIESGOS