PERMISO DE DEMOLICION / EXCAVACION

GP-FRM-MASS-06 ( Rev. 01 / Mar.12 )

Permiso obligatorio en trabajos de demolición excavación; este permiso solo es válido para el trabajo descrito, en el
lugar especifico y durante la fecha y horas indicadas

I. DATOS GENERALES

Proyecto\Obra: _________________________________ Empresa Contratista:

Lugar a Trabajar : _______________________________________________________________________________
Descripcion del Trabajo: ________________________________________________________________________
Fecha de Inicio: _____________________ Fecha de Termino: ____________________

TRABAJO A REALIZAR:
Demolicion Excavacion

DIMENSIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3

VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
PLANOS ADJUNTOS
SUPERVISOR FECHA
SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA SI NO

LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTOS
SUPERVISOR ELECTRICO FECHA
SI NO
III. TUBERIAS
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA SI NO

LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTOS
SUPERVISOR ELECTRICISTA FECHA
SI NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES

INGENIERIA FECHA

V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

SUPERVISOR CONTRATISTA FECHA

RESPONSABLE DE EJECUCION SUPERVISOR MASS