PERMISO DE IZAJE

(NOMBRE DEL PROYECTO)

Este Permiso debe ser llenado por el supervisor ejecutante, quien debe poseer la experiencia y co
* uso de la tabla de capacidades del equipo.
Para la autorización se requiere un diagrama donde se observe la posición mas crítica de los eleme
*
El presente permiso es válido solo para maniobras a efectuarse con luza natural y como máximo h
* este horario requerirá una autorización específica.

EMPRESA EJECUTANTE:
Area:
Fecha y hora de inicio de la maniobra:
Fecha y hora estimada de finalización de la maniobra:
1.- Descripción e la maniobra

2.- Marca y modelo de grua a utilizar

3.- Largo de grúa

Adjuntar copia de la tabla de carga.
4.- Peso máximo de la carga a ser izado.

5.- Peso de Gancho Principal o bola de cable auxiliar y cable de levante.

para el gancho principal use 0.7 tons en gruas hidráulicas hasta 50 tons.
para el gancho principal use 1.3 tons. En grúas hidráulicas hsta 100 tons.
6.- Peso de los elementos estrobamiento
Use 0.3 tons de estrobamiento normal (sin yugo, etc.)
Adjuntar copia de plano de estrobamiento.
7.- Peso total de la carga (4 + 5 + 6)

8.- Radio máximo de operación

9.- Capaciad de la grúa al radio máximo y extensión de la pluma.

10.- Porcentaje de capacidad de trabajo de la grua (item 7 dividido por el item 9).

Nota: ESTE PERMISO DE LEVANTE NO SERA APROBADO SIN LA CAP

TRABAJO DE LA GRUA ES SUPERIIOR AL 80%

Solicitado por el Supervisor Ejecutante (Ing. Responsable de cálculos y maniobras).

Nombre: Firma:
 V°B° del Supervisor de SHI de la empresa Ejecutante.
Nombre: Firma:

Aprobación del Supervisor Autorizante (diagramas de posicionamientos de las grúas).

Nombre: Firma:

Requiere Certificación: SI ( ) NO ( ). Aprobación de la Maniobra por pa

Nombre: Firma:

Fecha y hora que se retira la grúa del lugar de la maniobra:

ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN LA GRUA DURANTE LA OPRACIÓN DE IZAJE ESTE DOCUMENTO DEBERA QUEDAR EN
Y COPIA EN OFICINA DEL ÁREA RESPONSABLE DEL TRABAJO
O DE IZAJE
E DEL PROYECTO)
n debe poseer la experiencia y conocimiento sobre operación y maniobra y

a posición mas crítica de los elementos carga-equipos durante la maniobra

on luza natural y como máximo hasta las 18:00 Hrs. Su extensión fuera de

m.
Pies
Kg.
Lbs.
Kg.
asta 50 tons. Lbs.
hsta 100 tons.
Kg.
Lbs.

Kg.
Lbs.
Kg.
Lbs.
Kg.
Lbs.
ido por el item 9). %

O SERA APROBADO SIN LA CAPACIDAD DE

ERIIOR AL 80%

e cálculos y maniobras).
Fecha:
 Fecha:

ionamientos de las grúas).

Fecha:

obación de la Maniobra por parte del Supervisor Autorizante).

Fecha:

E ESTE DOCUMENTO DEBERA QUEDAR EN UN ARCHIVO FÍSICO DEL LA EMPRESA EJECUTANTE

REA RESPONSABLE DEL TRABAJO
 PERMISO DE DEMOLICIÓN / EXCAVACIÓN
(NOMBRE DEL PROYECTO)

Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de iniciar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición

I. DATOS GENERALES
EMPRESA EJECUTANTE PERMISO:

TRABAJO A REALIZAR:
Demolición Excavación
LUGAR DEL TRABAJO
DIMENSIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3
VOLUMEN TOTAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3

FECHA DE INICIO: FECHA DE FINALIZACIÓN:

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR FECHA

SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL ÁREA: SI NO
LOCALIZACIÓN Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR ELECTRICO (UNACEM) FECHA

SI NO
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTADAS EN EL ÁREA: SI NO

LOCALIZACIÓN Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR DE INGENIERIA (UNACEM) FECHA

SI NO
IV. INGENIERÍA
PRECAUCIONES ESPECIALES

SUPERVISOR DE INGENIERÍA FECHA

V. SEGURIDAD/PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

SUPERVISOR EJECUTANTE FECHA

Supervisor Ejecutante Supervisor SHI de Empresa Ejecutante Supervisor Autorizante(UNACEM)

Firma:………..………………………………..… Firma:…...……………..….……………………… Firma:………..…………………………………

Nombre:…….……………..……..…………..…. Nombre:…….….…….…………………….…..… Nombre:…….…………………….……...……

¿ C o ntinua n a pta s la s c o ndic io ne s pa ra re a liza r la la bo r? (igua le s a la s e s ta ble c ida s e n e l pe rm is o inic ia l) En
c a s o la re s pue s ta s e a N O de be tra m ita r un nue vo pe rm is o , s i la re s pue s ta e s S I firm a r la a uto riza c ió n pa ra c o ntinua r c o n la s la bo re s
S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e

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