PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

GP-FRM-MASS-04 (Rev.00/Feb.12)
Permiso obligatorio en trabajos de altura mayor a 1.80 m. sobre el nivel del piso; este permiso solo es válido para el
trabajo descrito, en el lugar especifico y durante la fecha y horas indicadas

Proyecto\Obra: Lugar a
Trabajar : Descripción
del Trabajo:
Fecha : Hora de Inicio: Hora de Termino:

CONDICIONES DE TRABAJO Si No NA
Se ha realizado el Análisis de Trabajo Seguro (ATS)

El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc.)

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior

El personal recibió capacitación en trabajos en altura

El Andamio o Escalera a usar, esta amarrado a una estructura estable y fija

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura

Se verifico que todos los elementos de los andamios esten completos y ensamblados correctamente.

Los Tablones tienen espesor mínimo 5cm y están amarrados en sus extremos al andamio y no tienen rajaduras

En los bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas (1.20 mts de altura con respecto al piso y travesaños
intermedios)
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador.

Se realizó una inspección visual de pre uso del epp contracaidas (líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)

El personal tomo conciencia que siempre debe estar enganchada su línea de doble anclaje, de tal forma que nunca este
desprotegido
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de seis metros de las líneas de alta tensión.
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defectose han colocado calzas que ofrezcan la seguridad
respectiva.
Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el personal cuenta con certificación médica respectiva.

Es indispensable la presencia de un observador que advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga.

Se cuenta con comunicación eficaz en caso de emergencia como: radios celulares

PERSONAL ASIGNADO AL TRABAJO

Nombre y Apellidos Firma Nombre y Apellidos Firma

1.- 5.-

2.- 6.-

3.- 7.-

4.- 8.-

AUTORIZACION
Nombre y Apellidos / Firma Nombre y Apellidos / Firma Nombre y Apellidos / Firma

Supervisor Responsable del Trabajo Supervisor de Seguridad Responsable de Obra

Recomendaciones:

CANCELACION DEL PERMISO DE TRABAJO

Persona que Cancela el Permiso: Firma
Motivo: Hora