SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ST-21-FO-2

EB CONSORCIO GESTOR Revisión: 0

Fecha: 9/5/2022
PERMISO DE TRABAJO EN DEMOLICIÓN
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Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición.
I. DATOS GENERALES

PROYECTO: FECHA:

CONTRATISTA/
SUBCONTRATISTA: HORA DE INICIO:

ÁREA DE TRABAJO HORA DE FIN:

TRABAJO A REALIZAR:

DEMOLICIÓN : ÁREA:

LOCALIZACION DEL TRABAJO:

VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3

DIMENSIONES VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
PLANOS ADJUNTADOS FECHA:
RESPONSABLE RESIDENTE (PROVEEDOR / CONTRATISTA):
SI NO

II. PARTE ELÉCTRICA

LÍNEAS ELÉCTRICAS EN EL ÁREA SI NO
LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS FECHA:

RESPONSABLE RESIDENTE (PROVEEDOR / CONTRATISTA):
SI NO

III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA SI NO

LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS FECHA:

RESPONSABLE RESIDENTE (PROVEEDOR / CONTRATISTA):
SI NO

IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES

INGENIERIA FECHA

V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

RESPONSABLES DEL TRABAJO

1 SUPERVISOR DEL TRABAJO :

Nota: El Supervisor deberá permanecer en el área durante la ejecución de este trabajo

2 TRABAJADORES PARTICIPANTES ( Solo personal especialista électrico)

OCUPACIÓN NOMBRES ¿CUENTA CON CAPACITACIÓN EN DEMOLICIONES? FIRMA

SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Elabora el Permiso Aprueba el Permiso (Proveedor / Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SSOMA

(Proveedor / Contratista) Revisa el Permiso (Proveedor / Contratista) Contratista) EB Consorcio Gestor EB Consorcio Gestor

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Jefe de Grupo/Capataz/Responsable de Área Residente de Obra/Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

Firma Firma Firma Firma Firma