MEDICAMENTOS

COMPENSAR EPS Contrato

FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS AVENIDA EL DORADO Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS AV Calle 26 No. 31 A - 35 PISOS 1,2,3,4,7 Telefono 4441234 F. Expedicion 03/08/2020 - 09:35

Nombre del Paciente CRISTIAN CAMILO CARRILLO HERNANDEZ Identificacion CC 1070976749 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 24

Regimen CONTRIBUTIVO Dx B358 Finalidad

MD. Ordenador WILLIAM MARCO MORANTES MORANTES Registro Medico 1250050 Especialidad

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia

D01AC01 CLOTRIMAZOL CREMA 1 %/20 G TUBO 1 15 APLICAR CADA 12 HORAS POR 15 DIAS

R06AB04 CLORFENIRAMINA TABLETA 4 MG CAJA 30 15 TOMAR 1 TAB CADA 12 HORAS

Orden Firmada Electronicamente por: WILLIAM MARCO MORANTES MORANTES CRISTIAN CAMILO CARRILLO HERNANDEZ
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1250050 PACIENTE

Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar medicamentos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.
 MEDICAMENTOS
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AUTORIZACION 03082020714471-1
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS AVENIDA EL DORADO Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS AV Calle 26 No. 31 A - 35 PISOS 1,2,3,4,7 Telefono 4441234 F. Expedicion 03/08/2020 - 09:35

Nombre del Paciente CRISTIAN CAMILO CARRILLO HERNANDEZ Identificacion CC 1070976749 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 24

Regimen CONTRIBUTIVO Dx B358 Finalidad

MD. Ordenador WILLIAM MARCO MORANTES MORANTES Registro Medico 1250050 Especialidad

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia

D01AC01 CLOTRIMAZOL CREMA 1 %/20 G TUBO 1 15 APLICAR CADA 12 HORAS POR 15 DIAS

R06AB04 CLORFENIRAMINA TABLETA 4 MG CAJA 30 15 TOMAR 1 TAB CADA 12 HORAS

Orden Firmada Electronicamente por: WILLIAM MARCO MORANTES MORANTES CRISTIAN CAMILO CARRILLO HERNANDEZ
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1250050 PACIENTE

La validez de la presente orden es de 3 dias. Orden valida desde el 03/08/2020 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS Viva 1A solo es ordenador mas no pagador.