ULL CODE 36

Los envenenamientos por serpientes son más comunes en los estados del sur y del oeste, especialmente durante los
meses de verano. La mayoría de los envenenamientos por serpientes en los EE. UU. Se deben a la familia Crotalid de
serpientes (víboras de pozo). En contraste, las mordeduras de serpientes de coral (familia Elapidae) son
comparativamente raras pero pueden producir un toxidrome neurológico potencialmente fatal.
Los efectos neurotóxicos del envenenamiento por serpientes de coral pueden manifestarse como diplopía, dificultad
para tragar, disartria o debilidad global. Los pacientes también pueden quejarse de dolor/parestesias en el sitio de
envenenamiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal o mareos. El examen físico puede mostrar debilidad, alteración
del estado mental y aumento de la salivación. La parálisis bulbar y la disfunción de los pares craneales (parálisis del
músculo descendente) sugieren una neurotoxicidad significativa. En ausencia de una exposición clara a las
serpientes, también se deben considerar otras causas de parálisis descendente, como la miastenia gravis y el
botulismo, y se debe considerar un diferencial mucho más amplio de alteración del estado mental. La intoxicación
por alcohol concurrente es común y puede agregar desafíos diagnósticos adicionales.
Aunque la toxicidad relacionada con el envenenamiento por serpientes de coral es principalmente neurológica, otros
tipos de envenenamientos por serpientes pueden causar coagulopatía y rabdomiólisis importantes. Por lo tanto, es
razonable como parte del estudio obtener CBC, PT/PTT, fibrinógeno y dímero d (para evaluar la coagulopatía) y UA,
CPK, Chem-7 y EKG-12 (en el contexto de una posible rabdomiólisis). La gasometría (o el uso de capnografía al final
de la espiración) puede evaluar el empeoramiento de la insuficiencia respiratoria y es importante en este caso.
Varias características preocupantes están presentes en este paciente que sugieren un empeoramiento de la toxicidad
neurológica. Se siente somnoliento y subjetivamente sin aliento. Además, se observa que el paciente babea con
secreciones acumuladas en la orofaringe. Este hallazgo, combinado con taquipnea y CO2 elevado en los gases en
sangre con acidosis respiratoria aguda, es preocupante por la inminente insuficiencia ventilatoria y la incapacidad de
proteger adecuadamente las vías respiratorias. Una vez que haya consultado al toxicólogo y haya descubierto que el
antiveneno no está disponible de inmediato, debe quedar claro que la intubación es necesaria.
La terapia principal para el envenenamiento por serpientes es el uso de un antiveneno específico de la especie. Sin
embargo, es poco probable que el antiveneno elapid esté disponible de manera oportuna en los Estados Unidos
debido a la rareza de las mordeduras de serpientes de coral y el suministro severamente limitado. La consulta con un
toxicólogo localmente o a través de la línea directa del Centro de control de intoxicaciones (1-800-222-1222) es
importante para orientar el tratamiento y las medidas de apoyo y determinar la disponibilidad de antiveneno. Si se
administra, la dosis inicial inicial es de 3-5 viales por vía intravenosa lenta con viales adicionales administrados según
sea necesario para los síntomas recurrentes o progresivos. Si no se dispone de antiveneno, la atención de apoyo,
incluida la intubación y la ventilación mecánica si es necesario, se convierte en la intervención principal.
Es de destacar que la producción de antiveneno se basa en el uso de suero animal de varios tipos, incluidos caballos,
ovejas o conejos. Por lo tanto, si se está considerando el uso de antiveneno, es importante obtener cualquier
historial de reacción alérgica a estos animales en los pacientes envenenados, ya que esto influye en la consideración
de riesgo-beneficio. El tétanos también debe actualizarse.

1. REVISION DE SISTEMAS:
 CONSTITUCIONAL:
Los efectos del envenenamiento por serpientes de coral pueden manifestarse como debilidad global.
 OJOS:
Los pacientes pueden quejarse de visión borrosa o doble.
 RESPIRATORIO:
Es importante provocar síntomas respiratorios en este caso.
 GASTROINTESTINAL:
Los pacientes pueden tener náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso.
 NEUROLÓGICO:
Los pacientes pueden quejarse de dolor/parestesias así como síntomas bulbares.
 OREJA NARIZ GARGANTA :
Los pacientes pueden tener dificultad para tragar o disartria.
 CARDIOVASCULAR: SI
 MUSCULOESQUELÉTICO: SI
 HEMATOLÓGICO: Neutral
 GENITOURINARIO: Neutral
 ALÉRGICO / INMUNE: Neutral
 INTEGUMENTARIO: Neutral
 ENDOCRINO: Neutral
 INTEGUMENTARIO: Neutral
  PSIQUIÁTRICO: Neutral

2. EXAMEN FISICO:
 VÍAS RESPIRATORIAS:
Las vías respiratorias pueden verse comprometidas por la parálisis bulbar.
 RESPIRACIÓN:
Evalúe el estado respiratorio del paciente.
 HEENT:
Busque evidencia de disfagia que sugiera afectación bulbar.
 PULMONAR: SI
 MUSCULOESQUELÉTICO:
El síndrome compartimental puede desarrollarse en la extremidad lesionada.
 CARDIOVASCULAR.
El envenenamiento puede causar un shock distributivo, por lo que un examen cardíaco completo es importante.
 ABDOMINAL:
El dolor abdominal es común después de un envenenamiento elápido.
 CIRCULACIÓN: Neutral
 CUELLO: Neutral
 NEUROLÓGICO: Neutral
 PIEL: Neutral
 GENITOURINARIO: Neutral
 ESPALDA / FLANCO: Neutral
 PSICOLOGICO: Neutral

3. ESTABILIZACION:
 INSERTAR IV:
Este paciente necesita acceso intravenoso para la administración de medicamentos.
 ADJUNTAR MONITOR:
El paciente tiene riesgo de descompensación.
 INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA:
El paciente babea con secreciones acumuladas en la orofaringe y necesita protección de las vías respiratorias.
 INDUCCIÓN RSI: Se indica RSI. En este paciente hemodinámicamente estable, hay múltiples opciones disponibles.
-Bolo de midazolam
-Bolo de etomidato
-Bolo de ketamina
-Bolo de propofol
 RSI PARALÍTICO: Se indica RSI. Cualquiera de los paralíticos es razonable, a menos que sospeche de rabdomiólisis,
en cuyo caso se debe evitar la succinilcolina.
-Bolo de rocuronio
-Bolo de succinilcolina
 POSICIÓN PARA INTUBACIÓN
 PREPARE EL TUBO ENDOTRAQUEAL
 SUCCIÓN
 PREOXIGENADO PARA INTUBACIÓN
 MÁSCARA SIN REBREATHER:
El paciente está hipóxico. Debe corregir esto mientras averigua los siguientes pasos.

4. INVESTIGACIONES:
 ECG:
Es posible que se produzcan anomalías importantes en los electrolitos, que podrían provocar cambios en el ECG.
 GASOMETRÍA ARTERIAL:
Es apropiado evaluar el estado respiratorio del paciente mediante gasometría.
 QUÍMICA BÁSICA (QUÍMICA 7):
Compruebe si hay anomalías en los electrolitos.
 PANEL DE COAGULACIÓN:
El envenenamiento por serpientes puede causar anomalías en la coagulación.
 CONTEO SANGUÍNEO COMPLETO (CBC)
  D-DIMER:
El envenenamiento por serpientes puede causar anomalías en la coagulación.
 FIBRINÓGENO:
El envenenamiento por serpientes puede causar anomalías en la coagulación.
 ANÁLISIS DE ORINA
 CREATINA QUINASA (CK):
El envenenamiento por serpientes puede provocar rabdomiólisis en la extremidad afectada.
 XR – PECHO:
Evalúe las posibles causas del empeoramiento de la dificultad para respirar.

5. INTERVENCIONES:
 INDUCCIÓN RSI: Se indica RSI. En este paciente hemodinámicamente estable, hay múltiples opciones disponibles.
-Bolo de midazolam
-Bolo de etomidato
-Bolo de ketamina
-Bolo de propofol
 CONTROL DE DOLOR: El control del dolor postintubación para el TET es importante, especialmente si se usa
sedación con propofol, que no tiene propiedades analgésicas.
-Bolo de fentanilo
-Bolo de morfina
 SEDACIÓN POSTINTUBACIÓN: ¡La sedación posterior a la intubación es importante!
-Infusión de propofol
-Infusión de ketamina
 RSI PARALÍTICO: Se indica RSI. Cualquiera de los paralíticos es razonable, a menos que sospeche de rabdomiólisis,
en cuyo caso se debe evitar la succinilcolina
-Bolo de rocuronio
-Bolo de succinilcolina
 COLOQUE EL TUBO OROGÁSTRICO:
Después de la intubación, la colocación de la sonda OG es importante para la descompresión gástrica.
 TDP:
Se recomienda la actualización de TDaP dada la herida de la mordedura.

6. COMUNICACIONES:
 CONSULTAR TOXICOLOGIA:
Llamar a un toxicológico es esencial para orientar el manejo de este paciente críticamente enfermo.
 HABLAR CON FAMILIARES O AMIGOS:
Intente recopilar tanta información colateral como sea posible para ayudar a diagnosticar y tratar al paciente.

7. DIAGNOSTICOS:
 ENVENENAMIENTO POR SERPIENTES
 INTOXICACION ALCOHOLICA

8. DISPOSICION:
 INGRESAR A UCI