SÍNDROMES DE SEPSIS EN ADULTOS: EPIDEMIOLOGÍA, DEFINICIONES,

PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO

INTRODUCCIÓN
La sepsis es un síndrome clínico que tiene anormalidades fisiológicas, biológicas y bioquímicas
causadas por una respuesta inflamatoria desregulada a la infección. La sepsis y la respuesta
inflamatoria que se produce pueden conducir al síndrome de disfunción orgánica múltiple y a la
muerte.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: a fines de la década de 1970, se estimaba que ocurrían 164,000 casos de sepsis en los
Estados Unidos (EE. UU.) Cada año Desde entonces, las tasas de sepsis en los EE. UU. Y en otros
lugares han aumentado en general, aunque muchas de ellas se derivan de instituciones académicas
o de análisis basados en afirmaciones:
 Un análisis de base de datos nacional de registros de alta de hospitales en los EE. UU.
Estimó una tasa anual de más de 1,665,000 casos de sepsis entre 1979 y 2000 [ 2 ].
 Otro análisis retrospectivo basado en la población informó un aumento en las tasas de
sepsis y shock séptico de 13 a 78 casos por 100,000 entre 1998 y 2009.
 Un análisis retrospectivo de una base de datos internacional informó una incidencia
global de 437 por 100.000 personas-años para la sepsis entre los años 1995 y 2015,
aunque esta tasa no reflejó las contribuciones de los países de ingresos bajos y medianos.
 En un análisis de 27 hospitales académicos, entre 2005 y 2014 las tasas de shock séptico
determinadas por criterios clínicos aumentaron de 12.8 a 18.6 por 1000 ingresos
hospitalarios y la mortalidad disminuyó de 55 a 51%
 Por el contrario, un estudio de 2017 informa tasas estables de sepsis entre 2009 y 2014.
Este estudio utilizó datos clínicos de registros electrónicos de salud (EHR) (y las
definiciones de sepsis descritas anteriormente (ver "Sepsis" más adelante)) de 7 millones
de hospitalizaciones en 409 hospitales de EE. UU. Y lo comparó con análisis tradicionales
basados en notificaciones Se estimó que utilizando datos basados en EHR, las tasas de
ingreso por sepsis permanecieron sin cambios durante el período de estudio en un 6 por
ciento, mientras que la mortalidad hospitalaria disminuyó en un 3 por ciento. En
contraste, los análisis basados en reclamos sugirieron un aumento del 10 por ciento en la
incidencia y una reducción del 7 por ciento en la mortalidad. En comparación con la
revisión directa de gráficos (se cree que es el método más sensible de detección de
incidencia) de 510 casos seleccionados al azar, se calculó que los análisis basados en
EHR omitieron el 20 por ciento de los casos de sepsis, mientras que el análisis basado en
notificaciones omitió el 40 por ciento.
Las razones de una posible mayor tasa de sepsis incluyen el avance de la edad, la inmunosupresión
y la infección resistente a múltiples fármacos. También puede deberse a la mayor detección de
sepsis temprana de las campañas de sensibilización y educación sobre la sepsis agresiva, aunque
esta hipótesis no se ha demostrado.
La incidencia de sepsis varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos, pero parece ser más
alta entre los hombres afroamericanos.
La incidencia también es mayor durante el invierno, probablemente debido a la mayor prevalencia
de infecciones respiratorias.
Los pacientes mayores ≥65 años de edad representan la mayoría (60 a 85 por ciento) de todos los
episodios de sepsis; con una población creciente de envejecimiento, es probable que la incidencia
de sepsis continúe aumentando en el futuro.
Patógeno: la contribución de diversos organismos infecciosos a la carga de la sepsis ha cambiado
con el tiempo. Las bacterias grampositivas se identifican con mayor frecuencia en pacientes con
sepsis en los Estados Unidos, aunque el número de casos de sepsis por Gram negativos sigue
siendo sustancial. La incidencia de la sepsis fúngica se ha incrementado en la última década, pero
sigue siendo más baja que la sepsis bacteriana. En aproximadamente la mitad de los casos de
sepsis, no se identifica un organismo (sepsis negativa para cultivo).
Gravedad de la enfermedad: la gravedad de la enfermedad parece estar aumentando. En un
análisis retrospectivo, la proporción de pacientes con sepsis que también tenían al menos un
órgano disfuncional aumentó de 26 a 44 por ciento entre 1993 y 2003. Las manifestaciones más
comunes de la disfunción orgánica grave fueron el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la
insuficiencia renal aguda y la coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, no está claro
si la incidencia creciente de sepsis y shock séptico refleja la incidencia global aumentada de sepsis
o las definiciones alteradas de sepsis a lo largo del tiempo.
DEFINICIONES: la sepsis existe en un continuo de gravedad que va desde infección y
bacteriemia hasta sepsis y shock séptico, que puede provocar el síndrome de disfunción orgánica
múltiple (MODS) y la muerte. Las definiciones de sepsis y shock séptico han evolucionado
rápidamente desde principios de la década de 1990. El síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) ya no se incluye en la definición ya que no siempre es
causado por una infección. Las definiciones de sepsis que proporcionamos a continuación reflejan
la opinión de expertos de los grupos de trabajo generados por las sociedades nacionales, incluida
la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos (ESICM). Es importante destacar que tales definiciones no son diagnóstico
de sepsis ya que no incluyen exhaustivamente criterios específicos para la identificación de la
infección. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que las definiciones de SCCM /
ESICM no son unánimemente aceptadas. Por ejemplo, el
Sepsis temprana: la infección y la bacteriemia pueden ser formas tempranas de infección que
pueden progresar a sepsis. Sin embargo, no hay una definición formal de sepsis temprana. No
obstante, a pesar de la falta de definición, monitorear a los sospechosos de tener sepsis es crítico
para su prevención.
Infección y bacteriemia: todos los pacientes con infección o bacteriemia corren el riesgo de
desarrollar sepsis y representan fases tempranas en la gravedad de la sepsis:
● La infección se define como la invasión de tejido normalmente estéril por organismos que da
lugar a una patología infecciosa.
● La bacteriemia es la presencia de bacterias viables en la sangre.
Identificación de la sepsis temprana (qSOFA): las guías sociales ponen énfasis en la identificación
temprana de pacientes infectados que pueden desarrollar sepsis como una forma de disminuir la
mortalidad asociada a la sepsis. El grupo de trabajo SCCM / ESICM de 2016 describió un puntaje
de evaluación para los pacientes fuera de la unidad de cuidados intensivos como una forma de
facilitar la identificación de los pacientes potencialmente en riesgo de morir por sepsis. Este
puntaje es una versión modificada del puntaje Secuencial (relacionado con la Sepsis) Evaluación
de Fallas de Órganos (SOFA) llamado puntaje quickSOFA (qSOFA). Un puntaje ≥2 se asocia
con malos resultados debido a la sepsis.
La puntuación qSOFA es fácil de calcular ya que solo tiene tres componentes, cada uno de los
cuales es fácilmente identificable al lado de la cama y se les asigna un punto:
● Frecuencia respiratoria ≥22 / minuto
● Mentation alterada
● Presión arterial sistólica ≤100 mmHg
La puntuación qSOFA se validó originalmente en 2016 como más útil en pacientes con sospecha
de sepsis fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Desde entonces se ha validado
prospectivamente en el departamento de emergencias (DE) y se ha confirmado que es menos
valioso en el contexto de la UCI Entre 879 pacientes que acudieron al servicio de urgencias con
sospecha de infección, la validez predictiva de qSOFA para la mortalidad hospitalaria fue similar
a la del puntaje SOFA completo (3% de mortalidad para puntuaciones de qSOFA y SOFA
inferiores a 2 versus 24 y 18% para qSOFA y Puntuaciones SOFA mayores o iguales a 2,
respectivamente). Además, qSOFA fue superior al criterio del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) (área bajo la curva de funcionamiento del receptor [AUROC], 0,80 frente a
0,65). Por el contrario, un análisis retrospectivo de 184.875 pacientes UCI con un diagnóstico
relacionado con la infección informó que qSOFA fue inferior al SOFA en la predicción de la
mortalidad hospitalaria (AUROC, 0,75 frente a 0,60). Las limitaciones de estos análisis incluyen
un alto porcentaje de valores perdidos y una mala generalización a todos los DU o UCI, así como
a los entornos de ingresos bajos y medios. Otro estudio retrospectivo de pacientes con DE informó
que el qSOFA era inferior al SIRS para la identificación de la sepsis, ya que llevó más tiempo
documentar (84 frente a 47 minutos). Dada la existencia de datos contradictorios, creemos que se
necesitan más estudios que demuestren mejores resultados clínicamente significativos debido al
uso de qSOFA en comparación con el juicio clínico antes de que pueda usarse de forma rutinaria
para predecir la mortalidad hospitalaria. En apoyo, un estudio informó que otros puntajes de
identificación temprana incluyendo el puntaje de advertencia temprana modificado (MEWS), el
puntaje nacional de alerta temprana (NEWS) y el SIRS superaron el qSOFA para predecir la
muerte y la transferencia de UCI en pacientes no UCI.
La puntuación SOFA completa se describe por separado. (Consulte "Sistemas predictivos de
puntuación en la unidad de cuidados intensivos", sección sobre "Evaluación secuencial
(relacionada con la sepsis) de fallas orgánicas (SOFA)" y "Sepsis" a continuación).
Sepsis: un grupo de trabajo de SCCM / ESICM de 2016 definió la sepsis como una disfunción
orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección:
● Disfunción de órganos: la disfunción de órganos está definida por el grupo de trabajo SCCM /
ESICM de 2016 como un aumento de dos o más puntos en la puntuación SOFA. La validez de
este puntaje se derivó de pacientes críticamente enfermos con sospecha de sepsis al interrogar a
más de un millón de unidades de cuidados intensivos (UCI) en registros electrónicos de salud de
ICU dentro y fuera de los Estados Unidos. Se sospechaba que los pacientes de la UCI tenían
infección si se cultivaban fluidos corporales y recibían antibióticos. Las puntuaciones predictivas
(SOFA, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS] y sistema logístico de disfunción de
órganos [LODS]) se compararon por su capacidad para predecir la mortalidad. Entre los pacientes
críticamente enfermos con sospecha de sepsis, la validez predictiva de la puntuación SOFA para
la mortalidad hospitalaria fue superior a la de los criterios SIRS (área bajo la curva característica
operativa del receptor 0,74 frente a 0,64). Los pacientes que cumplen estos criterios tienen una
mortalidad prevista de ≥10 por ciento. Aunque la capacidad predictiva de SOFA y LODS fue
similar, SOFA se considera más fácil de calcular y, por lo tanto, fue recomendado por el equipo
de trabajo.
Es importante destacar que la puntuación SOFA es una puntuación de disfunción del órgano. No
es diagnóstico de sepsis ni identifica a aquellos cuya disfunción orgánica se debe realmente a la
infección, sino que ayuda a identificar a los pacientes que potencialmente tienen un alto riesgo de
morir a causa de la infección. Además, no determina las estrategias de tratamiento individuales
ni predice la mortalidad en función de los datos demográficos (p. Ej., Edad) o las afecciones
subyacentes (p. Ej., Receptor de trasplante de células madre versus paciente posoperatorio).
SOFA y otros puntajes predictivos se discuten por separado. (Consulte "Sistemas predictivos de
puntuación en la unidad de cuidados intensivos", sección sobre "Evaluación secuencial
(relacionada con la sepsis) de fallas orgánicas (SOFA)").
● Infección: no existen pautas claras para ayudar al médico a identificar la presencia de infección
o vincular causalmente con un organismo identificado con sepsis. Según nuestra experiencia, para
este componente del diagnóstico, el clínico depende de la sospecha clínica derivada de los signos
y síntomas de infección, así como de los datos radiológicos y microbiológicos y la respuesta al
tratamiento.
El término sepsis grave, que originalmente se refería a sepsis que se asociaba con hipoperfusión
tisular (p. Ej., Lactato elevado, oliguria) o disfunción orgánica (p. Ej., Creatinina elevada,
coagulopatía) y el término síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ya no se usan, ya
que las definiciones de sepsis y shock séptico de 2016 incluyen pacientes con evidencia de
hipoperfusión tisular y disfunción orgánica.
TABLA N°1
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se reconoce
clínicamente por la presencia de dos o más de los siguientes:
Temperatura> 38ºC o <36ºC
Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min
Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2 <32 mmHg
WBC> 12,000 celdas / mm3, <4000 celdas / mm3 o> 10 por ciento de
formas inmaduras (banda)

Shock séptico - El shock séptico es un tipo de vasodilatador o shock distributivo. El shock séptico
se define como la sepsis que tiene anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas que se
asocian con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola. Clínicamente, esto incluye pacientes
que cumplen los criterios de sepsis (ver "Sepsis" más arriba) que, a pesar de la reanimación con
líquidos adecuada, requieren vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65
mm Hg y un lactato> 2 mmol / L (> 18 mg / dL). Por predicciones de la puntuación SOFA, los
pacientes que cumplen estos criterios para shock séptico tienen una mortalidad más alta que los
que no (≥40 versus ≥10 por ciento).
El síndrome de disfunción orgánica múltiple- síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)
se refiere a la disfunción de órganos progresiva en un paciente con enfermedad aguda, de manera
que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. Se encuentra en el extremo severo
del espectro de severidad de la enfermedad tanto de condiciones infecciosas (sepsis, shock
séptico) como no infecciosas (p. Ej., SIRS de pancreatitis). Los MODS se pueden clasificar como
primarios o secundarios:
● El MODS primario es el resultado de un insulto bien definido en el cual la disfunción del órgano
ocurre temprano y puede ser directamente atribuible al insulto mismo (p. Ej., Insuficiencia renal
debida a la rabdomiolisis).
● El MODS secundario es una falla orgánica que no está en respuesta directa al insulto en sí, sino
que es una consecuencia de la respuesta del huésped (p. Ej., Síndrome de dificultad respiratoria
aguda en pacientes con pancreatitis).
No existen criterios universalmente aceptados para la disfunción orgánica individual en MODS.
Sin embargo, las anormalidades progresivas de los siguientes parámetros específicos del órgano
se usan comúnmente para diagnosticar MODS y también se utilizan en sistemas de puntuación
(p. Ej., SOFA o LODS) para predecir la mortalidad en la UCI
● Respiratorio: presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2 ) / fracción de oxígeno inspirado (FiO
2)
● Hematología: recuento de plaquetas
● Hígado - bilirrubina sérica
● Renal: creatinina sérica (o producción de orina)
● Cerebro: puntaje de coma de Glasgow
● Cardiovascular: requisito de hipotensión y vasopresor
En general, cuanto mayor es el número de fallas orgánicas, mayor es la mortalidad, y el mayor
riesgo se asocia con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: el uso de los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) para identificar a aquellos con sepsis ha caído en desuso, ya que
muchos expertos consideran que los criterios SIRS están presentes en muchos pacientes
hospitalizados que no desarrollan la infección y su la capacidad de predecir la muerte es pobre en
comparación con otras puntuaciones, como la puntuación SOFA. SIRS se considera un síndrome
clínico que es una forma de inflamación desregulada. Anteriormente se definió como dos o más
anomalías en la temperatura, la frecuencia cardíaca, la respiración o el recuento de glóbulos
blancos [ 25].] SIRS puede ocurrir en varias condiciones relacionadas, o no, con la infección. Las
afecciones no infecciosas clásicamente asociadas con SIRS incluyen trastornos autoinmunes,
pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía.
Embarazo: los sistemas de puntuación habituales (p. Ej., SOFA, SIRS) han excluido a las mujeres
embarazadas porque la fisiología del embarazo es diferente y los parámetros normales del
embarazo se superponen con los criterios de sepsis, por lo que algunos expertos han propuesto el
uso de puntuaciones específicas del embarazo. Como ejemplo, la sepsis en el puntaje obstétrico
es un puntaje que incorpora criterios clínicos, modificados para los parámetros que se espera que
cambien en el embarazo, que predijo el riesgo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos con
un puntaje de seis o más. Se necesita una mayor validación de este puntaje antes de que pueda
usarse de forma rutinaria en esta población. Algunos expertos han propuesto directrices para
posibles parámetros de diagnóstico, pero no han sido universalmente aceptados o validados.
FACTORES DE RIESGO : La importancia de identificar los factores de riesgo para la sepsis se
destacó en un estudio epidemiológico que informó que los factores de riesgo del shock séptico
eran la quinta causa principal de años de vida productiva perdidos debido a mortalidad prematura.
Los factores de riesgo para la sepsis incluyen los siguientes:
● Ingreso a la unidad de cuidados intensivos: aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes
de unidades de cuidados intensivos (UCI) tienen una infección nosocomial y, por lo tanto, tienen
un riesgo intrínseco de sepsis.
● Bacteremia : los pacientes con bacteriemia a menudo desarrollan consecuencias sistémicas de
la infección. En un estudio de 270 hemocultivos, el 95 por ciento de los hemocultivos positivos
se asociaron con sepsis o shock séptico.
● Edad avanzada (≥65 años): la incidencia de sepsis aumenta desproporcionadamente en
pacientes adultos mayores y la edad es un predictor independiente de mortalidad por sepsis.
Además, los adultos mayores no sobrevivientes tienden a morir antes durante la hospitalización
y los adultos mayores sobrevivientes requieren con mayor frecuencia de enfermería especializada
o rehabilitación después de la hospitalización.
● Inmunosupresión : las comorbilidades que deprimen la defensa del huésped (p. Ej., Neoplasmas,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática, SIDA, asplenismo) y los medicamentos
inmunosupresores son comunes entre los pacientes con sepsis o shock séptico.
● Diabetes y cáncer : la diabetes y algunos cánceres pueden alterar el sistema inmunitario,
provocar un riesgo elevado de desarrollar sepsis y aumentar el riesgo de sepsis nosocomial.
● Neumonía adquirida en la comunidad : sepsis severa (como se define en la definición anterior)
y shock séptico se desarrollan en aproximadamente 48 y 5 por ciento, respectivamente, de los
pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.
● Hospitalización previa : se cree que la hospitalización induce un microbioma humano alterado,
particularmente en pacientes que reciben antibióticos. La hospitalización previa se ha asociado
con un riesgo tres veces mayor de desarrollar sepsis en los siguientes 90 días. Los pacientes con
hospitalizaciones por afecciones relacionadas con la infección, especialmente la infección por
Clostridium difficile , corren el mayor riesgo.
● Factores genéticos : tanto los estudios experimentales como los clínicos han confirmado que
los factores genéticos pueden aumentar el riesgo de infección. En algunos casos, los defectos
monogénicos subyacen a la vulnerabilidad a una infección específica, pero los factores genéticos
son típicamente polimorfismos genéticos. Los estudios genéticos de la susceptibilidad a la
infección se han centrado inicialmente en los defectos de la producción de anticuerpos o en la
falta de células T, fagocitos, células asesinas naturales o complemento. Recientemente, se han
identificado defectos genéticos que impiden el reconocimiento de patógenos por el sistema
inmune innato, aumentando la susceptibilidad a clases específicas de microorganismos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA : los pacientes con sepsis sospechada o documentada generalmente
presentan hipotensión, taquicardia, fiebre y leucocitosis. A medida que empeora la gravedad,
aparecen signos de shock (p. Ej., Piel fría y cianosis) y disfunción orgánica (p. Ej., Oliguria, lesión
renal aguda, alteración del estado mental). Es importante destacar que la presentación es
inespecífica, por lo que muchas otras condiciones (por ejemplo, pancreatitis, síndrome de
dificultad respiratoria aguda) pueden presentarse de manera similar. La discusión detallada de las
características clínicas del shock se analiza por separado.
Síntomas y signos: los síntomas y signos de sepsis no son específicos, pero pueden incluir los
siguientes:
● Los síntomas y signos específicos de una fuente infecciosa (p. Ej., La disnea de la tos puede
sugerir neumonía, dolor y exudado purulento en una herida quirúrgica que pueden sugerir un
absceso subyacente).
● Hipotensión arterial (p. Ej., Presión arterial sistólica [PAS] <90 mmHg, presión arterial media
[PAM] <70 mmHg, una disminución de la PAS> 40 mmHg o menos de dos desviaciones estándar
por debajo de lo normal para la edad). Debido a que un esfigmomanómetro puede ser poco
confiable en pacientes hipotensos, puede ser necesario un catéter arterial.
● Temperatura> 38.3 o <36ºC.
● Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min o más de dos desviaciones estándar por encima del valor
normal para la edad.
● Taquipnea, frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / minuto .
● Signos de perfusión de órgano final:
• La piel caliente y enrojecida puede estar presente en las primeras fases de la sepsis. A medida
que la sepsis progresa a shock, la piel puede enfriarse debido a la redirección del flujo sanguíneo
a los órganos centrales. La disminución del relleno capilar, la cianosis o el moteado pueden indicar
shock.
• Los signos adicionales de hipoperfusión incluyen alteración del estado mental, obnubilación o
inquietud y oliguria o anuria.
• Los íleos o los ruidos intestinales ausentes a menudo son un signo de hipoperfusión en la etapa
final.
Estos hallazgos pueden ser modificados por una enfermedad o medicamentos preexistentes.
Como ejemplos, pacientes mayores, diabéticos y pacientes que toman betabloqueantes pueden no
exhibir una taquicardia apropiada a medida que disminuye la presión arterial. Por el contrario, los
pacientes más jóvenes con frecuencia desarrollan una taquicardia severa y prolongada y no se
vuelven hipotensos hasta que posteriormente se produce una descompensación aguda, a menudo
repentinamente. Los pacientes con hipertensión crónica pueden desarrollar hipoperfusión crítica
a una presión sanguínea más alta que los pacientes sanos (es decir, hipotensión relativa).
Signos de laboratorio: del mismo modo, las características del laboratorio son inespecíficas y
pueden asociarse con anomalías debidas a la causa subyacente de sepsis o a hipoperfusión tisular
o disfunción orgánica por sepsis. Incluyen lo siguiente:
● Leucocitosis (conteo de glóbulos blancos [WBC]> 12,000 microL -1 ) o leucopenia (recuento
de WBC <4000 microL- 1 )
● Conteo de WBC normal con más de 10 por ciento de formas inmaduras.
● Hiperglucemia (glucosa plasmática> 140 mg / dL o 7.7 mmol / L) en ausencia de diabetes.
● Proteína plasmática C reactiva más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal.
● Hipoxemia arterial (tensión arterial de oxígeno [PaO 2 ] / fracción de oxígeno inspirado [FiO 2
] <300).
● Oliguria aguda (gasto urinario <0.5 ml / kg / hora durante al menos dos horas a pesar de la
reanimación con líquidos adecuada).
● creatinina aumento> 0,5 mg / dL o 44,2 micromol / L .
● Anomalías de la coagulación (relación internacional normalizada [INR]> 1.5 o tiempo de
tromboplastina parcial activada [aPTT]> 60 segundos).
● Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000 microL -1 ).
● Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4 mg / dL o 70 micromoles / L) .
● La insuficiencia suprarrenal (p. Ej., Hiponatremia, hiperpotasemia) y el síndrome de
enfermedad eutiroidea también se pueden encontrar en la sepsis.
● Hiperlactatemia (mayor que el límite superior de laboratorio de la normalidad): un lactato sérico
elevado (p. Ej.,> 2 mmol / L) puede ser una manifestación de hipoperfusión orgánica en presencia
o ausencia de hipotensión y es un componente importante de la evaluación inicial, dado que el
lactato elevado se asocia con un mal pronóstico. Un nivel sérico de lactato ≥4 mmol / L es
consistente con, pero no diagnóstico de, choque séptico. Los estudios de laboratorio adicionales
que ayudan a caracterizar la gravedad de la sepsis incluyen un bajo recuento de plaquetas y un
índice internacional normalizado elevado, creatinina y bilirrubina.
● Procalcitonina plasmática más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal (no
se realiza de forma rutinaria en muchos centros) - Los niveles elevados de procalcitonina sérica
se asocian con infección bacteriana y sepsis. A pesar de esto, un metaanálisis de 18 estudios
encontró que la procalcitonina no distinguía fácilmente la sepsis de la inflamación sistémica no
séptica.
Evaluación inicial de fuentes comunes de sepsis.
Evaluación
Sitio sospechoso Síntomas / signos *
microbiológica inicial ¶
Tracto respiratorio Inflamación faríngea más exudado ± Hisopo de garganta para
superior hinchazón y linfadenopatía cultivo aeróbico
Tracto respiratorio Tos productiva, dolor torácico pleurítico, Esputo de buena calidad,
inferior hallazgos de auscultación consolidativa prueba rápida de
influenza, prueba de
antígeno urinario (p. Ej.,
Neumococo, legionella;
 no recomendado en
niños), cultivo
cuantitativo de cepillado
protegido o lavado
broncoalveolar
Tracto urinario Urgencia, disuria, lomo o dolor de Cultivo de orina y
espalda. microscopía de piuria.
Catéteres Enrojecimiento o drenaje en el sitio de Cultivo de sangre (del
vasculares: inserción catéter y un sitio
arteriales, venosos periférico), punta del
centrales catéter de cultivo (si se
extrajo)
Catéter pleural Enrojecimiento o drenaje en el sitio de Cultivo de líquido pleural
permanente inserción (a través del catéter),
cultivo de la punta del
catéter (si se extrae)
Herida o Inflamación, edema, eritema, secreción de Tinción de Gram y
quemadura pus. cultivo de pus drenante,
cultivo de herida no
confiable
Piel / tejido blando Eritema, edema, linfangitis Cultivo de líquido
ampolla o drenaje de
pus; papel de los
aspirados tisulares no
probado
Sistema nervioso Signos de irritación meníngea. Recuento de CSF de
central células, proteínas,
glucosa, tinción de Gram,
y la cultura Δ
Gastrointestinal Dolor abdominal, distensión, diarrea y Cultivo de heces para
vómitos. Salmonella, Shigella,
Campylobacter y
Clostridium difficile
Intraabdominal Síntomas / signos abdominales específicos Cultivo aeróbico y
anaeróbico de
colecciones de líquido
abdominal drenadas por
vía percutánea o
quirúrgica
Catéter de diálisis Líquido de DP turbio, dolor abdominal Recuento celular y
peritoneal (DP) cultivo de líquido de DP.
Tracto genital Mujeres: Dolor abdominal bajo, secreción Mujeres: hisopos
vaginal. endocervicales y
Hombres: disuria, frecuencia, urgencia, vaginales altos en medios
incontinencia de urgencia, orina turbia, selectivos
sensibilidad prostática Hombres: Tinción de
Gram de orina y cultivo.
Hueso Dolor, calor, hinchazón, disminución del Hemocultivos,
uso. resonancia magnética,
cultivos óseos en cirugía
o por radiología
intervencionista
Articulación Dolor, calor, hinchazón, disminución del Artrocentesis con
rango de movimiento recuentos celulares,
tinción de Gram y cultivo

Imágenes : no hay signos radiológicos que sean específicos para la identificación de la sepsis
aparte de aquellos asociados con la infección en un sitio específico (p. Ej., Neumonía en la
radiografía de tórax, recolección de líquido en la tomografía computarizada del abdomen).
Microbiología : la identificación de un organismo en cultivo en un paciente que cumple con la
definición de sepsis (ver "Sepsis" más arriba) es altamente favorable para el diagnóstico de sepsis,
pero no es necesario. La razón detrás de su falta de inclusión en los criterios de diagnóstico para
la sepsis es que un organismo culpable con frecuencia no se identifica en hasta el 50 por ciento
de los pacientes que presentan sepsis ni se requiere un cultivo positivo para tomar una decisión
sobre el tratamiento con antibióticos empíricos.
DIAGNÓSTICO : una limitación de las definiciones anteriores es que no pueden identificar
pacientes cuya disfunción orgánica es verdaderamente secundaria a una infección subyacente. Por
lo tanto, típicamente se requiere una constelación de datos clínicos, de laboratorio, radiológicos,
fisiológicos y microbiológicos para el diagnóstico de sepsis y shock séptico. El diagnóstico a
menudo se hace empíricamente al lado de la cama al momento de la presentación, o
retrospectivamente cuando los datos de seguimiento vuelven (p. Ej., Hemocultivos positivos en
un paciente con endocarditis) o una respuesta a los antibióticos es evidente. Es importante destacar
que la identificación de un organismo culpable, aunque preferido, no siempre es factible ya que
en muchos pacientes no se identifica ningún organismo. En algunos pacientes esto puede deberse
a que han sido tratados parcialmente con antibióticos antes de que se obtengan los cultivos.
Aunque el choque séptico tiene un perfil hemodinámico específico en el cateterismo de la arteria
pulmonar (PAC), los PAC son difíciles de interpretar y rara vez se colocan en pacientes con
sospecha de sepsis.
PRONÓSTICO
Morbilidad y mortalidad hospitalaria: la sepsis tiene una alta tasa de mortalidad. Las tasas
dependen de cómo se recopilan los datos, pero las estimaciones oscilan entre 10 y 52 por ciento.
Los datos derivados de los certificados de defunción informan que la sepsis es responsable del 6
por ciento de todas las muertes, mientras que los datos de reclamos administrativos sugieren tasas
más altas. Las tasas de mortalidad aumentan linealmente según la gravedad de la enfermedad de
la sepsis. En un estudio, las tasas de mortalidad de SIRS, sepsis y shock séptico fueron 7, 16 y 46
por ciento, respectivamente. En otro estudio, la mortalidad asociada con la sepsis fue ≥10 por
ciento mientras que la asociada con choque séptico fue ≥40 por ciento [ 27] La mortalidad parece
ser menor en los pacientes más jóvenes (<44 años) sin comorbilidades (<10 por ciento).
Varios estudios han informado una disminución de las tasas de mortalidad a lo largo del tiempo.
Como ejemplo, un estudio de 12 años de 101,064 pacientes con sepsis y shock séptico de 171
unidades de cuidados intensivos (UCI) en Australia y Nueva Zelanda informó una reducción del
50 por ciento (de 35 a 18 por ciento) en la mortalidad hospitalaria desde 2000 hasta 2012 [ 4] Esto
persistió después de ajustar por múltiples variables, incluida la gravedad de la enfermedad
subyacente, las comorbilidades, la edad y el aumento en la incidencia de sepsis a lo largo del
tiempo. Esto sugirió que la reducción en la mortalidad observada en este estudio fue menos
probable debido a la mayor detección de la sepsis temprana y posiblemente debido a estrategias
terapéuticas mejoradas para la sepsis. Sin embargo, a pesar del mejor cumplimiento con las guías
de práctica para el tratamiento de la sepsis (también conocidos como paquetes de sepsis), las tasas
de cumplimiento varían y existe evidencia contradictoria sobre si los paquetes de sepsis realmente
mejoran la mortalidad.
Durante el ingreso hospitalario, la sepsis puede aumentar el riesgo de adquirir una infección
posterior relacionada con el hospital. Un estudio observacional prospectivo de 3329 ingresos a la
UCI informó que las infecciones adquiridas en la UCI ocurrieron en el 13.5 por ciento de las
admisiones de pacientes con sepsis en comparación con el 15 por ciento de las admisiones a la
UCI no sepsis [ 79] Los pacientes ingresados con sepsis también desarrollaron más infecciones
adquiridas en la UCI, incluida la infección con patógenos oportunistas, lo que sugiere posible
inmunosupresión. En pacientes con un diagnóstico de ingreso por sepsis, las infecciones
secundarias fueron principalmente infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter
(26 por ciento), neumonía (25 por ciento) o infecciones abdominales (16 por ciento), en
comparación con pacientes sin ingreso de sepsis donde la neumonía fue la más frecuente infección
adquirida en la UCI común (48 por ciento). En ambos grupos, los pacientes que desarrollaron una
infección adquirida en la UCI presentaron una enfermedad más grave al ingreso (p. Ej.,
Evaluación más alta de evaluación de la salud física aguda y agresiva [APACHE] IV y evaluación
de la insuficiencia orgánica secuencial y más shock al ingreso). Sin embargo, la contribución de
desarrollar una infección secundaria fue pequeña.
Pronóstico a largo plazo: después del alta hospitalaria, la sepsis conlleva un mayor riesgo de
muerte (hasta 20 por ciento) y un mayor riesgo de sepsis adicional y admisiones hospitalarias
recurrentes (hasta el 10 por ciento son readmitidas). La mayoría de las muertes ocurren dentro de
los primeros seis meses, pero el riesgo permanece elevado a los dos años. Los pacientes que
sobreviven a la sepsis tienen más probabilidades de ser ingresados en centros de cuidados
intensivos y / o cuidados a largo plazo durante el primer año después de la hospitalización inicial,
y también parecen tener una disminución persistente en su calidad de vida.
Los diagnósticos más comunes asociados con la readmisión a los 90 días en un análisis de base
de datos de 3494 ingresos hospitalarios incluyeron insuficiencia cardíaca, neumonía,
exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infecciones del tracto
urinario. Las tasas más altas de reingreso con infección y sepsis posteriores pueden asociarse con
la hospitalización previa por una infección, en particular la infección por Clostridium difficile.
Otro análisis de la base de datos informó que un diagnóstico previo de sepsis era la principal causa
de reingresos en comparación con el infarto de miocardio, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la insuficiencia cardíaca y la neumonía. Los sobrevivientes de sepsis también pueden
estar en mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores y ACV en comparación con los
pacientes hospitalizados con diagnóstico de no sepsia
Factores pronósticos: las características clínicas que afectan la gravedad de la sepsis y, por lo
tanto, el resultado incluye la respuesta del huésped a la infección, el sitio y tipo de infección, y el
momento y tipo de terapia antimicrobiana.
Relacionadas con el huésped: las anomalías en la respuesta inflamatoria del huésped pueden
indicar una mayor susceptibilidad a la enfermedad grave y la mortalidad. Como ejemplos, la falta
de desarrollo de fiebre (o hipotermia) y el desarrollo de leucopenia, trombocitopenia,
hipercloremia, comorbilidades del paciente, edad, hiperglucemia, hipocoagulabilidad y fracaso
de la procalcitonina han sido asociados con resultados deficientes.
La falla para desarrollar fiebre (definida como una temperatura por debajo de 35.5ºC) fue más
común entre los no sobrevivientes de sepsis que los sobrevivientes (17 versus 5 por ciento) en un
estudio de 519 pacientes con sepsis. La leucopenia (un recuento de glóbulos blancos menor de
4000 / mm 3 ) fue similarmente más frecuente entre los no sobrevivientes que los sobrevivientes
(15 versus 7 por ciento) en un estudio de 612 pacientes con sepsis Gram negativa y recuento de
plaquetas <100,000 / Se encontró que mm 3 era un marcador pronóstico precoz de mortalidad a
los 28 días en otro estudio de 1486 pacientes con shock séptico. En otro análisis retrospectivo de
pacientes sépticos críticamente enfermos, hipercloremia (Cl ≥110 mEq / l)a las 72 horas después
de la admisión en la UCI se asoció de forma independiente con un aumento en la mortalidad
hospitalaria por todas las causas.
Las comorbilidades del paciente y el estado de salud funcional también son factores determinantes
importantes del desenlace en la sepsis. Los factores de riesgo de mortalidad incluyen fibrilación
auricular de nueva aparición, una edad superior a 40 años y comorbilidades como SIDA,
enfermedad hepática, cáncer, dependencia del alcohol y / o supresión inmune.
La edad es probablemente un factor de riesgo de mortalidad debido a su asociación con
enfermedades comórbidas, respuestas inmunológicas dañadas, malnutrición, mayor exposición a
patógenos potencialmente resistentes en asilos de ancianos y una mayor utilización de
dispositivos médicos, como catéteres permanentes y líneas venosas centrales
La hiperglucemia de admisión se encontró en un estudio observacional prospectivo de 987
pacientes con sepsis que se asoció con un mayor riesgo de muerte (cociente de riesgo 1,66) que
no estaba relacionado con la presencia de diabetes.
La incapacidad para coagularse también se ha asociado con una mayor mortalidad. En un estudio
prospectivo de 260 pacientes con sepsis, los indicadores de hipocoagulabilidad utilizando niveles
estándar y funcionales de fibrinógeno se asociaron con un aumento de seis veces en el riesgo de
muerte, particularmente en pacientes tratados con hidroxietil almidón.
La falla del nivel de procalcitonina en un estudio predijo la mortalidad. Cuando la procalcitonina
no disminuyó en más del 80 por ciento desde el inicio hasta el día cuatro en pacientes con sepsis
grave, se informó que la mortalidad a los 28 días fue mayor (20 versus 10 por ciento).
Sitio de infección: el sitio de infección en pacientes con sepsis puede ser un determinante
importante del resultado, y la sepsis de una infección del tracto urinario generalmente se asocia
con las tasas de mortalidad más bajas. Un estudio encontró que la mortalidad por sepsis era del
50 al 55 por ciento cuando la fuente de infección era desconocida, gastrointestinal o pulmonar, en
comparación con solo el 30 por ciento cuando la fuente de infección era el tracto urinario. Otro
estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo de casi 8000 pacientes con shock séptico informó
resultados similares con la mortalidad más alta en aquellos con sepsis del intestino isquémico (78
por ciento) y las tasas más bajas en aquellos con infección del tracto urinario asociada a uropatía
obstructiva (26 por ciento).
Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con sepsis son bacteriémicos en el momento
del diagnóstico según un estudio. Esto es consistente con un estudio de 85,750 ingresos
hospitalarios, que encontraron que la incidencia de hemocultivos positivos aumentó a lo largo de
un continuo, que va del 17 por ciento de los pacientes con sepsis al 69 por ciento con shock
séptico. Sin embargo, la presencia o ausencia de un hemocultivo positivo no parece influir en el
resultado, lo que sugiere que el pronóstico está más relacionado con la gravedad de la sepsis que
con la gravedad de la infección subyacente.
Tipo de infección: la sepsis debida a patógenos nosocomiales tiene una mortalidad más alta que
la sepsis debido a los patógenos adquiridos en la comunidad [ 111,112 ]. El aumento de la
mortalidad se asocia con infecciones del torrente sanguíneo debidas a Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (odds ratio 2,70, IC 95% 2,03-3,58), hongos no candidales (odds ratio
2,66, IC del 95%: 1,27 a 5,58), candida (odds ratio 2,32 95 % CI 1.21-4.45), Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina (odds ratio 1.9, IC 95% 1.53-2.36) y pseudomonas (odds ratio 1.6,
IC 95% 1.04-2.47), así como infecciones polimicrobianas (odds ratio 1.69, IC del 95%: 1,24 a
2,30) [ 111,113 ]. Cuando las infecciones del torrente sanguíneo se vuelven severas (p. Ej., Shock
séptico), el resultado es similar independientemente de si los patógenos son bacterias Gram-
negativas o Gram-positivas.
Terapia antimicrobiana : los estudios han demostrado que la administración temprana de una
terapia antibiótica adecuada (es decir, antibióticos a los que el patógeno es sensible) tiene un
impacto beneficioso sobre la septicemia bacteriémica. En un informe, la institución temprana de
una terapia antibiótica adecuada se asoció con una reducción del 50 por ciento en la tasa de
mortalidad en comparación con la terapia con antibióticos a la que los organismos infecciosos
eran resistentes. Por el contrario, la terapia previa con antibióticos (es decir, antibióticos en los
últimos 90 días) puede estar asociada con una mayor mortalidad, al menos entre los pacientes con
sepsis Gram negativa. Probablemente, esto se deba a que los pacientes que han recibido terapia
antibiótica previa tienen más probabilidades de tener tasas más altas de resistencia a los
antibióticos, lo que hace menos probable que se elija empíricamente una terapia antibiótica
adecuada. Los regímenes de antibióticos empíricos para pacientes con sospecha de sepsis se
discuten por separado.
Restauración de la perfusión : la incapacidad para intentar de manera agresiva restablecer la
perfusión de manera temprana (es decir, la incapacidad de iniciar una terapia temprana dirigida
por objetivos) también puede estar asociada con la mortalidad. Un lactato severamente elevado
(> 4 mmol / L) se asocia con un mal pronóstico en pacientes con sepsis, y un estudio informó una
mortalidad del 78% en una población de pacientes críticos, un tercio de los cuales tenía sepsis. La
restauración de la perfusión se analiza en detalle por separado.