Fisiopatologia de Sirs

11/10/2019 Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis - UpToDate
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Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología,

definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico
Autor: Remi Neviere, MD
Editor de sección: Polly E Parsons, MD
Subdirector: Geraldine Finlay, MD
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está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: septiembre de 2019. | Última actualización de este tema: 09 de septiembre
de 2019.
INTRODUCCIÓN
La sepsis es un síndrome clínico que tiene anormalidades fisiológicas, biológicas y bioquímicas

causadas por una respuesta inflamatoria desregulada a la infección. La sepsis y la respuesta
inflamatoria resultante pueden conducir al síndrome de disfunción orgánica múltiple y a la muerte.
Aquí se revisan la epidemiología, las definiciones, los factores de riesgo, la presentación clínica, el
diagnóstico y los resultados de la sepsis. La fisiopatología y el tratamiento de la sepsis se analizan
por separado. (Ver "Fisiopatología de la sepsis" y "Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y
shock séptico en adultos" ).
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia : a fines de la década de 1970, se estimaba que 164,000 casos de sepsis ocurrían en
los Estados Unidos (EE. UU.) Cada año [ 1 ]. Desde entonces, las tasas de sepsis en los EE. UU. Y
en otros lugares han aumentado en general, aunque muchas de ellas se derivan de instituciones
académicas o de análisis basados en reclamos [ 2-5 ]:
● Un análisis de la base de datos nacional de registros de alta de hospitales en los Estados

Unidos estimó una tasa anual de más de 1,665,000 casos de sepsis entre 1979 y 2000 [ 2 ].
https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis/print?search=… 1/38
● Otro análisis retrospectivo basado en la población informó un aumento en las tasas de sepsis y
shock séptico de 13 a 78 casos por 100,000 entre 1998 y 2009 [ 3 ].
● Un análisis retrospectivo de una base de datos internacional reportó una incidencia global de
437 por 100,000 personas-año para sepsis entre los años 1995 y 2015, aunque esta tasa no
reflejó las contribuciones de los países de ingresos bajos y medianos [ 6 ].
● En un análisis de 27 hospitales académicos, entre 2005 y 2014, las tasas de shock séptico
determinadas por criterios clínicos aumentaron de 12.8 a 18.6 por 1000 ingresos hospitalarios y
la mortalidad disminuyó de 55 a 51 por ciento [ 7 ]. Se observaron tendencias similares cuando
la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 ª edición se utilizaron (CIE-9), excepto los
códigos de la disminución de la mortalidad fue más dramático.
● En contraste, un estudio de 2017 informa tasas estables de sepsis entre 2009 y 2014 [ 8 ]. Este
estudio utilizó datos de registros clínicos electrónicos de salud (EHR) (y las definiciones de
sepsis descritas anteriormente (ver 'Sepsis' a continuación)) de 7 millones de hospitalizaciones
en 409 hospitales de EE. UU. Y lo comparó con el análisis tradicional basado en reclamos (
Clasificación internacional de enfermedades, Noveno Revisión, códigos de modificación
clínicapara sepsis grave o shock séptico) y revisión directa de la tabla. Se estimó que utilizando
datos basados en EHR, las tasas de ingreso debido a sepsis se mantuvieron sin cambios
durante el período de estudio en un 6 por ciento, mientras que la mortalidad hospitalaria
disminuyó en un 3 por ciento. En contraste, los análisis basados en reclamos sugirieron un
aumento del 10 por ciento en la incidencia y una reducción del 7 por ciento en la mortalidad. En
comparación con la revisión directa de la tabla (que se cree que es el método más sensible para
detectar la incidencia) de 510 casos seleccionados al azar, se estimó que los análisis basados
en EHR omitieron el 20 por ciento de los casos de sepsis, mientras que el análisis basado en
reclamos perdió el 40 por ciento. Un metaanálisis de 10 estudios que no incluyeron este ensayo
importante también informó que SIRS fue superior a qSOFA para el diagnóstico de sepsis, pero
qSOFA fue un mejor predictor de mortalidad hospitalaria [ 9]
Las razones para un posible aumento de la tasa de sepsis incluyen la edad avanzada, la
inmunosupresión y la infección resistente a múltiples fármacos [ 4,10-13 ]. También puede deberse a
la mayor detección de sepsis temprana de campañas agresivas de educación y concientización
sobre sepsis, aunque esta hipótesis no está probada.
La incidencia de sepsis varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos, pero parece ser más alta
entre los hombres afroamericanos ( figura 1 ) [ 1 ].
La incidencia también es mayor durante el invierno, probablemente debido a la mayor prevalencia de

infecciones respiratorias [ 14 ].
Los pacientes mayores de ≥65 años representan la mayoría (60 a 85 por ciento) de todos los
episodios de sepsis; Con el envejecimiento de la población, es probable que la incidencia de sepsis
continúe aumentando en el futuro [ 1,4,15,16 ].
Patógenos : la contribución de varios organismos infecciosos a la carga de sepsis ha cambiado

con el tiempo [ 17-19 ]. Las bacterias Gram positivas se identifican con mayor frecuencia en
pacientes con sepsis en los Estados Unidos, aunque el número de casos de sepsis Gram negativa
sigue siendo considerable. La incidencia de sepsis micótica ha aumentado en la última década, pero
sigue siendo inferior a la sepsis bacteriana [ 1 ]. En aproximadamente la mitad de los casos de
sepsis, no se identifica un organismo (sepsis con cultivo negativo) [ 20 ].
Gravedad de la enfermedad : la gravedad de la enfermedad parece estar aumentando [ 21 ]. En

un análisis retrospectivo, la proporción de pacientes con sepsis que también tenían al menos un
órgano disfuncional aumentó del 26 al 44 por ciento entre 1993 y 2003 [ 22,23 ]. Las manifestaciones
más comunes de disfunción orgánica grave fueron síndrome de dificultad respiratoria aguda,
insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada [ 24 ]. Sin embargo, no está claro si
la creciente incidencia de sepsis y shock séptico refleja la mayor incidencia general de sepsis o las
definiciones alteradas de sepsis con el tiempo.
DEFINICIONES
La sepsis existe en un continuo de severidad que varía desde infección y bacteriemia hasta sepsis y
shock séptico, lo que puede conducir al síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) y la
muerte. Las definiciones de sepsis y shock séptico han evolucionado rápidamente desde principios
de la década de 1990 [ 25-30 ]. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ya no se
incluye en la definición, ya que no siempre es causado por una infección. Las definiciones de sepsis
que proporcionamos a continuación reflejan la opinión de expertos de grupos de trabajo generados
por sociedades nacionales, incluida la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la
Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM). Es importante destacar que tales
definiciones no sondiagnóstico de sepsis ya que no incluyen exhaustivamente criterios específicos
para la identificación de la infección. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que las
definiciones de SCCM / ESICM no se aceptan por unanimidad. Por ejemplo, el Centro de Servicios
de Medicare y Medicaid (CMS) sigue apoyando la definición previa de SIRS, sepsis y sepsis grave.
(Ver 'Diagnóstico' a continuación).
Sepsis temprana : la infección y la bacteriemia pueden ser formas tempranas de infección que
pueden progresar a sepsis. Sin embargo, no existe una definición formal de sepsis temprana. Sin
embargo, a pesar de la falta de definición, controlar a los sospechosos de tener sepsis es
fundamental para su prevención. A pesar de una agresiva campaña educativa con respecto a la
identificación temprana de sepsis, un estudio ha informado que los sistemas de alerta diseñados
para impulsar una evaluación de sepsis pueden clasificar erróneamente la inflamación de los
pacientes con sepsis; Los sistemas de alerta también condujeron a una mayor tasa de uso de
antibióticos y la infección por Clostridioides difficile y no afectaron la mortalidad a los 30 días [ 31 ].
Infección y bacteriemia : todos los pacientes con infección o bacteriemia corren el riesgo de
desarrollar sepsis y representan fases tempranas en el continuo de la severidad de la sepsis:
infección
● La se define como la invasión de tejido normalmente estéril por organismos que resulta en
patología infecciosa.
bacteriemia
● La es la presencia de bacterias viables en la sangre.
Identificación de sepsis temprana (qSOFA, NOTICIAS) - Las pautas sociales ponen énfasis
en la identificación temprana de pacientes infectados que pueden desarrollar sepsis como una forma
de disminuir la mortalidad asociada a la sepsis. El grupo de trabajo 2016 SCCM / ESICM ha descrito
una puntuación de evaluación para pacientes fuera de la unidad de cuidados intensivos como una
forma de facilitar la identificación de pacientes con riesgo potencial de morir por sepsis [ 28-30 ]. Este
puntaje es una versión modificada del puntaje secuencial (relacionado con la sepsis) de la
Evaluación de la insuficiencia orgánica (SOFA) llamado puntaje quickSOFA (qSOFA) ( calculadora 1
). Una puntuación ≥2 se asocia con malos resultados debido a la sepsis.
El puntaje qSOFA es fácil de calcular ya que solo tiene tres componentes, cada uno de los cuales es
fácilmente identificable al lado de la cama y se les asigna un punto:
● Frecuencia respiratoria ≥22 / minuto

● Mentación alterada
● Presión arterial sistólica ≤100 mmHg
Debido a que los datos del valor de qSOFA son contradictorios, creemos que se justifican estudios
adicionales que demuestren mejores resultados clínicamente significativos debido al uso de qSOFA
en comparación con el juicio clínico antes de que pueda usarse de manera rutinaria para predecir
aquellos con riesgo de muerte por sepsis. El puntaje qSOFA fue validado originalmente en 2016
como el más útil en pacientes sospechosos de tener sepsis fuera de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) [ 30] Desde entonces, se ha estudiado prospectivamente en varios entornos,
incluido el departamento de emergencias (DE) y la UCI con datos contradictorios sobre su capacidad
para predecir con precisión el riesgo de muerte en estas poblaciones. Además, su rendimiento
comparativo con otros predictores de mortalidad, como los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) también es conflictivo. En general, qSOFA puede no ser tan robusto
como se pensaba originalmente y los médicos deben tener en cuenta que originalmente fue
diseñado no como una herramienta de diagnóstico, sino más bien como una herramienta predictiva
que calcula el riesgo de muerte por sepsis.
● DE : entre 879 pacientes que se presentaron en el DE con sospecha de infección, la validez

predictiva de qSOFA para la mortalidad hospitalaria fue similar a la de la puntuación SOFA
completa (mortalidad del 3 por ciento para las puntuaciones de qSOFA y SOFA inferiores a 2
frente a 24 y 18 por ciento de mortalidad para qSOFA y SOFA puntuaciones mayores o iguales a
2, respectivamente) [ 32 ]. Además, qSOFA fue superior al criterio del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) (área bajo la curva de operación del receptor [AUROC], 0,80
versus 0,65) [ 32 ]. Las limitaciones de este análisis incluyen un alto porcentaje de valores
faltantes [ 32 ].
Por el contrario, otros estudios retrospectivos de pacientes con disfunción eréctil informan un
valor limitado de la puntuación qSOFA con un estudio que informa que qSOFA fue inferior al
SIRS para la identificación de sepsis, ya que tardó más en documentarse (84 versus 47 minutos)
[ 33 ] y otro informe bajo rendimiento diagnóstico de qSOFA para predecir la mortalidad a los 28
días [ 34 ].
Otros estudios informaron que otros puntajes de identificación temprana, incluido el puntaje de
alerta temprana modificado (MEWS), el puntaje nacional de alerta temprana (NEWS) y el SIRS,
superaron el qSOFA para predecir la muerte y la transferencia de UCI en pacientes que no son
de UCI [ 35-37 ].
● DE más UCI : en un metanálisis de 2018 de 38 estudios que incluyeron pacientes del servicio de
urgencias, salas e UCI, en comparación con los criterios de SIRS, qSOFA era poco sensible (61
frente a 88 por ciento) pero tenía una mayor especificidad (26 frente a 72 por ciento) para
predecir la mortalidad por sepsis [ 38 ]. La sensibilidad de qSOFA fue mayor y la especificidad
menor en la población de la UCI en comparación con la población que no pertenecía a la UCI
(87 versus 51 por ciento; 33 versus 80 por ciento). Sin embargo, las limitaciones de este análisis
incluyen la naturaleza heterogénea de las poblaciones estudiadas y las diferencias en el
momento de la medición de la mortalidad.
● UCI : un análisis retrospectivo de 184,875 pacientes de UCI con un diagnóstico relacionado con
la infección informó que qSOFA fue inferior a SOFA en la predicción de mortalidad hospitalaria
(AUROC, 0,75 versus 0,60) [ 39 ] Las limitaciones de este análisis incluyen una generalización
deficiente a todas las UCI. Se ha informado una baja sensibilidad similar de qSOFA para
identificar sepsis en pacientes hospitalizados [ 40 ].
Dado que qSOFA solo requiere un examen clínico, si qSOFA podría aplicarse a diferentes tipos de
infección, ubicación dentro del hospital (departamento de emergencias, sala, UCI) y países está en
cuestión. El valor de qSOFA en países de bajos y medianos ingresos (LMIC) se ha abordado en un
análisis de 6218 pacientes hospitalizados derivados de ocho estudios de cohortes y un ensayo
aleatorio en LMIC [ 41 ]. En ese analisis. Las puntuaciones qSOFA más altas se asociaron con un
mayor riesgo de muerte, pero la validez predictiva varió significativamente entre las cohortes, lo que
limitó la interpretación de los resultados.
La puntuación SOFA completa se describe por separado. (Ver "Sistemas de puntuación predictiva en
la unidad de cuidados intensivos", sección sobre 'Evaluación secuencial (relacionada con la sepsis)
de la insuficiencia orgánica (SOFA)' y 'Sepsis' a continuación).
Sepsis : un equipo de trabajo de 2016 SCCM / ESICM ha definido la sepsis como disfunción
orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección
(Sepsis-3):
● Disfunción orgánica: la fuerza de trabajo SCCM / ESICM 2016 define la disfunción orgánica
como un aumento de dos o más puntos en la puntuación SOFA ( calculadora 2 ). La validez de
esta puntuación se obtuvo de pacientes críticos con sospecha de sepsis al interrogar a más de
un millón de registros de salud electrónicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) de UCI
tanto dentro como fuera de los Estados Unidos [ 28-30] Se sospechaba que los pacientes de la
UCI tenían infección si se cultivaban fluidos corporales y recibían antibióticos. Se compararon
las puntuaciones predictivas (SOFA, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS] y el
Sistema logístico de disfunción orgánica [LODS]) por su capacidad para predecir la mortalidad.
Entre los pacientes críticos con sospecha de sepsis, la validez predictiva de la puntuación SOFA
para la mortalidad hospitalaria fue superior a la de los criterios SIRS (área bajo la curva
característica operativa del receptor 0,74 versus 0,64). Los pacientes que cumplen estos
criterios tienen una mortalidad prevista de ≥10 por ciento. Aunque la capacidad predictiva de
SOFA y LODS fue similar, SOFA se considera más fácil de calcular y, por lo tanto, fue
recomendado por el grupo de trabajo.
Es importante destacar que el puntaje SOFA es un puntaje de disfunción orgánica. No es

diagnóstico de sepsis ni identifica a aquellos cuya disfunción orgánica se debe realmente a una
infección, sino que ayuda a identificar a los pacientes que potencialmente tienen un alto riesgo
de morir por infección. Además, no determina las estrategias de tratamiento individual ni predice
la mortalidad en función de la demografía (p. Ej., La edad) o la afección subyacente (p. Ej., El
receptor del trasplante de células madre versus el paciente postoperatorio). SOFA y otros
puntajes predictivos se discuten por separado. (Consulte la sección "Sistemas de puntuación
predictiva en la unidad de cuidados intensivos", sección "Evaluación secuencial (relacionada con

la sepsis) de la insuficiencia orgánica (SOFA)" ).
● Infección : no existen pautas claras para ayudar al médico a identificar la presencia de infección
o para vincular causalmente un organismo identificado con sepsis. En nuestra experiencia, para
este componente del diagnóstico, el médico depende de la sospecha clínica derivada de los
signos y síntomas de infección, así como de los datos radiológicos y microbiológicos y la
respuesta al tratamiento. (Ver 'Presentación clínica' a continuación y 'Diagnóstico' a
continuación.)
El término sepsis grave, que originalmente se refería a la sepsis asociada con hipoperfusión tisular
(p. Ej., Lactato elevado, oliguria) o disfunción orgánica (p. Ej., Creatinina elevada, coagulopatía) [
26,42 ], y el término síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ( tabla 1 )) ya no se utilizan
desde la sepsis de 2016 y las definiciones de shock séptico incluyen pacientes con evidencia de
hipoperfusión tisular y disfunción orgánica. Sin embargo, el Centro de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS) sigue apoyando la definición previa de SIRS, sepsis y sepsis severa.
Shock séptico - El shock séptico es un tipo de vasodilatador o shock distributivo. El shock séptico
se define como la sepsis que tiene anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas asociadas
con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola [ 28 ]. Clínicamente, esto incluye pacientes que
cumplen con los criterios de sepsis (ver 'Sepsis' más arriba) que, a pesar de la reanimación
adecuada con líquidos, requieren vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65
mmHg y tienen un lactato> 2 mmol / L 18 mg / dL). Según las predicciones de la puntuación SOFA (
calculadora 2 ), los pacientes que cumplen estos criterios para el shock séptico tienen una mortalidad
más alta que aquellos que no lo hacen (≥40 versus ≥10 por ciento). (Ver"Sistemas de puntuación
predictiva en la unidad de cuidados intensivos", sección sobre 'Evaluación secuencial (relacionada
con la sepsis) de la insuficiencia orgánica (SOFA)' ).
Otros : el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) y el síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS) son términos utilizados con frecuencia en la práctica que deben
distinguirse de la sepsis.
El síndrome de disfunción orgánica múltiple - síndrome de disfunción orgánica múltiple

(MODS) se refiere a la disfunción de órganos progresiva en un paciente con enfermedad aguda, de
manera que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. Está en el extremo severo del
espectro de gravedad de la enfermedad, tanto de afecciones infecciosas (sepsis, shock séptico)
como no infecciosas (p. Ej., SIRS por pancreatitis). Los MODS se pueden clasificar como primarios o
secundarios:
● El MODS primario es el resultado de un insulto bien definido en el que la disfunción orgánica se

produce temprano y puede atribuirse directamente al insulto en sí mismo (por ejemplo,
insuficiencia renal debido a rabdomiólisis).
● Los MODS secundarios son fallas orgánicas que no responden directamente al insulto en sí,
sino que son consecuencia de la respuesta del huésped (p. Ej., Síndrome de dificultad
respiratoria aguda en pacientes con pancreatitis).
No hay criterios universalmente aceptados para la disfunción de órganos individuales en MODS. Sin
embargo, las anomalías progresivas de los siguientes parámetros específicos de órganos se usan
comúnmente para diagnosticar MODS y también se usan en sistemas de puntuación (por ejemplo,
SOFA ( calculadora 2 ) o LODS) para predecir la mortalidad en la UCI [ 43-45 ] (ver "Sistemas de
puntuación predictiva en la unidad de cuidados intensivos " ):
● Respiratorio: presión parcial de la proporción de oxígeno arterial (PaO 2 ) / fracción de oxígeno

inspirado (FiO 2 )
● Hematología: recuento de plaquetas
● Hígado: bilirrubina sérica
● Renal: creatinina sérica (o producción de orina)
● Cerebro - puntaje de coma de Glasgow
● Cardiovascular: requisito de hipotensión y vasopresor
En general, cuanto mayor es el número de fallas orgánicas, mayor es la mortalidad, y el mayor riesgo
se asocia con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. (Ver "Síndrome de
dificultad respiratoria aguda: pronóstico y resultados en adultos" ).
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica : el uso de los criterios del síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) para identificar a las personas con sepsis ha caído en
desgracia, ya que muchos expertos consideran que los criterios de SIRS están presentes en muchos
pacientes hospitalizados que no desarrollan infección, y sus La capacidad de predecir la muerte es
pobre en comparación con otros puntajes, como el puntaje SOFA [ 30,46,47 ]. SIRS se considera un
síndrome clínico que es una forma de inflamación desregulada. Anteriormente se definía como dos o
más anomalías en la temperatura, la frecuencia cardíaca, la respiración o el recuento de glóbulos
blancos [ 26] SIRS puede ocurrir en varias condiciones relacionadas, o no, con la infección. Las
afecciones no infecciosas asociadas clásicamente con SIRS incluyen trastornos autoinmunes,
pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía.
Embarazo : los sistemas de puntuación habituales (p. Ej., SOFA, SIRS) han excluido a las mujeres
embarazadas porque la fisiología del embarazo es diferente y los parámetros normales del embarazo
se superponen con los criterios para la sepsis [ 48 ], de modo que algunos expertos han propuesto el
uso de puntajes específicos del embarazo. Como ejemplo, la puntuación de sepsis en obstetricia es
una puntuación que incorpora criterios clínicos, modificados para los parámetros que se espera que
cambien en el embarazo, que predijeron el riesgo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos con
una puntuación de seis o más [ 49 ]. Se necesita una validación adicional de este puntaje antes de
que pueda usarse de manera rutinaria en esta población. Algunos expertos han propuesto pautas
para posibles parámetros de diagnóstico, pero no han sido universalmente aceptadas o validadas [
50]
FACTORES DE RIESGO
La importancia de identificar los factores de riesgo de sepsis se destacó en un estudio

epidemiológico que informó que los factores de riesgo de shock séptico fueron la quinta causa
principal de años de vida productiva perdidos debido a la mortalidad prematura [ 51 ]. Los factores de
riesgo para sepsis incluyen los siguientes [ 52-61 ]:
● Admisión a la unidad de cuidados intensivos : aproximadamente el 50 por ciento de los

pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen una infección nosocomial y, por lo
tanto, tienen un alto riesgo intrínseco de sepsis [ 62 ].
● Bacteremia : los pacientes con bacteriemia a menudo desarrollan consecuencias sistémicas de

infección. En un estudio de 270 hemocultivos, el 95 por ciento de los hemocultivos positivos se
asociaron con sepsis o shock séptico [ 57 ].
● Edad avanzada (≥65 años) : la incidencia de sepsis aumenta desproporcionadamente en

pacientes adultos mayores y la edad es un predictor independiente de mortalidad por sepsis.
Además, los adultos mayores no sobrevivientes tienden a morir antes durante la hospitalización
y los sobrevivientes adultos mayores con mayor frecuencia requieren enfermería especializada o
rehabilitación después de la hospitalización [ 58 ].
● Inmunosupresión : las comorbilidades que deprimen la defensa del huésped (p. Ej.,
Neoplasias, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, SIDA, asplenismo) y medicamentos
inmunosupresores son comunes entre los pacientes con sepsis o shock séptico. (Ver
"Características clínicas, evaluación y manejo de la fiebre en pacientes con función esplénica
deteriorada" ).
● Diabetes y obesidad : la diabetes y la obesidad pueden alterar el sistema inmunitario, lo que

aumenta el riesgo de desarrollar sepsis. Tanto la obesidad como la diabetes tipo 2 están
asociadas con un mayor riesgo de infecciones recurrentes, nosocomiales y secundarias que
conducen a la sepsis. Las personas obesas tienen un mayor riesgo de neumonía adquirida en la
comunidad, enfermedad biliar, infecciones cutáneas y neumonía por aspiración durante las
hospitalizaciones. En la UCI, los pacientes obesos pueden tener un mayor riesgo de
complicaciones infecciosas que conducen a sepsis, neumonía asociada al ventilador,
infecciones relacionadas con el catéter venoso central y una mayor mortalidad en comparación
con los pacientes de peso normal [ 63 ].
● Cáncer : la neoplasia maligna es una de las comorbilidades más comunes entre los pacientes
con sepsis. El análisis de un subgrupo de pacientes con cáncer en la Encuesta nacional de alta
hospitalaria de 1979-2001 encontró que el cáncer de todo tipo aumentó el riesgo de desarrollar
sepsis casi 10 veces [ 64 ].
● Neumonía adquirida en la comunidad : la sepsis severa (como se define en la definición

anterior) y el shock séptico se desarrollan en aproximadamente el 48 y el 5 por ciento,
respectivamente, de los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad [ 59
].
● Hospitalización previa : se cree que la hospitalización induce un microbioma humano alterado,

particularmente en pacientes tratados con antibióticos. La hospitalización previa se ha asociado
con un riesgo tres veces mayor de desarrollar sepsis en los siguientes 90 días [ 60 ]. Los
pacientes con hospitalizaciones por afecciones relacionadas con la infección, especialmente la
infección por Clostridium difficile , corren el mayor riesgo.
● Factores genéticos : tanto los estudios experimentales como los clínicos han confirmado que
los factores genéticos pueden aumentar el riesgo de infección. En algunos casos, los defectos
monogénicos subyacen a la vulnerabilidad a una infección específica, pero los factores
genéticos son típicamente polimorfismos genéticos. Los estudios genéticos de susceptibilidad a
la infección se han centrado inicialmente en defectos de producción de anticuerpos, o la falta de
células T, fagocitos, células asesinas naturales o complemento. Recientemente, se han
identificado defectos genéticos que perjudican el reconocimiento de patógenos por el sistema
inmune innato, aumentando la susceptibilidad a clases específicas de microorganismos [ 61 ].
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes con sepsis sospechada o documentada generalmente presentan hipotensión,

taquicardia, fiebre y leucocitosis. A medida que la gravedad empeora, se desarrollan signos de shock
(p. Ej., Piel fría y cianosis) y disfunción orgánica (p. Ej., Oliguria, daño renal agudo, estado mental
alterado) [ 26,42 ]. Es importante destacar que la presentación es inespecífica, de modo que muchas
otras afecciones (p. Ej., Pancreatitis, síndrome de dificultad respiratoria aguda) pueden presentarse
de manera similar. La discusión detallada de las características clínicas del shock se discute por
https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis/print?search… 10/38
separado. (Ver "Evaluación y abordaje inicial del paciente adulto con hipotensión indiferenciada y
shock", sección sobre "Manifestaciones clínicas" .)
Síntomas y signos : los síntomas y signos de sepsis no son específicos, pero pueden incluir lo
siguiente:
● Los síntomas y signos específicos de una fuente infecciosa (p. Ej., La tos y la disnea pueden
sugerir neumonía, el dolor y el exudado purulento en una herida quirúrgica pueden sugerir un
absceso subyacente).
● Hipotensión arterial (p. Ej., Presión arterial sistólica [PAS] <90 mmHg, presión arterial media
[PAM] <70 mmHg, una disminución de PAS> 40 mmHg, o menos de dos desviaciones estándar
por debajo de lo normal para la edad). Debido a que un esfigmomanómetro puede no ser
confiable en pacientes hipotensos, puede ser necesario un catéter arterial. (Ver "Indicaciones,
interpretación y técnicas para el cateterismo arterial para monitoreo invasivo" .)
● Temperatura> 38.3 o <36ºC.
● Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min o más de dos desviaciones estándar por encima del valor
normal para la edad.
● Taquipnea, frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / minuto.
● Signos de perfusión de órganos terminales:
• La piel caliente y enrojecida puede estar presente en las primeras fases de la sepsis. A
medida que la sepsis progresa a shock, la piel puede enfriarse debido a la redirección del
flujo sanguíneo a los órganos centrales. La disminución del llenado capilar, la cianosis o el
moteado pueden indicar shock.
• Los signos adicionales de hipoperfusión incluyen alteración del estado mental, obnubilación
o inquietud y oliguria o anuria.
ruidos intestinales ausentes o ausentes son a menudo un signo de hipoperfusión en la

• Los
etapa final.
Estos hallazgos pueden ser modificados por enfermedades o medicamentos preexistentes. Como
ejemplos, los pacientes mayores, los pacientes diabéticos y los pacientes que toman
betabloqueantes pueden no presentar una taquicardia adecuada a medida que baja la presión
arterial. En contraste, los pacientes más jóvenes con frecuencia desarrollan una taquicardia severa y
prolongada y no pueden volverse hipotensos hasta que se produce una descompensación aguda
más tarde, a menudo repentinamente. Los pacientes con hipertensión crónica pueden desarrollar
hipoperfusión crítica a una presión arterial más alta que los pacientes sanos (es decir, hipotensión
relativa).
Signos de laboratorio : de manera similar, las características de laboratorio son inespecíficas y

pueden estar asociadas con anormalidades debido a la causa subyacente de sepsis o a
hipoperfusión tisular o disfunción orgánica por sepsis. Incluyen lo siguiente:
● Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos [WBC]> 12,000 microL –1 ) o leucopenia (recuento

de WBC <4000 microL –1 ) ( tabla 2 ).
● Recuento normal de glóbulos blancos con más del 10 por ciento de formas inmaduras.
● Hiperglucemia (glucosa plasmática> 140 mg / dL o 7.7 mmol / L) en ausencia de diabetes.
● Proteína C-reactiva en plasma más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal.
● Hipoxemia arterial (tensión arterial de oxígeno [PaO 2 ] / fracción de oxígeno inspirado [FiO 2 ]
<300).
● Oliguria aguda (producción de orina <0,5 ml / kg / hora durante al menos dos horas a pesar de la
reanimación adecuada con líquidos).
● Aumento de creatinina> 0.5 mg / dL o 44.2 micromol / L.
● Anomalías de la coagulación (relación internacional normalizada [INR]> 1.5 o tiempo de

tromboplastina parcial activada [aPTT]> 60 segundos).
● Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 microL –1 ).
● Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4 mg / dL o 70 micromol / L).
● La insuficiencia suprarrenal (p. Ej., Hiponatremia, hipercalemia) y el síndrome de enfermedad

eutiroidea también se pueden encontrar en la sepsis.
● Hiperlactatemia (más alta que el límite superior de laboratorio normal): un nivel elevado de
lactato sérico (p. Ej.,> 2 mmol / L) puede ser una manifestación de hipoperfusión orgánica en
presencia o ausencia de hipotensión y es un componente importante de la evaluación inicial.
dado que el lactato elevado se asocia con un mal pronóstico [ 42,65-67 ]. Un nivel de lactato
sérico ≥4 mmol / L es compatible con, pero no diagnóstico de, shock séptico. Los estudios de
laboratorio adicionales que ayudan a caracterizar la gravedad de la sepsis incluyen un recuento
bajo de plaquetas y una proporción normalizada internacional elevada, creatinina y bilirrubina.
Aunque el lactato arterial y venoso se correlacionan, las mediciones de lactato arterial son más
precisas y preferidas [ 68 ].
● Procalcitonina plasmática en más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal (no
se realiza de forma rutinaria en muchos centros). Los niveles elevados de procalcitonina sérica
se asocian con infección bacteriana y sepsis [ 69-71 ]. A pesar de esto, un metaanálisis de 18
estudios encontró que la procalcitonina no distinguía fácilmente la sepsis de la inflamación
sistémica no séptica (sensibilidad del 71 por ciento y especificidad del 71 por ciento) [ 70 ]. (Ver
"Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre
"Desescalada y duración de los antibióticos" ).
pro-adrenomedulina
● La regional media (MR-proADM) se ha utilizado para predecir la aparición y el
empeoramiento de la insuficiencia orgánica en pacientes críticos. Sin embargo, el controvertido
monitoreo de los niveles de MR-proADM puede mejorar el diagnóstico de infección bacteriana y
contribuir al pronóstico y la efectividad de la terapia con antibióticos [ 72 ].
Imágenes : no hay signos radiológicos que sean específicos para la identificación de sepsis que no
sean los asociados con la infección en un sitio específico (p. Ej., Neumonía en la radiografía de
tórax, recolección de líquido en la tomografía computarizada del abdomen).
Microbiología : la identificación de un organismo en cultivo en un paciente que cumple con la

definición de sepsis (ver "Sepsis" más arriba) es muy favorable para el diagnóstico de sepsis, pero
no es necesario. La razón de su falta de inclusión en los criterios de diagnóstico para la sepsis es
que con frecuencia no se identifica un organismo culpable en hasta el 50 por ciento de los pacientes
que presentan sepsis ni se requiere un cultivo positivo para tomar una decisión con respecto al
tratamiento con antibióticos empíricos [ 20 73 ].
DIAGNÓSTICO
Una limitación de las definiciones anteriores (ver 'Definiciones'arriba) es que no pueden identificar
pacientes cuya disfunción orgánica es realmente secundaria a una infección subyacente. Por lo
tanto, generalmente se requiere una constelación de datos clínicos, de laboratorio, radiológicos,
fisiológicos y microbiológicos para el diagnóstico de sepsis y shock séptico. El diagnóstico a menudo
se realiza empíricamente al lado de la cama después de la presentación, o retrospectivamente
cuando regresan los datos de seguimiento (por ejemplo, hemocultivos positivos en un paciente con
endocarditis) o es evidente una respuesta a los antibióticos. Es importante destacar que la
identificación de un organismo culpable, aunque se prefiere, no siempre es factible ya que en
muchos pacientes nunca se identifica ningún organismo. En algunos pacientes, esto puede deberse
a que han sido parcialmente tratados con antibióticos antes de obtener los cultivos.
Aunque el shock séptico tiene un perfil hemodinámico específico en el cateterismo de la arteria

pulmonar (PAC) ( tabla 3 ), los PAC son difíciles de interpretar y rara vez se colocan en pacientes con
sospecha de sepsis. (Ver "Cateterismo de la arteria pulmonar: interpretación de valores

hemodinámicos y formas de onda en adultos" y "Evaluación y abordaje inicial del paciente adulto con
hipotensión y choque indiferenciados", sección sobre "Cateterismo de la arteria pulmonar" .)
La evaluación y el diagnóstico de shock se discuten por separado. (Ver "Evaluación y abordaje inicial
del paciente adulto con hipotensión indiferenciada y shock" ).
PRONÓSTICO
Morbilidad y mortalidad hospitalaria : la sepsis tiene una alta tasa de mortalidad. Las tasas
dependen de cómo se recopilan los datos, pero las estimaciones oscilan entre el 10 y el 52 por
ciento [ 1,4,22,46,74-83 ]. Los datos derivados de los certificados de defunción informan que la
sepsis es responsable del 6 por ciento de todas las muertes, mientras que los datos de reclamos
administrativos sugieren tasas más altas [ 83 ]. Las tasas de mortalidad aumentan linealmente según
la gravedad de la enfermedad de la sepsis [ 46 ]. En un estudio, las tasas de mortalidad de SIRS,
sepsis y shock séptico fueron de 7, 16 y 46 por ciento, respectivamente [ 24 ]. En otro estudio, la
mortalidad asociada con sepsis fue ≥10 por ciento, mientras que la asociada con shock séptico fue
≥40 por ciento [ 28] La mortalidad parece ser menor en pacientes más jóvenes (<44 años) sin
comorbilidades (<10 por ciento) [ 4 ].
Varios estudios han reportado tasas de mortalidad decrecientes con el tiempo [ 1,4,22,78,84-86 ].
Como ejemplo, un estudio de 12 años de 101,064 pacientes con sepsis y shock séptico de 171
unidades de cuidados intensivos (UCI) en Australia y Nueva Zelanda informó una reducción del
riesgo del 50 por ciento (del 35 al 18 por ciento) en la mortalidad hospitalaria desde 2000 hasta 2012
[ 4] Esto persistió después de ajustar por múltiples variables, incluyendo la gravedad de la
enfermedad subyacente, las comorbilidades, la edad y el aumento de la incidencia de sepsis con el
tiempo. Esto sugirió que la reducción en la mortalidad observada en este estudio fue menos probable
debido a la mayor detección de sepsis temprana y posiblemente debido a estrategias terapéuticas
mejoradas para la sepsis. Sin embargo, a pesar del mejor cumplimiento de las guías de práctica para
el tratamiento de la sepsis (también conocido como paquetes de sepsis), las tasas de cumplimiento
varían y no hay evidencia convincente de que los paquetes de sepsis realmente mejoren la
mortalidad [ 3,78,80,87-92 ].
Durante el ingreso hospitalario, la sepsis puede aumentar el riesgo de adquirir una infección
hospitalaria posterior. Un estudio prospectivo observacional de 3329 ingresos a la UCI informó que
las infecciones adquiridas en la UCI ocurrieron en el 13.5 por ciento de los ingresos de pacientes con
sepsis en comparación con el 15 por ciento de los ingresos en la UCI sin sepsis [ 93] Los pacientes
admitidos con sepsis también desarrollaron más infecciones adquiridas en la UCI, incluida la
infección con patógenos oportunistas, lo que sugiere una posible supresión inmune. En los pacientes
con diagnóstico de ingreso por sepsis, las infecciones secundarias fueron principalmente infecciones
del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (26 por ciento), neumonía (25 por ciento) o
infecciones abdominales (16 por ciento), en comparación con los pacientes con ingreso sin sepsis
donde la neumonía fue la mayor infección común adquirida en la UCI (48 por ciento). En ambos
grupos, los pacientes que desarrollaron infección adquirida en la UCI estaban más gravemente
enfermos al ingreso (p. Ej., Mayor evaluación de la salud fisiológica aguda y crónica [APACHE] IV y
puntajes de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica y más shock al ingreso) y tenían una
mayor mortalidad al día 60 Sin embargo, la contribución de desarrollar una infección secundaria fue
pequeña.
No está claro si la atención de sepsis protocolizada obligatoria mejora la mortalidad hospitalaria. Un

estudio retrospectivo informó que la atención obligatoria contra la sepsis en el estado de Nueva York
se asoció con una disminución en la mortalidad hospitalaria en comparación con los estados de
control que no implementaron las regulaciones para la sepsis [ 94 ]. Sin embargo, las tasas basales
de sepsis fueron diferentes entre los estados estudiados. Se necesitan más estudios para identificar
si se justifica un enfoque obligatorio para la prestación de atención de sepsis.
Pronóstico a largo plazo : después del alta hospitalaria, la sepsis conlleva un mayor riesgo de
muerte (hasta un 20 por ciento), así como un mayor riesgo de sepsis adicional e ingresos
hospitalarios recurrentes (hasta el 10 por ciento son readmitidos). La mayoría de las muertes ocurren
dentro de los primeros seis meses, pero el riesgo sigue siendo elevado a los dos años [ 95-103 ]. Los
pacientes que sobreviven a la sepsis tienen más probabilidades de ser ingresados en centros de
cuidados intensivos y / o cuidados a largo plazo en el primer año después de la hospitalización
inicial, y también parecen tener una disminución persistente en su calidad de vida [ 77,86,97-99 ]
Los diagnósticos más comunes asociados con el reingreso a los 90 días en un análisis de base de
datos de 3494 ingresos hospitalarios incluyeron insuficiencia cardíaca, neumonía, exacerbaciones
agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infecciones del tracto urinario [ 100 ]. Las
tasas más altas de reingreso con infección posterior y sepsis pueden estar asociadas con
hospitalización previa por una infección, particularmente infección con clostridium difficile [ 60,104 ].
Otro análisis de la base de datos informó que un diagnóstico previo de sepsis fue una causa principal
de reingresos en comparación con el infarto de miocardio, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la insuficiencia cardíaca y la neumonía [ 105] Los sobrevivientes de sepsis también pueden
tener un mayor riesgo de eventos cardiovasculares importantes y accidente cerebrovascular en
comparación con los pacientes hospitalizados con diagnóstico de no sepsis [ 103,106 ]. (Ver "Alta
hospitalaria y readmisión" ).
Factores pronósticos : las características clínicas que afectan la gravedad de la sepsis y, por lo
tanto, el resultado incluyen la respuesta del huésped a la infección, el sitio y el tipo de infección, y el
momento y el tipo de terapia antimicrobiana.
Los fenotipos clínicos se han propuesto como una forma potencial de identificar a las personas con
mayor riesgo de morir por sepsis. En un análisis retrospectivo de conjuntos de datos, se obtuvieron
fenotipos de sepsis de más de 20,000 pacientes que cumplieron con los criterios de Sepsis-3 (ver
'Sepsis' más arriba) y se validaron en una cohorte de más de 43,000 pacientes [ 107] Se describieron
cuatro fenotipos. Un fenotipo alfa (pacientes con la dosis más baja de un vasopresor) tuvo la
mortalidad más baja al 5 por ciento, mientras que el fenotipo beta (pacientes mayores con
enfermedades crónicas y disfunción renal) tuvo una mortalidad del 13 por ciento, el fenotipo gamma
(pacientes con inflamación y disfunción pulmonar ) tuvo una mortalidad del 24 por ciento, y el
fenotipo delta (pacientes con disfunción hepática y shock séptico) tuvo la mortalidad más alta con 40
por ciento. Mediante el uso de modelos de simulación, se predijo que los resultados clínicos en
ensayos aleatorios podrían verse influenciados por la inclusión de diferentes proporciones del
fenotipo clínico. También se demostraron diferencias significativas en la distribución de muchos
biomarcadores en los cuatro fenotipos.
Relacionado con el huésped : las anomalías en la respuesta inflamatoria del huésped pueden
indicar una mayor susceptibilidad a enfermedades graves y mortalidad. Como ejemplos, el fracaso
en el desarrollo de fiebre (o hipotermia) y el desarrollo de leucopenia, trombocitopenia, hipercloremia,
comorbilidades del paciente, edad, hiperglucemia, hipocoagulabilidad y fracaso de la caída de
procalcitonina se han asociado con malos resultados [ 108-115 ]
La incapacidad de desarrollar fiebre (definida como una temperatura por debajo de 35.5ºC) fue más
común entre los no sobrevivientes de sepsis que los sobrevivientes (17 versus 5 por ciento) en un
estudio de 519 pacientes con sepsis [ 108 ]. La leucopenia (un recuento de glóbulos blancos inferior
a 4000 / mm 3 ) fue igualmente más frecuente entre los no sobrevivientes que los sobrevivientes (15
versus 7 por ciento) en un estudio de 612 pacientes con sepsis Gram negativa [ 110 ] y un recuento
de plaquetas <100,000 / Se descubrió que mm 3 es un marcador pronóstico temprano de mortalidad
a los 28 días en otro estudio de 1486 pacientes con shock séptico [ 113] En otro análisis
retrospectivo de pacientes sépticos críticamente enfermos, la hipercloremia (Cl ≥110 mEq / L) a las
72 horas después del ingreso en la UCI se asoció independientemente con un aumento en la
mortalidad hospitalaria por todas las causas [ 112 ].
Las comorbilidades y el estado de salud funcional de un paciente también son determinantes

importantes del resultado en la sepsis [ 108 ]. Los factores de riesgo de mortalidad incluyen
fibrilación auricular de inicio reciente [ 116,117 ], una edad superior a 40 años [ 15 ] y comorbilidades
como SIDA [ 118 ], enfermedad hepática [ 119 ], cáncer [ 120 ], dependencia del alcohol [ 119 ] y / o
supresión inmune [ 118,121 ].
La edad es probablemente un factor de riesgo de mortalidad debido a su asociación con

enfermedades comórbidas, respuestas inmunológicas deterioradas, desnutrición, mayor exposición a
patógenos potencialmente resistentes en hogares de ancianos y una mayor utilización de
dispositivos médicos, como catéteres permanentes y líneas venosas centrales [ 1, 15,122 ].
La hiperglucemia de ingreso se encontró en un estudio observacional prospectivo de 987 pacientes

con sepsis que se asocia con un mayor riesgo de muerte (cociente de riesgos 1,66) que no estaba
relacionado con la presencia de diabetes [ 114 ].
La incapacidad para coagular también se ha asociado con una mayor mortalidad. En un estudio
prospectivo de 260 pacientes con sepsis, los indicadores de hipocoagulabilidad usando niveles
estándar y funcionales de fibrinógeno se asociaron con un aumento de seis veces en el riesgo de
muerte, particularmente en pacientes tratados con hidroxietilalmidón [ 111 ].
El fracaso del nivel de procalcitonina en caer en un estudio predijo la mortalidad [ 115 ]. Cuando la
procalcitonina no disminuyó en más del 80 por ciento desde el inicio hasta el cuarto día en pacientes
con sepsis severa, se informó que la mortalidad a los 28 días fue mayor (20 versus 10 por ciento).
Sitio de infección : el sitio de infección en pacientes con sepsis puede ser un determinante
importante del resultado, ya que la sepsis de una infección del tracto urinario generalmente se asocia
con las tasas de mortalidad más bajas [ 108,123 ]. Un estudio encontró que la mortalidad por sepsis
era del 50 al 55 por ciento cuando la fuente de infección era desconocida, gastrointestinal o
pulmonar, en comparación con solo el 30 por ciento cuando la fuente de infección era el tracto
urinario [ 123 ]. Otro estudio de cohorte multicéntrico y retrospectivo de casi 8000 pacientes con
shock séptico informó resultados similares con la mayor mortalidad en aquellos con sepsis por
intestino isquémico (78 por ciento) y las tasas más bajas en aquellos con infección urinaria
obstructiva asociada al tracto urinario (26 por ciento) [ 82]
Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con sepsis son bacteriemicos en el momento del
diagnóstico según un estudio [ 124 ]. Esto es consistente con un estudio de 85,750 ingresos
hospitalarios, que encontró que la incidencia de hemocultivos positivos aumentó a lo largo de un
continuo, que oscila entre el 17 por ciento de los pacientes con sepsis y el 69 por ciento con shock
séptico [ 125 ]. Sin embargo, la presencia o ausencia de un hemocultivo positivo no parece influir en
el resultado, lo que sugiere que el pronóstico está más estrechamente relacionado con la gravedad
de la sepsis que con la gravedad de la infección subyacente [ 125,126 ].
Tipo de infección : la sepsis debida a patógenos nosocomiales tiene una mortalidad más alta
que la sepsis debido a patógenos adquiridos en la comunidad [ 127,128 ]. El aumento de la
mortalidad se asocia con infecciones del torrente sanguíneo debido a Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (odds ratio 2.70, IC 95% 2.03-3.58), hongos no candidatos (odds ratio 2.66,
IC 95% 1.27-5.58), candida (odds ratio 2.32 95 % CI 1.21-4.45), Staphylococcus aureus sensible a
meticilina (odds ratio 1.9, IC 95% 1.53-2.36) y pseudomonas (odds ratio 1.6, IC 95% 1.04-2.47), así
como infecciones polimicrobianas (odds ratio 1.69, IC 95% 1.24-2.30) [ 127,129 ]. Cuando las
infecciones del torrente sanguíneo se vuelven graves (p. Ej., Shock séptico), el resultado es similar
independientemente de si los patógenos son bacterias Gram-negativas o Gram-positivas [53,130 ].
Terapia antimicrobiana : los estudios han demostrado que la administración temprana de la

terapia antibiótica adecuada (es decir, antibióticos a los que el patógeno es sensible) tiene un
impacto beneficioso sobre la sepsis bacteriémica [ 110,126 ]. En un informe, la institución temprana
de una terapia antibiótica adecuada se asoció con una reducción del 50 por ciento en la tasa de
mortalidad en comparación con la terapia antibiótica a la que los organismos infectantes eran
resistentes [ 110 ]. En contraste, la terapia antibiótica previa (es decir, antibióticos en los últimos 90
días) puede estar asociada con una mayor mortalidad, al menos entre pacientes con sepsis Gram
negativa [ 131]] Esto probablemente se deba a que los pacientes que han recibido terapia antibiótica
previa tienen más probabilidades de tener tasas más altas de resistencia a los antibióticos, lo que
hace menos probable que se elija empíricamente la terapia antibiótica adecuada. Los regímenes
antibióticos empíricos para pacientes con sospecha de sepsis se analizan por separado. (Ver
"Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre
'Identificación del foco séptico y control de la fuente' ).
Restauración de la perfusión : la imposibilidad de tratar de restablecer la perfusión de forma

temprana (es decir, el fracaso para iniciar una terapia temprana dirigida por objetivos) también puede
estar asociada con la mortalidad [ 132 ]. Un lactato severamente elevado (> 4 mmol / L) se asocia
con un mal pronóstico en pacientes con sepsis; un estudio informó una mortalidad del 78 por ciento
en una población de pacientes críticos, un tercio de los cuales tenía sepsis [ 67 ]. La restauración de
la perfusión se analiza en detalle por separado. (Ver "Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y
shock séptico en adultos", sección "Terapia de reanimación inicial" ).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: sepsis en
niños y adultos" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el
5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico
Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos
artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: sepsis en adultos (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La sepsis es la consecuencia de una respuesta inflamatoria desregulada a un insulto infeccioso.

Las tasas globales de sepsis son tan altas como 437 por 100,000 personas-año y la sepsis
parece ser responsable del 6 por ciento de los ingresos hospitalarios en los Estados Unidos. Las
bacterias grampositivas son los patógenos que se aíslan con mayor frecuencia de los pacientes
con sepsis. (Ver 'Introducción' arriba y 'Epidemiología' arriba).
● La sepsis existe en un continuo de severidad que varía desde infección (invasión de tejido estéril
por organismos) y bacteriemia (bacterias en la sangre) hasta sepsis y shock séptico, lo que
puede conducir al síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) y la muerte. Un grupo de
trabajo de 2016 de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de
Medicina de Cuidados Intensivos (SCCM / ESICM) define la sepsis y el shock séptico de la
siguiente manera (ver 'Definiciones' más arriba):
• La sepsis se define como la disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una
respuesta del huésped desregulada a la infección; La disfunción orgánica se define como
un aumento de dos o más puntos en la puntuación de la evaluación de falla orgánica
(SOFA) secuencial (relacionada con la sepsis) ( calculadora 2 ).
• El shock séptico se define como la sepsis que tiene anormalidades circulatorias, celulares y
metabólicas asociadas con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola; Estas
anomalías pueden identificarse clínicamente como pacientes que cumplen los criterios de
sepsis que, a pesar de la reanimación con líquidos adecuados, requieren vasopresores para
mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg y tienen un lactato> 2 mmol / L (> 18
mg / dL )
Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que las definiciones SCCM / ESICM no se
aceptan por unanimidad. Por ejemplo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aún
apoya la definición previa de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS ( tabla 1 )),
sepsis y sepsis severa.
● Los factores de riesgo para la sepsis incluyen ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI),
una infección nosocomial, bacteriemia, edad avanzada, inmunosupresión, hospitalización previa
(en particular hospitalización asociada con infección) y neumonía adquirida en la comunidad.
También se han identificado defectos genéticos que pueden aumentar la susceptibilidad a clases
específicas de microorganismos. (Ver 'Factores de riesgo' más arriba).
● Los pacientes con sepsis sospechada o documentada suelen presentar hipotensión, taquicardia,
fiebre y leucocitosis. A medida que la gravedad empeora, se desarrollan signos de shock (p. Ej.,
Piel fría y cianosis) y disfunción orgánica (p. Ej., Oliguria, daño renal agudo, estado mental
alterado) [ 26,42 ]. Es importante destacar que la presentación es inespecífica, de modo que
muchas otras afecciones (p. Ej., Pancreatitis, síndrome de dificultad respiratoria aguda) pueden
presentarse de manera similar. (Ver 'Presentación clínica' más arriba).
● Por lo general, se requiere una constelación de datos clínicos, de laboratorio, radiológicos,

fisiológicos y microbiológicos para el diagnóstico de sepsis y shock séptico. El diagnóstico a
menudo se realiza de forma empírica al lado de la cama después de la presentación, o
retrospectivamente cuando el seguimiento de los datos de retorno o una respuesta a los
antibióticos es evidente. Es importante destacar que la identificación de un organismo culpable,
aunque se prefiere, no siempre es factible ya que muchos pacientes han sido tratados
parcialmente con antibióticos antes de obtener los cultivos. (Ver 'Diagnóstico' más arriba).
● La sepsis tiene una alta tasa de mortalidad que parece estar disminuyendo. Las estimaciones
oscilan entre el 10 y el 52 por ciento con tasas que aumentan linealmente según la gravedad de
la enfermedad de la sepsis. Después del alta hospitalaria, la sepsis conlleva un mayor riesgo de
muerte, así como un mayor riesgo de sepsis adicional e ingresos hospitalarios recurrentes. Los
factores de mal pronóstico incluyen la incapacidad de aumentar la fiebre, leucopenia, edad> 40
años, ciertas comorbilidades (p. Ej., SIDA, insuficiencia hepática, cirrosis, cáncer, dependencia
del alcohol, inmunosupresión), una fuente no urinaria de infección, una fuente nosocomial de
infección y cobertura antibiótica inapropiada o tardía. (Ver 'Pronóstico' más arriba).
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Tema 1657 Versión 85.0
GRÁFICOS
Incidencia de sepsis ajustada por la población, según raza,

1979 - 2000
Los puntos representan la tasa de incidencia anual, y yo excluyo el error estándar.
Datos de: Martin, GS, Mannino, DM, Eaton, S, Moss, M. La epidemiología de la sepsis en los
Estados Unidos desde 1979 hasta 2000. N Engl Med 2003; 348: 1546.
Graphic 64115 Versión 1.0
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se reconoce clínicamente por la presencia de dos o más de los
siguientes:
Temperatura> 38ºC o <36ºC
Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min.
Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2 <32 mmHg
WBC> 12,000 células / mm3, <4000 células / mm3, o> 10 por ciento de formas inmaduras (banda)
Evaluación inicial de fuentes comunes de sepsis.
Evaluación microbiológica
Sitio sospechoso Síntomas / signos * ¶
inicial
Tracto respiratorio superior Inflamación faríngea más exudado ± Hisopo de garganta para cultivo
hinchazón y linfadenopatía aeróbico
Tracto respiratorio inferior Tos productiva, dolor torácico Esputo de buena calidad, prueba
pleurítico, hallazgos auscultatorios rápida de influenza, prueba de
consolidativos antígeno urinario (p. Ej., Neumococo,
legionella; no recomendado en niños),
cultivo cuantitativo de cepillo
protegido o lavado broncoalveolar
Tracto urinario Urgencia, disuria, lomo o dolor de Cultivo de orina y microscopía que
espalda. muestra piuria
Catéteres vasculares: arteriales, Enrojecimiento o drenaje en el sitio de Cultivo de sangre (del catéter y un
venosos centrales inserción sitio periférico), punta del catéter de
cultivo (si se extrajo)
Catéter pleural permanente Enrojecimiento o drenaje en el sitio de Cultivo de líquido pleural (a través del
inserción catéter), cultivo de la punta del
catéter (si se extrajo)
Herida o quemadura Inflamación, edema, eritema, Tinción de Gram y cultivo de drenaje

secreción de pus. de pus, el cultivo de la herida no es
confiable
Piel / tejido blando Eritema, edema, linfangitis Cultivo de ampollas o drenaje de pus;
papel de los aspirados de tejido no
probado
Sistema nervioso central Signos de irritación meníngea. Recuento de células del LCR,
proteínas, glucosa, tinción de Gram y
Δ
cultivo
Gastrointestinal Dolor abdominal, distensión, diarrea y Cultivo de heces para Salmonella,

vómitos. Shigella, Campylobacter y Clostridium
difficile
Intraabdominal Síntomas / signos abdominales Cultivo aeróbico y anaeróbico de

específicos colecciones de líquido abdominal con
drenaje percutáneo o quirúrgico
Catéter de diálisis peritoneal (PD) Fluido DP turbio, dolor abdominal Recuento celular y cultivo de fluido PD
Tracto genital Mujeres: dolor abdominal bajo, flujo Mujeres: torundas endocervicales y
vaginal vaginales altas en medios selectivos
Hombres: disuria, frecuencia, Hombres: tinción de Gram de orina y

urgencia, incontinencia de urgencia, cultivo
orina turbia, sensibilidad prostática
Hueso Dolor, calor, hinchazón, disminución Cultivos de sangre, resonancia

del uso. magnética, cultivos óseos en la cirugía
o por radiología intervencionista
Articulación Dolor, calor, hinchazón, disminución Artrocentesis con recuento celular,

del rango de movimiento. tinción de Gram y cultivo.
LCR: líquido cefalorraquídeo; PD: diálisis peritoneal; RM: resonancia magnética.

* La fiebre se ve con frecuencia en todas las condiciones.
¶ Las pruebas iniciales sugeridas no se consideran exhaustivas. Pruebas adicionales y consulta de enfermedades infecciosas
pueden estar justificadas.

El análisis de antígeno bacteriano y / o molecular también puede ser apropiado en pacientes seleccionados. Consulte los
temas de UpToDate sobre pruebas de diagnóstico para meningitis.
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Perfiles hemodinámicos de shock en catéter de arteria pulmonar en adultos
Variable Función de la Perfusión de

Precarga Poscarga
fisiológica bomba tejidos
Saturación mixta
Presión de cuña Resistencia
Medida clinica Salida cardíaca* de oxihemoglobina
capilar pulmonar vascular sistémica ¶
venosa
Hipovolémico ↔ (temprano) o ↓ ↔ (temprano) o ↓ ↑ > 65% (temprano) o

(tarde) (tarde) <65% (tarde)
Cardiogénico ↑ ↓ ↑ <65%
Distributivo ↔ (temprano) o ↓ ↑o↓ ↓ > 65%

(tarde) (ocasionalmente)
Obstructivo
PE, PH, ↔ (temprano) o ↓ ↔ (temprano) o ↓ ↑ > 65%

neumotórax a (tarde) (tarde)
tensión
Taponamiento ↑ ↓ ↑ <65%
Δ
pericárdico
PE: embolia pulmonar; PH: hipertensión pulmonar; PAC: catéter de arteria pulmonar.
* El gasto cardíaco generalmente se mide utilizando el índice cardíaco.
¶ El límite de saturación de oxihemoglobina venosa mixta medido en PAC es del 65%, pero en el catéter de triple luz es del
70%.
Δ La ecualización de las presiones de la cuña de la arteria derecha, del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar es clásica
en el taponamiento pericárdico y lo distingue del shock cardiogénico primario.
Divulgaciones del contribuyente

Remi Neviere, MD No hay nada que revelar Polly E Parsons, MD No hay nada que revelar Geraldine
Finlay, MD Juntas de consultores / asesores: Junta directiva de LAM, comité de revisión de subvenciones
científicas de LAM para la Fundación LAM.
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando
se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos
para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia
apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Fisiopatologia de Sirs

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11/10/2019 Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología,

La sepsis es un síndrome clínico que tiene anormalidades fisiológicas, biológicas y bioquímicas

● Un análisis de la base de datos nacional de registros de alta de hospitales en los Estados

La incidencia también es mayor durante el invierno, probablemente debido a la mayor prevalencia de

Patógenos : la contribución de varios organismos infecciosos a la carga de sepsis ha cambiado

Gravedad de la enfermedad : la gravedad de la enfermedad parece estar aumentando [ 21 ]. En

● Frecuencia respiratoria ≥22 / minuto

● DE : entre 879 pacientes que se presentaron en el DE con sospecha de infección, la validez

Es importante destacar que el puntaje SOFA es un puntaje de disfunción orgánica. No es

predictiva en la unidad de cuidados intensivos", sección "Evaluación secuencial (relacionada con

Otros : el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) y el síndrome de respuesta

El síndrome de disfunción orgánica múltiple - síndrome de disfunción orgánica múltiple

● El MODS primario es el resultado de un insulto bien definido en el que la disfunción orgánica se

● Respiratorio: presión parcial de la proporción de oxígeno arterial (PaO 2 ) / fracción de oxígeno

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica : el uso de los criterios del síndrome de

La importancia de identificar los factores de riesgo de sepsis se destacó en un estudio

● Admisión a la unidad de cuidados intensivos : aproximadamente el 50 por ciento de los

● Bacteremia : los pacientes con bacteriemia a menudo desarrollan consecuencias sistémicas de

● Edad avanzada (≥65 años) : la incidencia de sepsis aumenta desproporcionadamente en

● Diabetes y obesidad : la diabetes y la obesidad pueden alterar el sistema inmunitario, lo que

● Neumonía adquirida en la comunidad : la sepsis severa (como se define en la definición

● Hospitalización previa : se cree que la hospitalización induce un microbioma humano alterado,

Los pacientes con sepsis sospechada o documentada generalmente presentan hipotensión,

● Temperatura> 38.3 o <36ºC.

● Taquipnea, frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / minuto.

● Signos de perfusión de órganos terminales:

ruidos intestinales ausentes o ausentes son a menudo un signo de hipoperfusión en la

Signos de laboratorio : de manera similar, las características de laboratorio son inespecíficas y

● Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos [WBC]> 12,000 microL –1 ) o leucopenia (recuento

● Hiperglucemia (glucosa plasmática> 140 mg / dL o 7.7 mmol / L) en ausencia de diabetes.

● Aumento de creatinina> 0.5 mg / dL o 44.2 micromol / L.

● Anomalías de la coagulación (relación internacional normalizada [INR]> 1.5 o tiempo de

● Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 microL –1 ).

● Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4 mg / dL o 70 micromol / L).

● La insuficiencia suprarrenal (p. Ej., Hiponatremia, hipercalemia) y el síndrome de enfermedad

Microbiología : la identificación de un organismo en cultivo en un paciente que cumple con la

Aunque el shock séptico tiene un perfil hemodinámico específico en el cateterismo de la arteria

sospecha de sepsis. (Ver "Cateterismo de la arteria pulmonar: interpretación de valores

No está claro si la atención de sepsis protocolizada obligatoria mejora la mortalidad hospitalaria. Un

Las comorbilidades y el estado de salud funcional de un paciente también son determinantes

La edad es probablemente un factor de riesgo de mortalidad debido a su asociación con

La hiperglucemia de ingreso se encontró en un estudio observacional prospectivo de 987 pacientes

Terapia antimicrobiana : los estudios han demostrado que la administración temprana de la

Restauración de la perfusión : la imposibilidad de tratar de restablecer la perfusión de forma

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● La sepsis es la consecuencia de una respuesta inflamatoria desregulada a un insulto infeccioso.

● Por lo general, se requiere una constelación de datos clínicos, de laboratorio, radiológicos,

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