UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLIVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO

MATERIA: SEMIOLOGIA

TEMA: HISTORIA CLINICA

NOMBRE: GEOVANNA KAROLINA OLEAS GAVI.

INSTITUCIONAL: goleas@mailes.ueb.edu.ec
 HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA
DATOS DE AFILIACIÓN Edad Peso Talla TERAPEUTA
26 60kg 1.70 # Expediente 1 Fecha 08-06-2021
Nombres y Apellidos Elías Marcelo Mazón Barragán Motivo de la consulta- Tratamientos Previos
C.I 025007565-2 Enfermedad actual
Fecha De Nacimiento 18 -06- 1987 paciente de 26 años. El paciente comenzó con Se valora el rango articular activo y pasivo mediante
un dolor en trapecio y cuello que goniometría. La utilización y fiabilidad de este
E. Civil Soltero progresivamente fue aumentando de instrumento de medida está ampliamente
intensidad y fue extendiéndose por hombro y demostrada. La valoración se realiza con el paciente
Teléfono 0969732318 mitad de brazo, hasta llegar a tener sentado y se evalúan los movimientos de flexión,
parestesias en dedos de la mano en extensión, abducción y rotación. Se realiza el registro
Ocupación Personal de limpieza. determinadas posiciones, y llegar a un dolor del grado de dolor percibido por el paciente
EVA:10 que le despertaba de madrugada. mediante una escala visual analógica, siendo 0 la
Coincidió con una época en la que él trabajaba ausencia de dolor y 10 el mayor dolor imaginable. Se
limpiando cristales. Acudió a urgencias, fue considerada un método válido y adecuado para
diagnosticado de tendinitis aguda del medir el dolor percibido. Por último, se realiza la
supraespinoso y le administraron AINES observación, registro y análisis de la postura del
pautados y reposo. paciente tres antes y tres.
El paciente en bipedestación, registrando su 6
postura en un plano anterior, sagital y posterior.
También se registra otra foto con el paciente con
flexión anterior de tronco para valorar las
desviaciones de raquis, hipo movilidades y
compensaciones y dos fotos para valorar la posición
de la cabeza respecto al ápex de la columna vertebral
dorsal antes y después del tratamiento.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS, HEREDITARIOS y QUIRÚRGICOS.

Diabetes SI NO Obesidad SI NO Fracturas SI NO Especifique
Alergias SI NO HTA S NO Signos vitales TEMP P. A F.C 60
I 36,5 120 /80
Cáncer SI NO Osteoporosis SI NO Espasmos o contractura muscular
Transfusiones SI NO Cardiopatías SI NO
Antecedentes de nacimiento, infancia.

Nacido a término o no Parto normal

Alimentación materna o Materna

artificial.?

Enfermedades comunes de la Ninguna

infancia (sarampión, varicela,
parotiditis, rubeola)
 Cirugías NO

Trauma o Fx NO

Hospitalización NO
Enf. Congénitas NO
paciente comenzó con un dolor en trapecio y cuello que progresivamente fue aumentando de intensidad y
Padecimiento Actual fue extendiéndose por hombro y mitad de brazo

No existe ningún diagnostico medico

DxMedicoTx Previo
Estudios

Dolor fuerte, intenso EVA grado 5

Descripción deDolor

Irradiación Trapecio , cuello , hombro

Actividad quelo desencadena

Actividad que lo alivia Reposo en casa

Medicación que recibe. Calmantes, analgésicos

HÁBITOS

Tabaquismo Frecuencia NO Alcohol Frecuencia NO Otras

Ejercicio Boxeo Frecuencia 3 días entre

semana
Alimentación saludable

Hidratación normal

Ocupación o Personal de limpieza

Antecedentes
laborables.
Actividades repetitivas Parado Horas 10 horas

Hábitos de descanso Dormir, descanso durante 1 hora en la tarde

Postura al dormir Decúbito supino

pa

Flexión Extensión

Goniometría Abducción Aducción

Rotación Rotación
Interna Externa
Sitio de la lesión Tórax

Flexión Grado 3 Extensión Grado 3

Fuerza Muscular Abducción Grado 3 Aducción Grado 3

Rotación Grado 3 Rotación

Interna externa Grado 3

Valoración postural Cabeza: adelantada ligera inclinación

derecha
Vista: horizontal
Oídos: debido a la inclinación el derecho
se muestra más prominente al izquierdo.
Hombros: Hombro elevado izquierdo
Triangulo de taller: Ligera abertura lado
izquierdo.
Codos: No iguales debido a la inclinación.
Tetillas: Normales
Cresta iliaca: antrovercion.
Rodillas: Rotadas interna
Rotulas: Izquierda visca.
Pie: Plano, romano

VISTA POSTERIOR . Cabeza: adelantada

Oídos: inclinación derecha
Hombro: elevado
Columna: se presenta una lordosis.
Cresta iliaca: retroversión
Pie: supinado
VISTA LATERAL Cabeza: adelantada, rectificación cervical.
Ante versión: hacia afuera
Oclusión: no tiene
Cifosis: si presenta.
Anteversión: hacia fuera.
Pantorrillas: normal.