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Wilder penfield
Neurología: abarca salud como enfermedad (prevención, dx, tx, rehabilitación, estadística, investigación).
Consideraciones anatómicas
Artículo de revisión de revista
Incluir caso clínico
Bibliografía: Adams y Víctor / clinical neurology (aminoff) / neurología Zarranz
Revistas:
o The lancet neurology
o Nature reviews
o JAMA neurology
o Journal of neurology
o Revista española de neurología
o PLOS medicine
o American academy of family physicians
o The new englang journal of medicine
Libros:
o El hombre que confundio a su mujer con un sombrero
o La escafandra y la mariposa
o Flores para algernon
Películas:
o Control
o Amor
o Still alice
o Awakenings
o Nebraska
INTRODUCCIÓN A LA NEUROLOGÍA
PC de forma indiscriminada: estudio incorrecto, padecimientos mortales con estudios sin alteración pueden pasar por
normales, riesgo y daño para paciente (VOMIT: victimo f modern imagy technology).
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. Estado de alerta:
3. Nervios craneales
Olfatorio (I): no es rutinario, solo en problemas nasosinusales o factores asociados (tabaquismo, IRVA, exposición a
sustancias tóxicas).
Óptico: (II):
Agudeza visual:
o Lejana: tabla de Snellen (6 m de distancia) / evaluación gruesa (poner dedos a dif. Distancias).
o Cercana: tabla Jaeger o Rosenbaum (letras y números en tamaño decreciente) / leer un texto.
Visión cromática: objetos de colores primarios (az, am, ro, ver) – preguntar si lo distingue y cual color es / prueba de
Ishihara (lamina rellena con puntos de colores, con texto en su interior de dif. color).
Campos visuales: campimetría por confrontación (frente a frente, ambos cubren un ojo de forma contralateral y ver
directo al ojo descubierto del otro, mientras que el médico mueve su dedo índice a lo largo de los campos visuales:
sup, inf, temporal y nasal, el paciente indica cuando deje de ver el dedo) – detecta hemianopsias o cuadrantanopsias
o Daño en N. óptico: aneurosis de un solo ojo
o Lesión quiasma: hemianopsia
o Después del quiasma: hemianopsia homónima (en corteza)
Oftalmoscopia directa o examen de fondo de ojo: habitación oscurece – favorece dilatación pupilar – observa retina,
vasos y disco óptico, mácula (mirando directamente a la luz).
o Primero se ve: reflejo rojo
o ¿Qué buscar?
Papila (punto donde sale en n. óptico): borde, latido venoso (único sitio que lo tiene)
Cuadrantes
Cruces arteriovenosos
Hilos de plata o cobre (estenosis arteriolar)
Neoformación de vasos sanguíneos
Parénquima retiniano (hemorragia, exudado duro o algodonoso)
Mácula y fóvea
Nervio trigémino (V): mixto (sensibilidad: cara, ojo y estructuras endocraneales; motor: masticación). Porción baja del
mesencéfalo hasta C2. Núcleo más grande que existe.
Ramas:
o Oftálmica (evaluar reflejo corneal: con algodón se toca la parte externa de la córnea - ver que cierre el ojo)
o Maxilar: malar, ala nariz, labio superior, antes de la oreja
o Mandibular: mandíbula, excepto el angulo de la mandíbula
o Inerva casi todo el pabellón auricular
Motora:
o Inspección: trofismo m. masetero y temporal.
o Apretar dientes mientras se palpan músculos maseteros y temporales (evalúa tono y fuerza).
o Movimientos contra resistencia (puesta la mano del médico – abrir boca o mover mandíbula a los lados) –
m. pterigoideos. Fuerza: con abatelenguas en la boca y moverlo / pegarle con el martillo de reflejos.
Sensitiva: sensibilidad al tacto grueso superficial (objeto delgado y romo), al dolor (objeto puntiagudo) y a la
temperatura.
o Cerrar ojos – tocar cada rama de forma bilateral, arriba abajo.
o ¿lo siente? Anestesia, ¿lo siente diferente? Hipoestesia (cada vez que sienta algo indíquemelo).
o Reflejo corneal (con punta roma, en pacientes que no cooperan o alt. Edo. Alerta).
Nervio facial (VII): mixto (sensibilidad: cara, motor: 2/3 ant de la lengua)
Pedir que haga movimientos faciales – desde frente-boca (asimetrías faciales: paresia o parálisis de la musculatura
facial).
Funciones: motora (expresión facial), autonómica (lágrimas y saliva), sensitiva somática (pabellón auricular)
Núcleo: motor (facial – tiene aferentes: glándulas y eferentes: gusto), fascículo solitario (recaba porción del gusto),
somático, sensitivo
Ramas: 1. Temporal 2. Cigomática 3. Bucal 4. Mandibular 5. Cervical
Evaluar: simetría de la cara, movimientos faciales, patrón de parálisis (central/periférica: afecta musculatura ocular),
función sensitiva y autonómica.
Poner mano en mejilla y que gire la cara contra resistencia. Lo mismo con la frente y hombros.
Nervio hipogloso (XII): motor, protruir y movilizar la lengua en todas las direcciones.
Sale del bulbo – haz del hipogloso, llega a porción cervical – daño: problemas en fonación
Atrofia, fasciculaciones, fuerza de la lengua, movimientos intrínsecos (propios de la lengua) y extrínsecos
Pone abatelenguas en un lado y que lo empuje con la lengua, que la saque y meta (extrínsecos)
Intrínsecos: enrolle, que la haga taquito
o Cambios en superficie de la lengua
o Lengua se jala hacia el lado afectado (punta de la lengua indica el lado afectado).
Área motora primaria: área precentral (localiza el homúnculo – representación somática – células que se encargan de
mandar estímulos para movimiento se van a encontrar aquí) – corona radiada – mesencéfalo – decusa a nivel de las
pirámides (corticoespinal lateral y anterior: <5% de las fibras) – llega a las astas anteriores (lugar donde termina la
neurona superior)
Valorar: apariencia (hipertrofia/atrofia), tono (resistencia del musculo al movimiento pacífico), forma, trofismo, fuerza.
Con cinta métrica (indicar a que distancia se hizo de un punto de referencia anatómica).
Fuerza: movimientos activos contra gravedad y después contra resistencia. Escala de Daniels/MRC (medical resource
council). Comparativo.
0 No hay contracción
MS: bíceps y tríceps 1 Trazo de movimiento, no movimiento
MI: cuádriceps e isquiotibiales, bíceps, 2 Movimiento eliminando la gravedad (sobre superficie plana)
semitendinoso y semimembranoso 3 Vence gravedad
4- Vence gravedad y discreta resistencia al examinador
4+ Mayor resistencia
5 Normal
Otra evaluación. Grupo muscular y distribución metamétrica (evaluar por grupos: ej. Proximal y distal).
Acción Músculo
Aduccion y extensión brazo Deltoides
Flexión y flexion Bíceps y triceps
Flexión y extension del cuerpo Palmares y radiales
Flexión de los dedos Flexores
Maniobra de Barrea: indica si hay debilidad en alguna extremidad superior + cerrar los ojos – mantiene x 10 seg (cuando
hay debilidad verdadera – extremidad cambia de supinación a pronación y después empieza a descender). Puede ser
igual en MI.
Síndrome de neurona motora superior Síndrome de neurona motora inferior
Debilidad Debilidad (se afectan grupos musculares aislados)
Atrofia Atrofia más marcada
Espasticidad Hipotonía
Hiperreflexia Hipo o arreflexia
Babinski Fasciculaciones
Lesión del SNC (encéfalo o médula espinal) - Lesión de SNP (raíces nerviosas, nervios, placa
corticoespinal neuromuscular, músculo).
Marcha hemiparética (extiende MI y hace medio circulo Lesiones están del mismo lado
al caminar, punta del pie extendida) Marcha neuropática
Reflejos de estiramiento muscular: respuesta a estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) – involuntario
(porque no llega a cerebro – estímulo aferente sensitivo - medula espinal conecta con asta anterior – vía eferente -
movimiento).
Valorar: hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia, clonus (° máx. de hiperreflexia, mov. Reflejos
Repetidos, rítmicos). aquileo S1-2
Regla 1-8: Patelar L2-4
Bíceps C5-6
Clonus: contracciones reiteradas de los músculos implicados en el reflejo cuando los husos
triceps C6-8
musculares son estimulados de forma viva y sostenida. Mayor grado de hiperreflexia.
Reflejos superficiales o cutaneomucosas: estimulo no actúa sobre el huso neuromuscular, sino sobre la piel. La respuesta
es una contracción muscular. Requiere integridad de la vía piramidal.
Reflejo cremastérico: frota musculo, eleva testículo ipsilateral. Evalúa L1-2
Reflejo anal: rosa piel perianal, contracción del esfínter anal. Indica integridad de raíces sacras.
Reflejo cutáneo plantar: objeto estimulando borde externo de planta, hacia cabeza de metatarsos. Signo de Babinski
(patológico – extensión de primer ortejo).
Reflejo cutáneo abdominal: objeto romo estimula de periferia hacia ombligo. Contracción homolateral de músculos
abdominales.
o superior: T6-9
o Medio: T9-11
o Inferior: T11-L1
Reflejos no miotácticos craneales: reflejos primitivos presentes en el neonato. Desaparecen con la madurez. Pueden
aparecer en caso de enfermedad cerebral difuso, sobre todo frontal (deterioro cognitivo).
Parapadeo, succión, búsqueda, amenaza, palmomenotiano (estimulo en palma frontandola y el paciente se le
contrae el mentón).
Gradúan:
o 0: no hay reflejos
o 1: hiporreflejo
o 2: normal
o 3: movimiento brusco (hiperreflexia).
o 4: clonus
Propioceptiva: artrocinética, posicional y vibratoria (están separadas porque viajan por diferentes tractos)
Medula espinal – no se decusa (cruza del mismo lado) – núcleos de Goll (relevo en donde se cruzan) – fascículo
longitudinal medial – tálamo – corteza
Atrocinética: mover pasivamente la articulación metacarpofalángica.
Vibratoria: colocar diapasón de 128 Hz sobre salientes óseas, se pone el dedo debajo del dedo y pedirle al paciente
que indique cuando ya no vibre (hacerlo con los ojos cerrados). Compara con examinador.
Dermatomos importantes: marcas anatómicas (ej. T4: pezones, T12: ombligo). Se puede evaluar con rueda de
Watenberg/preguntar cuando se baña con agua caliente si la siente igual en todo el cuerpo.
Parte más subjetiva de la exploración, buscar diferencias en ambos lados. Buscar si existen niveles sensitivos
(dermatomos). Comparar con el examinador.
Evaluar: tacto ligero, dolor, temperatura, vibración, sensibilidad cortical, propiocepción.
Trastornos de sensibilidad:
Positivos: dolor, parestesias (hormigueo, adormecimiento), disestesias, hiperestesia (estímulo se siente más).
Negativos: hipoestesia, anestesia
o Vibración: apalesia, hipopalesia
Dinámica:
Metrías: velocidad, distancia y fuerza de los movimientos
o Prueba dedo-nariz
o Diadococinesia: movimientos voluntarios rítmicos alternos con grupos musculares funcionalmente opuestos
Prueba de movimientos alternantes rápidos (palmas en los muslos hacia arriba y después hacia
abajo, repitiéndolo).
o Marcha: camine lentamente de un lado a otro (simetría, desviaciones, movimientos asociados), puntas,
talones y en tándem (línea recta punta-talón).
Estática:
Romberg (vía propioceptiva consciente – síndrome motoneurona superior o inferior, síndrome de hipertensión
endocraneal).
Fecha de inicio
Características y severidad
localización e irradiación
Evolución temporal
Síntomas asociados
Desencadenantes, atenuantes, agravantes
Componentes de la EFN:
Mini mental:
Orientación temporal
Orientación espacial
Calculo
Memoria
Repetición de una frase(compresión)
Ejecución de una orden compleja
Escriba y toque figura
Montreal cognitive assessment: incluye prueba del reloj, identificación, atención, lenguaje, fluidez (se le da una letra y
que nos de el mayor número de palabras), abstracción (ej. En que se parece una manzana y una naranja), recuerdo
diferido, orientación.
Indican el nivel funcional del paciente. Orientan trastorno psiquiátrico o alteraciones psicológicas. Ropa acorde a la
situación (clima).
o Humor y afecto
Nervio olfatorio: en lamina cribosa, bulbo olfatorio (desminielizadas – porque tienen que estar en contacto con los
aromas, son neuronas que si se reproducen) – del bulbo sale la cintilla olfatoria.
o Sentido más antiguo que tenemos
o Único sentido que no tiene relevo en el tálamo
o Evaluar por fosa nasal individual, usar aromas no irritantes y que sea volátil – que se distinga en el aire (usar
aromas conocidos por paciente – café, orégano, cítricos, aceites esenciales).
Preguntar si identifica el estímulo y cuál es el aroma
o Principal causa de afección: IVRS, trauma craneal (sección que interrumpa la conexión), Parkinson,
tumoración intranasal
Nervio óptico: 2 nervios que trabajan en conjunto, origen en retina – sale de papila y forma el nervio óptico, tiene
parte temporal y nasal – llega al quiasma donde se entrecruza – después comienza un tracto para la derecha y otro a
la izquierda (en este punto cambian las manifestaciones si hay una lesión).
o Evaluar: agudeza visual, campos visuales, reflejos pupilares, fundoscopía.
Trastornos de la marcha
Marcha de pato o La presencia de paresia en los músculos de la cintura pélvica debido a trastornos congénitos,
balanceante del desarrollo, dislocaciones, displasias, distrofia musculares, la combinación de espasticidad y
ataxia provoca un balanceo latero-lateral con elevación de cadera que es muy parecido al de
los patos o pingüinos al caminar.
Marcha neuropática
Marcha festinante Una postura rígida y encorvada con la cabeza y el cuello inclinados hacia adelante. Parkinson
Marcha Suele aparecer en alteraciones del lóbulo frontal. Se caracteriza por base de sustentación
magnética/apráxica ancha, postura ligeramente flexionada y pasos pequeños, vacilantes y arrastrados. Son
enfermos que, aunque se mueven bien en la cama, la iniciación de la marcha suele ser muy
difícil, quedando pegados al suelo, pudiendo oscilar y caer al realizar el esfuerzo de levantar el
pie. Después de unos pocos pasos, la marcha mejora, aunque en cualquier momento pueden
parar bruscamente y, tras unos segundos, continuar caminando. Puede aparecer en enfermos
de Alzheimer, demencia de origen vascular o hidrocefalia normotensiva.
Abordaje de anisocoria (yo)
Parálisis facial
Coma
Delirio
Cefalea en racimos
Cefaleas secundarias
Epilepsia refractaria
EVC
Hemorragia subaracnoidea
Trombosis cerebral
Meningitis bacteriana
Absceso cerebral