OPERACIONES

OBSTÉTRICAS

Lic. Varina Mercado Q.

 GENERALIDADES

● Un concepto fundamental en obstetricia

quirúrgica es que la decisión operatoria debe
ser muy bien fundamentada, en este sentido
entendiéndose que, por simple que ella sea,
excepto que existe una indicación precisa,
ninguna intervención obstétrica debe sustituir
al parto espontàneo bien conducido (parto
médico, parto dirigido, parto corregido).
● Asimismo, se tendrá un conocimiento exacto de
las condiciones obstétricas del caso para elegir
la intervención más adecuada y menos
traumatizante.
● Valorar y elegir la intervención mejor indicada,
con frecuencia, es mucho más difícil que la
misma realización técnica de cualquier
procedimiento elegido.
● Otra cuestión principal es que se debe tener en
cuenta dos factores de importancia vital
semejante, la madre y el hijo, lo que obligará a
pesar la circunstancia de modo que al favorecer
a uno de los agentes del binomio no se
perjudique al otro.
● Las operaciones obstétricas son de dos
órdenes:
▪ Abdominal
▪ Vaginal

Ello obliga a dominar la técnica de ambos

procesos quirúrgicos.
● No se tiene que subestimar la operaciones
vaginales respecto de las abdominales en lo
concerniente a la asepsia, la técnica y el valor
intrínseco de las mismas.
● Asimismo se asume que el obstetra que aborde
la cirugía tocoginecológica deberá poseer
conocimientos completos de cirugía general.
● PREOPERATORIO
1. Si la parturienta no evacuó el intestino
espontáneamente, realizar enema evacuador
antes de los 4-5 centímetros de dilatación.
2. La evacuación vesical debe ser completa.
3. Para la intervención vaginal , la posición de
mayor preferencia es la ginecológica.
4. La preparación del campo operatorio debe ser tan
cuidadosa en la cirugía vaginal como en la
abdominal.
5. La mesa del instrumental debe ser preparada con
la misma minuciosidad de asepsia que en cirugía
general.
6. El instrumental obstétrico será de dos órdenes:
1. el de carácter general para cualquier
intervención quirúrgica y
2. el específico de cada operación obstétrica.
● POST-OPERATORIO

Operaciones vaginales:
1. La revisión del canal genital blando y del canal
urinario debe ser sistemática.
2. Sobre la región perineovulvar se coloca un
apósito estéril permanente.
3. Se procede a continuación al traslado de la
madre a su cama. En algunos ambientes
permanece en sala de recuperación.
4. En todos los casos será prudente una
permanencia de dos horas al lado de la
paciente.
5. La vigilancia ulterior de la operada
comprende el control clínico y obstétrico.
6. La alimentación se proporciona desde el
primer día.
7. La movilización se practicará tempranamente
en forma pasiva y activa desde el primer día.
● Operaciones abdominales generales.

Valen igualmente todas las medidas

mencionadas y además la vigilancia y curación
diaria de la cicatrización abdominal hasta la
extracción de los puntos.
1. MÉTODOS QUIRÚRGICOS PARA LA
CONSERVACIÓN DEL EMBARAZO

Las operaciones plásticas del cuello se efectúan

fuera de la gestación.
Los cerclajes, cualquiera que sea su técnica, se
realiza durante el transcurso del embarazo.
 Técnicas reparadoras de las
dehiscencias traumáticas
Traqueloistmoplastías, Corrección de desgarros
profundos del cuello.
Traqueloitsmorrafias, Lesión cervicoístmica de cara
anterior que afecta la pared fibromuscular, sin
alcanzar la mucosa
Cerclaje cervicoístmico, Consiste en estrechar el
orificio cervical interno anormalmente dilatado
mediante una sutura que circunda el canal ístmico.
Contraindicaciones para realizar el
cerclaje
1. Evidencia de madurez pulmonar fetal
2. Trabajo de parto prematuro con fracaso para
inhibir las contracciones uterinas.
3. Rotura prematura de membranas ovulares.
4. Feto muerto o con signos de sufrimiento fetal
crónico.
2. MÉTODOS PARA LA INTERRUPCIÓN
ARTIFICIAL DEL EMBARAZO
Se aplican en diferentes edades gestacionales y
por causas patológicas materno fetales o por
razones legales.
Se diferencian tres situaciones:
1. Con feto muerto y retenido
2. Con feto no viable
3. Con feto viable
 ABORTO TERAPEUTICO ANTES DE LA
VIABILIDAD FETAL

● CONDICIONES E INDICACIONES PARA

PROVOCAR UN ABORTO
1. Que la vida de la paciente se encuentre en peligro
por una enfermedad causada o agravada por el
embarazo
2. Que no exista otra terapéutica para la paciente o
que la misma, si existe, haya fracasado
3. Que se tenga una razonable seguridad de que
mediante el aborto se lograra una mejoria o la
curacion de la paciente
De lo que antecede se deduce, que el aborto no
se justifica:
1. Si el embarazo no es la causa de la
enfermedad
2. Si antes no se han intentado otras
terapeuticas, el aborto es la ultima medida
a la que se debe recurrir
3. Si la evolución de la enfermedad será la
misma interrumpiendo el embarazo
Las principales indicaciones son:
● Nefropatías

● Cardiopatías graves

● Cáncer de cérvix en estadio I y II en el primer

trimestre tratados con radioterapia
 ABORTO EN BOLIVIA
Art. 157. (ABORTO)
I. La persona que cause el aborto a una mujer embarazada sin el
expreso y libre consentimiento de ésta, o de su representante legal cuando
ella esté impedida de manifestar su voluntad por cualquier causa, será
sancionada con tres (3) a diez (10) años de prisión.
II. La sanción será agravada en un tercio cuando el aborto sea causado
por el ejercicio de cualquier tipo de violencia contra la mujer.
III. Cuando a consecuencia del aborto practicado sin consentimiento se
produzca la muerte de la mujer, se aplicará la sanción correspondiente al
feminicidio.
IV. La mujer que voluntariamente interrumpa su embarazo fuera de los
casos previstos en el parágrafo V de éste artículo, será sancionada con
prisión de uno (1) a tres (3) años.
V. No constituirá infracción penal cuando la interrupción voluntaria del
embarazo sea solicitada por la mujer y concurran cualquiera de las
siguientes circunstancias:
1. Se realice durante las primeras ocho (8)
semanas de gravidez, por única vez y además la
mujer:
a. Se encuentre en situación de calle o
pobreza extrema;
b. No cuente con recursos suficientes para
la manutención propia o de su familia;
c. Sea madre de tres o más hijos o hijas y
no cuente con recursos suficientes para su
manutención; o,
d. Sea estudiante; o,
1. En cualquier etapa de la gestación cuando:
a. Se realice para prevenir un riesgo
presente o futuro para la vida de la mujer
embarazada;
b. Se realice para para prevenir un riesgo
presente o futuro para la salud integral de la
mujer embarazada;
c. Se detecten malformaciones fetales
incompatibles con la vida;
d. El embarazo sea consecuencia de
violación o incesto; o,
e. La embarazada sea niña o adolescente.
Técnicas para la interrupción del
embarazo

Los métodos se pueden dividir en:

-Lentos y rápidos, aplicables durante el primero,
segundo o tercer trimestre
-Los métodos lentos o indirectos tiene por objeto
provocar contracciones uterinas que originan el
desprendimiento y expulsión del contenido uterino.
PRIMER TRIMESTRE (hasta las 12 semanas)
● Legrado instrumental o por aspiración
● Legrado digital o curaje
SEGUNDO TRIMESTRE (de 13 a 28 semanas)
● Método de Burel, inyección intraamniótica por vía
transparietoabdominal de soluciòn clorurada
hipertònica al 20%, cuando el feto no es viable y
justificado legalmente.
● Inducción con prostaglandina, en caso de feto muerto
y retenido, se coloca en el fondo de saco vaginal
posterior.
TERCER TRIMESTRE (parto provocado)

● a partir de las 28 semanas, parto prematuro provocado

● a partir de las 37 semanas parto de término provocado
 Método directo
● Colocación de sondas maleables
● Rotura artificial y prematura de las membranas ovulares

Método indirecto
● Inducción farmacológica del parto con oxitocina sintética
Las complicaciones de esta son las hiperdinamias con
sufrimiento fetal, rotura del útero y parto precipitado.
3. FÓRCEPS Y VENTOSA
El fórceps obstétrico es una pinza fuerte destinada a tomar el
polo cefálico en el canal del parto y extraerlo, haciendo cumplir
los tiempos del mecanismo del parto de acuerdo a la altura de
la presentación.
Su forma de acción son 3: prensión, tracción y rotación.
Indicaciones del fórceps
Maternas, fetales y ovulares.
● Maternas: pueden ser:
○ Generales , estado grave o crónico (I.C, TB pulmonar,
hernia que amenaza estrangularse).
○ Generales absolutas (descompensación cardiaca,
edema agudo de pulmón, hemorragia cerebral,
convulsiones epilépticas o eclámpticas).
○ Locales u obstétricas, (con distocia de partes blandas,
escasa retropulsión del cóccix, inercia uterina, fatiga
obstétrica o falta de colaboración de la paciente por
excitación psicomotriz).
Fetales:
● Sufrimiento fetal agudo o pérdida del bienestar fetal
● Anomalías del tercer tiempo del mecanismo del parto
por falta de rotación
● Perturbación del cuarto tiempo por falta de progresión y
deflexión
● Retención de cabeza en partos podálicos
Ovulares
● Procidencias del cordón
Indicaciones del fórceps
▪ Cabeza fetal por debajo III plano Hodge
▪ Conocimiento posición cabeza fetal
▪ Cérvix con dilatación completa
▪ Membranas rotas
▪ Vejiga e intestinos vacíos
▪ Anestesia apropiada
▪ Ambiente quirúrgico
▪ Instalaciones para reanimación fetal
1. COMPLICACIONES MATERNAS
• Mortalidad: casi nula
• Lesiones canal del parto
• Hemorragias: desgarros, atonía uterina
• Lesiones vesico-uretrales o rectales
• A largo plazo: prolapso, Incontinencia,
dispareunia

2. COMPLICACIONES FETALES:
• Mortalidad: más por indicación que por técnica
• Contusiones (marcas)
• Parálisis facial
• Hemorragia intracraneal
• Lesiones neurológicas
• Fracturas
 VENTOSA OBSTÉTRICA
Vacuum extractor. tiene tres partes:
a) Ventosa o copa de succión
b) Sistema de tracción
c) Sistema de vacío
Las condiciones e indicación son similares a la del
fórceps.
Contraindicaciones
Absolutas
▪ Desproporción cefálico-pélvica
▪ Hidrocefalia
▪ procesos desmineralización ósea fetales
▪ Presentación de cara o frente
▪ Trastornos coagulación fetal activo o sospechados
Relativas
▪ Prematuridad ( < 34 semanas)
▪ Traumatismos previos calota fetal
▪ Sospecha de macrosomía
COMPLICACIONES MATERNAS (menos que
fórceps)
▪ Mortalidad: casi nula
▪ Lesiones canal del parto: hemorragias
▪ Lesiones rectales
COMPLICACIONES FETALES
▪ Mortalidad: más por indicación que por técnica
▪ Contusiones (marcas)
▪ Hemorragia retiniana
▪ Alteraciones neurológicas
▪ Cefalohematoma
▪ Alopecia
4. OPERACIÓN CESÁREA
● Inicialmente se hacía en casos de muerte
materna con altas tasas de morbimortalidad
● Posteriormente entramos en una época de
grandes progresos en técnicas quirúrgicas,
asepsia y antisepsia, materiales de sutura,
antibioticoterapia que disminuyeron los
riesgos de la intervención
● ORIGEN DEL TÉRMINO

○ Derivado
del latín CAEDARE o
SCOEDARE, que significa cortar.

○ Leyenda según la cual el nacimiento de

Julio César emperador de Roma ocurrió
por cesárea
DEFINICIÓN
● El parto por cesárea se define como el
nacimiento o extracción del feto por
medio de una incisión en la pared
abdominal y en la pared uterina.
● Este concepto no incluye la remoción del
feto de la cavidad abdominal en caso de
ruptura de útero o embarazo abdominal
 INDICACIONES

ABSOLUTAS RELATIVAS

Si existe criterio unificado

respecto a la conveniencia
de la cesárea o si por el
contrario existen
conductas alternativas.
 ● ABSOLUTAS
Cuando no existe otra opción que no sea la cesárea.

● PATOLOGÍAS PARA CESÁREA ABSOLUTA:

DCP
Placenta previa oclusiva
Inminencia de rotura uterina
Embarazo múltiple (tres o más fetos)
Feto pequeño (bajo peso)
● RELATIVAS
○ Son aquellas en la que se elige la
cesárea como la mejor alternativa en
circunstancia en que se plantea
también alguna otra opción.
○ Los casos deben ser analizados
detenidamente antes de adoptar una
decisión.
○ Ejemplo: cesárea anterior.
SEGÚN EL MOMENTO

OPERACIÓN CESÁREA ELECTIVA

● A veces la indicación puede preverse con

anticipación, y con tal motivo la intervención debe
realizarse sin premura como cualquier operación.

OPERACIÓN CESÁREA DE URGENCIA

● La indicación surge en forma súbita, por accidente

en el embarazo o en el parto.
SEGÚN EL ORIGEN DE LA
INDICACIÓN

● Maternas
● Fetales
● Ovulares
MATERNAS:
Absolutas:
■ DCP por pelvis estrecha

■ Cirugía ginecológica previa

■ Mioma obstructivo

■ Fibrosis Cervical

■ Herpes genital activo

■ Tuberculosis pulmonar grave

■ VPH con lesiones obstructivas en canal

■ Inducción fallida
MATERNAS:
Absolutas:
■ Miomectomía previa
■ Cesárea corporal previa
■ Cesárea previa complicada
■ Síndrome de Marfan
■ Ca de cérvix avanzado
■ Aneurisma o Malformación AV cerebral
■ Malformación de la pelvis ósea
MATERNAS:
Relativas:
■ Distocia dinámica refractaria
■ Una cesárea previa no complicada
■ Pre-eclampsia severa
■ Embarazo pos-término
■ Cuello inmaduro
■ Primigesta añosa.
FETALES
Absolutas:
■ DCP con macrosomía fetal
■ Situación transversa
■ Presentación de pelvis
■ Peso fetal menor de 1000 gramos
■ Meningocele
■ Onfalocele o gastrosquisis
■ Presentación de frente
FETALES
Relativas:
■ Presentación de cara
■ Variedades posteriores persistentes
■ Detención secundaria de la dilatación y del
descenso
■ Sufrimiento fetal agudo
■ RCIU
OVULARES
Absolutas:
■ Placenta previa oclusiva
■ Prolapso de cordón
■ DPPNI con feto vivo Sufrimiento fetal agudo
Relativas
■ Placenta previa no oclusiva sangrante
■ RPM con cuello desfavorable para
inducción.
 CONTRAINDICACIÓN

● En el momento actual la cesárea no tiene

virtualmente contraindicaciones alguna,
excepto el hecho de no estar
correctamente indicada.
ANESTESIA PARA LA OPERACIÓN
CESÁREA
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La histerotomía se realiza generalmente a nivel del

segmento inferior (cesárea segmentaria) y
excepcionalmente a nivel del cuerpo uterino (cesárea
corporal)
CESAREA SEGMENTARIA

Es la operación más practicada en el presente

a causa de que ofrece mayores seguridades
inmediatas y tardías.

○ VENTAJAS
a) Disminución del manipuleo
b) Menor probabilidad de adherencias
c) El asiento fijo y bajo de la herida proporciona,
en caso de infección, mejor bloqueo y defensa.
Tenemos dos formas:
1. Mediana infraumbilical
2. Pfannenstiel
○ MEDIANA INFRAUMBILICAL
Entre el pubis y el ombligo de unos 15
cm de longitud.
- Más rápida
- Extracción rápida del feto
- Fetos macrosómicos
- Patologías maternas con riesgo de
complicaciones
● TRANSVERSAL O DE
PFANNENSTIEL:
-Incisión transversa arqueada baja de
piel
-Por encima del borde superior de
sínfisis púbica (2 cm)
Incisión en piel según técnica de
Pfannenstiel.
CORPORAL O CLÁSICA:
Ya no se usa. Sólo debe recurrirse a ella en casos
de dificultad para abordar el segmento inferior o
precediendo a la histerectomía en casos de:
- Ca invasivo de cérvix
- Ca de vejiga
- Miomatosis en cérvix o segmento
- Cesárea post-mortem
- Grandes várices del segmento
● DESVENTAJA
○ Laparotomía muy extensa
○ Es hemorragípara
○ Los labios de la sutura son difíciles de
reunir con la sutura
○ Dehiscencia de puntos
○ Muchas adherencias
○ Oclusión intestinal.
Incisiones abdominales y uterinas
más frecuentes:
Exteriorización, curetaje, rafia miometrial,
cierre por planos
5. HISTERECTOMÍA

● Extirpación del útero

Puede ser necesaria en el curso del embarazo, durante
el parto o en el puerperio.
INDICACIONES

● HISTERECTOMÍA ELECTIVA
○ Útero en malas condiciones (miomatosis múltiple, cáncer de
cérvix)

● HISTERECTOMÍA DE URGENCIA
○ Forma imprevista durante el parto o inmediatamente
después de el (hemorragias incontrolables accidentales por
rotura uterina, apoplejía, placenta accreta, aborto séptico).
● INDICACIONES PATOLÓGICAS
○ Fibromiomas submucosas o intramurales complicados
○ Fibromas múltiples
○ Cáncer del cuello de útero
○ Apoplejía de Couvelaire
○ Rotura uterina
○ Hemorragias incoercibles del pos alumbramiento
○ Placenta accreta.
● La histerectomía puede ser total o subtotal.

○ Con feto muerto in útero o complicación inesperada

(cesárea –histerectomía).

○ Durante la gravidez es subtotal porque son enfermas

graves en mal estado general (shock por
hemorragias) sin previa preparación quirúrgica.
 GRACIAS
POR SU
AMABLE
ATENCIÓN . . .