CESÁREA

1. Cuál es la indicación más frecuente de la cesárea en la época actual.

3.1. INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA:

- Presentación de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecerá la posibilidad de
versión cefálica externa a las 36-38 semanas si no existe contraindicación para la
misma (ver protocolo específico de Versión Cefálica Externa).
- Macrosomía fetal: Se considerará la necesidad de practicar una cesárea electiva
cuando el peso fetal estimado sea superior a 5000g. En pacientes diabéticos tipo I
cuando sea superior a 4500g. (Ver protocolo específico Macrosomía fetal).
- Cesárea iterativa: >2 cesáreas previas (riesgo de rotura uterina del 1,4%). En
casos seleccionados, explicando a la paciente los riesgos, se puede optar a un parto
vaginal
- Antecedente de rotura uterina (riesgo de recurrencia del 6-40%). Considerar la
realización de cesárea a las 38 semanas de gestación.
- Gestantes sometidas a cirugía uterina previa uterina previa con entrada a
cavidad
(miomectomía)
- Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía
transversal ampliada en “T”: riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6%
respectivamente.
- Placenta previa: en caso de pacientes con diagnóstico de placenta previa
asintomática se
recomendará realización de cesárea electiva a las 37-38 semanas. En caso de
pacientes con placenta previa que han presentado al menos un episodio de
hemorragia durante la gestación se recomienda la realización de cesárea electiva a
las 36-37 semanas. (Ver protocolo específico Anomalías placentarias y manejo de la
hemorragia de tercer trimestre).
- Vasa previa: En los casos en que persiste la sospecha de vasa previa a las 34
semanas, se programará una cesárea electiva entre las 35 y las 37 semanas (Ver
protocolo específico Anomalías placentarias y Manejo de la hemorragia de tercer
trimestre).
- Infecciones maternas: condilomas acuminados que afectan extensamente el
canal de parto.
Pacientes VIH+, Lesiones activas de herpes genital (ver protocolo específico:
Infecciones Torch y por parvovirus B19 en la gestación).
- Patología médica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatía severa,
riesgo AVC…).
- En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones múltiples: dependerá de las
circunstancias individuales de cada caso, y se actuará según los protocolos
específicos.
- Una cesárea anterior y deseo materno de nueva cesárea, se individualiza en cada
caso y se dará a la paciente toda la información correspondiente, incluyendo el uso
de la calculadora para la probabilidad de parto vaginal después de la cesárea
anterior. (Ver protocolo específico de parto vaginal después de la cesárea).
- Cesárea a demanda: la paciente solicita la realización de cesárea electiva sin
intento de parto vaginal, no presentando ninguna contraindicación clínica para el
mismo. En estos casos, se deberá informar de los riesgos maternos y fetales de la
intervención (infección de la herida quirúrgica, endometritis e implicaciones en
futuras gestaciones), dejando constancia en el CI (especificar circunstancia
individual del caso). Se presentará en Sesión Prospectiva.
Las cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de gestación
para disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria fetal.

3.2. INDICACIONES DE CESÁREA EN CURSO DE PARTO o de RECURSO:

La indicación debe constar claramente en la Historia clínica obstétrica. Se debe
informar a la paciente y firmar el consentimiento informado siempre que sea posible.
En el momento que se realice la indicación de la cesárea, se informará al
anestesiólogo.
El motivo para indicar una cesárea de recurso suele ser la distocia de progresión del
parto o de dilatación, que se puede producir en diferentes fases del parto:
- Trastornos de la fase latente: dilatación < 4cm.
o Fracaso de inducción: se considerará cuando, tras 12 +/-3 horas de inducción con
Oxitocina I.V., con DU adecuada (3-5 contracciones/10 minutos o 200-225 UM en un
período de 10 minutos) no se hayan alcanzado condiciones establecidas de trabajo
parto (dilatación cérvix ≥ 4cm).
- Trastornos de la dilatación: dilataciones entre ≥ 4cm y hasta 10cm (fase activa
del parto). o Parto estacionado: se considerará que el parto está estacionado
cuando, una vez iniciada la fase activa de parto (dilatación cérvix ≥ 4cm) y con DU
adecuada presente, no se producen cambios en las condiciones obstétricas
después de 4 horas en nulíparas y 3 horas en aquellas gestantes que hayan tenido
uno o más partos por vía vaginal previos.
- Trastornos del periodo expulsivo: una vez alcanzada la dilatación completa.
o Desproporción pélvico fetal: se diagnostica cuando, en situación de dilatación
completa, dinámica activa de parto y pujos activos, el punto guía de la presentación
no llegue al tercer plano tras un periodo de tiempo que dependerá de la paridad y la
analgesia:
▪ Sin analgesia epidural: 2 horas en multíparas y 3 horas en primíparas.
▪ Con analgesia epidural: 3 horas en multíparas y 4 horas en primíparas. En estos
casos, se procederá según protocolo específico “Asistencia a la gestante en Sala de
Partos”.
- Cesáreas electivas que inician trabajo de parto espontáneo: por ejemplo,
presentación
podálica o cesárea iterativa, y también aquellas cesáreas indicadas en casos donde
se haya detectado una mal posición fetal durante el trabajo de parto.
3.3. INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE/EMERGENTE
En el momento en el que se realice la indicación de cesárea, se informará al
Anestesiólogo y se avisará al equipo de Neonatología. Se activará el código de
cesárea urgente
Las indicaciones más frecuentes son:
- Sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal.
- Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
- Prolapso de cordón.
- Sospecha de ruptura uterina.
- Inestabilidad hemodinámica materna.

3.4. INDICACIÓN DE CESÁREA EN SITUACIONES ESPECIALES.

Contraindicaciones relativas de parto vaginal (ver protocolo Control gestacional en
Gestantes con Cesárea Anterior).
- Cesárea anterior y período entre cesárea y parto <18 meses.
- Cesárea iterativa ≥ 2 cesáreas anteriores.
- Si antecedente de distocia de hombros con secuelas NNT se consensuará con la
paciente la vía del parto.

2. Conteste falso o verdadero:

a. Tres es el número máximo de cesáreas que pueden ser practicadas en una
mujer (VERDADERO )
b. Siempre está indicado el uso de antibióticos profilácticos en la operación cesárea
(VERDADERO )
c. El antecedente de una cesárea corporal es contraindicación absoluta para una
prueba de trabajo de parto. (VERDADERO )
ABSOLUTAS • Antecedente de rotura uterina previa • Antecedente de cesárea no
segmentaria (incisión uterina corporal o clásica, ampliación en T invertida) • Cirugía
uterina previa con entrada en cavidad endometrial (miomectomía) • 3 o más
cesáreas previas • Otra contraindicación para el parto vaginal (placenta previa,
presentación no cefálica, etc) RELATIVAS • 2 cesáreas previas • Periodo entre
cesárea y parto inferior a 18 meses

3. Explique cuáles son las indicaciones para la operación cesárea.

Indicaciones de cesárea La operación cesárea está indicada en aquellas ocasiones
en que el parto vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el
feto o la madre.
Las indicaciones para una operación cesárea pueden ser absolutas o relativas.
Indicaciones absolutas son aquellas situaciones clínicas que SIEMPRE deben ser
resueltas por cesárea. Entre las indicaciones absolutas es posible mencionar:
• Placenta previa oclusiva total
• Presentación transversa en el trabajo de parto
• Siameses viables
• Gemelar monocorial monoamniótico
• Paro cardiorespiratorio materno
• Triple cicatriz cesárea
• Cesárea corporal previa
Indicaciones relativas son aquellas situaciones clínicas en las que bajo algunas
circunstancias el parto será resuelto por cesárea, aquí el juicio clínico es la
condición determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones
maternas (Ej. crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (Ej. estado fetal no
tranquilizador) u ovulares (oligoamnios).

4. Explique cuáles son las contraindicaciones para la operación cesárea.

Actualmente el manejo anestésico de la mayoría de las patologías maternas permite
la cesárea, aunque en algunas circunstancias ésta puede ser de elevado riesgo.
Los principales factores de riesgo son: Obesidad, tabaquismo, deficiencias
nutricionales, alteraciones en la placenta, alcoholismo, enfermedades crónicas que
afectan al corazón o a los pulmones, abuso de drogas o fármacos como corticoides,
antihipertensivos, diuréticos o insulina.
Las complicaciones de una cesárea pueden ser tanto para la madre como para el
feto.

5. Describa los cuidados de enfermería preoperatorios y postoperatorios.

Antes del procedimiento

Si bien el proceso puede variar, dependiendo de por qué se realiza el procedimiento,

la mayoría de las cesáreas suponen estos pasos:

● En casa. Tu proveedor de atención médica podría pedirte que te bañes y

utilices un jabón antiséptico la noche anterior y la mañana de la cesárea.
No te afeites el vello púbico dentro de las 24 horas de la cesárea. Esto
podría aumentar el riesgo de infección en el sitio de la cirugía. Si es
necesario eliminar el vello púbico, el personal quirúrgico lo recortará
justo antes de la cirugía.
● En el hospital. Te limpiarán el abdomen. Es posible que te coloquen un
tubo (sonda) en la vejiga para recolectar la orina. Te colocarán vías
intravenosas en una vena de la mano o del brazo para suministrar
líquidos y medicamentos.
● Anestesia. La mayoría de las cesáreas se realizan con anestesia
regional, la cual adormece únicamente la parte inferior del cuerpo, lo que
te permite estar despierta durante el procedimiento. Entre las opciones
frecuentes se incluyen un bloqueo espinal y un bloqueo epidural. En una
emergencia, a veces se necesita anestesia general. Con la anestesia
general, no podrás ver, sentir ni escuchar nada durante el parto.

Durante el procedimiento

Si bien el proceso puede variar, según el motivo por el cual se realiza la

intervención, la mayoría de las cesáreas suponen estos pasos:

● En casa. El proveedor de atención médica podría pedirte que te bañaras

y utilizaras un jabón antiséptico la noche anterior y la mañana de la
cesárea. No te afeites el vello púbico dentro de las 24 horas posteriores
a la cesárea. Esto podría aumentar el riesgo de infección en el sitio de la
 cirugía. Si es necesario eliminar el vello púbico, el personal quirúrgico lo
recortará justo antes de la cirugía.
● En el hospital. Te limpiarán el abdomen. Es posible que te coloquen un
tubo (sonda) en la vejiga para recolectar la orina. Te colocarán vías
intravenosas en una vena de la mano o del brazo para suministrar
líquidos y medicamentos.
● Anestesia. La mayoría de las cesáreas se realizan con anestesia local,
que solo adormece la parte inferior del cuerpo, lo que te permite estar
despierta durante el procedimiento. Entre las opciones comunes, se
encuentran anestesia espinal y anestesia epidural. En una urgencia, a
veces se necesita anestesia general. Con la anestesia general, no
podrás ver, sentir ni escuchar nada durante el parto.

Después del procedimiento

Después de una cesárea, es posible que permanezcas en el hospital durante

algunos días. Tu proveedor de atención médica analizará contigo las opciones para
el alivio del dolor.

Una vez que los efectos de la anestesia comiencen a desvanecerse, se te

recomendará que bebas mucho líquido y camines. Esto ayuda a prevenir el
estreñimiento y la trombosis venosa profunda. El equipo de atención médica
controlará la incisión para detectar signos de infección. Si tuviste una sonda vesical,
es probable que te lo extraigan lo antes posible.

Podrás comenzar a amamantar tan pronto como te sientas capaz de hacerlo. Pídele
a tu enfermera o médico especialista en lactancia que te enseñe cómo posicionarte
y apoyar al bebé para que te sientas cómoda. Tu equipo de atención médica
seleccionará medicamentos para el dolor postquirúrgico y, al hacerlo, tendrá en
cuenta la lactancia materna.

Antes de salir del hospital, habla con tu proveedor de atención médica sobre los
cuidados preventivos que podrías necesitar. Si te aseguras de tener la vacunación al
día, podrás proteger tu salud y la de tu bebé.

Cuando vas a tu casa

Durante el proceso de recuperación de la cesárea, el malestar y la fatiga son

comunes. Para favorecer la recuperación, considera las siguientes medidas:

● Tómalo con calma. Descansa cuando puedas. Intenta mantener a tu

alcance todo lo que necesiten tú y tu bebé. Durante las primeras
 semanas, evita levantar objetos más pesados que tu bebé. Además,
evita ponerte en cuclillas para levantar objetos.
● Busca aliviar el dolor. Para aliviar el dolor de la incisión, tu proveedor de
atención médica podría recomendarte una compresa caliente,
ibuprofeno (Advil, Motrin, otros), acetaminofén (Tylenol, otros) u otros
analgésicos. La mayoría de los analgésicos son seguros para las
mujeres que amamantan.
● Evita tener relaciones sexuales. Para prevenir una infección, evita tener
relaciones sexuales durante seis semanas después de la cesárea.

También puedes considerar no conducir hasta tanto puedas frenar y girar con
comodidad para detectar puntos ciegos sin la ayuda de analgésicos. Esto podría
tardar una o dos semanas.

Revisa la incisión de cesárea para detectar signos de infección. Presta atención a

cualquier signo o síntoma que tengas. Comunícate con tu proveedor de atención
médica si sucede lo siguiente:

● La incisión está enrojecida, inflamada o con secreción

● Tienes fiebre
● Tienes sangrado abundante
● Sientes que el dolor empeora

Si poco después del parto, experimentas cambios del estado de ánimo

significativos, pérdida de apetito, fatiga abrumadora y falta de alegría en la vida, es
posible que tengas depresión posparto. Comunícate con tu proveedor de atención
médica si crees que puedes estar deprimida, especialmente si los signos y síntomas
no desaparecen por sí solos, si tienes problemas para cuidar a tu bebé o para
completar las tareas diarias o si piensas en hacerte daño o dañar a tu bebé.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense

de Obstetricia y Ginecología) recomienda que los cuidados médicos posparto sean
un proceso continuo y no una sola visita después del parto. Comunícate con tu
proveedor de atención médica dentro de las primeras tres semanas después del
parto. Dentro de las 12 semanas posteriores al parto, consulta con tu proveedor de
atención médica para realizarte una evaluación integral posparto. Durante esta cita,
el proveedor de atención médica evaluará tu estado de ánimo y bienestar
emocional, hablará acerca de la anticoncepción y el espaciamiento de los
nacimientos, revisará la información sobre el cuidado y la alimentación del bebé,
hablará acerca de tus hábitos de sueño y problemas relacionados con la fatiga y te
realizará un examen físico. Dicho examen podría incluir un control del abdomen, la
vagina, el cuello uterino y el útero para garantizar que estés cicatrizando bien. En
algunos casos, es posible que el control se realice antes para que el proveedor de
atención médica pueda examinar la incisión de la cesárea. Usa esta visita para
hacer preguntas acerca de tu recuperación y el cuidado de tu bebé.

● Vigilar constantes vitales.

● Cura de herida quirúrgica.
● Revisar retracción uterina.
● Manejo del dolor.
● Asesoramiento sobre lactancia materna.
● Cuidados del catéter urinario.
● Controlar sangrado vaginal e infecciones.
● Recomendaciones pos-quirúrgicas.
● Promoción del autocuidado.

6. Explique cuáles son las complicaciones de la operación cesárea.

La cesárea es una buena solución a algunos problemas del embarazo/parto, pero
posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no es
la primera opción para el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en
que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo.
En términos generales, el riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal, es
mayor en la cesárea que en el parto vaginal. Entre las complicaciones de
la cesárea mencionamos las más frecuentes:
• Quirúrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o de asas intestinales.
• Infecciosas: infección de la herida operatoria (3- 5%), mayor frecuencia de
endometritis puerperal (comparado al parto vaginal)
• Hemorrágicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia posparto
• Tromboembólicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica
• Fetales: riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria
• Obstétricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del
riesgo de placenta previa y acretismo placentario

7. Explique cuando se realiza una cesárea de emergencia

Las indicaciones para una cesárea de urgencia varían desde un estado fetal
comprometido a situaciones menos urgentes como la desproporción cefalopélvica o
falta de progresión del trabajo de parto. Tanto la salud de la madre como la del feto
son importantes cuando se administra una anestesia para cesárea de urgencia. En
situaciones de emergencia, un enfoque multidisciplinario es fundamental para
asegurar un mejor resultado a la madre y el feto, así como una experiencia
agradable a la paciente
Pérdida de bienestar fetal. Es el motivo del 10 al 15 por ciento de las cesáreas. Hay
muchos motivos que puede desencadenar sufrimiento fetal y otras tantas técnicas
para diagnosticarlo.

Desprendimiento de placenta incontrolado: una parte de la placenta se suelta antes

o durante el trabajo de parto. Va acompañado de intenso dolor abdominal y una
hemorragia. De no hacerse una cesárea muy urgente, la vida del bebé corre peligro.

Parto muy prematuro: entre las semanas 26 y 30, el bebé suele ser muy pequeño.
Por su reducido tamaño, no aguantaría el trabajo de parto.

Prolapso del cordón umbilical: en este caso, el cordón aparece por la vagina antes
que el bebé. Es motivo de cesárea urgente porque su cabeza puede presionar sobre
el cordón e impedir que le llegue oxígeno. Es poco frecuente. Se da sobre todo en
partos prematuros o si el bebé nace con los pies por delante.

Eclampsia. Cuando la función renal de la embarazada se altera, la tensión arterial

sube. Es un cuadro muy grave que puede llevar a practicar una cesárea de urgencia.

Prolongación excesiva del parto. El parto se estanca cuando la oxitocina no logra la

dilatación en las 12 horas siguientes al inicio del parto o si esta no progresa
adecuadamente. El estrés suele ser la causa principal de este problema. Una buena
preparación al parto y el entrenamiento en las técnicas de relajación y respiración
son medidas preventivas eficaces.
8. ¿Cuál es la información que se debe dar a la madre y sus acompañantes
sobre la cesárea?
9. ¿Cómo deben los profesionales de la salud informar de manera asertiva a
las embarazadas sobre los beneficios del parto eutócico en relación a la
cesárea, cuando no hay patologías ni riesgos existentes?
Beneficios del parto vaginal v/s cesárea
• Menor necesidad de anestesia y analgesia posparto
• Menor morbilidad posparto
• Menor estadía hospitalaria
• Menores costos
• Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana
• Mayor satisfacción de la madre respecto al parto
• Mayor tendencia a amamantar
• Menor período intergenésico
10. ¿Se debe realizar una cesárea a toda embarazada con una o más cesáreas
previas?
No necesariamente ya que se tiene que tener en cuenta los factores mencionados
anteriormente para realizar una cesárea y en el caso de la paciente solo desee
realizar una cesárea teniendo la posibilidad de tener un parto natural no se le niega
la cesárea pero a medida que una mujer tiene varias cesáreas se van presentando
algunos riesgos de los cuales se debe tener en cuenta que después de
determinados números de cesáreas es mayor el riesgo al tener un parto natural a
continuación se mencionan algunos de los riesgos que se presentan en una mujer
que ha tenido varias cesáreas:
● Problemas con la placenta. Cuantas más cesáreas hayas tenido, mayor
será el riesgo de tener problemas con la placenta, como que la placenta
se implanta demasiado profundamente en la pared uterina (placenta
adherida) o que la placenta cubre parcial o completamente la abertura del
cuello del útero (placenta previa). Ambas afecciones aumentan el riesgo
de parto prematuro, sangrado excesivo y la necesidad de una transfusión
de sangre y la extirpación quirúrgica del útero (histerectomía).
● Complicaciones relacionadas con las adherencias. Durante cada
cesárea, se desarrollan bandas de tejido similar a una cicatriz
(adherencias). Las adherencias densas pueden dificultar una cesárea y
aumentar el riesgo de una lesión de vejiga o intestino y de sangrado
excesivo.
● Complicaciones relacionadas con la incisión. El riesgo de problemas
relacionados con las incisiones, como una hernia, aumenta a medida que
crece el número de incisiones abdominales previas. Podría ser necesaria
una reparación quirúrgica.
11. ¿A qué edad gestacional es mejor realizar la cesárea electiva?
Las cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de gestación
para disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria fetal.
Presentación de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecerá la posibilidad de versión
cefálica externa a las 36-38 semanas si no existe contraindicación para la misma.
Antecedente de rotura uterina (riesgo de recurrencia del 6-40%). Considerar la
realización de cesárea a las 38 semanas de gestación.
- Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía
transversa ampliada en “T”: riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6%
respectivamente.
- Placenta previa: en caso de pacientes con diagnóstico de placenta previa
asintomática se recomendará realización de cesárea electiva a las 37-38 semanas.
En caso de pacientes con placenta previa que han presentado al menos un
episodio de hemorragia durante la gestación se recomienda la realización de
cesárea electiva a las 36-37 semanas.
- Vasa previa: En los casos en que persiste la sospecha de vasa previa a las 34
semanas, se programará una cesárea electiva entre las 35 y las 37 semanas
12. ¿Qué exámenes preoperatorios se requieren?