PARTO PREMATURO

Introducción

• PacienteYMP de 21 años que ingresó al

Servicio de Emergencia del INMP el día
21/04/2015 a las 21:00 horas por referir
contracciones uterinas y escaso sangrado vía
vaginal desde hace 3 horas .

•Trae ecografía (17/12/2015): Gestación única

activa de 12 semanas 2 días.
•Hospitalización previa en INMP (15 - 20/03/2015)
por IVU. Recibió maduración pulmonar
 Antecedentes

• Menarquia: 12 años.
• Estado civil soltera.
• Inicio de actividad sexual: 14 años.
• Fórmula obstétrica G3P0201. Último
embarazo terminó en parto pretérmino (25
semanas) hace 1 año, falleció.
• Niega uso de métodos anticonceptivos.
• Refiere ser “sietemesina”.
• FUR: 21/10/2015
 Examen físico

Funciones vitales: PA 120/80 mmHg, FC: 110 x

min, FR: 20 x min, Tº 37,5 ºC.
• Aparente regular estado general.

PREFERENCIAL
• Abdomen grávido. AU: 29 cm. SPP. LCD. LCF:
144/min. DU: 1-2/10 min/ 20 seg/ ++
• Tacto vaginal: Cérvix blando, centralizado, I:
50%. AP: -3. Pelvis ginecoide, compatible.
 Diagnóstico
• Multigesta 30 semanas por FUR
• Amenaza de parto pretérmino
• D/C Infección de vías urinarias

Plan de trabajo
• Reposo absoluto
• Hidratación vía EV
• Tocólisis vía oral con Nifedipino 10 mg VO
c/20 min (3 dosis)
• Reevaluación con exámenes auxilares
Evolución
22:35 pm Exámenes auxilares: Hb 10g/dL, Hto 30.4%, plaquetas
168.000/mm³ , Fibrinógeno 290mg/dL, Leucocitos 10,200/mm³ ,
juveniles 1%, segmentados 68%, monocitos 2 %, linfocitos 30 %.
Grupo sanguineo B Rh +. Sedimento urinario: luecocitos: 2-
3/campo, hematíes 0-1/campo

Ecografía: Gestación única activa de 29

semanas 4 días. Presentación cefálica
 Evolución
• 22:40 pm Paciente refiere continuar con contracciones uterinas
intensas. Al examen: LCF: 150/min. DU: 2/10 min / 30 seg/ ++. Tacto
vaginal: Cérvix blando, centralizado, I: 80%. AP: -3/-2. Pelvis
ginecoide.

• Se decide pasar a tocólisis EV con Isoxuprina en Centro Obstétrico

hasta máxima dosis de 500mcg
Evolución

• 01:00 am (22/05/2015) Paciente continúa con contracciones uterinas

intensas. Al examen: LCF: 148/min. DU: 2-3/10 min / 30 seg/ ++. Tacto
vaginal: Cérvix centralizado, I: 90%, permeable 1 dedo. AP: -2. Pelvis
ginecoide.

• Se rota a tocólisis EV con Sulfato de magnesio a dosis de 1 mg/hora.

MEF Intraparto

Categoría I
 Evolución

• 02:30 am (22/05/2015) Paciente continúa con contracciones

uterinas intensas. Al examen: LCF: 150/min. DU: 3/10 min / 45 seg/
+++. Tacto vaginal: Cérvix centralizado, I: 100%. D: 3cm. AP: -2.
Pelvis ginecoide.

MIP: LB: 150. Variabilidad moderada. Aceleraciones

ausentes Desaceleraciones variables intermitentes.
MEF Intraparto

Categoría II
 Evolución

DIAGNÓSTICOS:
• Multigesta 30 semanas por FUR
• Trabajo de parto pretérmino
• Distocia funicular

SE DECIDE PASE A SOP

TALLER
 1.¿Cuáles serían sus diagnósticos al ingreso?

2.¿Cuál es la definición de amenaza de parto pretérmino y parto

pretérmino?

3.Identifique factores de riesgo

4.Comente el plan de trabajo al ingreso por emergencia y haga

sugerencias.

5. Considera que la tocólosis debió iniciar con otro fármaco.

¿Cuál? Fundamente

6. ¿Está de acuerdo con la rotación de tocolíticos?

7. ¿Está de acuerdo con la decisión de terminar la gestación por

cesárea?

8. ¿Cuál es la mejor vía del parto para el prematuro?

Fundamente
¿Cuáles son los diagnósticos de
ingreso?

•Amenaza de parto pretérmino

•Anemia leve.
•Multigesta 30 semanas por FUR
•D/C Infección de vías urinarias
¿Cuál es la definición de amenaza de
parto pretérmino y parto pretérmino?

Definición

• La Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología

(FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) definen
el parto pretérmino o prematuro al que se produce entre las
semanas 22 y 36.6 de gestación, es decir, entre 154 y 258
días.
 Amenaza de parto pertérmino
• Consiste en la aparición de contracciones uterinas regulares,
con un intervalo menor de 10 minutos, en una gestante con
menos de 37 semanas de amenorrea, puede haber borramiento
del cérvix ≤ 80% y una dilatación menor a 4 cm.

Trabajo de parto pretérmino

Existen contracciones dolorosas palpables, que duran más de

30 segundos y ocurren 4 veces cada 20 minutos y producen
modificaciones cervicales en la posición, consistencia, longitud
y/o dilatación del cérvix, que consisten en borramiento del cérvix
> 80% y una dilatación de 4 cm o más.
 ¿Identifique factores de riesgo?

Factores de riesgo
• Parto pretérmino previo (31 – 50%)
• Embarazo múltiple y complicaciones asociadas (12 – 28%)
• RPM (6 – 40%)
• Trastornos hipertensivos del embarazo (12%)
• RCIU ( 2 - 4%)
• Hemorragia anteparto (6 – 9)
• Miscelánea (Status socioeconómico) ( 8 – 9%)
• Madre prematura
 Conclusión: Las mujeres que han sido
prematuras tienen un riesgo incrementado de
prematuridad. Esto es independiente a los
riesgos a los riesgos de prematuridad
asociados con hipertensión y diabetes.
¿Comente el plan de trabajo al ingreso
por emergencia y haga sugerencias
¿Porqué no se hizo ecografía transvaginal?

La modificación cervical se mide por ecografía, considerándose

acortado si la longitud cervical (LC) ≤a 25 mm
¿Porqué no se usó corticoesteroides?

12mg/24h vía IM. 2 dosis

Betametasona Dosis total: 24mg
Presentación: Amp de 4mg/ml

Dexametasona
6mg/ 12 h IM. 4 dosis
Dosis total: 24mg

Hidrocortisona 500mg/12h vía IV. 2 dosis

Dosis total: 1000 mg
Metilprednisona 125mg/12h vía IM. 2 dosis
Dosis total: 250mg
Conclusión: Los corticoesteroides anteparto
tienen un máximo de beneficio cuando se
administran entre 1 – 7 días antes del parto.
 Conclusión: Un curso único de
corticoesteroides en mujeres con alto riesgo de
parto pretérmino parece mejorar los resultados
del neurodesarrollo en neonatos antes de las
34 semanas.
¿Considera que la tocólisis debió iniciar con
otro fármaco. ¿Cuál?. Fundamente

¿Está de acuerdo con la rotación de

tocolíticos?
Los agentes tocolíticos se clasifican
en 5 principales grupos:

• Betamiméticos o Agonistas B-adrenérgicos.

• Sulfato de Magnesio
• Bloqueadores de Calcio
• Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas
• Antagonistas de Oxitocina (Atosiban)
• Otros :Progestágenos , Fenobarbital,
Donantes de óxido nítrico, Alcohol etílico

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

¿Está de acuerdo con la decisión de
terminar la gestación por cesárea?

¿Cuál es la mejor vía del parto para el

prematuro? Fundamente?
¿Y que hay sobre la neuroprotección?
 Atención del parto

• No parto instrumentado
• Maniobrar cuidadosamente al recién nacido para evitar
traumatismos.
• Obtener consentimiento firmado por los padres antes de
cualquier intervención médica.
• No romper las membranas corioamnióticas artificialmente.
•Aunque la tasa de cesáreas esté aumentada en los casos de parto
pretérmino, su realización no previene la mortalidad, ni la morbilidad
neurológica, por lo que la cesárea sólo estaría indicada si hay
indicaciones obstétricas que la justifiquen.

Ray Chaudhuri Bhatta S, Keriakos R. Review oh the recent literature on the mode of
delivery for singleton vertex preterm babies. J Pregnancy 2011. Article ID 186560, 5
pages, 2011. doi:10.1155/2011/186560.
Cleary-Goldman J, Robinson JN. Intrapartum management of the low birthweight fetus.
[Monografía en Internet]. En UpToDate; 2012 [acceso 10 de enero de 2012]. Disponible
en: http://www.uptodate.com/
• Los fetos en presentación podálica, sobre todo los menores
a 32 semanas, en el parto vaginal están más predispuestos a
tener prolapso del cordón, traumatismos musculoesqueléticos
y retención de cabeza última. Es menos probable que
presenten injurias traumáticas y asfixia si nacen por cesárea.

Lowry CA, Donoghue VB, O’Herlihy C, Murphy JF. Elective Caesarean section is associated
with a reduction in developmental dysplasia of the hip in term breech infants. J Bone Joint
Surg Br. 2005;87 (7):984-5.
 “La prematuridad, per se, no debe considerarse como una
indicación para cesárea. Se debe planificar el parto vaginal al
menos que exista otras indicaciones para el parto
quirúrgico…”

Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project. The Preparation of the Fetus for Preterm
Delivery. Aberdeen, UK: Scottish Programme for Clinical Effectiveness in Public Health,
1997 (updated 2002). [www.abdn.ac.uk/spcerh/pubs.shtml].
 “No se debe ofrecer
rutinariamente cesárea a
mujeres con parto pretérmino…”

National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 13: Caesarean Section. London:
National Institute for Clinical Excellence, 2004. [www.nice.org.uk/CG013NICEguideline].
Se recomienda la cesárea cuando está indicada, y cualquier
tratamiento neonatal a la edad gestacional de 25 a 26
semanas.

Existe poca evidencia a favor que la cesárea electiva < 32

semanas con presentación cefálica sea beneficiosa para
mejorar los resultados neonatales y no debe ser
recomendada rutinariamente.
 En pretérminos con presentación de
vértex, la indicación de cesárea debe
ser la misma que en la gestación a
término.

El ginecobstetra debe estar

actualizado con la mejor evidencia y
despojarse de tendencias que
pueden afectar su interpretación.
 • La supervivencia absoluta y las
discapacidades a largo plazo se deben
considerar a la hora de decidir por una
intervención agresiva en los
embarazos extremadamente
prematuros.

 Las consecuencias a largo plazo de las

decisiones adoptadas en situaciones de
emergencia, a menudo debe ser
claramente explicadas y entendidas por la
paciente y su familia.
 Recomendaciones (nivel A)

• No existe un tocolítico de “primera línea”. Las circunstancias

clínicas y las preferencias del clínico orientan el tratamiento.
• Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y debería
reservarse para la profilaxis contra el estreptococo del grupo
B en pacientes con parto inminente.
 Recomendaciones (nivel A)

• Ni la terapia de mantenimiento con tocolíticos ni la tocólisis

aguda repetida mejora los resultados perinatales, ni debería
considerarse una práctica general.
• Los tocolíticos prolongan el embarazo por 2 – 7 días,
permitiendo la corticoterapia para maduración pulmonar fetal y
considerar la referencia materna.

Recomendaciones (nivel B)

• El reposo en cama e hidratación no mejoran la tasa de parto

pretérmino y no debería recoemndarse rutinariamente.
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