Ministerio de Salud Pública

Hospital general Universitario Vladimir Ilich Lenin.

Holguín

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE CERCLAJE

Autores:
Dra. Ariana González Balmaseda.
Especialista en 2do Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesora Auxiliar. Máster en
Atención Integral a la Mujer. Correo: arianahlg@infomed.sld.cu
Dra. Gretel Leyva Tamayo. Especialista en 1er Grado en Obstetricia y Ginecología.
Profesora Instructora. Correo: greteltamayo@infomed.sld.cu
Servicio: Unidad Obstétrica

Introducción
El cerclaje cervical tiene sus principales indicaciones en la profilaxis y tratamiento de la
incompetencia cervical.
La incompetencia o insuficiencia cervical representa un 10% de las causas de parto
pretérminos y está asociada a una importante morbimortalidad neonatal.
Las modificaciones cervicales en el segundo trimestre de gestación son causa de parto
prematuro y pueden deberse a:
1) Incompetencia cervical.
2) Pérdida de tejido conectivo tras una cirugía cervical (conización).
3) Defectos congénitos como la hipoplasia cervical tras exposición a dietilestilbestrol.
4) Infección intrauterina. Hasta un 51.5% de las pacientes con clínica compatible con
incompetencia cervical enmascaran un cuadro de infección intraamniótica subclínica.

Definición
Es el proceder quirúrgico sobre el cuello uterino cuya finalidad es el cierre del cuello
mediante una sutura no absorbible.
Existen tres tipos de cerclaje:
1. El cerclaje se considera profiláctico o electivo (o primario) cuando se realiza de
forma electiva por historia previa de incompetencia cervical antes de evidenciar
cambios en el cérvix y generalmente suele realizarse entre las 10 y 14 semanas de
gestación. Puede realizarse ambulatorio.
2. El cerclaje terapéutico secundario que se realiza tras la detección, en el
seguimiento obstétrico, de modificaciones en el cérvix entre las 14 y hasta las 26
semanas de gestación. Se realiza en pacientes con un riesgo potencial de parto
pretérmino de acuerdo al Test de Puntuación para la Profilaxis de la Prematuridad
(ver anexo).
3. El cerclaje terapéutico terciario o emergente Se realiza en pacientes que
presentan la membrana amniótica visible a través del orificio cervical externo.

Criterios diagnósticos

Durante la Gestación:
- Tacto vaginal y examen con espéculo: en 50% de los casos de incompetencia
ístmico – cervical puede observarse un cuello corto y hasta dilatación, antes de las
28 semanas.
- Ultrasonografía (especialmente transvaginal): hallazgos que sugieran
incompetencia ístmico – cervical.
 Acortamiento del cérvix menor de 2 cm, con apertura del canal.
 Orificio cervical interno: 8 a 5 mm de diámetro.
  Tunelización de canal cervical.

Se confirma el diagnóstico cuando se observa la protrusión de membranas a través del

orificio cervical interno y canal cervical en una longitud mayor de 6 mm (tunelización)
Debe utilizarse estudios seriados. Estos demuestran una reducción de la longitud
cervical de 50% o más respecto a la longitud inicial, lo que sugiere un cérvix
incompetente. La negatividad del examen no excluye la incompetencia ístmico – cervical.
El examen ultrasonográfico también tiene mucho valor en el seguimiento de la vitalidad
fetal después del cerclaje cervical.
No se ha comprobado que estas pruebas constituyan un diagnóstico de certeza.

Recomendaciones terapéuticas:
A.- Pacientes con indicación de cerclaje electivo o profiláctico
1.- Se revisa que tenga realizado Hemograma y Exudado vaginal.
2- Preparación vaginal: Embrocación vaginal con iodopovidona 2% y colocar óvulo de
Clotrimazol 500mg en fondo de vagina. Una aplicación. Repetir según criterio medico.
Puede ser ambulatorio.
B.- Pacientes con indicación potencial de cerclaje terapéutico o secundario:
1.- Se revisa que tenga realizado Hemograma y Exudado vaginal.
2- Preparación vaginal: Embrocación vaginal con iodopovidona 2% y colocar óvulo de
Clotrimazol 500 mg en fondo de vagina. Una aplicación. Repetir según criterio medico.
Para pacientes ingresadas en Hogar Materno
C.- Pacientes con indicación potencial de cerclaje terciario o emergente:
Antes de indicar este tipo de cerclaje, se requiere un período de observación de 1-2 h
para excluir el parto instaurado, el desprendimiento de placenta o signos clínicos de
infección intraamniótica.
Tratamiento antimicrobiano de amplio espectro:
Ceftriaxona bbo 1gr: 1bbo EV cada 12 horas por 5 días, asociado a Metronidazol Fco
500mg: 1 fco cada 8 horas EV por 72 horas, a continuar con via oral tabletas de 250 mg: 2
tabletas cada 8 horas por 7 a 10 días
En pacientes alérgicas a la Penicilina usar Clindamicina Amp 600mg 2 amp Ev cada 12
horas por 5 días.
Administración de tocolíticos.
El tocolítico de elección antes de las 31 semanas es la indometacina Tabletas de 25 mg,
25 mg/6h preoperatoriamente y hasta 48 h postcerclaje. En función de la clínica se podrán
añadir otros tocolíticos para frenar la dinámica uterina habiendo descartado previamente
la infección intraamniótica.(Ver protocolo de Manejo de la Amenaza de parto pretermino)
Administración de corticoides a partir de la semana 26 (según protocolo específico).
Seguimiento mediante ecografía a las 2 semanas para verificar eficacia de la
intervención.
TÉCNICA DEL CERCLAJE
1. Posición de Litotomía.
2. Aseptización con solución de clorhexidina o iodopovidona al 2%.
3. Colocación de especulo o valvas anterior y posterior.
4. Pinzamiento de labio cervical anterior posterior.
5. Introducción de las membranas fetales en la cavidad uterina. Manipulación mínima
de las membranas prolapsadas. La distensión de la vejiga con suero mediante
sonda de Foley parece ser una técnica útil para dicho objetivo.
La reducción de las membranas también puede conseguirse usando una sonda de
Foley con un balón de 30 ml transcervical durante el procedimiento de introducción
de las membranas amnióticas a la cavidad uterina.
6. Cerclaje tipo McDonald o Shirodkar
 I. Cerclaje de McDonald (o McDonald-Palmer): se tracciona el cervix y se pasan
cuatro puntos con sutura de seda 1, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando
después la sutura. No requiere disecar la mucosa vaginal. Es el más utilizado.
De elección en el cerclaje emergente. Si no se dispone de seda se puede usar
Prolene, Vicryl, Nylon o poliester. Utilizar cabo grueso, del 1 o del 2 o doble
para evitar sección yatrógena del cérvix por un cabo demasiado delgado.
II. Cerclaje de Shirodkar: se tracciona el cervix y se hace una incisión en la
mucosa vaginal tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal.
Por ellos se introduce la sutura de seda y se pasa por debajo de la mucosa
vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o
posterior. Suele reservarse para los casos de cerclaje profiláctico.
Al finalizar el procedimiento se puede especificar la localización (cara anterior o
posterior) del nudo a fin de facilitar su extracción.

Fig1. CERCLAJE TIPO MCDONALD Fig2. CERCLAJE TIPO

SHIRODKAR

Seguimiento Postoperatorio
A.- Cerclaje profiláctico o electivo

1. Reposo relativo permitiendo higiene personal desde el mismo día de la

intervención quirúrgica. A las 24 h, inicio deambulación.
2. Si no incidencias, alta médica a las 6 h del cerclaje.
3. Seguimiento por Area de salud.
B.- Cerclaje terapéutico secundario
1. Reposo absoluto hasta el día posterior de la intervención quirúrgica. A las 24
h, inicio higiene personal y deambulación.
2. Si no incidencias traslado al Hogar Materno a las 6 horas del cerclaje, en
camilla. No sentar.
C.- Cerclaje terapéutico terciario
1. Reposo absoluto las primeras 72 h. Reposo relativo permitiendo higiene
personal a partir del 2º-3er día del cerclaje. Inicio deambulación (15
minutos/3 veces al día) a partir del 4º día.
2. Indometacina Tab 25 mg: 25 mg/6h hasta 72 h postcerclaje. Mantener
pauta antibiótica hasta recibir resultado cultivos.
3. Si no incidencias, traslado al Hogar Materno a los 15 dias del cerclaje, en
camilla. No sentar.
Información a pacientes y familiares:
1. Reducción de la actividad física de la gestante hasta alcanzar las 37 semanas de
gestación.
2. Abstinencia sexual.
3. Seguimiento por médico de referencia a los 15 días del procedimiento. Si cerclaje
normoinserto y situación clínica estable, manejo obstétrico a criterio clínico según
tipo e indicación del cerclaje.
4. La sutura del cerclaje se retirará cuando la gestación alcance el término (37
semanas).
 5. Si en algún momento aparece clínica de corioamnionitis, se retirará el cerclaje para
permitir la progresión del parto.
6. La rotura prematura de membranas sin signos de corioamnionitis, NO se considera
indicación de retirar el cerclaje.

Complicaciones a largo plazo

- Desgarros o laceraciones cervicales (3 a 4 %)
- Corioamnionitis (4 %)
- Estenosis cervical (1 %)
- Infección puerperal (6 %)
- Raras:
 Restricción del crecimiento intrauterino
 Muerte fetal
 Desprendimiento prematuro de la placenta
 Tromboflebitis
 Migración de la sutura
 Trastornos vesicales
 Mayor necesidad de tocolisis, inducción del parto y cesárea

Causas del fracaso del cerclaje

 Traumatismos excesivos
 Deslizamientos del cerclaje
 Lesiones vasculares
 Infección cervical con Corioamnionitis
 Herniación de las membranas: 50% de los fracasos.

EVALUACIÓN Y CONTROL
Indicadores de estructura Bueno Regular Malo %
% %
Disponibilidad de la medicación farmacológica, suturas e >90 90-80 <80
instrumental necesarios para la realización del proceder
Disponibilidad de local con condiciones para la 100 90-80 <80
realización del proceder
% de especialistas y residentes entrenados en la 100 90-80 <80
realización del proceder
Indicadores de procesos Bueno Regular Malo %
% %
% gestantes con proceder realizado según indicación del 100 90-80 <80
protocolo
Indicadores de resultado Bueno Regular Malo %
% %
% pacientes sin complicaciones a mediano y corto plazo >90 90-70 <70
por la realización del proceder
% pacientes sin complicaciones a largo plazo por la >90 90-70 <70
realización del proceder
% pacientes con retiro de la sutura al término de la >90 90-70 <70
gestación
Bibliografía

1. Colectivo de autores (2012). Obstetricia y perinatología. Diagnóstico y

tratamiento. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, pp. 413-16..
2. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Departamento Materno Infantil. Guías de
actuación en las afecciones obstétricas frecuentes/ rev. técnica Andrés Breto
García y Mercedes Piloto Padrón. —La Habana: Editorial Ciencias Médicas,
2017.p121-33.
3. Cruz Laguna GM. Test de puntuación para la profilaxis de la Prematuridad/Tesis
en Opción del grado Científico de Doctor en Ciencias Médicas/ La Habana
2009.
4. Guzmán Parrado Roberto, Nodarse Rodríguez Alfredo, Guerra Chang Elena,
Sanabria Arias Ana Mary, Couret Cabrera Martha Patricia, Díaz Garrido
Dayamí. Caracterización del uso de pesario cerclaje como prevención del parto
pretérmino. Rev Cubana Obstet Ginecol  [Internet]. 2013  Jun [citado  2019  Dic 
02] ;  39( 2 ): 87-97. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0138-600X2013000200004&lng=es.
5. Organización Mundial de la Salud (2015). Intervenciones para mejorar los
resultados del parto pretérmino WHO/RHR/15.22OMS 2015. Disponible en:
www.who.int/reproductivehealth
6. American Collage Obstreic and Gynecology (2016). Antenatal Corticosteroid
Therapy for Fetal Maturation. Committee Opinion , 677.
7. American Collage Obstreic and Gynecology (2016). Interim up Date. Management
of Preterm Labor 159.
8. American Collage Obstreic and Gynecology, Societe Medicine Maternal Fetal
(2015). Nonmedically Indicated Early Term Deliveries. Committee Opinion , 561
9. Protocols Medicina Maternofetal Hospital Clínic Hospital Sant Joan De Déu
Universitat De Barcelona www.medicinafetalbarcelona.org

Fecha de realización: 12 de enero de 2017

Fecha de revisión:

Fecha de aprobación:

Jefe de Servicio Unidad Obstetricia: Dra. Gretel Tamayo Leyva

Firma:

Subdirector Materno Infantil: Dra. María del Socorro Téllez Córdova

Firma:

Consejo Científico Asesor ______________________________________

Firma:

Departamento de Calidad de la Atención Hospitalaria ______________________

Firma
Anexo1.
Test de puntuación para la profilaxis de la prematuridad

Características cervicales 0 1 2 3 4

Longitud cervical 30 mm y 29 – 25 24 – 21 20 – 16 14 mm y
más mm mm mm menos

Permeabilidad Cerrado 5 – 9 mm 10 mm y
más
Prueba estrés Negativa Positiva

Protrusión de membranas Ausente Presente