879

CAPÍTULO 36

Tumores ováricos
de células germinales
y del estroma
de los cordones
sexuales

TUMORES OVÁRICOS MALIGNOS

DE CÉLULAS GERMINALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 TUMORES OVÁRICOS MALIGNOS
DE CÉLULAS GERMINALES
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879
Los tumores de células germinales se originan en los elementos
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880 primordiales de las gónadas femeninas y comprenden un tercio de
todas las neoplasias ováricas. El teratoma quístico maduro, también
Participación del médico general . . . . . . . . . . . . . . 881
llamado quiste dermoide, es por mucho el subtipo más frecuente;
Patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881 representa 95% de todas las neoplasias de células germinales y su
comportamiento clínico es benigno (cap. 9, pág. 266). Por el con-
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885 trario, en países occidentales, éstas comprenden menos de 5% de
Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 los cánceres ováricos malignos e incluyen disgerminomas, tumores
del saco vitelino, teratomas inmaduros y otros tipos menos comunes.
Tratamiento durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . 887 Tres rasgos típicos distinguen a los tumores malignos de células
TUMORES OVÁRICOS DEL ESTROMA germinales de los cánceres ováricos epiteliales. Primero, la pato-
DE LOS CORDONES SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 logía de las pacientes casi siempre inicia a una edad menor, por
lo común en la adolescencia o al principio del tercer decenio de
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 la vida. Segundo, al momento del diagnóstico la mayoría de las
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 mujeres presenta enfermedad en etapa I. Tercero, el pronóstico es
excelente por la gran sensibilidad de los tumores a la quimioterapia
Participación del médico general . . . . . . . . . . . . . . 888 (tratamiento antineoplásico), incluso para aquellas personas con
enfermedad avanzada.
Patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888
Las cirugías que permiten conservar la fertilidad representan el
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 tratamiento primario para las mujeres que desean embarazarse en
el futuro y la mayoría no requerirá quimioterapia posoperatoria.
Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894
Tratamiento durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . 895 ■ Epidemiología
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 La incidencia de los tumores ováricos malignos de células germi-
nales, ajustada por edad, en Estados Unidos es mucho menor (0.4
por cada 100 000 mujeres) que la de los carcinomas ováricos epi-
Los tumores ováricos malignos se clasifican en tres categorías prin- teliales (15.5), pero es dos veces más alta que la de los tumores del
cipales. La organización de estos grupos se basa en las estructuras estroma de los cordones sexuales (0.2) (Quirk, 2005). Smith y sus
anatómicas de las cuales se originan las neoplasias (fig. 36-1). Los colaboradores (2006) analizaron 1 262 casos de células germinales
cánceres ováricos epiteliales representan de 90 a 95% de los tumo- ováricas malignas desde 1973 hasta 2002 y observaron que las tasas
res malignos de las gónadas femeninas (cap. 35, pág. 853). Los de incidencia habían disminuido 10% en los últimos 30 años. A
tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordo- diferencia de un pequeño porcentaje de carcinomas ováricos epi-
nes sexuales constituyen del 5 al 10% restante y tienen cualidades teliales, los tumores de células germinales malignas no suelen con-
únicas que necesitan una estrategia terapéutica especial (Quirk, siderarse heredables, aunque hay informes de unos cuantos casos
2005). familiares (Galani, 2005; Stettner, 1999).
 880 Oncología ginecológica
SECCIÓN 4
Epitelio superficial-
estroma
• Seroso
• Mucinoso Estroma del cordón Células germinales
• Disgerminoma
• Endometrioide sexual
• De células • Células de la • Saco vitelino
claras granulosa • Carcinoma embrionario
• De células de • Tecoma • Coriocarcinoma
transformación • Fibroma • Teratoma
• Células de Sertoli
• Células de Sertoli-Leydig
• Esteroideas
FIGURA 36-1. Orígenes de los tres tipos principales de tumores ovári-
cos. (Modificada de Chen, 2003, con autorización.)
Dichas tumoraciones son las neoplasias malignas ováricas que
se diagnostican con mayor frecuencia en la infancia y en la adoles-
cencia, aunque sólo 1% de todos los cánceres ováricos se desarrolla
en estos grupos de pacientes. Sin embargo, a los 20 años de edad
la incidencia de carcinoma ovárico epitelial empieza a elevarse y
rebasa a la de los tumores de células germinales (Young, 2003).
■ Diagnóstico
Signos y síntomas
Los signos y síntomas relacionados con estos tumores son diversos,
pero en general la mayor parte se debe al crecimiento tumoral y a
las hormonas que la neoplasia produce. El síntoma inicial en 85%
de las pacientes es el dolor y refleja el crecimiento rápido de un
tumor unilateral grande cuya cápsula se distiende o experimenta
hemorragia o necrosis. En 10% de los casos la rotura de un quiste,
su torsión o la presencia de hemorragia intraperitoneal causan
un cuadro abdominal agudo (Gershenson, 2007a). En casos de
enfermedad más avanzada puede ocurrir ascitis, la cual es capaz de
provocar distensión abdominal. Por los cambios hormonales que a
menudo acompañan a estos tumores, también pueden presentarse
irregularidades menstruales. Aunque la mayoría de las personas
nota uno o más de estos síntomas, la cuarta parte permanece asin-
tomática y se descubre una tumoración pélvica inesperada durante
la exploración física o un estudio ecográfico (Curtin, 1994).
Anamnesis
Las pacientes casi siempre buscan atención en el mes siguiente al
inicio de las molestias abdominales, aunque algunas notan un sutil
ir y venir de los síntomas durante más de un año. La mayoría
de las mujeres jóvenes con estos tumores no se ha embarazado y
tiene menstruaciones normales. Asimismo, como se explica más
adelante, las pacientes con disgenesia gonadal tienen un riesgo
importante de desarrollar tales neoplasias (Curtin, 1994), por lo
tanto es necesario descartar disgenesia gonadal en adolescentes que
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 880
presentan una tumoración pélvica y menarquia retrasada (cap. 16,
pág. 444).
Diagnóstico diferencial
Las molestias pélvicas vagas son frecuentes durante la adolescencia
por el inicio de la ovulación y de los cólicos menstruales. Como
resultado, es posible que se desatiendan los síntomas tempranos.
Además, las niñas pequeñas pueden callar cambios en sus patrones
normales por temor a su significancia. Los síntomas tempranos
pueden malinterpretarse como los de un embarazo y el dolor agudo
suele confundirse con apendicitis.
La presencia de tumoraciones en los anexos es el primer paso
diagnóstico. En la mayor parte de los casos, la ecografía mues-
tra las cualidades que permiten caracterizar en forma adecuada a
las tumoraciones ováricas benignas y a las malignas (cap. 2, pág.
41). Los quistes ováricos funcionales son mucho más frecuentes
en mujeres jóvenes y una vez que se identifican como hipoecoicos,
los quistes de paredes lisas pueden mantenerse en observación con
ecografía. En cambio, los tumores malignos de células germina-
les casi siempre son más grandes, con componentes sólidos. Las
concentraciones séricas altas de los marcadores tumorales gonado-
tropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin)
o fetoproteína alfa (AFP, alpha-fetoprotein) permiten reducir las
posibilidades diagnósticas y sugieren la probable necesidad de una
intervención quirúrgica.
Exploración física
Casi nunca hay datos físicos distintivos en personas con tumores
malignos de células germinales; el más frecuente es una tumoración
palpable en el examen pélvico. Sin embargo, en niñas y adolescen-
tes es difícil realizar un examen pélvico o un estudio ecográfico
transvaginal completo, lo cual a veces retrasa el diagnóstico. Por
consiguiente, en ocasiones las pacientes que aún no presentan la
menarquia requieren una exploración bajo anestesia para valorar
en forma adecuada la sospecha de un tumor en los anexos. El resto
de la exploración física debe enfocarse a buscar signos de ascitis,
derrame pleural y organomegalia.
Pruebas de laboratorio
En pacientes con sospecha de un tumor maligno de células ger-
minales debe solicitarse la medición de los marcadores tumorales
hCG y AFP, una biometría hemática completa y pruebas de fun-
ción hepática antes del tratamiento. Una alternativa es cuantificar
la concentración del marcador tumoral apropiado en el quirófano
si el diagnóstico no se sospechó antes (cuadro 36-1). La identifica-
ción preoperatoria del cariotipo en mujeres jóvenes con amenorrea
primaria y sospecha de tumor de células germinales permite aclarar
si deben extirparse ambos ovarios, como en el caso de mujeres con
disgenesia gonadal (pág. 882) (Hoepffner, 2005).
Imágenes
Los teratomas quísticos maduros (quistes dermoides) casi siempre
tienen rasgos característicos en las imágenes obtenidas por ecografía
o tomografía computarizada (CT, computed tomography) (cap. 9,
pág. 269). Sin embargo, la apariencia de los tumores malignos de
células germinales difiere y es típico encontrar una tumoración
ovárica compleja multilobulada (fig. 36-2). Además, es posible
observar flujo sanguíneo prominente en los tabiques fibrovascula-
res con la ecografía Doppler de flujo a color, lo cual sugiere malig-
nidad (Kim, 1995). Con base en la sospecha clínica, a veces se
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 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales 881

CUADRO 36-1. Marcadores tumorales séricos en tumores rasgos sólidos en este grupo de mujeres de edad joven, debe valo-
rarse la concentración sérica de hCG y AFP, además de referir
ováricos malignos de células germinales
a las pacientes con un ginecólogo-oncólogo para el tratamiento
Histología AFP hCG

CAPÍTULO 36
quirúrgico primario.
Disgerminoma − ± Cuando no se cuenta con un especialista, o el diagnóstico no
Tumor del saco vitelino + − se anticipa, las decisiones transoperatorias son cruciales para que el
tratamiento sea adecuado y no se comprometa la fertilidad futura.
Teratoma inmaduro ± −
Se realizan lavados peritoneales y el líquido se deja aparte antes
Coriocarcinoma − + de proceder con la disección de cualquier tumoración sospechosa
Carcinoma embrionario + + en los anexos. El fluido puede desecharse después si se descarta la
Tumor mixto de células germinales
malignidad. En principio, la decisión de realizar una cistectomía
± ±
o una ooforectomía depende de las circunstancias clínicas (cap. 9,
Poliembrioma ± ± pág. 263). En general, todo el anexo debe extirparse una vez que
AFP, fetoproteína alfa; hCG, gonadotropina coriónica humana. se diagnostica un tumor ovárico maligno de células germinales.
El ginecoobstetra debe solicitar la asistencia transoperatoria de un
ginecólogo oncólogo para la estadificación o referir a la paciente
después de la operación si no hay un especialista disponible de
justifica realizar una CT o una imagen por resonancia magnética
inmediato. Como mínimo, debe explorarse el abdomen. La palpa-
(MR, magnetic resonance) antes de la cirugía. Según el diagnóstico
ción del epiplón y la parte superior del abdomen, y la inspección
se realiza una radiografía torácica en busca de metástasis tumorales
de la pelvis, sobre todo el ovario contralateral, son fáciles de realizar
en los pulmones y el mediastino.
y documentar.
Procedimientos diagnósticos
La toma de una biopsia guiada con ecografía o CT no tiene sitio ■ Patología
en el tratamiento de pacientes con tumoraciones ováricas sospe- Clasificación
chosas de malignidad. Es necesaria la resección quirúrgica para
La clasificación modificada de la Organización Mundial de la Salud
establecer el diagnóstico histológico definitivo, la estadificación y
(OMS) para los tumores ováricos de células germinales se presenta
el tratamiento. El cirujano debe solicitar la valoración de un corte
en el cuadro 36-2 (Nogales, 2003). Dichas neoplasias están com-
congelado para confirmar el diagnóstico, pero son frecuentes las dis-
puestas por varios tipos tumorales histológicos distintos derivados
crepancias entre la interpretación de éste y de las imágenes histoló-
de células germinales primordiales de las gónadas embrionarias.
gicas de los cortes finales incluidos en parafina (Kusamura, 2000).
Hay dos categorías principales: tumores malignos primitivos de
Además, a menudo es necesaria la tinción específica con anticuer-
células germinales (disgerminomas) y teratomas, de los cuales casi
pos para resolver casos dudosos (Cheng, 2004; Ramalingam, 2004;
todos son teratomas quísticos maduros (quistes dermoides).
Ulbright, 2005).

■ Participación del médico general CUADRO 36-2. Clasificación de la Organización Mundial

La mayoría de las pacientes es atendida primero por médicos gene- de la Salud modificada para los tumores
rales. Los síntomas iniciales en ocasiones sugieren un quiste ovárico ováricos de células germinales
funcional, que es frecuente. Sin embargo, las molestias persistentes
o una tumoración pélvica creciente obligan a realizar un estudio Tumores primitivos de células germinales
Disgerminoma
ecográfico. Si se encuentra una tumoración ovárica compleja con
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
Coriocarcinoma no gestacional

Teratomas
Inmaduro
Maduro
Sólido
Quístico (quiste dermoide)
Monodérmico y muy especializado
Tumores tiroideos (estruma ovárico: benigno o maligno)
Carcinoides
Tumores neuroectodérmicos
Carcinomas (epidermoides o adenocarcinoma)
Grupo melanocítico
Sarcomas
Tumores sebáceos

Formas mixtas (tumores compuestos por dos o más de los

FIGURA 36-2. Imagen por tomografía computarizada (CT) de un tumor tipos puros previos)
de células germinales.

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 882 Oncología ginecológica
Célula germinal
SECCIÓN 4
Disgerminoma Carcinoma
embrionario
Estructuras Estructuras
extraembrionarias embrionarias
Tumor del saco vitelino Coriocarcinoma Teratoma
no gestacional
FIGURA 36-3. Vía de diferenciación de los tumores de células ger-
minales.
Histogénesis
Las células germinales primitivas migran de la pared del saco vite-
lino a la cresta gonadal (fig. 18-1, pág. 482). Como resultado, la
mayor parte de los tumores de células germinales se origina en la
gónada. En casos raros, dichas tumoraciones se desarrollan en sitios
ajenos a las gónadas, como el sistema nervioso central, el medias-
tino o la región retroperitoneal (Hsu, 2002).
Los tumores ováricos de células germinales tienen un patrón
de diferenciación variable (fig. 36-3). Los disgerminomas son
neoplasias primitivas que no tienen potencial para diferenciación
adicional. Los carcinomas embrionarios están formados por células
multipotenciales capaces de diferenciarse aún más. Dichas lesiones
son precursoras de varios tipos adicionales de tumores de células
germinales extraembrionarios (neoplasias del saco vitelino y corio-
carcinomas) o embrionarios (teratomas). El proceso de diferen-
ciación es dinámico y las tumoraciones resultantes pueden estar
formadas por distintos elementos en varias etapas de desarrollo
(Teilum, 1965).
Disgerminoma
Debido a que su incidencia ha disminuido en casi 30% en las últi-
mas décadas, hoy en día los disgerminomas sólo representan cerca
de un tercio de todos los tumores ováricos malignos de células
germinales (Chan, 2008; Smith, 2006). De las neoplasias de esta
categoría, los disgerminomas son los que se detectan con mayor
frecuencia durante el embarazo. Se cree que es una coincidencia
relacionada con la edad y no alguna característica particular de la
gestación.
Cinco por ciento de los disgerminomas se descubre en pacientes
con fenotipo femenino y con anomalías cariotípicas en las góna-
das, en particular con la presencia de un cromosoma Y normal
o anormal (Morimura, 1998). A menudo, este grupo incluye a
pacientes con mosaicismo del síndrome de Turner (45,X/46,XY),
y síndrome de Swyer (46,XY, disgenesia gonadal pura) (cap. 16,
pág. 444). Las gónadas disgenésicas de estas personas a menudo
contienen gonadoblastomas, que son neoplasias benignas de célu-
las germinales. Dichos tumores pueden degenerarse o sufrir trans-
formación maligna, casi siempre a disgerminomas. Como cerca de
40% de los gonadoblastomas en dichas pacientes sufre transforma-
ción maligna, deben extirparse ambos ovarios (Hoepffner, 2005;
Pena-Alonso, 2005).
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FIGURA 36-4. Fotografía transoperatoria de un disgerminoma.
Los disgerminomas son los únicos tumores malignos de células
germinales con un índice significativo de compromiso ovárico bila-
teral, de 15 a 20%. La mitad de las pacientes con lesiones en ambos
lados tiene compromiso macroscópico, mientras que en el otro
50% sólo se detecta el cáncer mediante microscopia. El 5% de las
mujeres tiene concentraciones altas de hCG a causa de la presencia
de sincitiotrofoblastos intercalados. De igual manera, la deshidro-
genasa láctica (LDH, lactate dehydrogenase) sérica y las isoenzimas
LDH-1 y LDH-2 también son útiles para la vigilancia de pacientes
y detectar casos de recurrencia (Pressley, 1992; Schwartz, 1988).
Los disgerminomas tienen una apariencia macroscópica varia-
ble, pero en general son tumoraciones sólidas, lobuladas y de color
rosa, bronceado o crema (fig. 36-4). En el nivel microscópico
se observa una proliferación monótona de grandes células claras,
redondeadas, poliédricas, ricas en glucógeno citoplásmico y que
contienen núcleos centrales con uno o pocos nucléolos prominen-
tes (fig. 36-5). Las células tumorales se parecen mucho a las células
germinales primordiales embrionarias y en el estudio histológico
son idénticas a las de los seminomas testiculares.
El tratamiento estándar de los disgerminomas casi siempre
incluye un procedimiento quirúrgico que conserva la fertilidad
con salpingooforectomía unilateral (USO, unilateral salpingo-oofo-
rectomy). En algunas circunstancias atenuantes puede considerarse
la cistectomía ovárica (Vicus, 2010). La estadificación quirúrgica
casi siempre se extrapola del cáncer ovárico epitelial (cap. 35,
pág. 870), pero la linfadenectomía tiene gran importancia. De los
tumores malignos de células germinales, el disgerminoma tiene
la tasa más alta de metástasis ganglionares, cercana al 25 a 30%
(Kumar, 2008). Aunque las desviaciones de la estadificación no
afectan la supervivencia, determinar de manera precisa la fase de
la enfermedad permite aplicar una estrategia de observación segura
para los tumores en etapa IA (Billmire, 2004; Palenzuela, 2008).
La conservación del ovario contralateral da lugar a un “dis-
germinoma recurrente” en 5 a 10% de las gónadas conservadas
durante los dos años siguientes. En muchos casos, este hallazgo
se considera reflejo de la tasa elevada de enfermedad oculta en el
ovario remanente, más que una recurrencia verdadera. En realidad,
al menos 75% de las recurrencias se desarrolla en el primer año del
diagnóstico (Vicus, 2010). Otros sitios frecuentes de reincidencia
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 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales
FIGURA 36-5. Micrografía de un disgerminoma. La imagen microscó-
pica del disgerminoma se caracteriza por una población relativamente
monótona de células que parecen células germinales primordiales, con
un núcleo central redondeado o con contorno cuadrado y abundante
citoplasma claro rico en glucógeno. Como en este caso, el tumor a
menudo contiene tabiques fibrosos, que en la figura se ven como
hebras eosinofílicas, infiltradas por células inflamatorias crónicas, que
incluyen linfocitos, macrófagos y células plasmáticas ocasionales.
(Contribución fotográfica de la Dra. Kelley Carrick.)
son la cavidad peritoneal y los ganglios linfáticos retroperitonea-
les. A pesar de esta recurrencia significativa, una técnica quirúrgica
conservadora no afecta la supervivencia a largo plazo por la sensi-
bilidad de este tipo de cáncer a la quimioterapia.
Los disgerminomas tienen el mejor pronóstico de todas las
variantes de tumores ováricos malignos de células germinales.
Dos tercios se encuentran en etapa I al momento del diagnóstico
y la supervivencia a cinco años específica para dicha patología se
aproxima al 99% (cuadro 36-3). Incluso en la enfermedad avan-
zada, las tasas de supervivencia son altas después de la quimiote-
rapia. Por ejemplo, las pacientes con enfermedad en etapas II a
IV pueden tener una tasa de supervivencia superior al 98% con
fármacos hechos con base en platino (Chan, 2008).
Tumores del saco vitelino
Las neoplasias del saco vitelino representan del 10 al 20% de todos
los tumores ováricos malignos de células germinales. Antes, dichas
lesiones se llamaban tumores del seno endodérmico, pero hace poco
se revisó la terminología. Un tercio de las pacientes aún no llega a
la menarquia en el momento de la presentación. El compromiso de
ambas gónadas es raro y el otro ovario casi siempre se invade sólo
cuando existen otras metástasis en la cavidad peritoneal.
A simple vista, tales tumores forman tumoraciones sólidas más
amarillas y friables que los disgerminomas. A menudo presentan
CUADRO 36-3. Supervivencia de pacientes con tumores ováricos malignos de células germinales frecuentes según la etapa
Disgerminoma
Etapa al momento del diagnóstico
I 66%
II–IV 34%
Supervivencia a 5 años
Etapa I 99%
Etapas II–IV >98%
Las fuentes de las cifras de supervivencia se citan en el texto.
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 883
883
CAPÍTULO 36
FIGURA 36-6. Cuerpo de Schiller-Duval. Esta estructura consiste en
un capilar central rodeado por células tumorales, presentes dentro de
un espacio quístico que puede estar recubierto por células tumorales
planas o cuboides. Cuando existe, el cuerpo de Schiller-Duval es patog-
nomónico de un tumor del saco vitelino, aunque sólo son conspicuos en
unos cuantos casos. Los cuerpos de Schiller-Duval pueden encontrarse
en pequeños números, estar ausentes o tener rasgos morfológicos
atípicos. (Contribución fotográfica de la Dra. Kelley Carrick.)
necrosis y hemorragia focal, con degeneración quística y rotura. La
apariencia microscópica de los tumores del saco vitelino a menudo
es diversa. El aspecto más frecuente, el patrón reticular, refleja
la diferenciación extraembrionaria con formación de una red de
espacios irregulares recubiertos por células epiteliales primitivas.
Los cuerpos de Schiller-Duval son patognomónicos cuando existen
(fig. 36-6). Por lo general, tienen una papila única recubierta por
células tumorales y que contiene un vaso central. Dichos tumores
a menudo producen AFP y como resultado casi siempre contienen
células reactivas a la tinción inmunitaria dirigida a dicha proteína.
Las concentraciones séricas representan un marcador tumoral con-
fiable en la vigilancia posterior al tratamiento.
Los tumores del saco vitelino son el tipo más letal de las neo-
plasias ováricas malignas de células germinales. Como resultado,
todas las pacientes reciben quimioterapia, cualquiera que sea la
etapa de la enfermedad. Por fortuna, más de la mitad se presenta
con enfermedad en etapa I, en la que se logra una supervivencia a
cinco años específica para el padecimiento cercana al 93% (Chan,
2008). Por desgracia, los tumores del saco vitelino tienden a crecer
de forma rápida y a diseminarse al peritoneo y a los pulmones por
vía hematógena. Por consiguiente, las personas con enfermedad en
etapas II a IV tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 64
a 91%. La mayoría de los casos de recurrencia tumoral ocurre en el
primer año y el tratamiento casi siempre es efectivo (Cicin, 2009).
Tumor del saco vitelino Teratoma inmaduro
61% 72%
39% 28%
93% 98%
64–91% 73–88%
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 884 Oncología ginecológica
Otros tumores primitivos de células germinales
Los subtipos más raros de tumores que no son disgerminomas casi
siempre están mezclados con otras variantes más frecuentes y no
suelen encontrarse en forma pura.
SECCIÓN 4
Carcinoma embrionario. Las pacientes con diagnóstico de
carcinoma embrionario siempre son más jóvenes, con una edad
promedio de 14 años, que aquellas con otros tipos de tumores de
células germinales. Dichas neoplasias se forman de células epitelia-
les parecidas a las del disco embrionario. Son distintivos las hojas
sólidas desorganizadas de grandes células anaplásicas, espacios
semejantes a los glandulares y estructuras capilares. Dichas caracte-
rísticas permiten la fácil identificación de estos tumores (Ulbright,
2005). Aunque los disgerminomas son los tumores de células ger-
minales más frecuentes derivados de la transformación maligna de
los gonadoblastomas en mujeres con disgenesia gonadal, a veces
también pueden formarse tumores embrionarios “testiculares”
(LaPolla, 1990). Los carcinomas embrionarios casi siempre produ-
cen hCG y 75% también secreta AFP.
Poliembrioma. Estos tumores, característicamente, contienen
muchos cuerpos semejantes a un embrión. Cada uno tiene un
pequeño “disco germinal” central situado entre dos cavidades, uno
simula la cavidad amniótica y el otro un saco vitelino. Es común
hallar células gigantes sincitiotrofoblásticas. Sin embargo, para que
pueda usarse la designación de poliembrioma, los elementos distin-
tos a los cuerpos embrioides deben constituir <10% del tumor. Por
concepto, estas neoplasias pueden considerarse un puente entre los
tipos primitivos (disgerminoma) y los diferenciados (teratoma) de
los tumores de células germinales. Por tal razón, los poliembriomas
a menudo se consideran los teratomas más inmaduros (Ulbright,
2005). Es posible que se encuentren elevadas las concentraciones
séricas de AFP o de hCG en estas pacientes, debido a los compo-
nentes de saco vitelino y sincitio (Takemori, 1998).
Coriocarcinoma. El coriocarcinoma ovárico primario originado
de una célula germinal es similar a un coriocarcinoma gestacional
con metástasis ováricas, el cual se discute en el capítulo 37 (pág.
905). Es importante hacer la diferenciación porque los tumores no
gestacionales tienen peor pronóstico (Corakci, 2005). La detección
de otros componentes de células germinales indica la presencia de
un coriocarcinoma no gestacional, mientras que un embarazo
concomitante o próximo sugiere una forma gestacional (Ulbright,
2005). Las manifestaciones clínicas son frecuentes y se deben a con-
centraciones altas de hCG, producida por dichas neoplasias. Tales
niveles pueden inducir precocidad sexual en niñas prepuberales o
menometrorragia en mujeres en edad reproductiva (Oliva, 1993).
Tumores mixtos de células germinales
Los tumores ováricos de células germinales tienen un patrón mixto
de diferenciación celular en 25 a 30% de los casos, aunque su
incidencia también ha disminuido 30% en las décadas pasadas
(Smith, 2006). El disgerminoma es el componente más frecuente y
casi siempre se encuentra con tumor del saco vitelino, un teratoma
inmaduro o ambos. La frecuencia de compromiso ovárico bilateral
depende de la presencia o de la ausencia de un componente de
disgerminoma y aumenta cuando éste existe. Pero, el tratamiento y
el pronóstico dependen del componente no germinomatoso (Low,
2000). Por tal razón, las concentraciones séricas altas de hCG y
en especial las de AFP en una mujer con supuesto disgerminoma
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puro, obligan a buscar otros componentes de células germinales
con un estudio histológico más extenso (Aoki, 2003).
Teratomas inmaduros
Debido a un aumento del 60% en la incidencia en las últimas
décadas, ahora los teratomas inmaduros son la variante más fre-
cuente y representan de 40 a 50% de todos los tumores ováricos
malignos de células germinales (Chan, 2008; Smith, 2006). Están
formados por tejidos que derivan de las tres capas germinales:
ectodermo, mesodermo y endodermo. Sin embargo, la presencia
de estructuras inmaduras o embrionarias distingue a estas lesiones
de los teratomas quísticos maduros benignos (quistes dermoides),
que son mucho más comunes. El compromiso ovárico bilateral es
raro, pero 10% de las pacientes tiene un teratoma maduro en el
otro ovario. Los marcadores tumorales a menudo son negativos,
a menos que el teratoma inmaduro esté mezclado con otros tipos
tumorales de células germinales. La AFP, el antígeno canceroso
125 (CA-125, cancer antigen 125), el CA-19-9 y el antígeno carci-
noembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) pueden ser útiles
en algunos casos (Li, 2002).
En la inspección a simple vista, tales tumores se ven como gran-
des tumoraciones redondeadas o lobuladas, blandas o firmes. A
menudo perforan la cápsula ovárica y causan invasión local. El sitio
de diseminación más frecuente es el peritoneo, y con mucha menor
frecuencia los ganglios linfáticos retroperitoneales. Con la intru-
sión local a menudo se forman adherencias alrededor, las cuales se
cree que explican los índices bajos de torsión en dichos tumores en
comparación con su contraparte madura benigna (Cass, 2001). En
la superficie de corte, el interior casi siempre es sólido, con áreas
quísticas intermitentes, pero a veces se encuentra lo contrario, con
nódulos sólidos presentes sólo en la pared quística (fig. 36-7). Las
partes sólidas pueden corresponder a elementos inmaduros, cartí-
lago, hueso o una combinación de éstos. Por otra parte, las áreas
quísticas están llenas de líquido seroso o mucinoso, o de material
sebáceo y pelo.
El examen microscópico revela una mezcla desordenada de teji-
dos. De los elementos inmaduros, casi siempre predominan los
neuroectodérmicos y están dispuestos como túbulos primitivos y
hojas de pequeñas células redondas malignas que pueden relacio-
narse con la formación de glía. El diagnóstico siempre es difícil de
confirmar en un corte congelado, la mayoría de las neoplasias se
FIGURA 36-7. Fotografía de un teratoma inmaduro.
06/09/13 22:03
 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales
confirma sólo en el examen patológico final (Pavlakis, 2009). Los
tumores se clasifican del 1 al 3, sobre todo con base en la cantidad
de tejido que contienen. O’Connor y Norris (1994) analizaron
244 teratomas inmaduros y notaron inconsistencias importantes
en la asignación del grado por parte de distintos observadores. Por
tal razón, propusieron cambiar el sistema a dos valores: bajo (antes
grados 1 y 2) y alto (antes grado 3). Sin embargo, esta práctica no
tiene aceptación universal.
En general, la forma más precisa de pronosticar la supervivencia
es con base en el grado histológico del tumor. Por ejemplo, casi
tres cuartas partes de los teratomas inmaduros se encuentran en la
etapa I cuando se diagnostican y tienen una tasa de supervivencia
a cinco años de 98% (Chan, 2008). Las pacientes con teratomas
inmaduros grado 1 en etapa IA tienen un pronóstico excelente
y no requieren quimioterapia adyuvante (Bonazzi, 1994; Marina,
1999). Las mujeres con neoplasias en etapas II a IV tienen una tasa
de supervivencia a cinco años de 73 a 88% (Chan, 2008).
La salpingooforectomía unilateral (USO, unilateral salpingo-
oophorectomy) es el tratamiento de elección para estos y otros
tumores malignos de células germinales en mujeres en edad repro-
ductiva. Sin embargo, Beiner et al. (2004) trataron a ocho mujeres
con teratoma inmaduro en etapa temprana mediante cistectomía
ovárica y quimioterapia adyuvante y no encontraron recurrencias.
Los teratomas inmaduros pueden relacionarse con implantes de
tejido maduro que tachonan el peritoneo; no aumentan la etapa
del tumor ni disminuyen la esperanza de vida. No obstante, estos
injertos de elementos teratomatosos maduros, aunque sean benig-
nos, son resistentes a la quimioterapia y pueden crecer durante o
después de ésta. Se les conoce como síndrome de teratoma creciente,
y requieren laparotomía de revisión y resección para descartar recu-
rrencia de la malignidad (Zagame, 2006).
Transformación maligna de teratomas quísticos
maduros (quistes dermoides)
Se trata de tumores poco comunes que son las únicas variantes
de células germinales que suelen desarrollarse en mujeres posme-
nopáusicas. Las áreas malignas casi siempre se encuentran como
pequeños nódulos en la pared quística o como una tumoración
polipoide dentro de la luz después de extirpar todo el teratoma
quístico maduro (Pins, 1996). El carcinoma epidermoide es el tipo
más frecuente y se encuentra en casi 1% de los teratomas quísti-
cos maduros (fig. 36-8). La quimioterapia basada en compuestos
FIGURA 36-8. Fotografía de transformación maligna a carcinoma de
células epidermoides dentro de un teratoma quístico maduro.
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 885
885
de platino, con o sin radiación pélvica, es el tratamiento adyu-
vante más frecuente para la enfermedad en etapa temprana (Dos
Santos, 2007). Sin embargo, sin importar el tratamiento recibido,
CAPÍTULO 36
las mujeres con enfermedad avanzada tienen un mal pronóstico
(Gainford, 2010).
Otros tumores malignos identificados incluyen carcinomas
basocelulares, tumores sebáceos, melanomas malignos, adenocar-
cinomas, sarcomas y tumores neuroectodérmicos. Además en los
teratomas quísticos maduros pueden encontrarse neoplasias de tipo
endocrino como el estruma ovárico (teratoma formado sobre todo
por tejido tiroideo) y carcinoide. Tales tumoraciones son malignas
en menos de 5% de las pacientes.
■ Tratamiento
Cirugía
Por lo general se recomienda una incisión abdominal vertical si
se sospecha de una neoplasia ovárica maligna. Sin embargo, los
investigadores con habilidades endoscópicas avanzadas han obser-
vado que la laparoscopia es una alternativa segura y eficaz para
mujeres con pequeñas tumoraciones ováricas y enfermedad en
etapa I aparente (Chi, 2005). Si hay ascitis, ésta se evacua y se
envía una muestra para su valoración citológica. De lo contrario
se hacen lavados de la pelvis y correderas parietocólicas para su
estudio antes de manipular el contenido intraperitoneal. El líquido
de los lavados puede desecharse después si la valoración e interpre-
tación del corte congelado muestra datos inequívocos de enfer-
medad benigna. Sin importar la estrategia quirúrgica, se hará una
inspección sistemática de toda la cavidad peritoneal. Los ovarios
se valoran en cuanto a tamaño, compromiso tumoral, rotura cap-
sular, excrecencias externas, así como adhesión a estructuras cir-
cundantes.
En todas las mujeres en edad reproductiva con diagnóstico de
tumores ováricos malignos de células germinales debe practicarse
una USO con conservación de la fertilidad. En general tal estrategia
conservadora no afecta la supervivencia (Chan, 2008; Lee, 2009).
Después de la USO no se recomienda tomar una biopsia a ciegas ni
la resección en cuña del ovario contralateral de apariencia normal.
Para mujeres satisfechas con su procreación, es apropiado realizar
una histerectomía con salpingooforectomía bilateral (BSO, bilate-
ral salpingo-ooforectomy). En cualquier caso, después de extirpar el
ovario afectado, procede la estadificación quirúrgica por laparoto-
mía o laparoscopia como se describió antes para el cáncer ovárico
epitelial (cap. 35, pág. 868) (Gershenson, 2007a). Por los patrones
de diseminación tumoral, la linfadenectomía es muy importante
para los disgerminomas, mientras que las biopsias peritoneal y del
epiplón para estadificación son muy valiosas en los tumores del
saco vitelino y en los teratomas inmaduros (Gershenson, 1983).
Por lo general, se recomienda cirugía citorreductora para los
tumores ováricos malignos de células germinales cuando se encuen-
tra compromiso extenso en la operación inicial. La reducción
tumoral hasta el nivel de enfermedad residual mínima aumenta la
probabilidad de respuesta a la quimioterapia y de curación (Bafna,
2001; Nawa, 2001; Suita, 2002). Los mismos principios generales
de la cirugía citorreductora se aplican como se describió para el cán-
cer ovárico epitelial (cap. 35, pág. 870).
Por la gran sensibilidad a la quimioterapia de casi todos los tumo-
res de células germinales, es probable que los cirujanos elijan una
estrategia menos enérgica al realizar procedimientos citorreductores
radicales (Gershenson, 2007a).
06/09/13 22:03
 886 Oncología ginecológica
Muchas mujeres se refieren al ginecólogo oncólogo después de
una USO por un tumor confinado al ovario extirpado, según crite-
rios clínicos. En estas pacientes, si la estadificación quirúrgica inicial
fue incompleta, las opciones incluyen una segunda operación para
SECCIÓN 4
estadificación primaria, vigilancia regular o quimioterapia adyu-
vante. Por desgracia, hay pocos datos que apoyen una estrategia
como preferible. Por sus cualidades de mínima invasión, la lapa-
roscopia es una alternativa muy atractiva para la estadificación qui-
rúrgica tardía luego de la resección primaria y está demostrado que
permite la detección precisa de las mujeres que necesitan quimio-
terapia (Leblanc, 2004). Sin embargo la estadificación quirúrgica
después de esta resección es menos importante para situaciones en
las que se aplicará quimioterapia, cualesquiera que sean los datos
quirúrgicos, como en el caso de tumores del saco vitelino en etapa
I y de teratomas inmaduros en etapa I de alta malignidad (Stier,
1996). En tales pacientes, la tranquilidad de que no hay hallazgos
anormales en las imágenes por CT a menudo es suficiente antes
de proceder con la quimioterapia adyuvante (Gershenson, 2007a).
Vigilancia
Las pacientes con tumores ováricos malignos de células germinales
deben vigilarse con cuidadosas valoraciones clínicas, radiológicas y
serológicas cada tres meses durante los primeros dos años después
de completar el tratamiento (Dark, 1997). El 90% de las recurren-
cias aparece en este intervalo (Messing, 1992). No es necesaria la
laparotomía de revisión al final del tratamiento en casos en que
se extirpó el tumor completo ni en aquellos con tumor avanzado
que no contiene teratoma. No obstante, el teratoma inmaduro
extirpado incompleto es una circunstancia entre todos los tipos de
cáncer ovárico en que las pacientes obtienen beneficio definitivo
con dicha laparotomía y con resección de un tumor resistente a
la quimioterapia (Culine, 1996; Rezk, 2005; Williams, 1994b).
Quimioterapia
Los disgerminomas en etapa IA y los teratomas inmaduros de
grado 1 en etapa IA no requieren quimioterapia adicional. Por
otro lado, la enfermedad más avanzada y todos los demás tipos
histológicos de tumores ováricos malignos de células germinales
requieren quimioterapia combinada (Suita, 2002; Tewari, 2000).
Sin embargo, existe una marcada tendencia hacia la exploración
de la factibilidad de la cirugía seguida de vigilancia estrecha en
un grupo mucho más amplio de pacientes (Gershenson, 2007a).
Como la quimioterapia conserva su efectividad cuando se usa en
una recidiva, algunos investigadores intentan identificar subgru-
pos en etapa temprana y con bajo riesgo que puedan mantenerse
en observación posoperatoria y así evitar la toxicidad que causa
el tratamiento (Bonazzi, 1994; Cushing, 1999; Dark, 1997). Sin
embargo, antes de poder incorporar esta estrategia en la práctica
general, se necesitan más estudios extensos.
El régimen estándar es un ciclo de cinco días de bleomicina,
etopósido y cisplatino (BEP) administrado durante 3 semanas
(Gershenson, 1990; Williams, 1987). En estudios piloto recientes
también se demostró que las combinaciones de BEP modificadas
de dos o tres días son seguras y eficaces, pero en la práctica no se
usan de manera sistemática (Dimopoulos, 2004; Tay, 2000). En
mujeres con estadificación precisa y resección completa de tumores
ováricos de células germinales, puede prevenirse la recurrencia con
tres ciclos de BEP (Williams, 1994a). El carboplatino y el etopó-
sido, administrados en tres ciclos, parecen una alternativa promete-
dora para algunas pacientes, pero es necesario realizar más estudios
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 886
antes de poder considerarlos como tratamiento estándar (Williams,
2004). En pacientes con resección tumoral incompleta, hoy en día
se recomiendan al menos cuatro ciclos de BEP (Williams, 1991).
Radiación
La quimioterapia sustituyó a la radiación como tratamiento adyu-
vante preferido para todos los tipos de tumores ováricos malignos
de células germinales. Esta transición se impulsó sobre todo por
la marcada sensibilidad de tales neoplasias a cualquiera de las dos
modalidades, pero con mayor probabilidad de conservar la fun-
ción ovárica con la quimioterapia (Mitchell, 1991). Aún existen
situaciones ocasionales en las que debe considerarse la radioterapia,
pero la función principal actual es paliativa en caso de un tumor de
células germinales con resistencia demostrada a la quimioterapia.
Recaída
La quimioterapia con BEP es la alternativa preferible para los
tumores ováricos de células germinales recurrentes en mujeres que
sólo se trataron con cirugía al inicio. Quienes alcanzaron una remi-
sión clínica sostenida mayor de seis meses después de completar
el régimen de BEP, u otro esquema de quimioterapia basada en
platino, pueden tratarse de nuevo con BEP. Dichos tumores casi
siempre tienen más capacidad de respuesta, por tanto, las pacientes
sensibles al platino tienen un pronóstico mejor. Sin embargo, las
mujeres que no logran la remisión con quimioterapia con BEP o
que recaen unos cuantos meses después (menos de seis) se consi-
deran “resistentes al platino” y sus opciones terapéuticas son limi-
tadas. Los casos de disgerminoma o teratoma inmaduro resistentes
a la quimioterapia parecen tener un mejor pronóstico que otros
subtipos; algunas pacientes podrían beneficiarse con el salvamento
quirúrgico dirigido a eliminar cualquier enfermedad residual (Li,
2007). Otra opción para este grupo es el régimen con vincristina,
dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) (Gershenson, 1985). Otros
fármacos con posible actividad incluyen al paclitaxel, a la gemci-
tabina y al oxaliplatino (Hinton, 2002; Kollmannsberger, 2006).
La laparotomía de revisión con reducción quirúrgica de volu-
men tiene una función limitada por la sensibilidad inherente de
los tumores recurrentes a la quimioterapia. Los teratomas maduros
resistentes a la quimioterapia son excepciones notables (Munkarah,
1994). El crecimiento o la persistencia de una neoplasia después de
tratamiento con quimioterapia no siempre implica progresión de
la enfermedad maligna, pero es preciso extirpar dicha tumoración
(Geisler, 1994).
■ Pronóstico
Los tumores ováricos malignos de células germinales tienen un
pronóstico excelente (cuadro 36-3) (Chan, 2008; Smith, 2006).
Además, el número de casos con enfermedad distante y no estadi-
ficada ha tenido un descenso drástico, lo cual sugiere que los tumo-
res de células germinales se diagnostican más temprano. Además,
las tasas de supervivencia han mejorado mucho para todos los
subtipos, sobre todo con la eficacia demostrada de los regímenes
combinados basados en platino (Smith, 2006). El tipo celular his-
tológico, el incremento de los marcadores séricos, la etapa quirúr-
gica y la cantidad de tumor residual en la operación inicial son las
variables que más influyen en el pronóstico (Murugaesu, 2006;
Smith, 2006). Por lo general, los disgerminomas puros recurren
antes de dos años y son muy susceptibles al tratamiento (Vicus,
2010). Sin embargo, para los tumores no disgerminomatosos, el
06/09/13 22:03
 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales
pronóstico después de la recidiva es malo, menos del 10% de las
pacientes sobrevive un lapso prolongado (Murugaesu, 2006).
La mayoría de las mujeres tratadas con medios quirúrgicos que
permiten conservar la fertilidad, con o sin quimioterapia, reanuda
la menstruación normal y puede concebir (Gershenson, 2007b;
Zanetta, 2001). Además, ninguno de los estudios publicados ha
notado un aumento en el índice de defectos congénitos o aborto
espontáneo en quienes recibieron quimioterapia (Brewer, 1999;
Low, 2000; Tangir, 2003; Zanetta, 2001).
■ Tratamiento durante el embarazo
Se detectan tumoraciones persistentes en los anexos en 1 a 2% de
todos los embarazos. Por lo general, tales neoplasias se observan
durante procedimientos de ecografía obstétrica sistemática, pero
a veces un aumento espectacular en las concentraciones séricas
maternas de AFP (MSAFP, maternal serum alpha-fetoprotein) es el
signo de presentación de un tumor maligno de células germinales
(Horbelt, 1994; Montz, 1989). Los teratomas quísticos maduros
(quistes dermoides) comprenden un tercio de las neoplasias extir-
padas durante el embarazo. Por el contrario, los disgerminomas
representan sólo de 1 a 2% de tales tumoraciones, pero aún son la
neoplasia maligna más frecuente durante el embarazo. El desarrollo
de otros tumores de células germinales es raro (Shimizu, 2003).
El tratamiento quirúrgico inicial que incluye estadificación es
el mismo que para mujeres no embarazadas (Horbelt, 1994; Zhao,
2006). Por fortuna, muy pocas pacientes tienen enfermedad avan-
zada que amerite disección radical para citorreducción. La deci-
sión de administrar quimioterapia durante el embarazo es causa de
controversia. Los tumores ováricos malignos de células germinales
tienden a crecer con rapidez y es peligroso retrasar el tratamiento
hasta el parto. Parece que el régimen con BEP es seguro durante
la gravidez, pero en algunos reportes se especula la posibilidad
de complicaciones fetales (Elit, 1999; Horbelt, 1994). Por tal
razón, algunos sugieren retrasar el tratamiento hasta el puerperio
(Shimizu, 2003). Por desgracia, no hay resultados de estudios a
gran escala para resolver este dilema. En caso de disgerminomas
extirpados completos, sin embargo, se retrasa la administración de
dicha terapia hasta el puerperio. No obstante, las neoplasias distin-
tas a los disgerminomas (sobre todo los tumores del saco vitelino y
los teratomas inmaduros) y las que no se extirpan completas ameri-
tan una consideración seria de quimioterapia durante el embarazo.
TUMORES OVÁRICOS DEL ESTROMA
DE LOS CORDONES SEXUALES (SCST)
Estos tumores ováricos son un grupo heterogéneo de neoplasias
poco comunes que se originan en la matriz ovárica. Las células
en esta matriz tienen la capacidad de producir hormonas y casi
90% de las neoplasias ováricas que producen dichas moléculas son
SCST. Como resultado, las manifestaciones clínicas incluyen sig-
nos y síntomas de exceso de andrógenos.
El tratamiento primario es la resección quirúrgica; por lo gene-
ral, los SCST están confinados al ovario al momento del diag-
nóstico. Además, la mayor parte tiene un patrón de crecimiento
indolente y bajo potencial maligno. Por tales razones, pocos
pacientes requieren quimioterapia basada en platino. Aunque la
enfermedad recurrente a menudo responde de manera deficiente
al tratamiento, las pacientes pueden vivir muchos años por la pro-
gresión lenta que caracteriza a estas neoplasias.
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 887
887
El pronóstico general de estos tumores es bueno, sobre todo por
la etapa temprana de la enfermedad al momento del diagnóstico
y la cirugía curativa. Pero, la escasez de estas neoplasias limita la
CAPÍTULO 36
comprensión de su historia natural, su tratamiento y el pronóstico.
■ Epidemiología
Los SCST representan mucho menos de 5% de los tumores malig-
nos ováricos y son el subtipo mayor más infrecuente de cáncer
ovárico. La incidencia ajustada por edad es mucho menor (0.20
por cada 100 000 mujeres) que para el carcinoma ovárico epitelial
(15.48) y representa la mitad de la de los tumores malignos de
células germinales (0.41). Existe una probabilidad dos veces mayor
de que tales tumores se desarrollen en mujeres de raza negra por
razones que se desconocen (Quirk, 2005).
A diferencia de los cánceres ováricos epiteliales o de los tumores
malignos de células germinales, los SCST ováricos por lo común
afectan a mujeres de todas las edades. Este intervalo tiene una dis-
tribución bimodal única que refleja la heterogeneidad inherente
de dichas neoplasias. Por ejemplo, los tumores juveniles de células
de la granulosa, tumores de células de Sertoli-Leydig y tumores
estromales esclerosantes se encuentran sobre todo en niñas prepu-
berales y mujeres en los primeros tres decenios de vida (Schneider,
2005). Las neoplasias de células de la granulosa de mujeres adultas
a menudo se desarrollan en personas mayores, en promedio alre-
dedor de los 50 años de edad (Boyce, 2009; Fotopoulou, 2010).
No hay factores de riesgo comprobados para los SCST. Sin
embargo, en un estudio que incluyó casos y controles para generar
una hipótesis, Boyce et al. (2009) observaron que la obesidad como
estado hiperestrogénico tenía una relación independiente, mientras
que la paridad, el tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales
tenían un efecto protector. Se desconoce la causa de estas neopla-
sias, sin embargo en fecha reciente se observó que una mutación
particular recurrente en el gen FOXL2 (402C→G) se encuentra en
todos los tumores de células de la granulosa de tipo adulto, pero
no en una gran variedad de otras neoplasias sólidas. Por lo tanto,
dicho alelo mutante parece ser un fenómeno muy específico en la
patogenia de estos tumores raros (Schrader, 2009; Shah, 2009).
No existe predisposición hereditaria conocida para el desarrollo
de estos tumores y los casos familiares son raros (Stevens, 2005),
aunque los SCST ováricos se relacionan con varios trastornos here-
ditarios definidos con una frecuencia que rebasa la mera casuali-
dad. Las patologías relacionadas incluyen la enfermedad de Ollier
(que se caracteriza por múltiples neoplasias cartilaginosas benignas,
pero que producen desfiguración) y el síndrome de Peutz-Jeghers
(que se distingue por la presencia de pólipos hamartomatosos
intestinales) (Stevens, 2005).
■ Diagnóstico
Signos y síntomas
La pubertad precoz isosexual es el signo de presentación en más de
80% de las niñas prepuberales en las que al final se diagnostica un
SCST ovárico (Kalfa, 2005). Las adolescentes a menudo refieren
amenorrea secundaria. Como resultado, estas jóvenes que presen-
tan síntomas endocrinos tienden a diagnosticarse en etapas más
tempranas. El dolor abdominal y la distensión son otras quejas
frecuentes en este grupo de edad (Schneider, 2003a).
En mujeres adultas, los síntomas más frecuentes son menome-
trorragia y hemorragia posmenopáusica. Además, el hirsutismo leve
06/09/13 22:03
 888 Oncología ginecológica

CUADRO 36-4. Marcadores tumorales para tumores ováricos del estroma de los cordones sexuales con potencial maligno
Tumores de células de la granulosa (forma adulta y juvenil) Inhibina A y B, estradiol (no tan confiable)
Tumores de células de Sertoli-Leydig Inhibina A y B, fetoproteína alfa (en ocasiones)
SECCIÓN 4

Tumor del cordón sexual con túbulos anulares Inhibina A y B

Tumores de células esteroideas, no especificados Hormonas esteroideas elevadas antes del tratamiento

que progresa en poco tiempo a la virilización franca obliga a realizar
una valoración para descartar tales tumores. La presentación típica
es una mujer posmenopáusica con estigmas de exceso androgénico
que avanzan con rapidez y una tumoración compleja en algún
anexo; otros signos y síntomas reportados son dolor abdominal y
una tumoración que palpa la misma paciente (Chan, 2005).
Exploración física
El tamaño del SCST es muy variable, pero por lo común se iden-
tifica una tumoración abdominal o pélvica en la exploración, cual-
quiera que sea la edad de la paciente. Sin embargo, son raros el
signo de onda líquida y otros hallazgos físicos sugestivos de enfer-
medad avanzada.
Pruebas de laboratorio
Las concentraciones altas de testosterona, androstenediona o ambas
son muy sugestivas de un SCST ovárico en una mujer con signos
y síntomas de virilización. Es más probable que el hiperandroge-
nismo clínico se deba a síndrome de ovarios poliquísticos, pero
las concentraciones séricas de testosterona mayores de 150 g/100
ml o los niveles de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS,
dehydroepiandrosterone sulfate) superiores a 8 000 g/L sugieren una
probabilidad muy alta de presentar un tumor secretor de andróge-
nos (Carmina, 2006). En la mayor parte de los casos no se solicitan
pruebas de marcadores tumorales, porque muchas veces no se sos-
pecha el diagnóstico de SCST ovárico. Cuando éste se confirma,
pueden medirse los marcadores tumorales apropiados durante o
después de la intervención quirúrgica (cuadro 36-4).
Imágenes
La apariencia macroscópica de un SCST varía desde una neoplasia
poliquística grande hasta tumoraciones sólidas pequeñas, lo que
impide realizar un diagnóstico radiológico específico. Los tumores
de células de la granulosa a menudo presentan rasgos semisólidos
en la ecografía, pero no es posible distinguirlos en forma confiable
de los tumores epiteliales (Sharony, 2001). Además, es posible que
el endometrio esté engrosado por el aumento en la producción de
estrógenos. Aunque se ha utilizado la CT o la MR para aclarar las
ecografías inespecíficas, no existe un estudio radiológico definitivo
para diagnosticar estas lesiones (fig. 36-9) (Jung, 2005).
pueden distinguirse en el estudio histopatológico de los tumores
de células germinales, de los cánceres ováricos epiteliales y de otras
neoplasias de células fusiformes mediante la tinción con anticuer-
pos contra inhibina (Cathro, 2005; Schneider, 2005).
■ Participación del médico general
Antes de la operación, las pacientes con un SCST ovárico poten-
cialmente maligno deben referirse a un ginecólogo oncólogo para
su valoración. Sin embargo, a menudo los ginecoobstetras diag-
nostican la mayor parte de los SCST ováricos después de la resec-
ción de una tumoración de apariencia benigna, pero compleja, en
mujeres con concentraciones normales de CA-125, si es que se
midió de antemano. La operación inicial por lo común se realiza
en un hospital comunitario y sin la estadificación adecuada. En tal
situación, un patólogo con experiencia debe revisar y confirmar los
resultados histopatológicos. Después de la referencia a un ginecó-
logo oncólogo, a veces está indicada la estadificación quirúrgica por
laparotomía o laparoscopia.
■ Patología
Clasificación
Los SCST ováricos se originan de los cordones sexuales y de las
células mesenquimáticas de las gónadas embrionarias (cap. 18, pág.
485). Las células de la granulosa y de Sertoli se desarrollan a partir
de los cordones sexuales y por consiguiente, del epitelio celómico.
En cambio, las células de la teca, las de Leydig y los fibroblastos
provienen del mesénquima (futuro estroma). Este estroma gonadal
primitivo tiene doble potencial sexual. Por tanto, los tumores que
se desarrollan pueden estar formados por un tipo celular dirigi-
do al sexo masculino (células de Sertoli o de Leydig) o uno diri-

Procedimientos diagnósticos
Las pacientes con una tumoración ovárica sospechosa de maligni-
dad con base en las manifestaciones clínicas y ecográficas requieren
resección quirúrgica para lograr hacer el diagnóstico histopatoló-
gico definitivo, la estadificación de la patología y la elección del
tratamiento. No hay sitio para la biopsia bajo guía ecográfica o
tomográfica. Además, son inadecuadas la laparoscopia y la laparo-
tomía diagnósticas con valoración visual de la tumoración en algún
anexo; se necesita extraer las tumoraciones y realizar estudios de FIGURA 36-9. Imagen por tomografía computarizada (CT) de un tumor
patología. Después de extirparlos, los SCST ováricos casi siempre de células de la granulosa. (De Jung, 2005, con autorización.)

36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 888 06/09/13 22:03

 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales
CUADRO 36-5. Clasificación de la Organización
Mundial de la Salud para tumores ováricos
del estroma de los cordones sexuales
Tumores de células de la granulosa-estromales
Tumor de células de la granulosa
Tipo adulto
Tipo juvenil
Grupo de tecoma-fibroma
Tecoma
Fibroma/fibrosarcoma
Tumor estromal esclerosante
Tumores de células de Sertoli-estromales
Tumor de células de Sertoli
Tumor de células de Sertoli-Leydig
Tumor del cordón sexual con túbulos anulares
Tumores de células esteroideas
Luteoma estromal
Tumor de células de Leydig
Tumor de células esteroideas no especificado
No clasificado
Ginandroblastoma
gido al sexo femenino (células de la granulosa o de la teca). Aunque
se han definido distintas categorías de SCST, los tumores mixtos
son relativamente frecuentes (cuadro 36-5). Por ejemplo, tumo-
res de células de la granulosa ovárica pueden tener componentes
de Sertoli mezclados. De igual manera, es posible que las neopla-
sias con predominio celular de Sertoli o de Leydig contengan ele-
mentos menores de la granulosa. Se cree que tales tumoraciones
mixtas surgen de un linaje común con diferenciación variable y
no representan dos entidades separadas concurrentes (McKenna,
2005; Vang, 2004).
Gradación histológica
Se considera que todos los tumores ováricos de células de la granu-
losa tienen potencial maligno. Sin embargo, no hay un criterio
definido para establecer con claridad la malignidad o benignidad
de la mayor parte de los otros subtipos de SCST. Los intentos de
la gradación de estos tumores mediante las características nucleares
o la actividad mitótica han tenido resultados inconstantes (Chen,
2003).
Patrones de crecimiento y diseminación
En general, la historia natural de los SCST difiere mucho de la de
los carcinomas ováricos epiteliales. Por ejemplo, la mayor parte de
estos tumores tiene bajo potencial maligno. Casi siempre son uni-
laterales y permanecen localizados, conservan funciones secretoras
hormonales y pocas veces causan recaídas. Las recurrencias tienden
a ser tardías y casi siempre aparecen en el abdomen o la pelvis
(Abu-Rustum, 2006). Las metástasis óseas son extremadamente
raras (Dubuc-Lissoir, 2001).
Tumores de células de la granulosa
Setenta por ciento de los SCST ováricos es de células de la granu-
losa (Colombo, 2007). Dichos tumores se forman por células que
al parecer provienen de las que rodean a las células germinales den-
tro de los folículos ováricos. Hay dos tipos con diferencias histoló-
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 889
889
gicas y clínicas: la forma adulta, que comprende 95% de los casos,
y la juvenil, que representa 5%.
Tumores de células de la granulosa de tipo adulto. La
CAPÍTULO 36
mayoría de las mujeres con un tumor de células de la granulosa
de tipo adulto se diagnostica después de los 30 años de edad; el
promedio es a los 50 años. La menometrorragia y la hemorragia
posmenopáusica son signos frecuentes y reflejan exposición endo-
metrial prolongada a estrógenos. En relación con este exceso de
hormonas, se han identificado alteraciones concomitantes (como
hiperplasia endometrial o adenocarcinoma) en un cuarto de las
pacientes con tumores de células de la granulosa de tipo adulto.
De igual manera, el crecimiento y la hipersensibilidad mamarios
son quejas frecuentes relacionadas y hay informes de amenorrea
secundaria (Kurihara, 2004). Otra posibilidad es que los síntomas
se deban a las tumoraciones ováricas y no a las hormonas que pro-
ducen. Un tumor creciente y con potencial hemorrágico puede
causar molestia y distensión abdominales. El dolor pélvico agudo
sugiere torsión del anexo; la rotura del tumor con hemoperitoneo
puede simular un embarazo ectópico.
Si durante la intervención quirúrgica se confirma un tumor de
células de la granulosa de tipo adulto, puede solicitarse la valora-
ción de marcadores tumorales. De éstos, la inhibina B (que parece
ser más específica que la inhibina A) a menudo se eleva meses
antes de la detección clínica de la recurrencia (Mom, 2007). Sin
embargo, el valor diagnóstico de este marcador disminuye por su
amplio intervalo fisiológico normal (Schneider, 2005). El estradiol
tiene uso limitado en la vigilancia, sobre todo en una mujer joven
que desea conservar la fertilidad y en la que queda in situ el ovario
contralateral.
A simple vista, los tumores de células de la granulosa son gran-
des, poliquísticos y a menudo tienen más de 10 a 15 cm de diá-
metro (fig. 36-10). La superficie a menudo es edematosa y muy
adherente a otros órganos pélvicos. Por tal razón, casi siempre se
necesita una disección más extensa que para los cánceres ováricos
epiteliales o los tumores malignos de células germinales. Durante
la escisión, también son frecuentes la rotura inadvertida y la hemo-
rragia transoperatoria del tumor mismo.
FIGURA 36-10. Tumor de células de la granulosa de tipo adulto.
(Contribución fotográfica de la Dra. Raheela Ashfaq.)
06/09/13 22:03
 890 Oncología ginecológica
SECCIÓN 4
A B
FIGURA 36-11. A. Tumor de la granulosa de tipo adulto. B. Los cuerpos de Call-Exner se identifican por su apariencia de roseta. (Contribución
fotográfica de la Dra. Raheela Ashfaq.)
El interior del tumor es muy variable. Es probable que predo-
minen los componentes sólidos, con grandes áreas de hemorragia
y necrosis. Otra posibilidad es que sea quístico, con muchas cáma-
ras llenas de líquido seroso-sanguinolento o gelatinoso (Colombo,
2007). El estudio microscópico muestra sobre todo células de la
granulosa con núcleos pálidos y hendidos, en forma de “granos de
café”. El rasgo histológico característico es el cuerpo de Call-Exner,
una roseta formada por células alrededor de un espacio lleno de
líquido eosinofílico (fig. 36-11).
Los tumores de células de la granulosa de tipo adulto son neo-
plasias de baja malignidad, casi siempre con crecimiento indolente.
El 95% de los casos es unilateral y de 70 a 90% está en etapa
I al momento del diagnóstico (cuadro 36-6). La supervivencia a
cinco años para pacientes con enfermedad en etapa I es de 90 a
95% (Colombo, 2007; Zhang, 2007). Sin embargo, de 15 a 25%
de las pacientes en etapa I recae al final. La mediana de tiempo
hasta la recurrencia es de cinco a seis años, pero el periodo puede
ser de varios decenios (Abu-Rustum, 2006; East, 2005). Por for-
tuna, estos tumores indolentes casi siempre progresan despacio y
la mediana de supervivencia después de la recaída es de otros seis
años. Un tumor en etapa avanzada y la presencia de enfermedad
residual son factores de mal pronóstico (Al Badawi, 2002; Sehouli,
CUADRO 36-6. Supervivencia de pacientes con tumores
ováricos frecuentes del estroma
de los cordones sexuales según la etapa
Células de la Células de
granulosa, adulto Sertoli-Leydig
Etapa al momento
del diagnóstico
I 70–90% 97%
II–IV 10–20% 2–3%
Supervivencia
a cinco años
Etapa I 90–95% 90–95%
Etapas II–IV 30–50% 10–20%
Las fuentes de las cifras de supervivencia se citan en el texto.
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 890
2004). Los tumores en etapas II a IV conllevan una supervivencia
de 30 a 50% a los cinco años (Malmstrom, 1994; Miller, 1997;
Piura, 1994).
La atipia celular y la cuenta mitótica ayudan a establecer el pro-
nóstico, pero son difíciles de cuantificar (Miller, 2001).
Tumores de células de la granulosa juveniles. Estas neo-
plasias poco comunes se desarrollan sobre todo en niñas y muje-
res adultas jóvenes; el 90% se diagnostica antes de la pubertad
(Colombo 2007). La edad promedio al momento del diagnóstico
es de 13 años, pero la edad de las pacientes varía desde el naci-
miento hasta los 67 años (Young, 1984). Dichos tumores a veces se
relacionan con la enfermedad de Ollier y el síndrome de Maffucci
(que se caracteriza por la presencia de endocondromas y heman-
giomas) (Young, 1984; Yuan, 2004).
Es probable que las mujeres afectadas tengan concentraciones
elevadas de estrógenos, progesterona y testosterona, con supresión
de gonadotropinas. Como resultado, son frecuentes las irregulari-
dades menstruales y la amenorrea.
Las niñas prepuberales casi siempre presentan pubertad precoz
periférica isosexual, que se caracteriza por crecimiento mamario
y aparición de vello púbico, de secreciones vaginales y de otros
caracteres sexuales secundarios. Tales tumores pocas veces secretan
andrógenos, lo cual induce virilización. A pesar de estos signos
endocrinos, es frecuente el diagnóstico tardío de los tumores juve-
niles de células de la granulosa en niñas prepuberales y pospube-
rales, y se acompaña de un riesgo alto de diseminación tumoral al
peritoneo (Kalfa, 2005).
Además de cambios hormonales, las mujeres pueden presentar
efectos del tumor. Por ejemplo, las pacientes mayores casi siem-
pre buscan atención médica por dolor o inflamación abdominales.
La rotura preoperatoria con hemoperitoneo puede causar sínto-
mas abdominales agudos en 5 a 10% de las pacientes; también se
observa ascitis en 10% de los casos (Young, 1984).
A simple vista, los tumores de células de la granulosa de tipo
juvenil se parecen a los de tipo adulto, con componentes variables
sólidos y quísticos. Pueden alcanzar un tamaño considerable, el
diámetro promedio es de 12 cm. Al microscopio, las características
citológicas que distinguen a estos tumores de los de tipo adulto son
sus núcleos redondeados hipercromáticos sin hendiduras en forma
06/09/13 22:03
 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales
de “grano de café”. Los cuerpos de Call-Exner son raros, pero a
menudo existe un componente de células de la teca (Young, 1984).
El pronóstico es excelente, el índice de supervivencia a cinco
años es de 95%. Ambos tipos de tumores son unilaterales y se
encuentran en etapa I al momento del diagnóstico (Young, 1984).
Sin embargo, el tipo juvenil es más agresivo en etapas avanzadas
y el tiempo entre la recaída y la muerte es mucho menor. Por lo
general, las recurrencias aparecen en tres años. Las reincidencias
más tardías son inusuales (Frausto, 2004).
Grupo tecoma-fibroma
Tecomas. Se trata de SCST relativamente frecuentes y rara vez
malignos. Dichas neoplasias son únicas debido a que casi siempre
se desarrollan en mujeres posmenopáusicas de 60 a 70 años de
edad, son infrecuentes antes de los 30 años. Estos tumores sólidos
están entre los SCST de mayor actividad hormonal y casi siem-
pre producen exceso de estrógenos. Como resultado, los signos y
síntomas primarios son hemorragia vaginal anormal, tumoración
pélvica o ambas. Muchas mujeres también presentan hiperplasia
endometrial o adenocarcinoma concurrente (Aboud, 1997). Tales
tumores están formados por células de estroma cargadas con lípi-
dos, a veces luteinizadas. La mitad de estos tecomas luteinizados
carece de actividad hormonal o produce andrógenos, con capaci-
dad para generar masculinización.
Los tecomas son tumores sólidos cuyas células se asemejan a las
de la teca que rodean los folículos ováricos normales (Chen, 2003).
Por su textura, en la ecocardiografía se ven como tumoraciones
sólidas en los anexos y pueden simular leiomiomas extrauterinos.
El compromiso de ambos ovarios y la diseminación fuera de éstos
son eventos raros. Por fortuna, los tecomas ováricos tienen rasgos
clínicos benignos y la resección quirúrgica es curativa.
Fibromas-fibrosarcomas. Los fibromas son variantes de SCST
relativamente frecuentes, sin actividad hormonal y que casi siem-
pre se desarrollan en mujeres perimenopáusicas y menopáusicas
(Chechia, 2008). Estas neoplasias ováricas sólidas, por lo general
benignas, se originan en las células fusiformes productoras de colá-
gena del estroma. La mayoría de los fibromas se encuentran de
manera incidental en la exploración o en la ecografía pélvicas. Son
tumores sólidos, redondos, ovales o lobulados, relacionados con
líquido libre o, menos a menudo, con ascitis franca; su vasculari-
dad es de mínima a moderada (Paladini, 2009).
Quizá 1% de las mujeres se presenta con síndrome de Meigs,
una tríada que incluye derrame pleural, ascitis y un tumor ovárico
sólido (Siddiqui, 1995). Los derrames pleurales casi siempre son
del lado derecho; por lo general el líquido pleural y el fluido de
ascitis que lo acompaña es un trasudado que se resuelve después
de extirpar el tumor (Majzlin, 1964). A pesar de la relación que
hay entre la ascitis y los fibromas benignos, cuando la primera y
una tumoración pélvica coexisten, se debe suponer malignidad al
realizar la valoración.
El pronóstico después de la escisión de los fibromas es el de
cualquier tumor benigno. Sin embargo, 10% presenta aumento
de la celularidad y grados variables de pleomorfismo y actividad
mitótica, indicativos de un tumor mejor caracterizado como de
bajo potencial maligno. En 1% de los casos se encuentra transfor-
mación maligna a un fibrosarcoma.
Tumores estromales esclerosantes. Son neoplasias raras
y representan menos de 5% de los SCST. La edad promedio de
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 891
891
las pacientes es de 20 años y 80% de los casos se desarrolla antes
de los 30 años. Los tumores estromales esclerosantes tienen un
comportamiento clínico benigno y por lo general son unilatera-
CAPÍTULO 36
les. Las irregularidades menstruales y el dolor pélvico son síntomas
frecuentes (Marelli, 1998). Pocas veces hay ascitis (a diferencia
de los fibromas). El tamaño de las tumoraciones varía; puede ser
microscópico o llegar hasta a 20 cm. En el estudio histopatológico,
los rasgos distintivos son la presencia de seudolobulación de áreas
celulares separadas por tejido conjuntivo edematoso, aumento de
la vascularidad y áreas prominentes de esclerosis.
Tumores de células estromales y de Sertoli
Tumores de células de Sertoli. Los tumores ováricos de célu-
las de Sertoli se observan con poca frecuencia, representan menos
de 5% de todos los SCST. La edad promedio de las pacientes al
momento del diagnóstico es de 30 años, pero varía de dos a 76
años. La cuarta parte de las pacientes se presenta con manifesta-
ciones estrogénicas o androgénicas, sin embargo la mayoría de las
neoplasias carece de funcionalidad en términos clínicos.
Estas tumoraciones casi siempre son unilaterales, sólidas, ama-
rillas y miden entre 4 y 12 cm. Provienen del tipo celular que da
origen a los túbulos seminíferos y a menudo se organizan en túbu-
los que son característicos en términos histopatológicos (Young,
2005). Sin embargo, los tumores de células de Sertoli pueden
simular a muchas neoplasias distintas; en estos casos, la tinción con
anticuerpos específicos es invaluable para confirmar el diagnóstico.
Más de 80% de los casos se encuentra en etapa I al momento
del diagnóstico y casi todos son benignos. La atipia celular mode-
rada, la actividad mitótica enérgica y la necrosis de las células
tumorales son indicadores de mayor potencial maligno. Tales
datos se encuentran en 10% de las personas con enfermedad en
etapa I y en la mayoría de aquellas con tumores en las fases II, III
o IV. El riesgo de recurrencia es mayor cuando se observan dichas
características (Oliva, 2005).
Tumores de células de Sertoli-Leydig. Estos tumores repre-
sentan sólo de 5 a 10% de los SCST ováricos (Zhang, 2007). Su
incidencia es semejante a la de los tumores de células de Sertoli y la
edad promedio es de 25 años. Aunque se han identificado en niñas
y mujeres posmenopáusicas, más de 90% se desarrolla durante la
edad reproductiva.
Con frecuencia, dichos tumores producen hormonas esteroi-
deas sexuales, más a menudo andrógenos. Como resultado, hay
virilización franca en un tercio de las pacientes y otro 10% tiene
manifestaciones clínicas de exceso de andrógenos caracterizado por
hirsutismo, calvicie en la región temporal, voz grave y crecimiento
del clítoris (Young, 1985). También son frecuentes los trastornos
menstruales. Por consiguiente, debe sospecharse un tumor de célu-
las de Sertoli-Leydig antes de una operación en pacientes con una
tumoración palpable unilateral en algún anexo y manifestaciones
androgénicas. En estas mujeres el aumento del índice sérico de
testosterona:androstenediona es muy sugestivo del diagnóstico.
Aunque tales efectos hormonales son frecuentes, la mitad de las
pacientes tiene síntomas inespecíficos de una tumoración abdomi-
nal como única molestia de presentación. Pocas veces hay ascitis
(Outwater, 2000). Las anomalías tiroideas también coexisten con
los tumores de células de Sertoli-Leydig, con una frecuencia que
rebasa la casualidad.
Dichos tumores tienden a ser grandes al momento de la extirpa-
ción, con un diámetro promedio de 13 cm, aunque se han publi-
06/09/13 22:03
 892 Oncología ginecológica
SECCIÓN 4
FIGURA 36-12. Tumor de Sertoli-Leydig.
cado dimensiones desde 1 a 50 cm. En la mayor parte de los casos,
los tumores de células de Sertoli-Leydig son amarillos y lobulados;
pueden ser sólidos, parcial o totalmente quísticos, y tener o no
estructuras polipoides o vesiculares en su interior (fig. 36-12). En
el nivel microscópico, estos tumores de morfología diversa con-
tienen proporciones variables de células parecidas a las células del
epitelio o del estroma testicular. Existe una superposición conside-
rable entre los cinco subtipos de diferenciación (clara, intermedia,
deficiente, retiforme y heteróloga). Los tumores bien diferenciados
tienen un comportamiento clínico benigno (Chen, 2003; Young,
2005).
En general, de 15 a 20% de los tumores de células de Sertoli-
Leydig tiene un comportamiento clínico maligno. El pronóstico
depende sobre todo de la etapa y del grado de diferenciación
tumoral en estas variantes malignas. Por ejemplo, Young y Scully
(1985) hicieron un análisis clinicopatológico de 207 pacientes e
identificaron enfermedad en etapa I en 97% de ellos. La supervi-
vencia a cinco años para las pacientes en etapa I es mayor de 90%
(Zaloudek, 1984). Se observaron características malignas en cerca
de 10% de los tumores con diferenciación intermedia y en 60% de
las neoplasias poco distinguibles. Los elementos retiformes y hete-
rólogos sólo se observan en tumores de células de Sertoli-Leydig
con diferenciación intermedia o escasa y casi siempre conllevan
un mal pronóstico. En general, de 2 a 3% de los pacientes con
enfermedad en etapas II a IV tiene un pronóstico terrible (Young,
1985).
Tumores de los cordones sexuales
con túbulos anulares
Estos tumores representan 5% de los SCST y se caracterizan por
túbulos con forma de anillo y elementos celulares distintivos con
rasgos histológicos intermedios entre los tumores de células de
Sertoli y los de células de la granulosa. Existen dos tipos clínicos
distintos. Primero, un tercio tiene características clínicas benignas
y se desarrolla en pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers (PJS,
Peutz-Jeghers syndrome). Por lo general, dichas neoplasias son
pequeñas, multifocales, calcificadas, bilaterales y se diagnostican
en forma incidental. De las pacientes con PJS, 15% también desa-
rrolla adenoma maligno del cuello uterino, un adenocarcinoma
raro y muy bien diferenciado (cap. 30, pág. 774). En cambio, dos
tercios de los tumores no se relacionan con PJS; son más grandes,
36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 892
unilaterales, sintomáticos y tienen un índice de malignidad clínica
de 15 a 20% (Young, 1982).
Tumores de células esteroideas
Menos de 5% de los SCST son tumores de células esteroideas. La
edad promedio al momento del diagnóstico es de 25 años, pero
el padecimiento puede ocurrir a cualquier edad. Tales neoplasias
están compuestas en su mayor parte o en su totalidad por células
parecidas a las secretoras de hormonas esteroideas y se clasifican de
acuerdo con la composición histológica de estas células. Los luteo-
mas estromales son tumores con comportamiento clínico benigno,
que por definición se encuentran por completo dentro del estroma
ovárico. Por lo general se observan en mujeres posmenopáusicas.
Los efectos estrogénicos son comunes, sin embargo algunas per-
sonas experimentan manifestaciones androgénicas. Los tumores
de células de Leydig también son benignos y de forma similar casi
siempre se encuentran en mujeres posmenopáusicas. En el examen
microscópico se distinguen por inclusiones citoplasmáticas rectan-
gulares parecidas a cristales, llamadas cristales de Reinke. Las células
de Leydig secretan testosterona y estos tumores por lo general tie-
nen efectos androgénicos. Los tumores de células esteroideas no espe-
cificados (NOS, not otherwise specified) son el subtipo más frecuente
de este grupo y casi siempre se presentan en mujeres más jóvenes,
en edad reproductiva. Algunos son grandes luteomas estromales
que crecieron hasta llegar a la superficie ovárica o tumores de célu-
las de Leydig en los que no pueden identificarse los cristales de
Reinke. Estas neoplasias casi siempre se acompañan de exceso de
andrógenos, aunque también hay informes de producción excesiva
de estrógenos o de cortisol (síndrome de Cushing). Un tercio de
los tumores de células esteroideas NOS tiene comportamiento clí-
nico maligno y un pronóstico sombrío (Oliva, 2005).
Tumores no clasificados del estroma
de los cordones sexuales
Los tumores no clasificados representan 5% de los SCST y no
tienen un patrón predominante claro de diferenciación testicular
(células de Sertoli) u ovárica (células de la granulosa). Estas neopla-
sias mal definidas son muy frecuentes durante el embarazo debido
a las alteraciones de sus características clínicas y patológicas usuales
(Young, 2005). Pueden producir estrógenos, andrógenos o carecer
de función. El pronóstico es similar al de los tumores de células de
la granulosa y de células de Sertoli-Leydig con grados similares de
diferenciación.
Ginandroblastomas
Los ginandroblastomas son el tipo más raro de SCST ovárico. Se
presentan a una edad promedio de 30 años y las pacientes por lo
común tienen irregularidades menstruales o evidencias de exceso
hormonal. Los tumores se caracterizan por células de la granulosa
entremezcladas con túbulos formados por células de Sertoli. Puede
haber células de la teca, células de Leydig o ambas en proporciones
variables. Los ginandroblastomas tienen bajo potencial maligno y
sólo hay una muerte reportada (Martin-Jimenez, 1994).
■ Tratamiento
Cirugía
La base del tratamiento para las pacientes con un SCST ovárico
es la resección quirúrgica. Debido a su relativa insensibilidad a
06/09/13 22:03
 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales 893

la quimioterapia o a la radiación adyuvantes, los objetivos de la demostrado que la práctica de la linfadenectomía mejore la super-
cirugía no sólo incluyen establecer el diagnóstico hístico definitivo vivencia en caso de SCST (Chan, 2007).
y conocer la extensión de la enfermedad, sino también eliminar La extirpación quirúrgica de SCST productores de hormonas

todos los tumores identificables a simple vista en las pocas pacien-
tes con enfermedad avanzada. Además, para planear la operación
los médicos deben considerar la edad de la paciente y su deseo de
conservar la fertilidad. En aquellas que completaron la procrea-
ción, se realiza una histerectomía con salpingooforectomía bilate-
ral, mientras que la USO con conservación del útero y la fertilidad
es apropiada en ausencia de diseminación tumoral evidente a estos
órganos (Zanagnolo, 2004). Debe tomarse una muestra endome-
trial, sobre todo cuando se planea un procedimiento que conserve
la fertilidad en mujeres con tumores de células de la granulosa o
tecomas, puesto que muchas de ellas tienen hiperplasia o adenocar-
cinoma concomitante capaces de influir en la decisión de practicar
la histerectomía.
La cirugía laparoscópica de mínima invasión tiene varias apli-
caciones relevantes. En algunos casos, el diagnóstico de SCST no
puede establecerse hasta que se extirpa la tumoración por vía lapa-
roscópica y se envía para valoración de corte congelado. Entonces
puede proceder la estadificación quirúrgica laparoscópica. Cuando
no se hace el diagnóstico hasta que se confirma el reporte final de
patología después de la operación, puede proponerse la estadifi-
cación laparoscópica para determinar si existe enfermedad metas-
tásica al tiempo que se reduce la morbilidad de otra operación
(Kriplani, 2001).
Aunque la laparotomía o la laparoscopia de estadificación son
esenciales para determinar la extensión de la enfermedad y la nece-
sidad de tratamiento adyuvante en la mayoría de las personas con
posibles subtipos malignos SCST, sólo en cerca del 20% de las
pacientes se hace la estadificación completa (fig. 36-13) (Abu-
Rustum, 2006; Brown, 2009). Los datos más recientes sugieren
que debido a las vías de diseminación superficial y hematógena,
puede modificarse el procedimiento estándar para cáncer ovárico.
Los lavados pélvicos, la exploración abdominal, las biopsias peri-
toneales y la omentectomía parcial conservan su importancia, pero
cada vez se cuestiona más la utilidad de la linfadenectomía pélvica
y paraaórtica como medida de rutina. En un estudio de 262 SCST
ováricos, ninguna de las 58 pacientes sometidas a disección gan-
glionar tuvo ganglios positivos (Brown, 2009). Además, no se ha
CAPÍTULO 36
sexuales causa una caída inmediata de las altas concentraciones
preoperatorias de dichas moléculas. Sin embargo, la resolución
parcial o completa de las manifestaciones físicas de dichos niveles
se alcanza en forma gradual.
Vigilancia
En general, las mujeres con SCST ováricos en etapa I tienen un
pronóstico posquirúrgico excelente y casi siempre pueden vigi-
larse en intervalos regulares sin necesidad de tratamiento adicional
(Schneider, 2003a). La vigilancia incluye un examen físico general,
valoración pélvica, la evaluación de marcadores séricos y estudios
de imagen según lo indiquen los hallazgos clínicos.
Quimioterapia
La decisión de administrar tratamiento posoperatorio depende de
diversos factores (fig. 36-14). Aunque casi siempre se tratan sólo
con cirugía, los SCST ováricos en etapa I a veces necesitan quimio-
terapia adyuvante cuando el tumor es grande, el índice mitótico
es elevado, el tumor se rompe, la estadificación es incompleta, los
resultados de patología son dudosos o si hay excrecencias capsula-
res. Se cree que las mujeres con una o más de estas características
sospechosas tienen mayor riesgo de recaer y deben considerarse
como candidatas para recibir quimioterapia basada en platino
(Schneider, 2003b). Además, la enfermedad en etapas II a IV ame-
rita tratamiento quirúrgico. En general los SCST tienen menor
sensibilidad a la quimioterapia que otras neoplasias malignas ová-
ricas, sin embargo los fármacos adyuvantes a base de platino son
exitosos en la mayoría de las mujeres con riesgo alto de progresión
(Schneider, 2005).
El régimen de cinco días de tratamiento con bleomicina, etopó-
sido y cisplatino (BEP) es la quimioterapia combinada de primera
línea más utilizada (Gershenson, 1996; Homesley, 1999). Para
aquellas pacientes en las que se extirpó el tumor completo, son sufi-
cientes tres cursos administrados cada tres semanas. Se recomien-
dan cuatro ciclos para mujeres con resección incompleta del tumor
(Homesley, 1999). Además de la combinación de BEP, los taxanos
tienen actividad demostrada contra los SCST ováricos. Asimismo,

Tumor de células de la granulosa (adulto o juvenil)

Fibrosarcoma
Tumor de células de Sertoli-Leydig
Estadificación
necesaria (diferenciación intermedia y deficiente)
Tumor del cordón sexual con túbulos anulares
(independiente de PJS)
Tumores de células esteroideas

Tecoma
Fibroma
Tumor estromal esclerosante
Estadificación
Ginandroblastoma
no necesaria
Tumor de células de Sertoli-Leydig (bien
diferenciado)
Tumor del cordón sexual con túbulos anulares
(relacionado con PJS)

FIGURA 36-13. Estadificación de los tumores del estroma de los cordones sexuales. PJS, síndrome de Peutz-Jeghers.

36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 893 06/09/13 22:03

 894 Oncología ginecológica
Enfermedad de bajo riesgo:
Etapa IA
SECCIÓN 4
Enfermedad de riesgo intermedio:
Etapa I de mayor riesgo (rotura
tumoral, tamaño grande, alto índice
mitótico, citología positiva, compromiso
superficial, estadificación incompleta)
Cualquier etapa II
Enfermedad de alto riesgo:
Etapa III
Etapa IV
Enfermedad recurrente
FIGURA 36-14. Tratamiento posoperatorio de los tumores del estroma de los cordones sexuales.
la quimioterapia combinada de paclitaxel con carboplatino tiene
resultados alentadores (Brown, 2004, 2005). Para determinar el
régimen más efectivo se está llevando a cabo un estudio aleatori-
zado prospectivo que compara el paclitaxel y el carboplatino con
la combinación de BEP en pacientes con diagnóstico reciente de
SCST ovárico (GOG, protocolo #264). Por desgracia, la rareza
relativa de las mujeres con SCST ovárico que reciben quimiote-
rapia limita la capacidad para conducir estudios con asignación al
azar a gran escala.
Radiación
Hoy en día, la radioterapia posoperatoria está limitada en el tra-
tamiento de los SCST ováricos. Existe evidencia que indica una
mayor supervivencia al menos en algunas mujeres con enfermedad
recién diagnosticada que recibieron radioterapia abdominal total
(Wolf, 1999). Sin embargo, la quimioterapia suele ser el trata-
miento posoperatorio primario porque casi siempre es más tole-
rable, más accesible y más fácil de administrar. Es mejor reservar
la radioterapia para paliar síntomas locales (Dubuc-Lissoir, 2001).
Recurrencia
El tratamiento del SCST ovárico recurrente depende de las cir-
cunstancias clínicas. La reducción quirúrgica secundaria de volu-
men debe considerarse con seriedad por el patrón de crecimiento
indolente, el intervalo libre de enfermedad casi siempre prolon-
gado después del tratamiento inicial y la insensibilidad inherente
a la quimioterapia (Crew, 2005; Powell, 2001). La quimioterapia
combinada de fármacos basados en platino es el tratamiento de
primera elección para tratar la enfermedad recurrente, con o sin
reducción quirúrgica de volumen (Uygun, 2003). De los regíme-
nes disponibles, la combinación de BEP es la que se usa con mayor
frecuencia porque tiene el índice de respuesta más alto conocido
(Homesley, 1999). El paclitaxel es otro agente prometedor que está
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Sin tratamiento adyuvante
Estrategia quirúrgica conservadora de
fertilidad en pacientes seleccionadas
Considérese quimioterapia adyuvante
posoperatoria: bleomicina, etopósido,
cisplatino (BEP) × 3 ciclos
Quimioterapia posoperatoria adyuvante: BEP
(3 ciclos si se extirpó completo el tumor,
4 ciclos si hay enfermedad residual)
Considérese reducción de volumen secundaria
si es técnicamente posible y hay un intervalo
libre de enfermedad prolongado seguido de
BEP o paclitaxel
o
Si la paciente no es elegible para cirugía,
quimioterapia con BEP, paclitaxel u otro régimen
de salvamento
en proceso de valoración en un estudio en fase II del Gynecologic
Oncology Group (protocolo #187) y amerita más investigación
cuando se combina con platino (Brown, 2005).
No existe tratamiento estándar para mujeres con enfermedad
progresiva a pesar de la cirugía radical y la quimioterapia basada en
platino. Hay que señalar que en estudios pequeños se ha observado
que el bevacizumab tiene actividad significativa y hay un estudio
fase II a mayor escala (GOG protocolo #251) (Tao, 2009). El régi-
men con vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida (VAC) tiene
poca actividad (Ayhan, 1996; Zanagnolo, 2004). El tratamiento
hormonal puede ser útil y su toxicidad es mínima en las pacientes
con tumores resistentes a la quimioterapia. Sin embargo, la expe-
riencia clínica con esta modalidad es muy limitada (Hardy, 2005).
El acetato de medroxiprogesterona y la leuprorelina, un agonista
de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotro-
pin-releasing hormone), tienen actividad demostrada para detener
el crecimiento de los SCST ováricos recurrentes (Fishman, 1996;
Homesley, 1999). Sin embargo, es probable que los antagonistas
de GnRH no sean tan efectivos (Ameryckx, 2005).
Además de los fármacos habituales, el descubrimiento de la
mutación FOXL2 402C→G (exclusiva de todos los tumores de
células de la granulosa tipo adulto) podría conducir al desarrollo
de tratamientos dirigidos para las mujeres con enfermedad avan-
zada o recurrente. Aunque FOXL2 no es un objetivo farmacoló-
gico perfecto como factor de transcripción, el conocimiento sobre
su función y sus efectos subsiguientes podrían identificar alteracio-
nes moleculares en estos tumores posibles de tratar (Kobel, 2009).
■ Pronóstico
En general, los SCST ováricos tienen un pronóstico mucho mejor
que los carcinomas ováricos epiteliales, sobre todo porque la
mayoría de las mujeres con SCST se diagnostica en la etapa I de
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 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales
la enfermedad. Los tumores en etapas II a IV son raros, pero las
pacientes con estos cánceres tienen un mal pronóstico, similar al
de sus contrapartes epiteliales. Por desgracia no se han observado
mejorías en la supervivencia en los SCST ováricos en las últimas
décadas (Chan, 2006).
De los factores clínicos que afectan el pronóstico, la etapa qui-
rúrgica y la enfermedad residual son los más importantes (Lee,
2008; Zanagnolo, 2004). Además, en un estudio de la base de
datos Suveillance, Epidemiology and End Results (SEER), Zhang
et al. (2007) realizaron un análisis de variables múltiples en 376
mujeres con SCST y concluyeron que la edad menor de 50 años
también era un factor predictivo independiente de mayor super-
vivencia.
■ Tratamiento durante el embarazo
Raras veces se detectan SCST ováricos durante el embarazo
(Okada, 2004). En un estudio basado en la población de California
que incluyó a más de cuatro millones de pacientes obstétricas, se
diagnosticó un tumor de células de la granulosa entre 202 mujeres
con una neoplasia maligna ovárica (Leiserowitz, 2006). Los tumo-
res de células de la granulosa son los SCST más frecuentes, pero
sólo 10% se diagnostica durante el embarazo (Hasiakos, 2006).
La presencia de SCST se diagnostica en un tercio de las muje-
res embarazadas en forma incidental en la operación cesárea, un
tercio presenta dolor o inflamación abdominal y el resto puede
presentarse con hemoperitoneo, virilización o hemorragia vaginal
(Young, 1984).
El tratamiento quirúrgico debe ser el mismo que para una
paciente no embarazada. En la mayor parte de los casos el procedi-
miento primario es conservador con USO y estadificación quirúr-
gica, aunque la histerectomía y la BSO están indicadas en algunas
circunstancias (Young, 1984). En la institución donde ejercen los
autores, la quimioterapia posoperatoria casi siempre se pospone
hasta después del parto porque los SCST tienen un patrón de cre-
cimiento indolente.
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