839

CAPÍTULO 34

Sarcoma uterino

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . 839 epiteliales como del estroma y además se les conoce como tumores
müllerianos mixtos malignos (MMMT, malignant mixed müllerian
PATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839 tumor). En general, los sarcomas uterinos y carcinosarcomas crecen
DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840 rápidamente, se diseminan pronto por vía linfática o hematógena
y su pronóstico general es sombrío. Sin embargo, existen varias
Función del médico general . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 excepciones notables entre estos tumores.
PATOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841
Leiomiosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Tumores del estroma endometrial . . . . . . . . . . . . . 843 Los sarcomas corresponden aproximadamente entre 3 y 8%
de todos los cánceres del cuerpo uterino (Brooks, 2004; Major,
Carcinosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
1993). Desde el punto de vista histórico, los sarcomas uterinos
Adenosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845 abarcaban a los carcinosarcomas, comprendiendo 40% de los
casos; leiomiosarcomas, 40%; sarcomas del estroma endometrial,
PATRONES DE DISEMINACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846 10 a 15%, y sarcomas indiferenciados, 5 a 10%. Recientemente,
ESTADIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847 los carcinosarcomas se han clasificado de nuevo como una forma
metaplásica del carcinoma endometrial. Sin embargo, los carcino-
TRATAMIENTO DEL CÁNCER INCIPIENTE sarcomas todavía se incluyen en los estudios más retrospectivos
(ESTADIOS I Y II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848 de los sarcomas uterinos y en la clasificación de la Organización
TRATAMIENTO DEL CÁNCER AVANZADO Mundial de la Salud (OMS) del 2003 (Greer, 2011; McCluggage,
(ESTADIOS III Y IV)/RECURRENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . 849 2002; Tavassoli, 2003). Después de excluir a los carcinosarcomas,
los leiomiosarcomas se han convertido en el subtipo más frecuente
SUPERVIVENCIA Y FACTORES DE PRONÓSTICO . . . . . . . 850 de sarcoma uterino verdadero (D’Angelo, 2010).
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 Puesto que son relativamente raros, la epidemiología de los sar-
comas uterinos y los carcinosarcomas no se ha estudiado de manera
extensa. Por lo tanto, se han identificado relativamente pocos fac-
tores de riesgo pero comprenden el contacto crónico con estróge-
nos excesivos, el uso de tamoxifeno, la raza afroestadounidense y
Los tumores malignos del cuerpo uterino se dividen en tres grupos la radioterapia pélvica previa. Por el contrario, los anticonceptivos
principales: carcinomas (cap. 33, pág. 822), sarcomas y carcino- orales combinados y el tabaquismo al parecer reducen el riesgo de
sarcomas. Estas últimas dos categorías son poco comunes, pero padecer alguno de estos tumores.
tienden a ser más agresivas y a contribuir a un número despropor-
cionadamente mayor de muertes por cáncer uterino. Los sarcomas
puros se caracterizan principalmente por su diferenciación hacia el PATOGENIA
músculo liso (leiomiosarcoma) o hacia el tejido del estroma den-
tro del endometrio (tumores del estroma endometrial). Los carci- Los leiomiosarcomas tienen un origen monoclonal y, aunque se
nosarcomas son tumores mixtos que exhiben componentes tanto creía que se originaban a partir de leiomiomas benignos, por lo
 840 Oncología ginecológica
general no lo hacen. Al contrario, al parecer son lesiones solita-
rias nuevas (Zhang, 2006). Sin embargo, a menudo se encuentran
cerca de un leiomioma. Apoyando esta teoría, los leiomiosarcomas
tienen vías moleculares que son definidas para los leiomiomas o el
SECCIÓN 4
miometrio normal (Quade, 2004; Skubitz, 2003).
Los tumores del estroma endometrial presentan aberraciones
cromosómicas heterogéneas (Halbwedl, 2005). Sin embargo, el
patrón de los rearreglos no es aleatorio y a menudo participan los
brazos de los cromosomas 6p y 7p (Micci, 2006). Se sospecha que
se pierde alguna función de los genes supresores de tumores. Sin
embargo, se han estudiado muy pocos casos como para generar una
hipótesis (Moinfar, 2004).
Los carcinosarcomas uterinos son neoplasias bifásicas y mono-
clonales compuestas por elementos del estroma y epiteliales malig-
nos, mezclados pero definidos (D’Angelo, 2010; Wada, 1977). El
componente sarcomatoso se deriva del elemento carcinomatoso,
que constituye la fuerza motriz (McCluggage, 2002). Varios facto-
res de riesgo equivalen a los que se observan en el carcinoma endo-
metrial, por lo que quizá estos tumores comparten una patogenia
similar. Sin embargo, su diversidad morfológica sugiere diversas
vías potenciales. Tanto los componentes de carcinoma como los de
sarcoma se cree que se originan de una célula progenitora epitelial
común. La adquisición de diversas mutaciones genéticas, incluidos
defectos en p53 y genes de reparación de desequilibrios del DNA
bastan para desencadenar la tumorigénesis (Liu, 1994). Estos
defectos moleculares incipientes son compartidos por ambos com-
ponentes conforme el tumor sufre su diferenciación carcinomatosa
y sarcomatosa. De ahí en adelante, los defectos moleculares adqui-
ridos serán discordantes entre ambos componentes (Taylor, 2006).
Esta evolución genética y la diferenciación ulterior son paralelas en
los diversos fenotipos observados en estos tumores (Fujii, 2000).
DIAGNÓSTICO
■ Signos y síntomas
Al igual que en el cáncer endometrial, el síntoma más frecuente
de los sarcomas y carcinosarcomas uterinos es la hemorragia vagi-
nal anormal (Gonzalez-Bosquet, 1997). También es frecuente el
A B
FIGURA 34-1. Leiomiosarcoma. A. Fotografía transoperatoria del cuerpo uterino. B. Fotografía de la pieza quirúrgica una vez cortada a la mitad
pero que sigue unida en el fondo. La otra mitad de la pieza yace arriba de la línea blanca punteada y fuera del campo de visión. Este tumor grande
se ubica a la derecha de la cavidad endometrial. Exhibe necrosis central que se observa como restos amorfos amarillos con los bordes del tumor.
(Fotografías proporcionadas por la Dra. Martha Rac.)
34_Chapter_34_Hoffman_4R.indd 840
dolor pélvico o abdominal. De manera específica, hasta 33% de
las mujeres describe una molestia significativa como resultado de
la expulsión de coágulos, crecimiento uterino rápido o prolapso
de un pólipo sarcomatoso a través del cuello uterino borrado (De
Fusco, 1989). Además, presentan una secreción abundante y fétida
y con frecuencia síntomas digestivos y genitourinarios. Es impor-
tante señalar que los leiomiomas degenerativos con necrosis simu-
lan todos estos signos y síntomas.
Con el crecimiento rápido, el útero sale de la pelvis hasta la por-
ción media o superior del abdomen (fig. 34-1). Afortunadamente,
la frecuencia de malignidad en estos casos es muy reducida (<0.5%)
y por lo general se trata de leiomiomas benignos (Leibsohn, 1990;
Parker, 1994). Si bien los leiomiosarcomas uterinos tienden a
crecer con cierta rapidez, no existen criterios para definir lo que
constituye un crecimiento significativo. A pesar de estos cuadros a
menudo dramáticos, muchas mujeres con sarcomas y carcinosar-
comas uterinos manifiestan pocos síntomas fuera de hemorragia
vaginal anormal y un útero aparentemente normal en la explora-
ción física.
■ Muestras endometriales
La sensibilidad de una biopsia endometrial o de consultorio o de
una dilatación y legrado para detectar elementos sarcomatosos es
menor que para los carcinomas endometriales. De manera especí-
fica, sólo 25 a 50% de las mujeres con leiomiosarcomas sintomáti-
cos recibe un diagnóstico preoperatorio correcto. Esta incapacidad
para obtener una muestra precisa del tumor quizá es resultado del
origen de estas neoplasias en el miometrio, en lugar del endome-
trio. Asimismo, los nódulos y sarcomas del estroma endometrial
no siempre se detectan con una biopsia de Pipelle, principalmente
cuando la neoplasia es intramural (Yang, 2002). Para las mujeres
con carcinosarcomas, la obtención de una muestra permite con
más frecuencia llegar al diagnóstico correcto, pero en muchos casos
sólo se observan las características carcinomatosas. Lo contrario
también es verdad y ocasionalmente se sospecha de un carcinosar-
coma uterino con base en los hallazgos de la biopsia endometrial,
pero no se observan características sarcomatosas en la muestra de
la histerectomía.
Cavidad
endometrial
Anexos
Cuello Anexos
uterino
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 Sarcoma uterino 841

■ Resultados de laboratorio sencillas que en los carcinomas endometriales típicos, en gran parte
La concentración sérica preoperatoria elevada de CA-125 indica por el número tan reducido de estos tumores y la información
la presencia de una neoplasia extrauterina e invasión miometrial comparativamente limitada apoyando una estrategia u otra.

CAPÍTULO 34
profunda en las pacientes con carcinosarcoma. Después de la ciru-
gía, la concentración de CA-125 constituye un indicador útil para PATOLOGÍA
vigilar la respuesta de la enfermedad (Huang, 2007).
Los tumores del mesénquima uterino se clasifican en puros y mix-
tos (cuadro 34-1). Casi todos los sarcomas puros son homólogos
■ Imagenología y se diferencian en tejido mesenquimatoso que normalmente existe
A diferencia de la mayor parte de las mujeres con carcinoma endo- dentro del útero, como músculo liso (leiomiosarcoma) o tejido del
metrial, quienes sólo necesitan una radiografía de tórax preope- estroma dentro del endometrio (tumores del estroma endome-
ratoria, cuando se diagnostica un sarcoma antes de realizar la trial). Los sarcomas heterólogos puros, como el condrosarcoma,
histerectomía es útil obtener otros estudios imagenológicos. En la son muy raros.
mayor parte de los casos, se solicita una tomografía computarizada Los sarcomas mixtos contienen un componente mesenqui-
(CT) de abdomen y pelvis. Este estudio tiene dos propósitos. En matoso maligno mezclado con un elemento epitelial. Cuando el
primer lugar, los sarcomas a menudo violan los planos normales de elemento epitelial también es maligno, el tumor se denomina carci-
los tejidos blandos en la pelvis y, por lo tanto, es posible identificar nosarcoma. Si el elemento epitelial es benigno, se utiliza el término
antes de la cirugía un tumor que no se puede resecar. En segundo
lugar, es posible observar metástasis extrauterinas; en cualquier
caso el tratamiento se modifica según los hallazgos radiográficos.
Cuando el diagnóstico aún es dudoso, se solicita una resonancia CUADRO 34-1. Clasificación histológica de los tumores
magnética (MR) para distinguir a un sarcoma uterino de un tumor mesenquimatosos del útero según
benigno. Por ejemplo, la MR ayuda a establecer si un tumor pedi- la Organización Mundial de la Salud
culado es un leiomioma submucoso o un tumor prolapsado del
Tumores mesenquimatosos
estroma endometrial (Kido, 2003). Como herramienta diagnós-
tica de sarcoma, la ecografía es mucho menos útil. La tomografía Tumores del estroma endometrial y otros tumores afines
con emisión de positrones (PET, positron emission tomography) es Sarcoma del estroma endometrial, baja malignidad
Nódulo del estroma endometrial
mucho más efectiva para vigilar la enfermedad una vez que con-
Sarcoma endometrial indiferenciado
cluye el tratamiento.
Tumores del músculo liso
Leiomiosarcomas
Variedad epitelial
■ Función del médico general
Variedad mixoide
Por lo regular se recomienda que cualquier paciente con una biop- Tumor del músculo liso de potencial maligno incierto
sia sugestiva de un sarcoma o carcinosarcoma uterino acuda a una Leiomioma, sin otra especificación
consulta con el ginecólogo oncólogo. La posibilidad de metástasis Variedades histológicas
intraabdominales y alteración de los planos hísticos dentro de la Variedad con actividad mitótica
pelvis incrementa la dificultad técnica y los riesgos quirúrgicos. Variedad celular
Además, si la paciente se somete a una miomectomía o histerec- Variedad celular hemorrágica
tomía con morcelación involuntaria, el pronóstico es peor (Perri, Variedad epitelioide
2009). Otro factor igual de importante es que la estrategia de Mixoide
Variedad atípica
estadificación es ligeramente distinta a la de los carcinomas endo-
Variedad lipoleiomioma
metriales. Por ejemplo, en vista de la frecuencia tan reducida de Variedades del patrón de crecimiento
metástasis, algunas veces conviene obtener una muestra única- Leiomiomatosis difusa
mente de los ganglios sospechosos para leiomiosarcomas, en lugar Leiomioma disecante
de realizar una linfadenectomía pélvica y paraaórtica completa Leiomiomatosis intravenosa
(Leitao, 2003; Major, 1993). Además, es prudente conservar los Leiomiomatosis metastásica
ovarios en una mujer joven con un sarcoma del estroma endome- Tumores mesenquimatosos diversos
trial o leiomiosarcoma puesto que el riesgo de metástasis hacia los Tumores mixtos del estroma endometrial y músculo liso
anexos es mínimo (Kapp, 2008; Li, 2005). En general, el plan de Tumores perivasculares de células epitelioides
tratamiento se debe organizar antes de la cirugía siempre que sea Tumores adenomatoides
posible. Otros tumores mesenquimatosos malignos
Otros tumores mesenquimatosos benignos
Muchos sarcomas uterinos y carcinosarcomas no se diagnos-
tican sino hasta la cirugía o varios días después cuando se cuenta Tumores epiteliales mixtos y mesenquimatosos
con el informe de patología. Por lo tanto, con frecuencia el gine- Carcinosarcoma (tumor maligno mixto de los conductos de
cólogo se topa con casos no estadificados y es importante consultar Müller, carcinoma metaplásico)
al ginecólogo oncólogo lo más pronto posible. Cuando el diag- Adenosarcoma
nóstico se establece después de la cirugía, los criterios para reco- Carcinofibroma
Adenofibroma
mendar únicamente vigilancia, una nueva cirugía o radioterapia
Adenomioma
varían considerablemente, dependiendo del tipo de sarcoma y de Variedad polipoide atípica
otras circunstancias clínicas. En general, estas opciones son menos

34_Chapter_34_Hoffman_4R.indd 841 06/09/13 21:59

 842 Oncología ginecológica

adenosarcoma. Los carcinosarcomas pueden ser homólogos o hete- etapa I en el momento del diagnóstico, mientras que los cánceres
rólogos, reflejando el potencial del primordio uterino. en etapa II (3%), etapa III (7%) y etapa IV (22%) comprenden el
resto (Kapp, 2008).
Los criterios histopatológicos para diagnosticar leiomiosar-
■ Leiomiosarcoma
SECCIÓN 4

coma son controversiales, pero incluyen la frecuencia de figuras

Los leiomiosarcomas corresponden a 1 a 2% de todos los cánce-
res uterinos. En un estudio de una base de datos de Surveillance,
Epidemiology and End Results (SEER) de 1 396 pacientes, la
mediana de edad cuando la mujer acudió con el médico fue de
52 años. La mayor parte de los tumores (68%) se encuentra en
mitóticas, el de atipia celular y la presencia de cualquier necrosis
coagulante de células tumorales (fig. 34-2). Cada fila del cuadro
34-2 ilustra combinaciones de hallazgos histológicos observados
en los leiomiosarcomas. En la mayor parte de los casos, el índice
mitótico excede las 15 figuras mitóticas examinando 10 campos de

A C

Leiomioma Leiomiosarcoma

B D

FIGURA 34-2. Microfotografías de un leiomioma (A, B) y un leiomiosarcoma (C, D). A. Proyección de bajo poder de un leiomioma uterino.
Los leiomiomas tienden a ser tumores bien circunscritos. Este leiomioma relativamente celular exhibe una interfase bien delimitada (flechas)
con el miometrio adyacente que es menos celular. B. Proyección de alto poder de un leiomioma. Si bien las características histológicas de los
leiomiomas son variables, la mayor parte están formados por células definidas con forma de huso, núcleos ciegos y actividad mitótica limitada.
C. Leiomiosarcoma. El leiomiosarcoma es una neoplasia maligna del músculo liso cuyo aspecto microscópico difiere en cada caso. Por lo general
los leiomiosarcomas uterinos exhiben cierta combinación de características histológicas “malignas”, que incluyen necrosis coagulante del tumor
(a diferencia de la necrosis tipo hialina encontrada en los leiomiomas benignos), mayor actividad mitótica y/o atipia nuclear. En este ejemplo se
observa atipia nuclear acentuada y pleomorfismo, y un patrón de crecimiento infiltrante en la periferia. Estas características difieren del borde por
lo general liso y ejerciendo presión de los leiomiomas típicos. D. Este ejemplo específico exhibe atipia nuclear moderada o pronunciada y una
mitosis (flecha). (Fotografías proporcionadas por las Dras. Kelley Carrick y Raheela Ashfaq.)

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CUADRO 34-2. Criterios diagnósticos de los leiomiosarcomas uterinos
Necrosis coagulante de células tumorales Índice mitóticoa
Presente ≥10 MF/10 HPF
Presente Cualquiera
Ausente ≥10 MF/10 HPF
a
MF/10 HPF, número total de figuras mitóticas cuando se examinan 10 campos de alto poder.
Tomado de Hendrickson, 2003.
alto poder, se observa atipia citológica moderada o pronunciada y
la necrosis de las células tumorales es prominente (Hendrickson,
2003; Zaloudek, 2011). Algunas veces el informe describe al leio-
miosarcoma como poco maligno, de malignidad intermedia o muy
maligno, pero la utilidad global de esta clasificación es controver-
sial y no existe un sistema de clasificación universal.
Tumor de músculo liso de potencial maligno
desconocido (STUMP, smooth muscle tumor
of uncertain malignant potential)
Los tumores que exhiban algunas características histológicas
preocupantes como necrosis o atipia nuclear, pero que no se pue-
den considerar de manera confiable como benignos o malignos
con base en los criterios que por lo general se aplican, pertenecen
a esta categoría. Este diagnóstico se utiliza poco y se reserva para
las neoplasias del músculo liso con aspecto ambiguo (Hendrickson,
2003).
■ Tumores del estroma endometrial
Con una frecuencia mucho menor que la de los leiomiosarcomas,
los tumores del estroma endometrial comprenden menos de 10%
de los sarcomas uterinos. En un estudio de 831 pacientes de la base
de datos de SEER, la mediana de edad en el momento del diagnós-
tico fue de 52 años (Chan, 2008). A pesar de que constituyen un
espectro morfológico muy amplio, los tumores del estroma endo-
metrial están formados casi exclusivamente por células que simulan
el estroma endometrial y comprenden nódulos del estroma tanto
benignos como malignos (cuadro 34-1).
Desde el punto de vista histórico, la subdivisión de estos tumo-
res ha sido controversial. Ya no se utiliza la división de los sar-
comas del estroma endometrial en una categoría poco maligna y
muy maligna. En su lugar, ahora se utiliza el término sarcomas del
estroma endometrial para referirse a las neoplasias que antiguamente
se consideraban poco malignas. Por el contrario, se cree que el tér-
mino sarcoma indiferenciado de alto grado (alta malignidad) refleja
con mayor precisión a los tumores sin evidencia reconocible de
un fenotipo definido del estroma endometrial. Estas lesiones casi
siempre son muy malignas y a menudo simulan el componente
mesenquimatoso de un carcinosacroma uterino (Oliva, 2000).
En esta clasificación revisada, las distinciones no dependen de la
cuenta mitótica sino de ciertas características como el pleomor-
fismo nuclear y la necrosis (Evans, 1982; Hendrickson, 2003).
Nódulos del estroma endometrial
Estos nódulos raros representan menos de 25% de los tumores del
estroma endometrial, son benignos, se caracterizan por un borde
bien definido y están formados por células neoplásicas que simu-
lan células del estroma endometrial en fase proliferativa. Desde el
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Sarcoma uterino 843
Grado de atipia
CAPÍTULO 34
Ninguna
Difusa, significativa
Difusa, significativa
punto de vista macroscópico, el tumor es un nódulo solitario, de
forma redonda u ovalada y carnosa que mide unos cuantos centí-
metros. Desde el punto de vista histológico, se distinguen de los
sarcomas del estroma endometrial por la ausencia de infiltración
miometrial (Dionigi, 2002). Estos nódulos son benignos y una
opción adecuada es la miomectomía. Sin embargo, puesto que es
imposible establecer desde el punto de vista clínico la distinción
entre el sarcoma del estroma endometrial y esta lesión benigna,
es importante extirpar el nódulo completo. Por lo tanto, para las
lesiones grandes, se prefiere la histerectomía (Hendrickson, 2003).
Sarcomas del estroma endometrial
La frecuencia precisa de estos tumores es difícil de calcular puesto
que son excluidos de algunas publicaciones e incluidos en otras y la
terminología utilizada es variable. En general, se cree que los sarco-
mas del estroma endometrial (antiguamente llamados poco malig-
nos) son los tumores más frecuentes del estroma y su frecuencia
es del doble de la de los sarcomas indiferenciados muy malignos.
De manera típica, invaden extensamente el miometrio y se
extienden hasta la serosa en 50% de los casos (fig. 34-3). Con
menos frecuencia, se manifiestan en forma de un tumor solita-
rio bien delimitado y principalmente intramural que es difícil de
distinguir desde el punto de vista macroscópico de un nódulo del
estroma endometrial. Desde el punto de vista microscópico, los
sarcomas del estroma endometrial simulan células del estroma de
endometrio en fase proliferativa (fig. 34-4).
Rara vez se detectan metástasis antes del diagnóstico de la lesión
primaria. Sin embargo, es característico observar permeación de
los conductos linfáticos y vasculares. Hasta en 33% de los casos se
acompaña de extensión extrauterina, que con frecuencia adquiere
la forma de tapones “similares a gusanos” del tumor dentro de los
vasos del ligamento ancho y los anexos. Durante la cirugía, este
fenómeno simula una leiomiomatosis intravenosa o un leiomioma
del ligamento ancho, pero al analizar los cortes congelados es posi-
ble hacer la distinción (cap. 9, pág. 250).
Sarcoma indiferenciado de alta malignidad
Frente a los sarcomas del estroma endometrial, esto tumores tien-
den a ser más grandes y más polipoides y con frecuencia llenan la
cavidad uterina. En lugar de poseer un patrón infiltrante, los sar-
comas indiferenciados de alta malignidad desplazan al miometrio
en forma más destructiva, provocando hemorragia más abundante
y necrosis.
Desde el punto de vista microscópico, las células son más gran-
des y pleomórficas. Es característico observar atipia celular mar-
cada (fig. 34-5). Por lo general se observan más de 10 mitosis
por campo de 10 aumentos, pero a menudo existen más de 20 en
las áreas más activas. Estos tumores carecen de una diferenciación
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 844 Oncología ginecológica
SECCIÓN 4
A
FIGURA 34-3. Sarcoma del estroma endometrial. A. Fotografía trans-
operatoria del cuerpo uterino. B. Fotografía de la muestra quirúrgica
una vez que se ha seccionado a la mitad y permanece unida en el
fondo. Este tumor grande se extiende hasta el cuello uterino.
FIGURA 34-5. Sarcoma uterino indiferenciado. Se trata de una neopla-
sia mesenquimatosa de alta malignidad que carece de diferenciación
específica. Estos tumores por lo general exhiben atipia nuclear pronun-
ciada y actividad mitótica frecuente (flecha). (Fotografía proporcionada
por la Dra. Raheela Ashfaq.)
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*
*
*
FIGURA 34-4. Sarcoma del estroma endometrial (ESS), misma pacien-
te que en la figura 34-3. A. El ESS es una neoplasia maligna formada
por células similares desde el punto de vista morfológico a las células
del estroma endometrial en fase proliferativa. En esta proyección de
bajo poder de un ESS que abarca el cuerpo y cuello uterinos, se
observan lengüetas irregulares de tumor (asteriscos) que disecan en
el estroma cervical. B. Las células del tumor tienen forma de huso y
son relativamente definidas, de manera similar a lo que sucede en el
estroma endometrial en fase proliferativa. Se identifican dos mitosis
(flechas) en esta proyección aislada de mediano poder. C. Tinción inmu-
nohistoquímica, CD10. El estroma endometrial es positivo con CD10,
al igual que el ESS. Se pueden utilizar diversas inmunotinciones incluido
el CD10, para ayudar a distinguir al ESS de otras neoplasias con células
con forma de huso. (Fotografías proporcionadas por la Dra. Kelley
Carrick.)
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 Sarcoma uterino 845

específica y carecen de similitud histológica con el estroma endo-

metrial (Hendrickson, 2003; Zaloudek, 2011).

CAPÍTULO 34
■ Carcinosarcoma
La evidencia clínica y patológica acumulada sugiere que los carci-
nosarcomas en realidad representan carcinomas endometriales que Cuello uterino
han sufrido una evolución clonal, como resultado de la cual han
adquirido características sarcomatosas. En principio, estos tumores
son carcinomas metaplásicos. Desde el punto de vista clínico, su
patrón de diseminación es más similar a la de los carcinomas endo-
metriales agresivos que a la de los sarcomas. Además, sus metás-
tasis exhiben elementos carcinomatosos, con o sin diferenciación
sarcomatosa. Cuello uterino
Sin embargo, por convencionalismo, los carcinosarcomas casi Anexos
siempre se agrupan con los sarcomas uterinos y corresponden a 2
a 3% de todos los cánceres uterinos. Las pacientes generalmente FIGURA 34-6. Carcinosarcoma. Fotografía de la pieza quirúrgica des-
son ancianas, con una edad promedio de 65 años. Menos de 5% pués de seccionarla por la mitad y permaneciendo unida en el fondo.
se diagnostica en mujeres menores de 50 años de edad. La mayor
parte de los cánceres (40%) se encuentra en estadio I en el momento
del diagnóstico; el estadio II (10%), estadio III (25%) y estadio IV estroma endometrial o un fibrosarcoma. Otras veces se observa
(25%) comprenden el resto (Sartori, 1997; Vaidya, 2006). diferenciación mesenquimatosa heteróloga acompañada de áreas
Desde el punto de vista macroscópico, el tumor es sésil o poli- de estroma endometrial o sarcoma indiferenciado. Por lo general
poide, voluminoso, necrótico y a menudo hemorrágico (fig. 34-6). estos casos de diferenciación mesenquimatosa heteróloga constan
Con frecuencia llena la cavidad endometrial e invade profunda- de un rabdomiosarcoma o condrosarcoma (fig. 34-8).
mente al miometrio. Algunas veces un tumor grande sale por el Si bien son interesantes, la distinción entre un carcinosarcoma
orificio cervical externo y llena la cúpula vaginal. uterino homólogo o heterólogo carece de importancia clínica
Desde el punto de vista microscópico, los carcinosarcomas tie- (McCluggage, 2003).
nen una mezcla de diferenciación epitelial y mesenquimatosa. El
elemento epitelial maligno es típicamente un adenocarcinoma de
tipo endometrioide, pero también se observan carcinomas serosos, ■ Adenosarcoma
de células claras, mucinosos, de células escamosas e indiferenciados Esta neoplasia poco común y bifásica se caracteriza por un com-
(fig. 34-7) (cap. 33, pág. 825). Los componentes mesenquima- ponente epitelial benigno y un componente mesenquimatoso sar-
tosos son homólogos, por lo general simulando un sarcoma del comatoso. Aparece en mujeres de cualquier edad. Desde el punto

A B C

FIGURA 34-7. Carcinosarcoma, también conocido como tumor mülleriano maligno mixto (MMMT, malignant mixed müllerian tumor). A. El carcino-
sarcoma es una neoplasia maligna bifásica formada por elementos tanto carcinomatosos como sarcomatosos. En este ejemplo, se observan glán-
dulas malignas tipo endometrioide dentro del estroma atípico con forma de huso. B. Tinción inmunohistoquímica para citoqueratina. La queratina
resalta el componente epitelial pero no el componente del estroma. C. Por el contrario, la tinción inmunohistoquímica para vimentina (marcador
mesenquimatoso) tiñe el componente sarcomatoso. (Fotografías proporcionadas por la Dra. Raheela Ashfaq.)

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 846 Oncología ginecológica
SECCIÓN 4

FIGURA 34-8. Carcinosarcoma con elementos heterólogos. En esta

fotografía de mediano poder de un carcinosarcoma con diferenciación
cartilaginosa, se observan glándulas malignas en la periferia (flechas)
de un foco de cartílago maligno (asterisco), con sus lagunas caracterís-
ticas incrustadas en una matriz condroide de color azulado. (Fotografía
proporcionada por la Dra. Kelley Carrick.)

FIGURA 34-10. Muestra quirúrgica macroscópica de útero que con-

de vista macroscópico, los adenosarcomas crecen como tumores
polipoides exofíticos que se extienden hasta la cavidad uterina. En
raras ocasiones se originan en el miometrio, supuestamente por
adenomiosis. Desde el punto de vista microscópico, aparecen glán-
dulas aisladas dispersas en el componente mesenquimatoso que a
menudo se encuentran dilatadas o comprimidas formando hen-
diduras estrechas. Típicamente, el componente mesenquimatoso
simula un sarcoma del estroma endometrial o un fibrosarcoma y
contiene cantidades variables de tejido fibroso y músculo liso (fig.
34-9).
En general, se consideran tumores de baja malignidad con
atipia leve y relativamente pocas figuras mitóticas. Sin embargo,
10% demuestra un comportamiento más maligno por la proli-
feración parcial del componente sarcomatoso, a menudo de alta
malignidad. Se dice que estos adenosarcomas poseen un “creci-
tiene un gran adenosarcoma.
miento excesivo sarcomatoso” y el pronóstico de la paciente es
sombrío, similar al del carcinosarcoma (fig. 34-10) (Krivak, 2001;
McCluggage, 2003).
PATRONES DE DISEMINACIÓN
Los sarcomas uterinos por lo general pertenecen a dos categorías
de comportamiento maligno. Los leiomiosarcomas, sarcomas indi-
ferenciados de alta malignidad y carcinosarcomas se caracterizan
por un patrón agresivo de crecimiento, diseminación linfática o
hematógena en una etapa temprana y avance rápido no obstante
el tratamiento. Por el contrario, los sarcomas del estroma endome-

A B

FIGURA 34-9. Microfotografías de un adenosarcoma. A. Se observa típicamente una arquitectura vellosa de base ancha con una amplificación
reducida. B. Una glándula endometrial normal es rodeada por un estroma celular que consta de sarcoma de baja malignidad, en este caso, sarcoma
del estroma endometrial. (Fotografías proporcionadas por la Dra. Raheela Ashfaq.)

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 Sarcoma uterino 847

trial y adenosarcomas tienen un patrón de crecimiento insidioso pélvica y paraaórtica completa (Temkin, 2007). La diseminación
con intervalos prolongados sin cáncer. Todos estos tumores crecen, extraabdominal es menos frecuente y la mayor parte de las recu-
en cierto grado, por extensión directa. rrencias se ubica en la pelvis o el abdomen.

Los leiomiosarcomas tienden a la diseminación hematógena.
Por ejemplo, las metástasis pulmonares son especialmente frecuen-
tes y más de 50% de las pacientes exhibe diseminación a distancia
cuando se diagnostica este tipo de cáncer recurrente.
Los leiomiosarcomas envían metástasis, en menor grado, a tra-
vés de los vasos linfáticos (Leitao, 2003). En un estudio clínico
patológico del Gynecologic Oncology Group (GOG), menos de 5%
de las pacientes con estadios clínicos I y II demostraba lesiones
ganglionares (Major, 1993).
Lo contrario sucede con los carcinosarcomas, donde 33% de las
pacientes con tumores en estadio I desde el punto de vista clínico
exhibe metástasis ganglionares (Park, 2010). Por lo tanto, en ellas
es especialmente importante llevar a cabo una linfadenectomía
CAPÍTULO 34
ESTADIFICACIÓN
Actualmente existe un sistema específico para estadificar los sar-
comas uterinos. Antiguamente la mayor parte de los médicos
utilizaba el sistema de clasificación quirúrgica de la FIGO para
el cáncer endometrial para clasificar los sarcomas uterinos. Sin
embargo, desde principios del año 2009, sólo los carcinosarcomas
comparten los mismos criterios de estadificación que los carcino-
mas de endometrio (cuadro 33-8, pág. 830). Los sarcomas y ade-
nosarcomas del estroma endometrial comparten criterios nuevos,
mientras que los leiomiosarcomas tienen un sistema distinto para
el estadio I (cuadro 34-3 y fig. 34-11).

CUADRO 34-3. Estadificación según la FIGO de los sarcomas uterinos (leiomiosarcomas, sarcomas del estroma
endometrial, adenosarcomas y carcinosarcomas)
Estadio Características
Leiomiosarcomas
I El tumor se limita al útero
IA <5 cm
IB >5 cm
II El tumor se extiende hasta la pelvis
IIA Abarca a los anexos
IIB El tumor se extiende hasta el tejido pélvico extrauterino
III El tumor invade el tejido abdominal (no sólo sobresale en el abdomen)
IIIA Un sitio
IIIB Más de un sitio
IIIC Metástasis hacia los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos
IV
IVA El tumor invade la vejiga y/o el recto
IVB Metástasis a distancia
Adenosarcomas y sarcomas del estroma endometriala
I El tumor se limita al útero
IA El tumor se limita al endometrio/endocérvix sin invasión miometrial
IB Invasión de la mitad o menos del miometrio
IC Invasión de más de la mitad del miometrio
II El tumor se extiende hasta la pelvis
IIA Abarca los anexos
IIB El tumor se extiende hasta el tejido pélvico extrauterino
III El tumor invade los tejidos abdominales (no sólo sobresale en el abdomen)
IIIA Un sitio
IIIB Más de un sitio
IIIC Metástasis hacia los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos
IV
IVA El tumor invade la vejiga y/o el recto
IVB Metástasis a distancia
Carcinosarcomas
Los carcinosarcomas se estadifican como los carcinomas de endometrio (véase el cuadro 33-8, pág. 830).
a
Nota: Los tumores simultáneos de cuerpo uterino y ovario/pelvis, acompañados de endometriosis ovárica/pélvica se clasifican como tumores prima-
rios independientes.
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics.

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 848 Oncología ginecológica

Leiomiosarcoma Adenosarcoma y ESS los patrones singulares de extensión de

los sarcomas uterinos (cap. 33, pág.
829). Por ejemplo, es posible obtener
lavados peritoneales fácilmente al abrir
SECCIÓN 4

el abdomen, pero no forman parte del

FIGURA 34-11. Estadificación de la FIGO de los leiomiosarcomas, del adenosarcoma y el sarcoma del
estroma endometrial (ESS).
TRATAMIENTO DEL CÁNCER INCIPIENTE
(ESTADIOS I Y II)
■ Cirugía
La mayor probabilidad de lograr la curación se obtiene por medio
de la resección quirúrgica completa del sarcoma, confinado al
útero. En general, se prefiere una laparotomía por las características
típicas de los sarcomas, que incluyen crecimiento uterino, exten-
sión parametrial y metástasis del tumor. No se ha demostrado que
las vías laparoscópica o vaginal ofrezcan resultados equivalentes.
La laparotomía para estadificación descrita para el cáncer endo-
metrial se puede modificar de distintas maneras para incorporar
sistema de estadificación y su utilidad
es limitada no obstante el resultado
(Kanbour, 1989). La exploración es
particularmente importante para eva-
luar el abdomen en busca de cáncer no
resecable o con metástasis abundantes,
lo que indicaría la necesidad de abortar
el procedimiento. Al igual que en los
carcinomas endometriales, existe evi-
dencia demostrando los beneficios de la
cirugía citorreductora agresiva (Dinh,
2004; Leath, 2007; Thomas, 2009).
Las mujeres con un leiomiosarcoma
uterino se deben someter a una his-
terectomía siempre que sea posible.
En caso de infiltración parametrial se
recurre a una técnica radical o radical
modificada. En ausencia de más cáncer
macroscópico, menos de 5% padece
metástasis ováricas o ganglionares. Por
lo tanto, en las mujeres premenopáu-
sicas se pueden conservar los ovarios.
Además, la disección de los ganglios
linfáticos se reserva para las pacientes
con ganglios sospechosos (Kapp, 2008;
Leitao, 2003; Major, 1993). Para el
STUMP, basta la histerectomía.
El mejor tratamiento para los tumo-
res del estroma endometrial y adenosar-
comas también es la histerectomía. De
nuevo, algunos cánceres circunscritos
requieren de una técnica más radical.
Por lo general es aceptable conser-
var los ovarios cuando se trata de un
sarcoma del estroma endometrial o
un sarcoma en ausencia de extensión
extrauterina (Chan, 2008; Li, 2005;
Shah, 2008). Sin embargo, en el caso
de un sarcoma indiferenciado de alta
malignidad se realiza una salpingoofo-
rectomía bilateral (BSO, bilateral sal-
pingo-oophorectomy) (Leibsohn, 1990).
A diferencia del leiomiosarcoma, la disección de ganglios linfáticos
proporciona más información. Si bien es más frecuente observar
metástasis ganglionares en las pacientes con cáncer extrauterino
evidente, aparecen en 5 a 10% de las pacientes sin evidencia de
diseminación intraabdominal (Dos Santos, 2011; Goff, 1993;
Signorelli, 2010).
Para el carcinosarcoma uterino es obligatorio realizar una histe-
rectomía y BSO. Se identifican metástasis ganglionares hasta en
33% de las pacientes con cáncer en estadio clínico I y, por lo tanto,
se debe realizar una linfadenectomía completa al igual que para los
cánceres endometriales poco diferenciados (Major, 1993; Nemani,
2008; Park, 2010; Temkin, 2007). Típicamente, la diseminación
del cáncer concuerda desde el punto de vista histológico con el

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elemento carcinomatoso de este tumor mixto. Este componente
puede ser seroso o de células claras, de manera que en algunos
casos es recomendable una estadificación quirúrgica extendida con
omentectomía infracólica y biopsias peritoneales aleatorias (Greer,
2011).
■ Seguimiento
En las mujeres con un sarcoma uterino incipiente se utiliza sis-
temáticamente el tratamiento complementario, pero no se ha
demostrado que prolongue la supervivencia (Greer, 2011; Reed,
2008). Sin embargo, en vista de que la recurrencia para las varie-
dades agresivas desde el punto de vista clínico es excesiva, se debe
considerar la posibilidad de inscribirlas en un estudio clínico expe-
rimental, siempre que sea posible. En la práctica, muchas pacientes
reciben radioterapia posoperatoria con o sin quimioterapia.
Después de la cirugía, los síntomas menopáusicos como bo-
chornos se tratan como corresponde para un leiomiosarcoma ute-
rino, sarcoma indiferenciado de alta malignidad y adenosarcoma.
Además, aunque no se considera peligroso conservar los ovarios
en una mujer premenopáusica con un sarcoma del estroma endo-
metrial, el tratamiento de remplazo hormonal se ha vinculado con
avance del cáncer, por lo que se debe evitar (Chu, 2003; Pink,
2006). Se recomienda mantener precauciones similares para las
pacientes con carcinosarcoma uterino.
Las pacientes con sarcoma uterino a quienes se les realizó ciru-
gía se someten a una exploración física cada tres meses durante los
primeros dos años y posteriormente a intervalos de 6 o 12 meses.
La mayor parte de las recurrencias aparece a distancia, por lo que
la citología vaginal carece de importancia. Tampoco se recomienda
cuantificar sistemáticamente la concentración sérica de CA-125 a
menos que se encuentre elevada antes de la cirugía. Dependiendo
del tipo de sarcoma, se realiza una radiografía de tórax o CT cada
6 a 12 meses durante dos años y posteriormente cada año. Siempre
que lo indique la clínica, la CT o resonancia magnética intermiten-
tes también son útiles (Greer, 2011).
■ Radioterapia complementaria
Cerca de 50% de las pacientes con cáncer en estadio I que per-
manecen bajo observación sin tratamiento complementario recaen
(Leath, 2009). En vista de la rareza de estos tumores y de la infor-
mación tan limitada apoyando una estrategia constante, el trata-
miento posoperatorio se debe individualizar.
La función de la radioterapia posoperatoria para el cáncer no
metastásico es controversial. Algunos estudios retrospectivos sobre
radioterapia pélvica con rayos externos sugiere que disminuyen
las recurrencias pélvicas del carcinosarcoma, leiomiosarcoma y
sarcoma del estroma endometrial (Callister, 2004; Hornback,
1986; Mahdavi, 2009; Malouf, 2010). No obstante, ya se obtu-
vieron los resultados de un estudio clínico prospectivo en el que
se asignó al azar a 224 mujeres a lo largo de 13 años con todos
los subtipos de sarcomas uterinos quirúrgicos en estadios I o II a
someterse a radioterapia pélvica o no recibir tratamiento ulterior.
Si bien se observó una reducción de las recaídas pélvicas en las
mujeres con carcinosarcomas, no hubo beneficios en aquellas con
leiomiosarcomas ni la supervivencia se prolongó en ningún grupo.
Desafortunadamente, el número de pacientes con sarcoma del
estroma endometrial era demasiado pequeño como para permitir
el análisis (Reed, 2008).
34_Chapter_34_Hoffman_4R.indd 849
Sarcoma uterino 849
La radioterapia pélvica no previene las recurrencias a distan-
cia ni se ha demostrado que prolongue la supervivencia (Nemani,
2008). En muchos casos otra opción es la braquiterapia vaginal,
CAPÍTULO 34
principalmente cuando se combina con quimioterapia por vía
general (Greer, 2011). Sin embargo, se ha propuesto la radiote-
rapia abdominal completa (WAR, whole abdominal radiotherapy)
como una opción más definitiva. En un estudio clínico aleatori-
zado en fase III de 232 pacientes con carcinosarcoma en estadios
I a IV, se comparó la WAR con la quimioterapia a base de ifosfa-
mida y cisplatino. Aunque no se demostraron ventajas en cuanto a
la supervivencia, las diferencias observadas favorecen a la quimiote-
rapia combinada en los estudios clínicos futuros (Wolfson, 2007).
■ Quimioterapia complementaria
No existen beneficios comprobados en cuanto a la supervivencia
con el tratamiento antineoplásico complementario en las pacientes
con sarcoma uterino en estadio I (Omura, 1985). Sin embargo,
en vista de que en la mayoría de las pacientes el cáncer recurre a
distancia, a menudo se utiliza tratamiento por vía general. Para
los leiomiosarcomas en estadios I y II que se han extirpado por
completo, los sarcomas indiferenciados de alta malignidad y los
carcinosarcomas, se debe contemplar la posibilidad de usar algún
régimen de quimioterapia en los casos más avanzados. Por el con-
trario, se recomienda mantener a la paciente bajo observación en
los casos de sarcoma del estroma endometrial en estadios I y II y
adenosarcoma (Greer, 2011).
■ Tratamiento con conservación
de la fertilidad
Unas cuantas pacientes desean diferir la histerectomía definitiva
después de que una “miomectomía” que conserva la fertilidad
demuestra la presencia de características sarcomatosas en la patolo-
gía final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). La conducta expectante des-
pués de la resección de un tumor permite el embarazo satisfactorio
en ciertas pacientes, pero resulta arriesgado evitar la histerectomía
y finalmente todas estas mujeres se someten a esta cirugía (Lissoni,
1998). Es importante asesorar a la mayoría de las pacientes, incluso
aquellas con márgenes negativos, sobre la cirugía definitiva y la
conservación de los ovarios durante la cirugía para los leiomio-
sarcomas uterinos en estadio clínico I o los sarcomas del estroma
endometrial. De cualquier forma es posible obtener óvulos y recu-
rrir a las técnicas de reproducción asistida. En los cánceres más
avanzados, la conducta diagnóstico-terapéutica en la que se con-
serva la fertilidad no constituye una opción razonable.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER AVANZADO
(ESTADIOS III Y IV)/RECURRENTE
El pronóstico en las pacientes con sarcoma uterino avanzado o
recurrente es por lo general sombrío. En algunos casos es posible
recurrir a la cirugía citorreductora secundaria (Giuntoli, 2007).
También se puede utilizar la radioterapia paliativa, dependiendo
de la ubicación y distribución del tumor. En general, los sarcomas
uterinos tienden a recurrir en ubicaciones lejanas y se necesita qui-
mioterapia. Las opciones terapéuticas actuales son moderadamente
eficaces, por lo que estas pacientes se deben alentar para que se
inscriban en algún estudio clínico experimental.
06/09/13 22:00
 850 Oncología ginecológica
■ Leiomiosarcoma
El fármaco aislado que se considera más activo es la doxorrubicina
(Miller, 2000; Omura, 1983). Sin embargo, el tratamiento com-
binado con gemcitabina y docetaxel es el que tiene actualmente el
SECCIÓN 4
mayor índice de respuesta (36%) (Hensley, 2008).
Para las recurrencias tardías del leiomiosarcoma, la cirugía se
debe individualizar. Se han publicado supervivencias hasta cinco
años de 30 a 50% después de la resección pulmonar en el caso de
metástasis en este órgano. Algunas recurrencias locales y regionales
también se pueden operar (Giuntoli, 2007).
■ Tumores del estroma endometrial
La resección quirúrgica es posible en algunas pacientes con sar-
coma recurrente del estroma endometrial, pero se sabe que la hor-
monoterapia es especialmente útil. En general, estos tumores son
positivos para receptores de estrógenos y progesterona (ER/PR)
(Sutton, 1986). Los progestágenos como el acetato de megestrol
y el acetato de medroxiprogesterona son los que más se utilizan
en el posoperatorio para el cáncer avanzado o para las recaídas
(Reich, 2006). Con esta estrategia a menudo es posible obtener
una respuesta completa. También han demostrado actividad los
inhibidores de la aromatasa y el agonista de hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) (Burke, 2004; Leunen, 2004).
Los sarcomas indiferenciados de alta malignidad no exhiben la
misma sensibilidad a los fármacos hormonales, principalmente al
ser casi siempre negativos para ER/PR. El cáncer avanzado y las
recurrencias de estos tumores raros tampoco se pueden someter a
una resección quirúrgica pero la radioterapia paliativa ofrece cier-
tos beneficios. Por lo general, la única opción es la quimioterapia
por vía general y el único citotóxico con actividad comprobada es
la ifosfamida (Sutton, 1996).
■ Carcinosarcoma
El fármaco aislado más activo contra el carcinosarcoma es la ifosfa-
mida. Actualmente el tratamiento de elección para el carcinosarcoma
avanzado o recurrente es la combinación de ifosfamida y paclitaxel
(Galaal, 2011). En un estudio clínico aleatorizado reciente de GOG
en fase III que incluyó a 179 pacientes, se observó una mayor res-
puesta con este régimen (45% frente a 29%) y mayor supervivencia
frente a la ifosfamida aislada (protocolo #161) (Homesley, 2007).
La combinación de carboplatino y paclitaxel también es activa
y se está comparando con ifosfamida y paclitaxel en un estudio
clínico del GOG (protocolo #261) (King, 2009; Powell, 2010).
SUPERVIVENCIA Y FACTORES
DE PRONÓSTICO
En general, las mujeres con un sarcoma uterino tienen un pronós-
tico más sombrío (cuadro 34-4). En un estudio de 141 mujeres
que se vigilaron durante una mediana de tres años, 74% murió por
el mismo cáncer. La variable independiente más importante para la
supervivencia es la estadificación de la FIGO (Livi, 2003). Otros
factores que sugieren un pronóstico sombrío de los diversos sub-
tipos son la edad más avanzada, raza afroestadounidense y ausen-
cia de una cirugía primaria (Chan, 2008; Kapp, 2008; Nemani,
2008).
El otro factor predictivo más importante del resultado clínico
es la histología del tumor. Los leiomiosarcomas son los que tie-
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CUADRO 34-4. Supervivencia global de los sarcomas
uterinos (todos los estadios)
Supervivencia
Tipo a 5 años
Carcinosarcoma 35%
Leiomiosarcoma 25%
Tumores del estroma endometrial
Sarcoma del estroma endometrial 60%
Sarcoma indiferenciado de alta malignidad 25%
Recopilado de Acharya, 2005.
nen peor pronóstico, seguidos de carcinosarcoma y tumores del
estroma endometrial (Livi, 2003). Dos excepciones notables son
los sarcomas del estroma endometrial y los adenosarcomas uteri-
nos sin crecimiento sarcomatoso excesivo. Las pacientes con estos
tumores tienen un buen pronóstico con un patrón de crecimiento
indolente (Pautier, 2000; Verschraegen, 1998).
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