CA Endometrio Expo

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CAPÍTULO 33
Cáncer endometrial
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . 817 quirúrgica. En casos de enfermedad más avanzada casi siempre es
necesaria quimioterapia combinada, radioterapia o ambas después
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 de la operación.
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 Una de cada 38 mujeres estadounidenses (3%) desarrolla cáncer
endometrial durante su vida. Se estima que en 2011, en Estados
CÁNCER ENDOMETRIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 Unidos se desarrollaron 46 470 casos nuevos, pero sólo se esti-
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 maron 8 120 muertes. La mayoría de las pacientes se diagnostica
temprano y se cura. Como resultado, el cáncer endometrial es la
Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 cuarta causa principal de cáncer, pero el octavo como causa de
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 muerte en mujeres (Siegel, 2011). La edad promedio al momento
del diagnóstico es al principio del sexto decenio (Creasman, 1998;
Participación del ginecoobstetra . . . . . . . . . . . . . . 824 Farley, 2000; Madison, 2004).
Se han descrito muchos factores de riesgo para el desarrollo
Patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
de dicho trastorno (cuadro 33-1). En general, la mayor parte de
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 estos factores se relaciona con la creación directa o indirecta de un
ambiente estrogénico excesivo.
Factores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 De éstos, la obesidad es la causa más frecuente de producción
Recaída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 endógena exagerada de estrógeno. El exceso de tejido adiposo
aumenta la aromatización periférica de la androstenediona en
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 estrona. En las mujeres premenopáusicas, las concentraciones altas
de estrona desencadenan una retroalimentación anormal en el eje
hipotálamo-hipófisis-ovario. El resultado clínico es oligoovulación
En Estados Unidos, el cáncer endometrial es la neoplasia maligna o anovulación. En ausencia de ovulación, el endometrio se encuen-
ginecológica más frecuente. Cada año, se diagnostica a 287 100 tra expuesto a un estímulo estrogénico casi constante sin efecto
mujeres en el mundo con esta enfermedad (Jemal, 2011). Dos progestacional ulterior y sin hemorragia menstrual por supresión.
factores de riesgo son la obesidad y la edad avanzada. Además, El tratamiento estrogénico sin oposición es el siguiente factor
conforme se incrementa la prevalencia de estos dos, probablemente estimulante potencial en importancia. Por fortuna, el potencial
la incidencia de cáncer endometrial aumentará en forma corres- maligno del estrógeno administrado en forma continua o secuen-
pondiente. Afortunadamente, estas pacientes casi siempre buscan cial se reconoció hace más de 30 años (Smith, 1975). En la actua-
atención desde el principio por hemorragia vaginal y la biopsia lidad es raro encontrar una mujer cuyo útero se haya sometido
endometrial genera un diagnóstico rápido. El tratamiento prin- a estrógeno sin oposición por años. En lugar de eso se prescribe
cipal es la histerectomía con salpingooforectomía bilateral (BSO, tratamiento hormonal combinado con estrógeno más progestina
bilateral salpingo-oophorectomy) y la linfadenectomía para estadifi- para mujeres posmenopáusicas que conservan el útero, a fin de
cación en la mayoría de las mujeres. Tres cuartas partes se encuen- reducir su riesgo de cáncer endometrial (Strom, 2006). Aún exis-
tran en la etapa I de la enfermedad, curable sólo con intervención ten interrogantes sobre la eficacia de esta estrategia combinada para
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818 Oncología ginecológica
de tal efecto. Sin embargo, otra explicación podría ser la posible

CUADRO 33-1. Factores de riesgo para cáncer función etiológica de la alimentación, sobre todo el contenido
endometrial dietético alto de grasa animal (Goodman, 1997). Las poblaciones
Riesgo relativo inmigrantes tienden a asumir los riesgos de las poblaciones nativas
SECCIÓN 4
Factores que influyen en el riesgo estimadoa en una o dos generaciones, lo que resalta la importancia de los
factores ambientales (Liao, 2003).
Obesidad 2–5 La edad avanzada es otro factor de riesgo para el desarrollo de
cáncer endometrial, con una incidencia máxima en el octavo dece-
Síndrome de ovarios poliquísticos >5 nio de edad. En general, cerca de 80% de los diagnósticos se hace
en mujeres posmenopáusicas mayores de 55 años (Schottenfeld,
Uso prolongado de dosis altas de estrógenos 10–20
1995). Menos de 5% de estos cánceres se desarrolla en menores
en la menopausia
de 40 años de edad.
Menarca a edad temprana 1.5–2 Otro factor de riesgo importante para el cáncer endometrial son
los antecedentes heredofamiliares. El cáncer endometrial es la mani-
Edad avanzada de menopausia natural 2–3 festación más frecuente fuera del colon en el cáncer colorrectal
hereditario sin pólipos (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal
Antecedente de infertilidad 2–3
cancer), también conocido como síndrome de Lynch (Hemminki,
Nuliparidad 3 2005). Este síndrome autosómico dominante es resultado princi-
palmente de mutaciones en los genes de reparación de desigualda-
Irregularidades menstruales 1.5 des MLH1 y MSH2 (Bansal, 2009). La mutación en uno de estos
genes impide la reparación de las desigualdades de las bases, que a
Residencia en Norteamérica o el norte de 3–18 menudo se generan durante la multiplicación del DNA. La inac-
Europa tividad de este sistema de reparación de desigualdades del DNA
Nivel educativo o medio socioeconómico 1.5–2
provoca mutaciones que fomentan la carcinogénesis. Los porta-
alto dores de esta mutación tienen un riesgo de 40 a 60% de padecer
cáncer endometrial. Entre las mujeres enfermas, el riesgo de cáncer
Caucásicas 2 endometrial excede el del cáncer colorrectal (Aarnio, 1999; Delin,
2004; Dunlop, 1997). Sin embargo, menos de 5% de los cán-
Edad avanzada 2–3 ceres endometriales son atribuibles a HNPCC (Hampel, 2006).
En general, la mayor parte de los casos familiares se desarrolla en
Dosis acumulativas altas de tamoxifeno 3–7
mujeres premenopáusicas (Gruber, 1996).
Antecedente de diabetes, hipertensión o 1.3–3 Las portadoras de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 también
enfermedad vesicular tienen un riesgo un poco mayor, pero sólo por el tratamiento fre-
cuente con tamoxifeno para cánceres mamarios previos (Beiner,
Uso prolongado de COC a dosis altas 0.3–0.5 2007; Thai 1998). Por lo común, estas mutaciones predisponen a
las mujeres al cáncer mamario y ovárico, no al endometrial.
Tabaquismo 0.5
El tamoxifeno incrementa entre dos y tres veces más el riesgo de
a
El riesgo relativo depende del estudio y del grupo de referencia utili-
padecer cáncer endometrial por su efecto estrogénico moderado
zado. “sin oposición” sobre el endometrio (cap. 27, pág. 705). El riesgo
COC, anticonceptivos orales combinados. también aumenta en forma lineal con la duración del tratamiento
Con autorización de Brinton, 2004. y la dosis acumulativa (van Leeuwen, 1994). La mayor parte de los
datos sugiere que los cánceres endometriales que se desarrollan en
pacientes que reciben tamoxifeno tienen la misma distribución de
etapa, grado y pronóstico que en las no usuarias (Fisher, 1994).
prevenir el cáncer endometrial, pero ciertamente es mejor que el El aumento en el riesgo de dicha neoplasia ocurre casi de manera
estrógeno sin oposición (Allen, 2010; Karageorgi, 2010; Lacey, exclusiva en posmenopáusicas (Fisher, 1998). A menos que se
2005). identifique que una paciente tiene un riesgo elevado de padecer
Los factores menstruales y reproductivos a menudo se relacionan cáncer endometrial, la vigilancia endometrial sistemática ha care-
con cáncer endometrial siempre que hay anovulación o cuando cido de eficacia para incrementar la detección oportuna de este
hay duración prolongada de ciclos menstruales sin interrupción. cáncer en las mujeres que utilizan tamoxifeno (American College of
Por ejemplo, la menarca a edad temprana y menopausia a edad Obstetricians and Gynecologists, 2006).
avanzada se relacionan con un riesgo mayor (Wernli, 2006). Por lo Ciertas enfermedades concomitantes como diabetes mellitus,
general, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos carecen hipertensión y colecistopatías, se asocian con mayor frecuencia
de ovulación, por lo que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer con el cáncer endometrial (Morimoto, 2006; Soliman, 2005). En
endometrial (Fearnley, 2010; Pillay, 2006). general, éstas son secuelas frecuentes de la obesidad y un ambiente
También el ambiente es un factor que se ha vinculado con el propicio para el exceso crónico de estrógenos.
cáncer endometrial de varias formas. Las mujeres de sociedades Los anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral
occidentales y desarrolladas tienen una incidencia mucho mayor contraceptive) durante un periodo mínimo de un año confieren un
(Parkin, 2005). Las variables obvias de confusión en estas pobla- riesgo entre 30 y 50% menor de padecer cáncer endometrial, que
ciones, como la obesidad y la paridad baja, explican gran parte se extiende durante 10 a 20 años (Dossus, 2010; Stanford, 1993).

Cáncer endometrial 819
En esencia, el componente de progestina tiene un efecto biológico

quimiopreventivo en el endometrio. La potencia de la progestina CUADRO 33-2. Clasificación de la Organización Mundial
en la mayor parte de los anticonceptivos orales es adecuada, pero de la Salud para hiperplasia endometrial
CAPÍTULO 33
la mayor potencia podría tener un efecto protector mayor entre
Progresión
mujeres obesas (Maxwell, 2006). Los dispositivos intrauterinos Tipos a cáncer (%)
(IUD) con progesterona también confieren protección a largo
plazo contra el cáncer endometrial (Tao, 2006). Hiperplasia simple 1
Las fumadoras tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer
endometrial. El mecanismo biológico es multifactorial, pero en Hiperplasia compleja 3
parte implica la disminución de las concentraciones de estrógenos
circulantes a través de la pérdida de peso, una edad más temprana Hiperplasia simple atípica 8
de la menopausia y alteración del metabolismo hormonal. Tanto
Hiperplasia compleja atípica 29
el tabaquismo vigente como el pasado tienen una influencia dura-
dera (Viswanathan, 2005). Con autorización de Kurman, 1985.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La mayor parte de los cánceres endometriales se desarrolla después designa cuatro tipos distintos con potencial maligno variable (cua-
de la progresión de lesiones hiperplásicas distinguibles en el estu- dro 33-2) (Kurman, 1985; Silverberg, 2003). Las hiperplasias se
dio histológico. De hecho, la hiperplasia endometrial es el único clasifican como simple o compleja con base en la ausencia o presen-
precursor directo conocido de enfermedad invasora. La hiperpla- cia de anomalías arquitectónicas, como complejidad y aglomera-
sia endometrial se define como el engrosamiento del endometrio ción glandulares (fig. 33-2). Lo más importante, las hiperplasias
con proliferación de glándulas de tamaño y forma irregular y una se califican además como atípicas si presentan atipia celular (o sea,
mayor proporción entre glándulas y estroma (Ellenson, 2011a) nuclear). Sólo las hiperplasias endometriales atípicas tienen una
(fig. 33-1). En ausencia de engrosamiento, es mejor designar a relación clara con el desarrollo ulterior de adenocarcinoma. La
estas lesiones trastorno de endometrio proliferativo o aglomeración hiperplasia atípica simple es un diagnóstico relativamente infre-
glandular focal. La hiperplasia endometrial representa un continuo cuente. En general, la mayor parte de las hiperplasias atípicas tiene
de hallazgos histopatológicos difíciles de diferenciar por caracterís- arquitectura compleja.
ticas estándar. Tales lesiones varían desde endometrio anovulatorio Aunque las hiperplasias endometriales se clasifican de manera
hasta lesiones precancerosas monoclonales. formal en estos cuatro grupos, tienden a mostrar heterogeneidad
morfológica, tanto entre las pacientes como en una misma paciente.
Esta diversidad histológica explica por qué sólo una pequeña can-
■ Clasificación
tidad de rasgos conservados son útiles como criterios diagnósticos.
Organización Mundial de la Salud Como resultado, a menudo es difícil establecer una calificación
El sistema de clasificación usado por la Organización Mundial de la reproducible de atipia citológica, sobre todo con la pequeña canti-
Salud (OMS) y la International Society of Gynecological Pathologists dad de tejido de una muestra de biopsia.
A B
FIGURA 33-1. Microfotografías que muestran endometrio proliferativo normal comparado con endometrio hiperplásico. A. Esta vista de bajo poder
del endometrio proliferativo normal muestra glándulas endometriales (corte transversal) con contornos regulares predominantemente redondea-
dos, espaciamiento regular y un índice glándula:estroma menor de 1:1. B. La hiperplasia endometrial se caracteriza por la proliferación de glándulas
endometriales de tal manera que las glándulas se encuentran más apiladas de lo normal, lo que resulta en un índice glándula:estroma mayor de
1:1. Los términos simple y complejo se refieren al grado de apilamiento de la glándula y a las alteraciones en su arquitectura. El término atipia se
refiere a la presencia de atipia nuclear dentro de las glándulas endometriales. En este ejemplo, las glándulas están apiladas de forma moderada e
irregular pero no muestran atipia nuclear. (Fotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.)

SECCIÓN 4
A
Endometrio proliferativo normal
B D
Hiperplasia simple Hiperplasia compleja
C E
Hiperplasia simple con atipia Hiperplasia compleja con atipia
FIGURA 33-2. Microfotografías que muestran endometrio proliferativo normal comparado con diferentes tipos de endometrio hiperplásico. A. Esta
vista de alto poder del endometrio proliferativo normal muestra glándulas regularmente espaciadas compuestas de epitelio cilíndrico estratificado,
con núcleos suaves discretamente elongados y con actividad mitótica. B. En la hiperplasia simple, las glándulas están discretamente apiladas y
de manera típica presentan forma tubular normal o alteraciones mínimas en la forma de la glándula. Los núcleos son suaves. C. En este caso, las
glándulas están sólo discretamente apiladas, pero algunas glándulas, como la descrita en esta vista de alto poder, tienen atipia nuclear caracteri-
zada por redondeo nuclear y nucléolos visibles. La atipia citológica acompaña a la hiperplasia compleja con mayor frecuencia que a la hiperplasia
simple. D. En la hiperplasia compleja, las glándulas están marcadamente apiladas y en ocasiones muestran alteraciones en la arquitectura como
plegamientos papilares. En este caso, los perfiles de la glándula son claramente regulares pero las glándulas se encuentran marcadamente apiladas.
E. Las glándulas se encuentran marcadamente apiladas y algunas muestras plegamientos papilares. Los núcleos presentan atipia nuclear variable.
Algunas de las glándulas atípicas tienen cambios eosinófilos en el citoplasma. (Fotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.)

Neoplasia intraepitelial endometrial

En fecha reciente se introdujo el término neoplasia intraepitelial Cuello uterino
endometrial (EIN) para distinguir con más exactitud entre las dos
CAPÍTULO 33
categorías muy diferentes de hiperplasia: 1) el endometrio policlo-
nal normal con respuesta difusa a un ambiente hormonal anormal,
y 2) las lesiones monoclonales con proliferación intrínseca, focal y
que confieren un alto riesgo de adenocarcinoma (Mutter, 2000).
Dicha nomenclatura subraya el potencial maligno de las lesiones
precancerosas endometriales, lo que concuerda con los precedentes
similares en el cuello uterino, vagina y vulva. Con este sistema,
el endometrio anovulatorio o expuesto de manera crónica a los Fondo
estrógenos sin atipia, se denomina por lo general hiperplasia endo-
metrial. En cambio, el término neoplasia intraepitelial endometrial
se usa para describir al endometrio considerado premaligno por
la combinación de tres características morfológicas que reflejan el
volumen glandular, complejidad arquitectónica y anomalía cito- FIGURA 33-3. Imagen por ecografía transvaginal de un útero. En esta
lógica. El sistema de clasificación EIN es una forma más exacta y vista sagital, el endometrio marcadamente engrosado, medido por los
calibradores, sugiere hiperplasia endometrial. (Imagen proporcionada
reproducible de predecir la progresión al cáncer, pero aún no se
por la Dra. Elysia Moschos.)
adopta en todas partes (Baak, 2005; Hecht, 2005).
■ Manifestaciones clínicas el endometrio hiperplásico no es característico, por lo que la iden-

Los factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial casi tificación visual directa con un histeroscopio carece de precisión
siempre reflejan los del carcinoma invasor (Anastasiadis, 2000; (Garuti, 2006).
Ricci, 2002). Dos tercios de las mujeres se presentan con hemo- En ocasiones, durante la exploración se puede palpar una tumo-
rragia posmenopáusica (Horn, 2004). Sin embargo, casi cualquier ración en los anexos. Aunque lo más probable es que se trate de
tipo de hemorragia uterina anormal obliga a valoración diagnóstica un quiste ovárico benigno, cualquier característica sólida identi-
(cap. 8, pág. 223). ficada durante la ecografía transvaginal da lugar a la posibilidad
En las mujeres con hemorragia anormal, la ecografía transvagi- de un tumor ovárico de células de la granulosa coexistente. Tales
nal del espesor endometrial constituye un método adecuado para tumores producen un ambiente estrogénico excesivo que deriva en
pronosticar hiperplasia endometrial (Goldstein, 1990; Granberg, un riesgo de hasta 30% de hiperplasia endometrial o, con menor
1991; Jacobs, 2011). En las mujeres posmenopáusicas, el espesor frecuencia, carcinoma (cap. 36, pág. 889) (Ayhan, 1994).
de una tira endometrial menor de 5 mm se asocia con hemorragia
en los estudios ecográficos patológicos que se puede atribuir a atro-
fia endometrial (American College of Obstetricians and Gynecologists,
■ Tratamiento
2009). Cuando el endometrio es más grueso es necesario reali- El tratamiento de la mujer con hiperplasia endometrial depende
zar una biopsia. La ecografía también permite identificar cambios principalmente de su edad, la presencia o ausencia de atipia citoló-
estructurales anormales en el endometrio. Los cambios endometria- gica y el riesgo de cirugía. Sin embargo, el tratamiento no quirúr-
les quísticos sugieren pólipos, el endometrio engrosado en forma gico es arriesgado por la incongruencia del diagnóstico y la falta de
homogénea indica hiperplasia y el patrón estructural heterogéneo certeza para pronosticar la estabilidad o el avance de cada lesión.
sugiere cáncer (figs. 33-3 y 33-4). Sin embargo, estos cambios eco- De manera específica, diversos estudios han demostrado un poten-
gráficos se superponen y no se pueden utilizar de manera aislada. cial reducido de reproducción para las clasificaciones de la OMS de
En las mujeres premenopáusicas casi siempre se prefiere una
ecografía transvaginal para excluir el origen estructural de una
hemorragia anormal. Asimismo, los investigadores han intentado
crear normas para el espesor endometrial. No obstante, el espesor
endometrial varía considerablemente entre las mujeres premeno-
páusicas y los límites para considerarlo anormal basados en la evi- Fondo Cuello
uterino
dencia son ≥4 mm a más de 16 mm (Breitkopf, 2004; Goldstein,
1997; Shi, 2008). Por lo tanto, no se ha establecido un consenso
sobre las normas del espesor endometrial para este grupo. En el
hospital de los autores no se recomienda realizar una evaluación
ulterior cuando el aspecto del endometrio es normal y éste mide
≤10 mm en una mujer premenopáusica con una hemorragia ute-
rina anormal siempre y cuando no existan otros factores de riesgo
que obliguen a realizar más estudios.
Otras opciones en lugar de la ecografía son la biopsia de con-
FIGURA 33-4. Imagen por ecografía transvaginal de un útero. En esta
sultorio de Pipelle o la dilatación y legrado ambulatorio, que algu- vista sagital, un endometrio marcadamente engrosado y la evidencia
nas veces se eligen desde el principio para evaluar una hemorragia de invasión miometrial en el fondo (flecha) sugiere cáncer endome-
anormal (Merisio, 2005). Desde el punto de vista macroscópico, trial. (Imagen proporcionada por la Dra. Elysia Moschos.)

la hiperplasia endometrial (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, caso, también el médico debe confirmar que se produjo la ablación
2006). hormonal mediante un nuevo muestreo del endometrio después de
Además, no hay forma de prever qué tipos involucionarán por un intervalo terapéutico adecuado. Asimismo debe reconsiderarse
el tratamiento con progestina. No obstante, siempre que haya una la histerectomía para lesiones resistentes al tratamiento médico.
SECCIÓN 4
muestra endometrial representativa y el médico no tenga razón Las técnicas quirúrgicas de mínima invasión como la histe-
para sospechar un carcinoma invasor coexistente, la decisión de rectomía laparoscópica total constituyen opciones adecuadas. Sin
tratar la hiperplasia endometrial con medios hormonales o quirúr- embargo, en los casos en los que se sospecha la presencia de hiper-
gicos depende del criterio clínico. plasia atípica se prefiere extraer el útero por completo sin morcela-
ción. La lesión algunas veces se extiende hasta el segmento uterino
Hiperplasia endometrial no atípica inferior o el tercio superior del endocérvix, por lo que no se realiza
Mujeres premenopáusicas. En estas pacientes con hiperplasia una histerectomía supracervical en las mujeres sometidas a una his-
endometrial no atípica casi siempre es necesario un ciclo de tres a terectomía como tratamiento de hiperplasia endometrial.
seis meses de progestina en dosis bajas. A menudo se usa acetato
de medroxiprogesterona (MPA) administrado en forma cíclica por Hiperplasia endometrial atípica
vía oral en dosis de 10 a 20 mg al día durante 12 a 14 días de cada La histerectomía es el mejor tratamiento para mujeres de cualquier
mes. Otra opción frecuentemente utilizada es instituir un anti- edad con hiperplasia endometrial atípica por el riesgo alto de enfer-
conceptivo oral combinado en las mujeres sin contraindicaciones. medad invasora subclínica concurrente (Horn, 2004; Trimble,
Asimismo, en algunas series pequeñas de casos se ha demostrado 2006). Las mujeres premenopáusicas con grandes deseos de con-
que el IUD con progesterona es efectivo (Gallos, 2010; Scarselli, servar la fertilidad son la principal excepción. El tratamiento con
2011; Wildemeersch, 2007). Aunque las lesiones pueden regresar dosis alta de progestina puede ser el más apropiado para las pacien-
en forma espontánea sin tratamiento, casi siempre se usan proges- tes más motivadas (Randall, 1997). Las pacientes que son malas
tinas para corregir la causa subyacente, es decir la anovulación cró- candidatas quirúrgicas también ameritan un intento de ablación
nica y el exceso de estrógeno (Terakawa, 1997). Si no se encuentra hormonal con progestinas. La resolución de la hiperplasia se con-
endometrio hiperplásico residual en la biopsia de vigilancia, las firma con biopsias endometriales en serie cada tres meses hasta que
pacientes deben continuar la progestina y mantenerse vigiladas se documente la respuesta. De lo contrario, debe recomendarse la
hasta la menopausia. En caso de nueva hemorragia, es necesaria histerectomía (American College of Obstetricians and Gynecologists,
otra biopsia endometrial. 2005). Una vez que se resuelve la hiperplasia, la paciente se vigila
En general, deben evitarse las biopsias cuando la paciente toma y los progestágenos se prolongan por la posibilidad de que final-
progestinas porque esta hormona confunde el diagnóstico patoló- mente degenere en carcinoma (Rubatt, 2005).
gico por la modificación de la morfología endometrial. Otro com- El Gynecologic Oncology Group (GOG) realizó un estudio pros-
ponente integral de la ablación médica que debe concluir antes de pectivo de cohorte en 289 pacientes que tenían diagnóstico de
evaluar la persistencia es el desprendimiento endometrial durante hiperplasia endometrial atípica en la comunidad. Las participan-
una hemorragia por supresión. Estos problemas se solucionan espe- tes se sometieron a histerectomía en los tres meses siguientes a
rando entre dos y seis semanas después de la supresión hormonal la biopsia y se encontró que 43% tenía carcinoma endometrial
y absteniéndose de restituir los progestágenos antes de la biopsia. concurrente (Trimble, 2006). Suh-Burgmann et al. (2009) obser-
En las mujeres con un IUD que libera levonorgestrel, la biopsia varon una cifra similar elevada de 48%. Los resultados muestran
endometrial se realiza sin necesidad de extraer el dispositivo. la inutilidad del intento para hacer un diagnóstico exacto antes de
la histerectomía y los riesgos potenciales del tratamiento hormonal
Mujeres posmenopáusicas. Las posmenopáusicas con hiper- conservador.
plasia endometrial no atípica también pueden tratarse con MPA Los médicos ginecoobstetras que realizan histerectomía por
cíclica en dosis bajas o un régimen continuo de 2.5 mg al día. Sin hiperplasia endometrial atípica deben estar muy conscientes ante la
embargo, en mujeres mayores es muy importante tener la con- posibilidad de enfermedad invasora y la necesidad de estadificación
fianza de que se obtuvo una muestra adecuada para descartar la quirúrgica. Cuando menos se deben realizar lavados peritoneales
atipia citológica. La dilatación con legrado está indicada en algunas antes de llevar a cabo la histerectomía. Además, el útero se abre y
circunstancias. Por ejemplo, a veces el volumen de tejido obtenido examina en el quirófano y se puede obtener un corte congelado.
en el muestreo de biopsia es pequeño, o los síntomas hemorrágicos Cualquier sospecha de invasión miometrial es indicación suficiente
son más intensos de lo esperado. para solicitar una interconsulta transoperatoria con un ginecólogo-
En la práctica, a menudo se sigue sin tratamiento a las pacientes oncólogo.
posmenopáusicas con hiperplasia simple. La hiperplasia compleja
sin atipia se trata por lo general con progestágenos por un tiempo
prolongado y cada año se realiza una biopsia endometrial de con- CÁNCER ENDOMETRIAL
sultorio.
■ Patogenia
Respuesta de la hiperplasia endometrial no atípica a las El cáncer endometrial es un grupo de neoplasias con diversidad
progestinas. Los índices de regresión general clínica y patológica biológica e histológica que se caracteriza por un modelo dualista
luego del tratamiento con progestina rebasan 90% para hiperplasia de patogenia. Los adenocarcinomas endometrioides de tipo I com-
endometrial no atípica (Rattanachaiyanont, 2005). Las pacientes prenden 75% de todos los casos. Dependen del estrógeno, son de
con enfermedad persistente, observada en la nueva biopsia, deben grado bajo y provienen de la hiperplasia endometrial atípica. En
cambiar a un régimen con dosis más alta, como MPA 40 a 100 mg cambio, los cánceres tipo II casi siempre tienen rasgos histológi-
por vía oral al día, o acetato de megestrol, 160 mg al día. En este cos serosos o de células claras, no existe lesión precursora y tienen

CUADRO 33-3. Carcinoma endometrial tipos I y II: características distintivas

Característica Tipo I Tipo II
CAPÍTULO 33
Estrógeno sin oposición Presente Ausente
Estado menopáusico Premenopáusico y perimenopáusico Posmenopáusico
Hiperplasia Presente Ausente
Raza Blanca Negra
Grado (malignidad) Bajo Alto
Invasión miometrial Mínima Profunda
Subtipos específicos Endometrioide Seroso, células claras
Comportamiento Estable Agresivo
Con autorización de Kurman, 1994.
una evolución clínica más agresiva (cuadro 33-3). Las diferencias confirmó el beneficio de tal estrategia con el reporte de una reduc-
morfológicas y clínicas van en paralelo con las genéticas, ya que los ción de 100% en el riesgo. En general, también debe practicarse la
tumores tipos I y II tienen mutaciones de grupos independientes salpingooforectomía bilateral por el riesgo de 10 a 12% de cáncer
de genes (Bansal, 2006; Hecht, 2006). ovárico en algún momento de la vida en estas mujeres.
Es obvio que las dos vías de patogenia del cáncer endometrial
tienen una superposición significativa y producen un espectro de
características histológicas. Sin embargo, esta visión dualista tiene
■ Diagnóstico
implicaciones terapéuticas para las estrategias novedosas de trata- Signos y síntomas
miento que se enfocan en la enfermedad de alto riesgo (Cerezo, El diagnóstico precoz depende casi por completo de la identifica-
2006). ción temprana y valoración de la hemorragia vaginal irregular. En
mujeres premenopáusicas, el médico debe mantener un alto índice
de sospecha ante un antecedente de menstruación prolongada y
■ Prevención abundante o manchado intermenstrual, ya que muchos otros
Detección trastornos benignos producen síntomas similares (cuadro 8-2,
En la actualidad, no hay sitio para la detección habitual de cáncer pág. 225). La hemorragia posmenopáusica es muy preocupante,
endometrial en mujeres con riesgo intermedio o alto. En su lugar, conlleva una probabilidad de 5 a 10% de diagnosticar carcinoma
al inicio de la menopausia debe informarse a las mujeres sobre los endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). La secreción vagi-
riesgos y síntomas del cáncer endometrial. Se les debe hacer fuertes nal anormal puede ser otro síntoma en mujeres mayores.
recomendaciones para que reporten a su médico cualquier hemo- Por desgracia, algunas pacientes no buscan atención médica a
rragia inesperada o manchado (American College of Obstetricians pesar de meses o años de hemorragia irregular e intensa. En la
and Gynecologists, 2006; Smith, 2011). enfermedad más avanzada, la presión y dolor pélvico reflejan el
Sin embargo, la detección anual mediante muestreo endome- crecimiento uterino o la diseminación extrauterina del tumor. Las
trial debe iniciar a los 35 años de edad en pacientes con riesgo de pacientes con tumores serosos o de células claras a menudo presen-
cáncer endometrial provocado por HNPCC (Burke, 1997; Smith, tan signos y síntomas sugestivos de cáncer ovárico epitelial avan-
2011). Los criterios para detectar a las portadoras posibles de la zado (cap. 35, pág. 860).
mutación de este síndrome son: cáncer colorrectal u otro cáncer
asociado al síndrome de Lynch en tres familiares en primer grado Prueba de Papanicolaou
que ocurre cuando menos en dos generaciones sucesivas y en una Históricamente, el frotis de Papanicolaou no ha sido una herra-
persona menor de 50 años de edad. Los cánceres del síndrome de mienta sensible para diagnosticar cáncer endometrial, y 50% de las
Lynch comprenden al de colon, endometrio, intestino delgado, mujeres con esta neoplasia tiene resultados normales (Gu, 2001).
pelvis renal, uréter y ovario, entre otros (Vasen, 1999). La referen- Al parecer la citología con base líquida aumenta la detección de
cia para asesoría genética permite aclarar el riesgo a fin de conocer a anomalías glandulares, pero no lo suficiente como para desviar la
las pacientes que se beneficiarían con pruebas específicas de la línea práctica médica (Guidos, 2000; Schorge, 2002).
germinal (Balmana, 2006; Chen, 2006). Como el cáncer endo- En mujeres de 40 o más años de edad, en ocasiones se regis-
metrial es el “cáncer centinela” más frecuente, los ginecoobstetras tran células endometriales benignas en un frotis de Papanicolaou
tienen una función fundamental en la identificación de mujeres sistemático. En premenopáusicas, a menudo este es un hallazgo
con HNPCC (Lu, 2005). de poca importancia, sobre todo si el frotis se realiza después de la
menstruación. Sin embargo, las posmenopáusicas con tales datos
Cirugía profiláctica tienen un riesgo de 3 a 5% de cáncer endometrial (Simsir, 2005).
La histerectomía profiláctica es una alternativa por el riesgo alto En aquellas con tratamiento de sustitución hormonal, la prevalen-
que tienen las mujeres con HNPCC de desarrollar cáncer endo- cia de las células endometriales benignas en los frotis es mayor y el
metrial en algún momento de su vida (40 a 60%). En una cohorte riesgo de malignidad es inferior (1 a 2%) (Mount, 2002). Aunque
de 315 portadoras de la mutación para HNPCC, Schmeler (2006) la biopsia endometrial debe considerarse en mujeres posmenopáu-

sicas asintomáticas si se reporta este dato, al final la mayoría de zado o un subtipo seroso para ayudar a vigilar la respuesta al tra-
las pacientes con hiperplasia o cáncer tiene hemorragia anormal tamiento o durante la vigilancia ulterior. Sin embargo, incluso en
concomitante (Ashfaq, 2001). estas circunstancias, su utilidad en ausencia de otros datos clínicos
Por el contrario, las células glandulares atípicas que se observan es limitada (Price, 1998).
SECCIÓN 4
en el frotis citológico conllevan un mayor riesgo de neoplasia cer-

vical o endometrial de fondo. Por lo tanto, la evaluación de una Estudios de imagen
anomalía glandular incluye a la colposcopia y el legrado endocer- En general, para mujeres con un tumor endometrioide tipo I bien
vical. Algunas veces también vale la pena obtener una muestra de diferenciado, la radiografía torácica es el único estudio de imagen
endometrio en las mujeres no grávidas mayores de 35 años o en preoperatorio necesario. Todas las demás pruebas preoperatorias
las más jóvenes cuando existe antecedente de hemorragia anormal, se enfocan a la preparación quirúrgica general (cap. 39, pág. 958).
siempre y cuando se detecten factores de riesgo de cáncer endo- No suele ser necesario realizar una tomografía computari-
metrial, o cuando la citología especifica que las células glandulares zada (CT) o resonancia magnética (MR) (American College of
atípicas son de origen endometrial. Obstetricians and Gynecologists, 2005). Sin embargo, la imagen
MR a veces ayuda a distinguir un cáncer endometrial con exten-
Muestreo endometrial sión cervicouterina de un adenocarcinoma endocervical primario
La biopsia en el consultorio, con cánulas disponibles en el comer- (Nagar, 2006). Además, las mujeres con rasgos serosos u otros
cio, siempre es preferible para la valoración inicial de pacientes datos histológicos de alto riesgo en la biopsia preoperatoria, así
con hemorragia sospechosa de malignidad (Feldman, 1993). Sin como aquellas con datos sugestivos de enfermedad avanzada en la
embargo, si las técnicas de muestreo no aportan información exploración física, son más elegibles para estudio con CT abdomi-
diagnóstica suficiente o si la hemorragia anormal persiste, a veces nopélvica (fig. 33-5). En tales casos, el conocimiento anticipado
es necesaria la dilatación con legrado para aclarar el diagnóstico del compromiso intraabdominal podría servir como guía terapéu-
(Gordon, 1999). tica.
La histeroscopia ambulatoria es más sensible para detectar lesio-
nes endometriales focales y por lo tanto es menos útil para diagnos-
ticar hiperplasia (Ben Yehuda, 1998). Además, en los casos donde ■ Participación del ginecoobstetra
se utiliza la histeroscopia para evaluar una hemorragia anormal y Si bien la mayor parte de los cánceres endometriales se cura con
donde finalmente se diagnostica cáncer, se ha observado una mayor la histerectomía y BSO, el tratamiento primario realizado por un
frecuencia de citología peritoneal positiva durante la cirugía ulte- ginecólogo oncólogo permite utilizar de manera eficaz los recursos
rior para estadificación (Obermair, 2000; Polyzos, 2010; Zerbe, sanitarios, reduce al mínimo la morbilidad potencial, permite esta-
2000). Si bien existe cierto riesgo de contaminación peritoneal blecer con mayor facilidad la estadificación y mejora la superviven-
con células cancerosas durante la histeroscopia, el pronóstico de cia de las pacientes con cáncer de alto riesgo (Chan, 2011; Roland,
la paciente en general no empeora (Cicinelli, 2010; Revel, 2004). 2004). Por lo tanto, casi siempre es recomendable una consulta
preoperatoria para cualquier paciente con cáncer endometrial a
Estudios de laboratorio la que el ginecoobstetra prepare para intervención quirúrgica. Las
El único marcador tumoral útil desde el punto de vista clínico en el posibles excepciones son mujeres jóvenes o perimenopáusicas con
tratamiento del cáncer endometrial es la cuantificación de la con- adenocarcinoma endometrioide grado I sobre un fondo de hiper-
centración sérica de CA-125. En el preoperatorio, la concentración plasia endometrial atípica. Sin embargo, ya no aplica el axioma
elevada indica la posibilidad de un cáncer más avanzado (Powell, antiguo afirmando que no es necesaria una disección de ganglios
2005). En la práctica es más útil en las pacientes con cáncer avan- para un tumor grado 1, puesto que muchas pacientes tienen un
A B
FIGURA 33-5. Imágenes de CT en un plano axil de una mujer de 61 años de edad con cáncer endometrial. A. Crecimiento masivo y homogéneo
del útero (flechas) en la parte superior de la pelvis. B. A nivel de la bifurcación aórtica se observan ganglios linfáticos hipertróficos bilaterales
(flechas) que concuerdan con metástasis. (Imágenes proporcionadas por la Dra. Diane Twicler.)

cáncer más avanzado que el que se pronostica por medio de los CUADRO 33-5. Criterios histopatológicos
factores preoperatorios. Además, la valoración transoperatoria de para valorar el grado
la profundidad de la invasión es menos exacta de lo que se pensaba
Grado Definición
CAPÍTULO 33
(Frumovitz, 2004a; Leitao 2008).
Después de la operación, debe consultarse a un ginecólogo 1 ≤5% de un patrón de crecimiento sólido no
oncólogo cuando haya evidencia de extensión cervicouterina, epidermoide o no morular
enfermedad extrauterina o lavados peritoneales positivos. En 2 6-50% de un patrón de crecimiento sólido no
muchos casos, las pacientes en etapa temprana tratadas sólo con epidermoide o no morular
cirugía regresan con su ginecoobstetra general para la vigilancia. 3 >50% de un patrón de crecimiento sólido no
También se recomienda la consulta si se diagnostica o sospecha epidermoide o no morular
enfermedad recurrente. Con autorización de Pecorelli, 1999.
Cuando se diagnostica cáncer endometrial en forma inesperada
después de una histerectomía que practicó un ginecólogo por otras
indicaciones, debe consultarse al ginecólogo oncólogo. Las posibi-
lidades terapéuticas incluyen sólo vigilancia y ningún tratamiento Grado histológico
adicional; segunda operación para completar la estadificación qui- El sistema de graduación más usual para carcinoma endometrial
rúrgica, o radioterapia para prevenir la recurrencia local. En gene- es el sistema de tres jerarquías de la International Federation of
ral, las ventajas de la estadificación para la supervivencia deben Gynecology and Obstetrics (FIGO) (cuadro 33-5). Las lesiones
sopesarse contra las complicaciones de otro procedimiento quirúr- grado 1 casi siempre son indolentes con tendencia mínima a dise-
gico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). minarse fuera del útero o recurrir. Los tumores de grado 2 tienen
Por fortuna, el advenimiento de la estadificación laparoscópica y un pronóstico intermedio. Los cánceres de grado 3 tienen mayor
robótica tiene como resultado una menor morbilidad en ciertos probabilidad de invasión miometrial y metástasis ganglionar.
casos (Spirtos, 2005). El grado histológico debe determinarse sobre todo mediante
estudio microscópico con base en el patrón de crecimiento arqui-
tectónico del tumor (Zaino, 1994). Sin embargo, hay unas cuantas
■ Patología excepciones y el método óptimo para determinar el grado es un
Existe un amplio espectro de agresividad en los tipos histológicos poco controversial. La atipia nuclear con un avance inapropiado
del cáncer endometrial (cuadro 33-4). La mayoría de las pacientes con respecto al grado arquitectónico eleva un grado a un tumor de
tiene adenocarcinoma endometrioide que se comporta en forma grado 1 o 2. Por ejemplo, una lesión grado 2 con base en las carac-
indolente. Sin embargo, algunas tienen un tipo histológico des- terísticas arquitectónicas puede aumentar a grado 3 si existe atipia
favorable que implica un tumor mucho más agresivo. Además, el nuclear significativa. En un estudio del GOG en que se revisaron
grado de diferenciación tumoral es un factor pronóstico impor- 715 adenocarcinomas endometrioides (protocolo #33) se mostró
tante de diseminación neoplásica. Los tumores que se forman des- que dicha modificación tiene utilidad pronóstica (Zaino, 1995).
pués de la radiación pélvica difieren de los cánceres endometriales Con base en el sistema de la FIGO, la clasificación nuclear tam-
esporádicos, ya que tienen preponderancia de etapa avanzada, alta bién se utiliza para los adenocarcinomas serosos y de células claras
malignidad y subtipos histológicos de riesgo alto (Pothuri, 2003). (Pecorelli, 1999).
Para el tratamiento eficaz de mujeres con cáncer endometrial es En un esfuerzo por mejorar la reproducibilidad y la importan-
necesaria la comprensión de las características clínicas interrelacio- cia pronóstica del sistema FIGO, recientemente se propuso un sis-
nadas. tema binario de graduación arquitectónica (Lax, 2000; Scholten,
2004). La sencillez de dividir los tumores en lesiones de baja y
alta malignidad según la proporción de crecimiento sólido (≤50%
o >50%, respectivamente) es atractiva y parece tener valor. Sin
CUADRO 33-4. Clasificación histológica de la Organización embargo, este abordaje no tiene aún una difusión amplia en la
Mundial de la Salud para carcinoma práctica clínica.
endometrial
Tipo histológico
Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma endometrioide. El tipo histológico más fre-
Variante con diferenciación epidermoide cuente de cáncer endometrial es el adenocarcinoma endometrioide,
Variante velloglandular representa más de 75% de los casos. La característica de este tumor
Variante secretora
es que contiene glándulas que se parecen a las del endometrio nor-
Variante de células ciliadas
mal (fig. 33-6). La presencia concomitante de endometrio hiper-
Carcinoma mucinoso
Carcinoma seroso plásico se correlaciona con un tumor de baja malignidad y la falta
Carcinoma de células claras de invasión miometrial. Sin embargo, cuando el componente glan-
Carcinoma de células mixtas dular disminuye y se sustituye por nidos sólidos y hojas de células,
Carcinoma epidermoide el tumor se clasifica como de alta malignidad (Silverberg, 2003).
Carcinoma de células pequeñas Asimismo, un endometrio atrófico se relaciona más a menudo con
Carcinoma indiferenciado lesiones de alta malignidad que con frecuencia son metastásicas
Otros (Kurman, 1994).
Además de la apariencia característica descrita, los adenocarci-
Con autorización de Silverberg, 2003.
nomas endometrioides pueden presentar variantes. Éstas incluyen

SECCIÓN 4
A B
FIGURA 33-6. Adenocarcinoma endometrioide. A. Fotografía de un útero con adenocarcinoma endometrioide. El tumor se observa dentro de la
cavidad endometrial y además invade las paredes miometriales. B. Microfotografía de un adenocarcinoma endometrioide. Estos tumores están
formados por glándulas neoplásicas que simulan las del endometrio sano. Las células constan de epitelio cilíndrico alto con atipia nuclear leve o
moderada. Forman glándulas apiladas en forma anormal o “espalda con espalda”. Frecuentemente también se observan estructuras cribiformes,
con confluencia glandular y elementos vellosos. En estas formas arquitectónicas, con la desaparición concomitante del estroma intermedio, que
distingue al adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado de la hiperplasia compleja. Los adenocarcinomas endometrioides más diferenciados
como este ejemplo, están formados exclusivamente por estructuras glandulares. En los tumores menos diferenciados, las células forman hojas
sólidas que comprenden diversas proporciones del tumor. (Fotografía proporcionada por el Dr. Kelley Carrick.)
adenocarcinoma endometrioide con diferenciación epidermoide 2001). Por lo general existe un patrón complejo de crecimiento
y variantes velloglandular, secretora y de células ciliadas (cuadro papilar con células que presentan atipia nuclear marcada (fig.
33-4 y fig. 33-7). En general, el comportamiento biológico de 33-8). A menudo denominado carcinoma seroso papilar uterino
estas variantes tumorales refleja el del adenocarcinoma endometrial (UPSC), su apariencia histológica es similar a la del cáncer ová-
clásico. rico y en 30% de las pacientes se encuentran cuerpos de psamoma
(Silverberg, 2003).
Carcinoma seroso. Representa cerca de 5 a 10% de los cánce- A simple vista, el tumor es exofítico, con apariencia papilar y
res endometriales; tipifica a los tumores tipo II muy agresivos que surge de un útero pequeño y atrófico (fig. 33-8). En ocasiones,
surgen del endometrio atrófico de las mujeres mayores (Jordan, dichos tumores se confinan dentro de un pólipo y no hay eviden-
cia de diseminación (Carcangiu, 1992). Sin embargo, el UPSC
tiene una propensión conocida a la invasión miometrial y linfática.
La diseminación intraperitoneal, como la condensación epiploica,
inusual con el adenocarcinoma endometrioide típico, también es
frecuente, incluso cuando la invasión miometrial es mínima o nula
(fig. 33-9) (Sherman, 1992). Como resultado, a veces es imposible
distinguir el UPSC del cáncer ovárico epitelial durante la opera-
ción. Estos tumores, igual que el carcinoma ovárico, casi siempre
secretan CA-125 y las cuantificaciones en serie representan un
marcador útil para vigilar la evolución después de la intervención
quirúrgica.
El carcinoma seroso papilar uterino es de un tipo celular agre-
sivo; las mujeres con cánceres endometriales mixtos que contienen
tan sólo 25% de UPSC tienen la misma supervivencia que aquellas
con carcinoma seroso puro (Ellenson, 2011b).
Carcinoma de células claras. Menos de 5% de los cánceres

endometriales son variantes de células claras, pero éste es el otro
FIGURA 33-7. Adenocarcinoma endometrioide con diferenciación
epidermoide. Una característica que comparten los adenocarcinomas tumor tipo II importante (Abeler, 1991). La apariencia microscó-
endometrioides es la presencia de focos de diferenciación escamosa, pica puede ser de predominio sólido, quístico, tubular o papilar.
ya sea focal o relativamente prominente. Estos elementos escamosos Lo más frecuente es que consista en una mezcla de dos o más de
poseen características típicas como queratinización o puentes inter- estos patrones (fig. 33-10) (Silverberg, 2003).
celulares o bien están representados por mórulas escamosas menos Los adenocarcinomas endometriales de células claras son simi-
diferenciadas (flechas) como sucede en este ejemplo. Los elementos
escamosos no alteran el grado del tumor y carecen de importancia lares a los que se originan en el ovario, vagina y cuello uterino. A
desde el punto de vista clínico. (Fotografía proporcionada por la Dra. simple vista no tienen rasgos característicos, pero como el UPSC,
Raheela Ashfaq.) tienden a ser tumores de alta malignidad y muy invasores. A

menudo el diagnóstico se hace cuando la enfermedad ya está avan-

zada y hay mal pronóstico (Hamilton, 2006).
Carcinoma mucinoso. De 1 a 2% de los cánceres endometria-
CAPÍTULO 33
les tiene apariencia mucinosa que comprende más de la mitad
del tumor. Sin embargo, muchos adenocarcinomas endometrioi-
des tienen un componente focal (Ross, 1983). Por lo general, los
tumores mucinosos tienen un patrón glandular con células cilín-
dricas uniformes y estratificación mínima (fig. 33-11). Casi todas
son lesiones en etapa I y grado 1 con buen pronóstico (Melhem,
1987). Como el epitelio endocervical se une con el segmento ute-
rino inferior, el principal dilema diagnóstico es diferenciar este
A tumor de un adenocarcinoma cervicouterino primario. La inmu-
notinción es útil en ocasiones, pero muchas veces se necesita una
resonancia magnética para esclarecer la ubicación más probable del
origen. Para definir la anatomía, la resonancia magnética ofrece
una mejor resolución a interfases de tejidos blandos.
Carcinoma mixto. Un cáncer endometrial puede tener combi-

naciones de dos o más tipos puros. Para clasificarse como carci-
noma mixto, uno de los componentes debe abarcar por lo menos
10% del tumor. Salvo por los rasgos histológicos seroso y de células
claras, la combinación de otros tipos casi nunca tiene importancia
clínica. Como resultado, carcinoma mixto casi siempre se refiere a
la combinación de un carcinoma tipo I (adenocarcinoma endome-
trioide y sus variantes) y tipo II (Silverberg, 2003).
Carcinoma indiferenciado. En 1 a 2% de los cánceres endome-

triales no hay evidencia de diferenciación glandular, sarcomatosa o
epidermoide. Estos tumores indiferenciados se caracterizan por la
proliferación de células epiteliales monótonas de tamaño mediano
B
que crecen en hojas sólidas sin patrón específico (Silva, 2007). En
general, el pronóstico es peor que con adenocarcinomas endome-
trioides mal diferenciados (Altrabulsi, 2005).
Tipos histológicos raros. Han sido publicados menos de 100

casos de carcinomas epidermoides en el endometrio. Para hacer
el diagnóstico es necesario descartar un componente de ade-
nocarcinomas y que no haya conexión con el epitelio escamoso
del cuello uterino (Varras, 2002). Por lo general, el pronóstico
es malo (Goodman, 1996). El carcinoma de células de transición
del endometrio también es raro y durante el proceso diagnóstico
debe descartarse enfermedad metastásica de la vejiga y del ovario
(Ahluwalia, 2006).
Patrones de diseminación
Los cánceres endometriales tienen varias formas potenciales para
diseminarse fuera del útero (Morrow, 1991). Los tumores endome-
trioides tipo I y sus variantes se diseminan, por orden de frecuencia,
C por: 1) extensión directa; 2) metástasis linfática; 3) diseminación
hematógena, y 4) exfoliación intraperitoneal. Los carcinomas tipo
FIGURA 33-8. Carcinoma seroso papilar uterino. A. Fotografía de II serosos y de células claras tienen una propensión particular a
una muestra de útero. (Fotografía proporcionada por la Dra. Raheela la diseminación extrauterina con un patrón muy parecido al del
Ashfaq.) B. Microfotografías de un carcinoma seroso papilar uterino.
Este cáncer es un adenocarcinoma de alto grado con un aspecto mor- cáncer ovárico epitelial. En general, los diversos patrones de dise-
fológico similar al de su contraparte más frecuente en el ovario o la minación se interrelacionan y a menudo ocurren en forma simul-
salpinge. El tumor se caracteriza por una arquitectura papilar. Algunas tánea.
veces exhibe cuerpos de psammoma, que son calcificaciones lami- La invasión del estroma endometrial y la expansión exofítica dentro
nares concéntricas (flechas). C. Las células son redondas, frente a las de la cavidad uterina ocurren después del crecimiento inicial de un
cilíndricas. Tienen características nucleares malignas, incluidos núcleos
relativamente grandes y pleomórficos, nucléolos prominentes y a cáncer temprano. Con el tiempo, el tumor invade al miometrio y al
menudo mitosis anormales. También son frecuentes los tumores mul- final puede perforar la serosa (cuadro 33-6). Los tumores situados
tinucleados. (Microfotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.) en el segmento uterino inferior tienden a afectar pronto al cue-

SECCIÓN 4
A B
FIGURA 33-9. Imágenes por CT de metástasis hepáticas, ascitis y condensación epiploica en una mujer de 51 años de edad con cáncer endome-
trial. A. Las flechas negras delimitan las múltiples áreas de baja densidad en el hígado, consistentes con un proceso metastásico y ascitis (flechas
blancas curvas) alrededor del hígado. B. Una imagen más caudal revela la condensación epiploica (flechas blancas) rodeada de ascitis masiva
(flechas blancas curvas). (Por cortesía de la Dra. Diane Twickler.)
llo uterino, mientras que aquellos en la parte superior del cuerpo metástasis en cualquier grupo ganglionar individual o en combina-
comúnmente se extienden a las trompas de Falopio o la serosa. El ciones de grupos (Burke, 1996). Este patrón azaroso contrasta con
crecimiento regional avanzado tiene como resultado la invasión el cáncer cervicouterino, en el que la diseminación linfática casi
directa de las estructuras pélvicas adyacentes, incluidos la vejiga, siempre sigue una progresión por pasos desde los grupos ganglio-
el intestino grueso, la vagina y el ligamento ancho. nares pélvicos a los paraaórticos y de ahí al del escaleno.
La invasión de vasos linfáticos con metástasis a las cadenas gan- La diseminación hematógena produce con frecuencia metástasis
glionares pélvicas y paraaórticas puede presentarse después de la a los pulmones y menos a menudo a hígado, cerebro, hueso y otros
penetración tumoral del miometrio (cuadro 33-7). La red linfática sitios. La invasión miometrial profunda es el factor pronóstico más
que drena el útero es compleja y es posible que las pacientes tengan importante de este patrón de diseminación (Mariani, 2001a).
FIGURA 33-10. Adenocarcinoma de células claras de tipo sólido. Este FIGURA 33-11. Microfotografía de un carcinoma mucinoso. El ade-
tumor está formado por células con citoplasma granular eosinofílico nocarcinoma mucinoso del endometrio es un tipo relativamente
o transparente. Las células se disponen formando papilas, hojas o infrecuente de adenocarcinoma endometrial en el que la mayoría de
estructuras tubuloquísticas, o bien alguna combinación de éstas. Una las células del tumor contienen mucina intracitoplasmática. En este
característica frecuente es la presencia de glóbulos hialinos eosinófilos ejemplo, las células del tumor forman hojas y estructuras cribiformes
(flechas). Aquí, las células poseen un citoplasma transparente y mem- y muchas contienen una fina mucina intracitoplasmática azulosa (fle-
branas celulares definidas características de este tumor. Los núcleos cha). Los espacios cribiformes en el tumor contienen mucina azulosa
son moderadamente pleomórficos, con prominencia de los nucléolos. (asterisco) y numerosos neutrófilos. (Fotografía proporcionada por el
(Fotografía proporcionada por el Dr. Kelley Carrick.) Dr. Kelley Carrick.)

tomía radical (histerectomía tipo III) (Cornelison, 1999; Mariani,

CUADRO 33-6. Correlación del grado histológico
2001b). En el cuadro 30-8 (pág. 783) se enumeran las diferencias
y profundidad de invasión miometrial
de estos tipos de histerectomías. Otra opción para las mujeres que
en pacientes en etapa I (n = 5 095)
CAPÍTULO 33
no se pueden someter a una estadificación quirúrgica sistemática
Grado por otras enfermedades concomitantes es la histerectomía vaginal
con o sin BSO (American College of Obstetricians and Gynecologists,
Invasión miometrial 1 2 3 2005). La técnica habitual era la laparatomía, pero cada vez se uti-
Ninguna 29% 11% 15%
lizan más las técnicas laparoscópica y robótica para la estadificación
quirúrgica del cáncer endometrial que según la clínica se encuentra
≤50% 51% 59% 46% confinado al útero.
>50% 20% 30% 39% Laparotomía para estadificación. La cirugía empieza con una
incisión abdominal adecuada, casi siempre vertical, pero que se
Modificado con autorización de Creasman, 2006.
realiza según la circunstancia de cada paciente. Al entrar en la cavi-
dad peritoneal se obtienen lavados con 50 a 100 ml de solución
fisiológica estéril haciendo circular el líquido en forma manual y
El transporte transtubario retrógrado de las células cancerosas luego aspirándolo para su evaluación citológica. La recuperación
endometriales exfoliadas es un mecanismo por el cual dichas célu- de líquido de ascitis es una alternativa perfecta, pero pocas veces
las llegan a la cavidad peritoneal. La perforación tumoral de la hay ascitis. A continuación se realiza una exploración intraabdo-
serosa es otra vía posible. La mayor parte de las células del cán- minal y pélvica minuciosa, con resección o biopsia de las lesiones
cer endometrial que se encuentran en la cavidad peritoneal des- sospechosas.
aparecen en poco tiempo y tienen bajo potencial maligno (Hirai, Tales procedimientos preliminares van seguidos de histerecto-
2001). Otra posibilidad es que en presencia de otros factores de mía y BSO. El útero se abre lejos de la mesa quirúrgica, la pro-
alto riesgo, como metástasis en los anexos o rasgos histológicos fundidad de penetración miometrial puede identificarse mediante
serosos, se produzca enfermedad intraabdominal diseminada. examen macroscópico transoperatorio o corte congelado micros-
La metástasis en el sitio de entrada es un método potencial pero cópico (Sanjuan, 2006; Vorgias, 2002). Desde el punto de vista
raro de diseminación del cáncer. Martínez et al. (2010) evaluaron histórico, la combinación de una evaluación preoperatoria y la eva-
cerca de 300 procedimientos laparoscópicos para estadificación del luación transoperatoria de la profundidad de la invasión miome-
cáncer endometrial. La metástasis en el sitio de entrada complicó trial eran los dos factores que utilizaba el cirujano para establecer si
a 0.33% de los casos. debía proceder con la disección de los ganglios linfáticos pélvicos y
paraaórticos. Sin embargo, los estudios más recientes han desafiado
este paradigma.
■ Tratamiento Dicha estrategia es inconsistente y muchas veces inadecuada.
Estadificación quirúrgica Es difícil predecir con certeza el grado histológico final con base
Las pacientes con cáncer endometrial se someten a una histerecto- en una biopsia preoperatoria o en un corte congelado transopera-
mía, BSO y estadificación quirúrgica por medio del sistema revi- torio (Eltabbakh, 2005; Leitao, 2008; Papadia, 2009). Además,
sado de la FIGO (cuadro 33-8 y fig. 33-12) (Mutch, 2009). Casi la profundidad de la invasión miocárdica establecida en el qui-
75% de las pacientes se encuentra en estadio I en el momento del rófano a menudo es inexacta (Frumovitz, 2004a,b). Por lo tanto,
diagnóstico (cuadro 33-9). Existen muy pocas circunstancias que el American College of Obstetricians and Gynecologists (2005) reco-
contraindican la cirugía primaria y éstas comprenden el deseo de mienda la estadificación quirúrgica completa con linfadenectomía
conservar la fertilidad, la obesidad mórbida, el riesgo quirúrgico pélvica y paraaórtica en toda mujer con cáncer endometrial. Sin
elevado y un cáncer que no se puede resecar. En general, basta embargo, la estadificación de los ganglios en todos los casos de
con una histerectomía extrafacial, también conocida como tipo cáncer endometrial es controversial (Miller, 2006). En dos estudios
I o simple. Sin embargo, en las pacientes con extensión cervical clínicos recientes no se demostró mejoría alguna de la superviven-
evidente del cáncer endometrial, se prefiere recurrir a una histerec- cia global o sin cáncer después de la linfadenectomía en el cán-
CUADRO 33-7. Correlación del grado y profundidad histológica de invasión miometrial con el riesgo
de metástasis ganglionares
Ganglios linfáticos pélvicos Ganglios linfáticos paraaórticos
Invasión miometrial G1 G2 G3 G1 G2 G3
Ninguna 1% 7% 16% <1% 2% 5%
≤50% 2% 6% 10% <1% 2% 4%
>50% 11% 21% 37% 2% 6% 13%
Modificado con autorización de Creasman, 2006.

CUADRO 33-8. Estadificación del carcinoma endometrial según la FIGO

Estadioa Características
SECCIÓN 4
I Tumor confinado al cuerpo uterino

IA Invasión miometrial nula o menor de 50%
IB Invasión ≥50% del miometrio
II El tumor invade el estroma cervical, pero no se extiende más allá del úterob
III Diseminación local y/o regional del tumor

IIIA El tumor invade la capa serosa del cuerpo uterino y/o los anexosc
IIIB Metástasis vaginales y/o parametrialesc
IIIC Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticosc
IIIC1 Ganglios pélvicos positivos
IIIC2 Ganglios linfáticos paraaórticos positivos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos
IV El tumor invade la vejiga y/o la mucosa intestinal y/o de metástasis a distancia

IVA El tumor invade la vejiga y/o la mucosa intestinal
IVB Metástasis a distancia, incluidas metástasis intraabdominales y/o a los ganglios linfáticos inguinales
a
Ya sea G1, G2 o G3.
b
Las lesiones de las glándulas endocervicales se consideran únicamente estadio I y ya no estadio II.
c
Es necesaria una citología positiva por separado sin cambiar el estadio.
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
cer incipiente (Benedetti Panici, 2008; Kitchener,

2009). Sin embargo, existe inquietud en torno
a que la omisión de la linfadenectomía pudiera
generar un tratamiento posoperatorio inadecuado.
Cuando menos, se deben extraer los ganglios lin-
fáticos pélvicos y paraaórticos sospechosos. Se está
investigando la evaluación del ganglio linfático
centinela, tal y como se hace en los cánceres vulva-
res y de mama, que quizá se convierta en una téc-
nica útil para el cáncer endometrial (cap. 31, pág.
800) (Abu-Rustum, 2009).
Las cuentas ganglionares más altas se relacionan
con mejor supervivencia, lo más probable es que se
deba a una mejor estadificación (Lutman, 2006).
Además, la evidencia sugiere la posibilidad de un
beneficio terapéutico por la linfadenectomía en
múltiples sitios (Kilgore, 1995). La extirpación de
ganglios linfáticos con compromiso evidente aporta
una ventaja en la supervivencia (Havrilesky, 2005).
Asimismo, podría extirparse la enfermedad gan-
glionar microscópica sin saberlo y con esto, preve-
nir una recaída futura.
Las pacientes con rasgos serosos o células cla-
ras en la biopsia preoperatoria deben someterse a
estadificación quirúrgica extendida con omentec-
tomía infracólica y biopsias peritoneales bilaterales
de la pelvis, corredera parietocólica y diafragma
(Bristow, 2001a). Como en el cáncer ovárico, el
cirujano también debe estar preparado para resecar
cualquier metástasis (Bristow, 2000).
FIGURA 33-12. Estadificación del cáncer endometrial según la FIGO (International Estadificación laparoscópica. Un método al-
Federation of Gynecology and Obstetrics). ternativo para la estadificación quirúrgica combina

tantes no siempre toleran la hipercapnia creada por el neumoperi-

CUADRO 33-9. Distribución de cáncer endometrial por
toneo o la posición inclinada de Trendelenburg.
etapa de la FIGO (n = 5 281 pacientes)
Vigilancia
CAPÍTULO 33
Etapa FIGO Porcentaje
La mayoría de las pacientes sometidas a cirugía se vigila sencilla-
I 73 mente por medio de una exploración pélvica cada tres o cuatro
II 11 meses durante los primeros dos años y dos veces al año durante
los siguientes tres años antes de volver a sus consultas anuales
III 13 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National
Comprehensive Cancer Network, 2010). No es indispensable hacer
IV 3
citologías vaginales puesto que éstas identifican recurrencias vagi-
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics. nales asintomáticas en menos de 1% de las pacientes y no resultan
Con autorización de Creasman, 2006. rentables (Bristow, 2006a; Cooper, 2006).
Las mujeres con enfermedad más avanzada que necesitan radia-
ción, quimioterapia posoperatoria o ambas, ameritan una vigilan-
cia más intensiva. Las cuantificaciones de CA-125 en suero pueden
un acceso laparoscópico con histerectomía y linfadenectomía. En ser valiosas, sobre todo para UPSC. A veces también están indi-
general, este abordaje es más adecuado para un grupo selecto de cados los estudios intermitentes de imágenes con CT o MR. En
mujeres con enfermedad en etapa I clínica. El GOG y otras publi- general, el patrón de la enfermedad recurrente depende de los sitios
caciones previas han descrito la posibilidad de realizar la estadifica- originales de metástasis y del tratamiento recibido.
ción laparoscópica de los cánceres ginecológicos (Childers, 1994;
Spirtos, 2005). Estos estudios dieron como resultado el GOG Quimioterapia
LAP2, que fue el primer estudio clínico multicéntrico y aleatori- Hasta la fecha sólo se han identificado tres citotóxicos con acción
zado de laparoscopia para el cáncer ginecológico. En este estudio definitiva: doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel (Barrena Medel,
se comparó la cirugía convencional con la histerectomía abdominal 2009). Otros fármacos como 5-fluorouracilo, vincristina, ifosfa-
total, BSO y disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos mida e ixabepilona tienen actividad potencial según la información
frente a la disección laparoscópica de ganglios pélvicos y paraaór- obtenida (Miller, 2009a). El paclitaxel (Taxol), la doxorrubicina
ticos, BSO e histerectomía vaginal o histerectomía laparoscópica (Adriamicina) y el cisplatino (TAP) constituyen el tratamiento de
total para el carcinoma endometrial en estadios clínicos I y IIA. elección para el cáncer endometrial avanzado después de la cirugía.
La laparoscopia se realizó sin conversión en 74% de las pacientes En un estudio clínico GOG de fase III, aleatorizado de 273 muje-
sometidas a esta técnica en forma aleatoria. Una ventaja, frente res (protocolo #177), la administración de siete regímenes de TAP
a las que se sometieron a una laparotomía, fue que las pacientes resultó ser superior a la doxorrubicina con cisplatino (AP), pero
sometidas a una laparoscopia tuvieron un índice similar de lesiones los efectos secundarios fueron mayores, principalmente neuropa-
transoperatorias (9% frente a 8%), menos complicaciones mode- tía periférica (Fleming, 2004). Una alternativa con menos efectos
radas o graves (14% frente a 21%), una estancia hospitalaria más secundarios que TAP, es la combinación de paclitaxel y carbopla-
corta (mediana de 3 frente a 4 días) y una mejor calidad de vida tino. Se utiliza de manera sistemática para el cáncer ovárico y ade-
a las seis semanas del posoperatorio. Sin embargo, la estadifica- más ha demostrado su eficacia en el cáncer endometrial avanzado
ción laparoscópica demostró un tiempo quirúrgico más prolon- y constituye el estándar extrahospitalario (Hoskins, 2001; Sovak,
gado (Kornblith, 2009; Walker, 2009). El éxito a largo plazo no 2006, 2007). En un estudio clínico del GOG en el que se comparó
es menor con la estadificación laparoscópica y el índice de supervi- TAP con carboplatino y paclitaxel, protocolo #209, ya se comple-
vencia y recurrencia en las primeras publicaciones es similar al de tó la acumulación y se está esperando su análisis (King, 2009).
la técnica abdominal tradicional (Ghezzi, 2010; Magrina, 1999; En la práctica, la quimioterapia con citotóxicos a menudo se
Zullo, 2009). combina, se utiliza en forma secuencial o se combina con radio-
Muchos ginecólogos oncólogos utilizan la estadificación lapa- terapia en las pacientes con cáncer endometrial avanzado después
roscópica robótica del cáncer endometrial para evitar los retos téc- de la cirugía. Para reducir los efectos secundarios, por lo general se
nicos de la cirugía mínimamente invasora en las pacientes obesas. utiliza radioterapia pélvica o paraaórtica dirigida en lugar de radio-
Al parecer es posible y segura (Hoekstra, 2009). Frente a la técnica terapia abdominal total (Homesley, 2009; Miller, 2009b).
laparoscópica para la estadificación del cáncer endometrial, tanto
el índice de complicaciones mayores como el promedio de ganglios Radioterapia
linfáticos extraídos, son similares. Sin embargo, la técnica robótica Tratamiento primario. La radioterapia primaria es una opción
provoca menos hemorragia (Cardenas-Goicoechea, 2010; Seamon, únicamente en los casos raros en los que la paciente es una can-
2009). didata quirúrgica excepcionalmente mala. El método típico es la
Como se describe en la Sección 44-3 (pág. 1267), no todas las braquiterapia intracavitaria como las cápsulas de Heyman con o
mujeres son candidatas para una cirugía mínimamente invasora. sin radioterapia pélvica con rayos externos (cap. 28, pág. 721). En
En primer lugar, el cáncer extenso y adherido prolonga el tiempo general, la supervivencia es del 10 a 15% (Chao, 1996; Fishman,
quirúrgico y obstruye la visibilidad. Además, en aquellas con un 1996).
útero voluminoso, ni la manipulación uterina ni la visibilidad son Estos pobres resultados sugieren que se deben realizar una eva-
adecuadas. Sin embargo, en los casos de cáncer es importante evitar luación prequirúrgica cuidadosa y una consulta apropiada antes
la morcelación. Por último, como se describe en el capítulo 42 de limitar a cualquier mujer los beneficios de la histerectomía
(pág. 1095), las pacientes con problemas cardiopulmonares impor- (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005).

Tratamiento complementario. Al igual que con muchos otros Tratamiento hormonal

cánceres, las pacientes con un cáncer endometrial que se ha rese- Tratamiento primario. Una de las características únicas del cán-
cado pero que tienen riesgo de recurrencia por factores uterinos o cer endometrial es su capacidad de respuesta hormonal. En casos
metástasis extrauterinas, deben recibir tratamiento complementa- raros se usa progestina para el tratamiento primario de mujeres
SECCIÓN 4
rio. Tradicionalmente, las pacientes en estas circunstancias reciben con un riesgo quirúrgico excesivo. Esta podría ser la única opción
radioterapia, en especial cuando el volumen de tejido con riesgo paliativa disponible en unas cuantas circunstancias excepcionales.
podría ser contenido dentro del campo de la radioterapia. En su En otras situaciones poco frecuentes con adenocarcinoma grado 1
lugar, se puede ofrecer hormonoterapia o quimioterapia. Los estu- en etapa I clínica, en una paciente que no es elegible para cirugía,
dios clínicos más recientes sugieren que estos métodos mejoran puede ser útil un dispositivo intrauterino con progestágenos. En
agregando o sustituyendo con quimioterapia (Miller, 2009b). general, tal estrategia debe utilizarse con mucha precaución (Dhar,
El uso de radiación posoperatoria en mujeres con enfermedad 2005; Montz, 2002).
en etapa I es muy controversial por el bajo índice de recaída y la
escasez de datos de estudios con asignación al azar. A la mayoría Tratamiento hormonal adyuvante. Las progestinas como
de las mujeres con enfermedad en etapa I y riesgo quirúrgico bajo fármaco individual tienen actividad en mujeres con enfermedad
se les puede aconsejar que la radioterapia posoperatoria disminuye avanzada (Lentz, 1996; Thigpen, 1999). El tamoxifeno modula
el riesgo de recurrencia en la vagina y pelvis. Sin embargo, es nece- la expresión del receptor de progesterona y supuestamente mejora
sario sopesar el costo y los efectos secundarios con la evidencia la eficacia del tratamiento con progestágenos. En la clínica se han
que no demuestra una supervivencia más prolongada ni un menor observado índices de respuesta elevados con tamoxifeno como
número de metástasis a distancia. La radioterapia durante las pri- adjunto a la progestina (Fiorica, 2004; Whitney, 2004). En gene-
meras fases de la enfermedad ha sido analizada en tres estudios ral, la toxicidad es muy baja, pero esta combinación se usa más a
clínicos importantes, en todos los cuales se demostró que la radio- menudo para la enfermedad recurrente.
terapia complementaria mejora la contención local de la enferme-
dad y el índice de supervivencia sin cáncer pero no disminuye el Tratamiento de sustitución hormonal. Por la supuesta parti-
índice de metástasis a distancia ni mejora la supervivencia global a cipación del exceso de estrógeno en el desarrollo de cáncer endo-
cinco años (Aalders, 1980; Creutzberg, 2001, 2004; Keys, 2004). metrial, ha existido una gran preocupación histórica de que el uso
El estudio clínico del Gynecologic Oncology Group (GOG) observó de estrógenos en mujeres con cáncer endometrial conocido incre-
que la reducción en el riesgo de recurrencia es mucho más evidente menta el riesgo de recurrencia o muerte. Sin embargo, este efecto
en un subgrupo de mujeres con riesgo elevado —intermedio— y no se ha observado (Suriano, 2001). El GOG intentó identificar el
con tres factores de riesgo (tumores grado 2 o 3, invasión linfo- efecto del tratamiento de sustitución estrogénica mediante la asig-
vascular e invasión del tercio externo del miometrio); y en aquellas nación al azar de 1 236 mujeres que se habían sometido a interven-
≥50 años de edad con dos de estos factores de riesgo; y en aque- ción quirúrgica por cáncer endometrial en etapa I o II para recibir
llas ≥70 años con un factor de riesgo (Keys, 2004). Estos factores estrógeno o placebo. Aunque el estudio no cumplió las metas de
de riesgo se han tomado en consideración tanto en el tratamiento reclutamiento, el índice de recurrencia (2%) bajo fue alentador
médico como en el diseño de estudios clínicos más contemporá- (Barakat, 2006). En vista de los riesgos potenciales y la falta de una
neos de cáncer endometrial. seguridad comprobada, es importante asesorar a las mujeres antes
La eficacia de la radioterapia posoperatoria es aún más difícil de de empezar el régimen a base de estrógenos posoperatorios para los
aclarar entre mujeres con adenocarcinoma endometrial en etapa síntomas de menopausia.
II quirúrgica. La mayor parte de los datos deriva de experiencias
retrospectivas en una sola institución y hay evidencia que apoya la Tratamiento del carcinoma seroso papilar uterino
radiación pélvica externa, la braquiterapia vaginal, ambas o ningún Es el tipo más agresivo de carcinoma endometrial y es raro, por lo
tratamiento adicional (Ayhan, 2004; Calvin, 1999; Cannon, 2009; que es difícil realizar estudios con asignación al azar. Como resul-
Rittenberg, 2005). En la actualidad no hay una estrategia estándar tado, la mayoría de los datos proviene de análisis retrospectivos de
y la mayoría de las pacientes se trata en forma individualizada con instituciones individuales. Por lo general, el tratamiento es perso-
base en el análisis de los factores de riesgo coexistentes (Feltmate, nalizado, aunque a menudo muy diferente al del adenocarcinoma
1999). endometrioide típico.
En la mayoría de las mujeres con cáncer de endometrio en Cuando la biopsia preoperatoria exhibe características serosas,
estadio III está indicado instituir quimioterapia y/o radioterapia se recomienda una estadificación quirúrgica completa para UPSC.
posoperatoria con rayos externos dirigidos hacia el tumor (Barrena- Ésta comprende a la histerectomía abdominal total, BSO, lavados
Medel, 2009; Homesley, 2009). Por lo general la radioterapia se peritoneales, disección de ganglios linfáticos pélvicos/paraaórticos,
dirige específicamente hacia el cáncer pélvico, pero algunas veces omentectomía infracólica y biopsias peritoneales (Chan, 2003).
se extiende para incluir la región paraaórtica cuando se detectan Incluso la enfermedad no invasora a menudo produce metástasis
metástasis. importantes (Gehrig, 2001). Por fortuna, las pacientes tienen buen
Muy pocos pacientes con cáncer en estadio IV son candidatos pronóstico si la estadificación quirúrgica confirma que la enferme-
para recibir radioterapia con intención curativa. Algunos tumo- dad está confinada al útero (etapas I-II) (Grice, 1998).
res circunscritos en estadio IVA son la excepción. En el cáncer en En ocasiones, no hay UPSC residual evidente en la pieza de
estadio IV, las metástasis intraperitoneales por lo general yacen por histerectomía o el tumor produce compromiso mínimo de la punta
fuera del campo tolerado de radioterapia. de un pólipo. En estas mujeres con etapa quirúrgica IA es segura
Por consiguiente, casi nunca se prefiere radiación abdominal la observación. Sin embargo, todas las demás pacientes con enfer-
total a la quimioterapia (Randall, 2006). Como resultado, la radio- medad en etapa I deben considerarse para tratamiento adyuvante.
terapia casi siempre es paliativa en estas pacientes (Goff, 1994). Una estrategia eficaz para las mujeres en etapa I es el tratamiento

posoperatorio con paclitaxel y carboplatino por tres a seis ciclos,

CUADRO 33-10. Variables de mal pronóstico en el cáncer
y con braquiterapia vaginal concomitante (Dietrich, 2005; Kelly,
endometrial
2005). Sin embargo, algunos datos sugieren una resistencia intrín-
CAPÍTULO 33
seca a la radiación en los tumores UPSC (Martin, 2005). Además, Etapa quirúrgica avanzada
con base en la revisión retrospectiva más grande publicada de Edad avanzada
pacientes en etapa I, Huh et al. (2003) cuestionaron el beneficio Tipo histológico: UPSC o adenocarcinoma de células claras
de cualquier radioterapia. Grado tumoral avanzado
Las mujeres con UPSC en estadio II tienen más probabilidades Presencia de invasión miometrial
de obtener beneficios con la radioterapia pélvica con o sin quimio- Presencia de invasión del espacio vascular linfático
Citología peritoneal positiva para células cancerosas
terapia después de la cirugía. Las que padecen cáncer en estadio III
Tumor de gran tamaño
exhiben cierta predisposición a las recurrencias a distancia. Por lo
Niveles altos de expresión tumoral de ER y PR
tanto, se debe considerar la posibilidad de administrar paclitaxel y
carboplatino además de radioterapia dirigida hacia el tumor des- ER, receptor para estrógeno; PR, receptor para progesterona;
pués de la cirugía (Bristow, 2001a; Slomovitz, 2003). UPSC, carcinoma seroso papilar uterino.
En la práctica, muchas pacientes tienen enfermedad en etapa
IVB. Parece que la citorreducción quirúrgica enérgica es muy
importante porque uno de los factores pronósticos más fuertes
de la supervivencia general es la cantidad de enfermedad residual. No obstante, en algunos casos se necesitan técnicas de repro-
Después de la operación están indicados al menos seis ciclos de ducción asistida para lograr el embarazo. Después del parto, las
quimioterapia con paclitaxel y carboplatino (Barrena-Medel, 2009; pacientes deben vigilarse de nuevo en forma regular para detectar
Bristow, 2001b; Moller, 2004). Otra opción para las pacientes ele- la recurrencia de adenocarcinoma endometrial (Ferrandina, 2005).
gibles es inscribirse a un estudio clínico. En general, deben someterse a histerectomía al finalizar la procrea-
ción o cuando ya no se desee conservar la fertilidad.
Tratamiento para preservar la fertilidad
La hormonoterapia sin histerectomía constituye una opción en las
mujeres jóvenes bien seleccionadas con cáncer endometrial que ■ Factores pronósticos
desean conservar su fertilidad. Para seleccionarlas es importante Muchos factores clínicos y patológicos influyen en la probabilidad
consultar con un endocrinólogo especializado en el aparato repro- de recurrencia del cáncer endometrial y de supervivencia (cuadro
ductor que pueda esclarecer a la paciente la probabilidad de conce- 33-10) (Lurain, 1991; Schink, 1991). De éstos, la etapa quirúrgica
bir. Es importante señalar que muchos de los procesos biológicos FIGO es la variable más importante, porque incorpora muchos
que provocan el cáncer endometrial también contribuyen a reducir de los factores de riesgo más importantes (cuadro 33-11). La
la fertilidad. En general, esta estrategia sólo se utiliza en muje-
res con adenocarcinoma grado 1 (tumores tipo I) y sin evidencia
imagenológica de invasión miometrial. Unas cuantas mujeres con
lesiones grado 2 también son candidatas, pero es recomendable
evaluar su enfermedad por medio de laparoscopia (Morice, 2005). CUADRO 33-11. Índices de supervivencia a cinco años
La finalidad del tratamiento hormonal es invertir la lesión. Sin del cáncer endometrial para cada etapa
embargo, cualquier tipo de tratamiento médico evidentemente quirúrgica (n = 5 562 pacientes)
conlleva un riesgo inherente que la paciente debe aceptar (Yang, Etapa FIGO Supervivencia (%)
2005).
Las progestinas son los fármacos más usuales. El acetato de IA 91
megestrol, 160 mg por vía oral al día, tiene eficacia demostrada.
Una alternativa es la administración de MPA en varias dosis, por IB 88
vía oral o intramuscular (Gotlieb, 2003). Las combinaciones tera-
IC 81
péuticas de progestina con tamoxifeno y agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) se usan con menor frecuen- IIA 77
cia (Wang, 2002). Sin importar el fármaco hormonal, los índi-
ces de recurrencia son altos durante la observación a largo plazo IIB 67
(Gotlieb, 2003; Niwa, 2005).
Las mujeres que reciben tratamiento conservador para respetar IIIA 60
la fertilidad deben vigilarse con cuidado mediante biopsia endo-
IIIB 41
metrial repetida o dilatación y legrado cada tres meses, a fin de
valorar la eficacia terapéutica. Si hay evidencia de persistencia, tal IIIC 32
vez sea necesario cambiar el régimen o aumentar la dosis. Deben
recomendarse la histerectomía y estadificación quirúrgica si no hay IVA 20
recurrencia de la lesión con tratamiento hormonal o si se sospecha
progresión de la enfermedad. IVB 5
El nacimiento de un lactante sano es una expectativa factible
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
para las mujeres que responden al tratamiento y tienen datos histo- Con autorización de Creasman, 2006.
lógicos normales en la vigilancia mediante muestreo endometrial.

enfermedad metastásica en los anexos, ganglios linfáticos pélvicos American College of Obstetricians and Gynecologists: Tamoxifen and uterine
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SECCIÓN 4
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metrial cancer. Practice Bulletin No. 65, August 2005 on 108 cases with emphasis on the prognostic significance of associated

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de tal efecto. Sin embargo, otra explicación podría ser la posible

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En esencia, el componente de progestina tiene un efecto biológico

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Neoplasia intraepitelial endometrial

■ Manifestaciones clínicas el endometrio hiperplásico no es característico, por lo que la iden-

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CUADRO 33-3. Carcinoma endometrial tipos I y II: características distintivas

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en el frotis citológico conllevan un mayor riesgo de neoplasia cer-

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Carcinoma de células claras. Menos de 5% de los cánceres

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menudo el diagnóstico se hace cuando la enfermedad ya está avan-

Carcinoma mucinoso. De 1 a 2% de los cánceres endometria-

Carcinoma mixto. Un cáncer endometrial puede tener combi-

Carcinoma indiferenciado. En 1 a 2% de los cánceres endome-

Tipos histológicos raros. Han sido publicados menos de 100

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tomía radical (histerectomía tipo III) (Cornelison, 1999; Mariani,

Ganglios linfáticos pélvicos Ganglios linfáticos paraaórticos

Ninguna 1% 7% 16% <1% 2% 5%

≤50% 2% 6% 10% <1% 2% 4%

>50% 11% 21% 37% 2% 6% 13%

Modificado con autorización de Creasman, 2006.

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CUADRO 33-8. Estadificación del carcinoma endometrial según la FIGO

I Tumor confinado al cuerpo uterino

III Diseminación local y/o regional del tumor

IV El tumor invade la vejiga y/o la mucosa intestinal y/o de metástasis a distancia

cer incipiente (Benedetti Panici, 2008; Kitchener,

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tantes no siempre toleran la hipercapnia creada por el neumoperi-

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Tratamiento complementario. Al igual que con muchos otros Tratamiento hormonal

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posoperatorio con paclitaxel y carboplatino por tres a seis ciclos,

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Anastasiadis PG, Skaphida PG, Koutlaki NG, et al: Descriptive epidemiology

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