Cáncer y Drogas en el embarazo

Hospital Nacional Zacamil

Dr. Ricardo Ernesto Toledo Arias
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
Tutor: Dr. Aparicio

"No sabemos lo fuertes que somos hasta que ser fuertes es la

única opción que tenemos."
 Epidemiologia
Proporcion de tumores malignos durante el em-
barazo y dentro de los 12 meses posteriores al parto
en 4.85 millones de mujeres (Datos de Smith, 2003)

12%
16%
 Cáncer tiene una incidencia de 1
3%
por 1000 embarazos.
 1/3 se diagnostica antes del parto y 7%
los otros dentro de los 12 meses 13%
posteriores al parto 7%

10% 10%

9% 12%

cancer de mama Cancer cervical cancer de tiroides Linfoma melanoma

Cancer de ovario leucemia Neural Obstetricia
GI de Williams
Otros25 edición capitulo 63
 p ’s
Ti Bases Moleculares del cáncer

Cáncer
Enfermedad en la cual existe un crecimiento celular no controlado, debido a alteraciones del ADN.

Oncogenes
Son genes que promueven el crecimiento celular y capaces de activar a factores de crecimiento, asi
como genes de supresión tumoral.

Carcinogénesis
Mecanismo por los cuales el ADN de una célula se altera y el resultado conlleva a una
transformación maligna. Puede ser causado por: Mutaciones puntuales, delección total o parcial de
un gen, translocación de un cromosoma.

Tratado de ginecología y obstetricia Cabero Roura capitulo 82

 Bases Moleculares del cáncer

 COMO ACTUAN LOS ONCOGENES??? En la actualidad se han descrito mas de 100

 oncogenes en canceres humanos y estos se presentan
Factores de Crecimiento
como:
 Moduladores de mensajeros citoplasmáticos
  Oncogenes Celulares: hallados en el ADN de
Elementos que se unen al núcleo
todas las células.
 Factores de transcripción
 Víricos

Y los Genes se supresión tumoral??

Tratado de ginecología y obstetricia Cabero Roura capitulo 82

 Bases Moleculares del cáncer

 Los genes de supresión tumoral INHIBEN EL CRECIMIENTO CELULAR cuando existe un daño
(previenen que células dañadas se repliquen en tu ADN).
 Si hay alteración de estos genes por lo tanto una disregulación del ciclo celular.
 Destacan el p53 y el gen del retinoblastoma.
 El p53 codifica a una proteína que regula el ciclo celular induciendo ya sea la parada del ciclo
celular o la apoptosis según el grado de lesión en el ADN.
Como lo hace?
 Activando genes de muerte celular como el bax o genes que disminuyen la supervivencia celular
como el bcl-2

Tratado de ginecología y obstetricia Cabero Roura capitulo 82

 Consideraciones
Los riesgos
inherentes con
modificar o
El tipo
retrasar el
tratamiento del
cáncer

El deseo de
La etapa de
continuar el
malignidad
embarazo

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Principios Terapéuticos del Cáncer en el Embarazo

 CIRUGÍA
 La intervención quirúrgica puede estar indicada por:
 Diagnostico
 Estatificación
 Terapéutico

En que edad gestacional debe realizar la cirugía?

• Tanto el embarazo como el cáncer son factores de riesgo para el tromboembolismo venoso. En
dependencia de la complejidad del procedimiento planificado, parece razonable usar heparina
profiláctica de bajo peso molecular, combinada con medias elásticas y/o compresión neumática
intermitente.

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Principios Terapéuticos del cáncer en el
embarazo
 DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
 La ecosonografía (s: 80.1 y E:88,4%)
 ACOG: “La mayoría de procedimientos radiográficos de diagnostico emiten dosis muy bajas de rayos X y
no se deben retrasar si afectan directamente la terapia”.
 La RM (E:95%)se puede realizar en cualquier trimestre sin embargo si retraso después del primer
trimestre puede reducir riesgos potenciales. Capacidad de estadificar.
 El gadolino no usar en primer trimestre y solo usar cuando beneficios superen riesgos de forma
abrumadora
 La TAC >200mgy se utiliza para evaluar las preocupaciones agudas que incluyen embolia pulmonar,
obstrucción intestinal o renal y eventos neurológicos agudos.(asociado en leucemia fetal)

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Principios Terapéuticos del cáncer en el
embarazo
 MASTOGRAFIA
 Se puede realizar con un bajo riesgo de
exposición fetal para detectar enfermedad
contralateral o multifocal.
 Radiación fetal de 4 vistas es <0.03mGy. No
hay efectos teratogenicos por debajo de
50mGy
 Diagnostico mayor a 74% en mujeres
embarazadas.
 Principios Terapéuticos del Cáncer en el Embarazo

 TERAPIA MOLECULAR
 Es común que se utilicen medicamentos para estimular la hemopoyesis.
 Factores estimulantes de colonias granulocitos Filgrastim (Neupogen) y Pegfilgrastim (Neulasta)
 La eritropoyetina alfa (Procrit) puede estimular los glóbulos rojos, parece seguro durante el
embarazo, la hipertensión materna es un riesgo potencial conocido.

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Principios Terapéuticos del cáncer en el embarazo

 TERAPIA DIRIGIDA
 Los 2 tipos principales de terapia dirigida son: anticuerpos monoclonales y los inhibidores de moléculas pequeñas.
 Como actúan?
Bloqueando las acciones de las enzimas especificas, proteínas, u otras moléculas involucradas en el
crecimiento de células cancerosas.
 La mayoría de estos medicamentos caen dentro de categoría D, y los datos son limitados con respecto a su
embrazo o los efectos de la lactancia materna.
 Muchos actúan sobre la tirosina quinasa la cual regula vías de señalización involucradas con la división celular, la
diferenciación y la apoptosis.
 Uso durante primer trimestre atribuido a toxicidad del embrión o teratogenicidad.
 Trastuzumab (Herceptin) Canceres de mama, no teratogenico asociado a oligohidrmanios

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Principios Terapéuticos del Cáncer en el Embarazo

 METASTASIS PLACENTARIAS
 Con poca frecuencia los tumores producen metástasis en la placenta.
 Mas comunes: melanoma maligno, leucemias, cáncer de mama.
 Placentas de embarazos en todas las mujeres con un tumor maligno se deben enviar a evaluación
histológica.
 Metástasis fetales poco frecuentes ya que usualmente células tumorales se encuentran confinadas al
espacio intervelloso.

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Cirugía

14 – 22 semanas

Principios Terapéuticos del

Cáncer en el Embarazo Primer trimestre Segundo trimestre

Laparoscopia: tiempo <riesgo de aborto

Gastrulación (3 y 5 semana <90m con presión
DTN) intraabdominal máxima 10 espontaneo y acceso
– 13mm Hg adecuado

Parto prematuro, aborto

espontaneo y sufrimiento fetal
Paciente: Broncoaspiracion
Hipercapnia y perforación del
utero
 Principios Terapéuticos del cáncer en el
embarazo
 El tratamiento debe ser similar al de las pacientes
con cáncer que no están embarazadas siempre que Mcicrooftalmia
sea posible, con la adaptación necesaria
 La radioterapia esta CONTRAINDICADA Esqueleticas

Muerte fetal

Microcefalia

Retraso mental
 Principios Terapéuticos del cáncer en el embarazo

 QUIMIOTERAPIA
 Las preocupaciones por el feto incluyen:
Malformaciones
RCIU
Discapacidad intelectual
Riesgo de futuras neoplasias infantiles
 Los riesgos depende de: la exposición y del agente
 Después del 1 trimestre la mayoría de fármacos antineoplásicos no presentan secuelas obvias.
 Algunos recomiendan que se suspenda 3 semanas antes del parto esperado (infecciones o hemorragias
paternas)

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Principios Terapéuticos del cáncer en el
embarazo
La dosis
 Terapia de radiación
 A menudo produce una exposición significativa que depende de:
 Efectos adversos potenciales incluyen: La ubicación del
tumor
 Malformación fetal
 Discapacidad intelectual
 Restricción del crecimiento
El tamaño del
 Esterilidad campo

 Carcinogénesis

La edad
Gestacional

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Principios Terapéuticos del Cáncer en el Embarazo

OJO:
1° PERIODO SUSEPTIBLE: 2sem posteriores a la fertilización la exposición por lo general conduce a danos
cromosómicos y muerte embrionaria.

2° PERIODO SUSEPTIBLE: 2-8sem durante la organogénesis = malformaciones. (0.1-0.2 Gy)

3° PERIODO SUSEPTIBLE: 8-25sem el sistema nervioso central fetal es especialmente vulnerable.

Después de la semana 25 de gestación la susceptibilidad es menor, aunque ninguna edad gestacional se considera
segura para la exposición a la radiación terapéutica.
De aquí que la radioterapia en el abdomen materno esta contraindicada.

Algunos canceres de cabeza y cuello la radioterapia en áreas supradiafragmaticas puede ser posible de manera
relativamente segura, si se protege al feto con delantal de plomo.

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Cuidados Postoperatorio

 Corroborar bienestar fetal

 Analgesia adecuada: paracetamol, AINES (No >3T riesgo de cierre prematuro del conducto
arterioso y posible hipertension pulmonar del recién nacido 50 – 80%) y antieméticos
(metoclopramida y ondansetron)
 Valorar tocolitico
 Tromboprofilaxis
Cánceres mas frecuentes en el embarazo
 Cáncer de Mama Asociado con el Embarazo (CMAE)

 Aquel que es diagnosticado durante el periodo de gestación o el primer

año después del parto.
 Se presenta 1-15000 embarazos
 Medio potencialmente favorable para cáncer por elevación de los niveles
hormonales (mas susceptible a agentes carcinogénicos y efectos
inmunosupresores)
 Cuadro clínico: tumor indoloro de mama 90%, “signo de rechazo a la
leche”, descarga del pezón secreción sanguinolenta (ductoscopia o
lavado ductal)
 Gold Estándar …
 La mamografía es apropiada si esta indicada y el riesgo de radiación fetal
es mínimo 0.04 mGy
 Masas mamarias solidas se realiza una prueba triple: examen clínico,
imágenes y biopsia con aguja gruesa.

Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63

 Cáncer de Mama Asociado con el Embarazo (CMAE)

 Tratamiento multidisciplinario: obstetra, cirujano de mama

y medico oncólogo.
 La quimioterapia y la cirugía se pospone hasta el segundo
trimestre, la radioterapia posterior al parto.
 En ausencia de metástasis se puede realizar exerecis
amplia de la lesión o mastectomía radical. La
reconstrucción mamaria se deja posterior al parto.
 Actualmente se utilizan ciclofosfamida, doxosurrubicina y
el cisplatino.
 El tipo mas común en pacientes embarazadas suele ser el
carcinoma ductal infiltrante.
 Cáncer de Cervix y Embarazo
 1 de cada 8500 embarazos
 Diagnostico mediante biopsias tomadas en colposcopia
 El 75% lo representa los carcinomas de células escamosas y
el resto adenocarcinomas.
 70 – 75% de los canceres cervicales en el embarazo se
diagnostican en etapa I.
 La induración del ligamento ancho caracteriza la
diseminación del tumor mas allá del cuello uterino.
 Imágenes por RM sin gadolinio para determinar la afectación
del tracto urinario.
 Cáncer de Cérvix y Embarazo
 La mitad de los embarazos asociados a Ca.
Cérvix llegan al nacimiento de un niño
vivo
 La estrategia terapéutica dependerá de
diversos factores:
 El momento de la gestación diagnosticado
 El estadio de la enfermedad (quirúrgico o
radioterapico)
 Aspectos psicológicos propios de la
paciente (creencias religiosas, educación o
deseo de tener un hijo).
Durante la primera mitad del embarazo debe
instaurarse el tratamiento inmediato en interés
materno, la única excepción seria el rechazo de la
paciente.
Plazo de 4 – 6 semanas desde la fecha de
diagnostico para el tratamiento.
Se realiza maduración pulmonar fetal y se
comenta caso con neonatologo, para realizar
extracción fetal mediante cesárea, para después
comenzar inmediato el tratamiento quirúrgico
(histerectomía radical mas linfadenectomia) o
radioterápico.
Tratado de ginecología y obstetricia Cabero Roura capitulo 87
 Cáncer de Cérvix y Embarazo

 Aunque el tratamiento quirúrgico y la radiación

son igualmente efectivos la histerectomía
radical mas linfadenectomia pélvica es el
tratamiento preferido en la etapa I y IIA en
mujeres jóvenes.
 Para etapas mas avanzadas se debe administrar
radioterapia.
 El modo de parto es controvertido en especial
para lesiones pequeñas en etapas tempranas sin
embargo la mayoría favorecen al parto por
cesárea.

Complicaciones Medicas en el Embarazo Fiorelli Rodriguez capitulo 54

ESTADIFICACION
ESTADIFICACION
ESTADIFICACION
ESTADIFICACION
Protocolo propuesto para citología anómala en el
embarazo
Esquema de conducta terapéutica en casos de Ca.
cérvix asociados a embarazo

Tratado de ginecología y obstetricia Cabero Roura capitulo 87

 Cáncer de Ovario y Embarazo

 1 por cada 10.000 – 56.000 de embarazos

 Signos ecocardiograficos asociados a mayor riesgo de
malignidad son:
 Excresencias/estructuras papilares, bordes irregulares,
tabicaciones, aspecto complejo y presencia de ascitis,
síndrome de pseudo meigs.
 Llama la atención la mayoría de tumores ováricos epiteliales
que complican el embarazo son de grado I.
 La exploración quirúrgica esta indicada cuando hay: torsión,
rotura, ascitis y metástasis evidentes.
 Operación después de la semana 16 de gestación
 Marcadores séricos de poca utilidad (CA 125)
concentraciones aumentan durante 1er trimestre
 Cáncer de Ovario y Embarazo
 Los tumores epiteliales malignos representan la mitad de todas las neoplasias ováricas malignas en pacientes
embarazadas, las neoplasias ováricas germinales corresponden a un tercio y el resto de tumores del estroma.

 De los tumores epiteliales 50% invasor y 50% borderline.

 Los tumores de células de la granulosa son los mas comunes en los del estroma y cordones sexuales.

 De los tumores de células germinales el Disgerminoma es el mas común.

 La mayoría de los tumores germinales están limitados al ovario.

Cáncer de Ovario y Embarazo

TIPOS HISTOLOGICOS
Tumores de células Tumores del
germinales estroma y de los Tumores epiteliales Otros
cordones sexuales
Disgerminoma Tumor estromal de Cistoadenocarcinoma Tumor de células
la granulosa seroso lipídicas
Teratoma inmaduro Tumor de las Cistoadenoma Gonadoblastoma
células de Sertoli- musinoso
Leydigg
Tumor del seno Endometroides Tumor de tejidos
endodérmico blando no específicos
Coriocarcinoma Tumor de células claras Krukemberg
Brener Inclasificados
FARMACOS ANTINEOPLASICOS EN EL EMBARAZO
 Metabolismo de los fármacos antineoplásicos durante el
embarazo.
 Durante el embarazo la farmacocinética esta
alterada por los cambios fisiológicos :
 Disminución de la absorción al descender la
motilidad intestinal
 Aumento del espacio dilucional para fármacos
hidrosolubles por incremento de hasta 50% en el
volumen plasmático
 Disminución en la concentración de albumina e
incremento de las proteínas plasmáticas, lo que
afecta la concentración de los fármacos fijadas a
ellas.
 Retardo en la eliminación del fármaco e incremento
en la toxicidad al actuar el liquido amniótico como
tercer espacio.

Complicaciones Medicas en el Embarazo Fiorelli Rodriguez capitulo 54

Efectos adversos de la quimioterapia en el feto
y el neonato.

 Los citotóxicos producen su efecto en células de fácil

duplicación.
 Factores que influyen sobre la posibilidad de causar
alteraciones en el feto:
 Tipo de fármaco empleado
 Dosis del mismo
 Frecuencia de administración
 Los agentes quimioterapéuticos se encuentran en la
leche materna.
 La teratogenia disminuye durante el 2 y 3 trimestre.
 No llevar mas allá de las 35sem (neutropenia y
leucopenia)

Complicaciones Medicas en el Embarazo Fiorelli Rodriguez capitulo 54

Agentes quimioterapéuticos mas utilizados en el embarazo y sus
efectos.
 Fases del ciclo celular y funciones.

Fase G1 • Dura 18 – 30 horas

• Se sintetizan enzimas esenciales para producir acido ribonucleico y proteínas.

• Dura 16- 20horas

Fase S • La célula se prepara para su división y se sintetiza acido desoxirribunucleico por
replicación del ya existente

Fase G2 • Dura 2- 10 horas

• Se sintetizan acido desoxirribonucleico y proteínas

• Dura 30 minutos – 1 hora

Fase M • Ocurren cuatro eventos de la mitosis

Complicaciones Medicas en el Embarazo Fiorelli Rodriguez capitulo 54

Clasificación de medicamentos en base a su afectación en el cicl
celular
 No específicos del ciclo celular
Eliminan células que no están en división
Útiles en tumores con baja actividad proliferativa
 Específicos del ciclo celular
1. Específicos de fase
G0. Son refractarias a quimioterapia
G1. L- Asparraginasa
S. Antimetabolitos , procarbazina
G2 Bleomicina y alcaloides de la vinca
M. Alcaloides de la vinca
2. no específicos de fase
Drogas ciclo-especiicas pero no fase especificas: agentes alquilantes, dacarbacina y cisplatino
Modalidad de la quimioterapia

NEOADYUVANTE CONCOMITANTE

COADYUVANTE PALIATIVO

MODALIDAD
 Monodroga o poliquimioterapia?

 No existe acuerdo sobre si empleo simultaneo sea mas toxico que usar un solo agente ya
que el porcentaje de malformaciones fetales es de 17% vs 16 % respectivamente según
algunos autores.

Complicaciones Medicas en el Embarazo Fiorelli Rodriguez capitulo 54

 Quimioterapia en el primer trimestre no recomendado por mayor frecuencia de

malformaciones.Cifras de 10 – 17% con la monoterapia y se eleva hasta 25% con
quimioterapia combinada. Ambas asociadas a RCiU, Muerte fetal y bajo peso al nacer.
MEDICAMENTOS QUIMIOTERAPICOS
 Antimetabolitos
 Primidinas (citarabina, fluorouracilo) y antifolicos (metotrexato,
aminopterina y 6 captopurina))
 Tradicionalmente la aminopterina se uso como abortivo y en casos
de aborto fallido su riesgo de malformación es de 50%.
 Lo a reemplazado el metrotexate como quimioterapico (frecuencia
global mas baja <10%)
 Estos tienen bajo peso molecular y su mecanismo de acción es
bloquear la síntesis de acido desoxirribonucleico y ribonucleico en
las células en división.
 El metrotexato esta asociado a defectos oseos y del SNC.
 Fármacos con mayor asociación informada de teratogénesis.
 Agentes Alquilantes
 El empleo de estos fármacos (ciclofosfamida, clorambucilo y busulfan) son
asociados a alteraciones congénitas.
 Ciclofosfamida mas utilizado: leucemias, linfomas, cáncer de mama, cáncer
de ovario y sarcomas
 Agenesia renal, anomalías oculares y hendiduras palatinas.
 Estos forman parte de regímenes terapéuticos o paliativos
 Alcaloides de la Vinca

 La Vincristina y la Vimblastina, potentes teratógenos animales, no causan, en principio,

teratogenia humana.
 Índice de alteraciones en mujeres embarazadas debido a su empleo durante el primer
trimestre es menor que con otros agentes.
 Antibióticos antitumorales
 Son sustancias naturales producidas fundamentalmente por hongos capaces de alterar el crecimiento de otras
células vivas.
 Antraciclinas.
 Doxorrubicina (mas usado), daunorrubucina, idarabucina, actinomicina D y Bleomicina se han usado durante el
segundo y tercer trimestre del embarazo sin que haya informado alteraciones fetales.
 Producidas por el hongo Streptomyces
 Usados leucemias agudas; carcinoma de mama,
vejiga, ovario y tiroides entre otros.
 Debe evitarse durante el primer trimestre, sin embargo
escasa capacidad para cruzar la placenta.
Analgésicos empleados en el cáncer

Tratado de ginecología y obstetricia Cabero Roura capitulo 96

 Finalización de embarazo

• 3 semanas entre el ultimo ciclo y el parto.

• Prevención de supresión hematopoyética
• Evita la presencia de fármacos citotoxicos en el recién nacido.
Quimioterapia

• Vaginal: menor perdida de sangre, infección, duración de hospitalización.

• Metástasis de hueso largo (evitar fracturas), SCN(evita el aumento de la presión
intracraneal) y CaCu. Incisión uterina corporal para evitar metástasis en CaCu
Parto (37s)
 Conclusiones
 Todo fármaco administrado durante el embarazo debe considerarse potencialmente peligroso para el
feto.
 La decisión terapéutica debe individualizarse junto con el equipo multidisciplinario
 El embarazo no contraindica el tratamiento oncológico.
 La probabilidad de teratogénesis depende del trimestre de exposición, naturaleza del fármaco, dosis,
frecuencia de aplicación y duración del tratamiento.
 La lactancia materna esta contraindicada.
 Los agentes alquilantes, metabolitos y el empleo de poliquimioterapia tienen mayor probabilidad de
causar alteraciones fetales.
 Suspender QT a las 35s y esperar 3 semanas a partir de ultimo ciclo para interrupción de embarazo.
 La analgesia en la mujer embarazada debe realizarse siempre pensando en el binomio fetal.
 Bibliografía

 Tratado de ginecología y obstetricia Cabero Roura capitulo 82

 Complicaciones Medicas en el Embarazo Fiorelli Rodriguez capitulo 54
 Ginecología de Berek y Novak 15 edición
 Obstetricia de Williams 25 edición capitulo 63
 Embarazos normales y de riesgo Gabbe 7 edición Enfermedades malignas y embarazo
capitulo 50
Muchas Gracias