CÁNCER DE OVARIO

Anatomía

el ovario mide 1cm de grosor, 2cm de

ancho y 3cm de longitud, usualmente el
ovario no se palpa, pero si sucede
entonces se debe pensar en tumor y pedir
una ecografía

De estas 3 estructuras se derivan los

tumores de ovario: epitelio, células
germinales y estromas

Drenaje linfático: ganglios aórticos y para aórticos

Introducción

 Entre los cánceres del tracto genital femenino, el de ovario es el tercero en frecuencia por
detrás del cáncer de cérvix y de endometrio
 205,000 nuevos casos, de los cuales mueren 125,000 mujeres por año
 alta incidencia en la etapa del climaterio, 35 –(63)- 65 años de edad.
 Su evolución silente entorpece el diagnóstico temprano

Distribución de las pacientes por grupos de edad

El cáncer de ovario es el sexto tumor más frecuente en la mujer. En el mundo se diagnostican más
de 200 mil nuevos casos por año, mismo lapso en que se encuentran alrededor de 4% de
todos los cánceres diagnosticados en mujeres y 6.6 nuevos casos por cada 100 mil mujeres por
año.1,2 Su historia natural se conoce hace más de 150 años pero en este periodo no se ha
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modificado su mortalidad aunque sí, su incidencia; lo primero a pesar de tratamientos

sumamente costosos y complejos. En las dos últimas décadas sólo hubo pequeñas mejorías en la
supervivencia global a cinco años

Patogenia

 En los ovarios pueden desarrollarse tumores benignos o malignos, quísticos o sólidos, de tipo
epitelial, conjuntivo, funcionantes o no o teratomatosos.
 Los tumores más frecuentes no son neoplásicos, sino que derivan del desarrollo folicular; son
formaciones quísticas originadas por un estímulo anormal del folículo o alteraciones en el
proceso de involución (los quistes son funcionales, cuando persisten por mas de 2 o 3 meses
se vuelven funcionantes y son productores de estrógeno)

El cáncer de ovario con historia familiar constituye apenas 2,5 % del total. Al respecto, se han
identificado 3 tipos de cánceres hereditarios, a saber:

1) Cáncer en sitio específico: Existe alto riesgo si hay cáncer en 2 familiares de primer grado (50
% de probabilidades de ser afectado).
2) Síndrome de cáncer familiar mama-ovario: Patrón de transmisión dominante; asociado a los
cromosomas 16q y 17q21. Se considera este síndrome cuando hay 5 casos de cáncer de
mama y ovario en la familia, incluyendo 2 de cada uno de estos.
3) Cáncer colorrectal no polipósico (síndrome de Lynch de tipo II): Incluye múltiples
adenocarcinomas, cáncer de colon familiar, de ovario, endometrio, mama, así como de los
sistemas gastrointestinal y urinario (pregunta de examen)

Qué causa el cáncer de ovario?

 Aún no se sabe exactamente cuáles son las causas de la mayoría de los cánceres de ovario,
pero, como se discutió en Factores de riesgo para el cáncer de ovario, sí conocemos algunos
factores que aumentan las probabilidades de que una mujer padezca cáncer ovárico
epitelial. Se sabe mucho menos acerca de los factores de riesgo de los tumores del estroma y
de células germinales de los ovarios.
 El más reciente e importante hallazgo sobre la causa del cáncer de ovario es que comienza
en las células en los extremos de las trompas de Falopio y no necesariamente en el ovario en
sí. Esta información reciente puede dar lugar a más estudios de investigación en prevención y
detección de este tipo de cáncer. (pregunta de examen)

Cambios genéticos relacionados con el cáncer de ovario

 Los investigadores han hecho un gran progreso en entender cómo ciertas mutaciones
(cambios) en el ADN pueden hacer que las células normales se conviertan en cancerosas.
 El ADN es la estructura química que porta las instrucciones para casi todo lo que hacen
nuestras células. Por lo general nos parecemos a nuestros padres porque ellos son la fuente
de nuestro ADN.
 Sin embargo, el ADN afecta algo más que nuestra apariencia externa. Algunos genes (las
partículas que forman nuestro ADN) contienen instrucciones que controlan el momento
preciso en que nuestras células crecen y se dividen. Las mutaciones (cambios) en estos genes
pueden llevar al desarrollo de cáncer.

Mutaciones genéticas hereditarias

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 Una pequeña parte de los cánceres de ovario ocurre en mujeres con mutaciones hereditarias
relacionadas con un mayor riesgo de cáncer de ovario.
 Estas incluyen mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, así como genes relacionados con
otros síndromes de cáncer familiar vinculados con un mayor riesgo de cáncer de ovario, tal
como PTEN (síndrome de hamartoma tumoral PTEN), STK11 (síndrome Peutz-Jeghers), MUTYH
(poliposis asociado con MUTYH, y muchos genes que pueden causar cáncer colorrectal
hereditario sin poliposis (MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, TGFBR2, PMS1, yPMS2)

¿Cuál es la mutación en los genes BRCA? ha sido extendido.

 BRCA1 y BRCA2 son genes que inhiben los tumores malignos (cáncer) en los seres humanos.
Cuando estos genes cambian (mutan), no inhiben los tumores como deberían. Así que las
personas con mutaciones en estos genes corren un mayor riesgo de presentar cáncer.
 Las mujeres con esta mutación tienen un riesgo mayor de sufrir cáncer de mama o de ovario.
Las mutaciones también pueden incrementar el riesgo de una mujer de enfermar de:
 Cáncer de cuello uterino
 Cáncer uterino
 Cáncer de colon
 Cáncer pancreático
 Cáncer de la vesícula biliar o de las vías biliares
 Cáncer de estómago
 Melanoma

Cambios genéticos adquiridos

 La mayoría de las mutaciones que están relacionadas con cáncer de ovario, en lugar de
heredarse, suceden durante la vida de la mujer, y se les llama mutaciones adquiridas. En
algunos cánceres, estos tipos de mutaciones que llevan al desarrollo de cáncer pueden ser
consecuencia de radiación o sustancias químicas que causan cáncer, aunque no existe
evidencia de esto para el cáncer de ovario. Hasta ahora, los estudios no han podido
identificar ni una sola sustancia química en el medio ambiente o en nuestra alimentación que
esté vinculada específicamente a la causa de mutaciones que producen cáncer de ovario.
La causa de la mayoría de las mutaciones adquiridas aún se desconoce.
 La mayoría de los cánceres de ovario tiene varias mutaciones que son adquiridas. La
investigación ha indicado que las pruebas para identificar las mutaciones adquiridas en
cánceres de ovario, como en el gen supresor de tumores TP53 o el oncogén HER2, podría
ayudar a predecir el pronóstico de la mujer. El papel de estas pruebas todavía no está claro,
y es necesario realizar más investigación.

Factores de riesgo para el cáncer de ovario

 Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta su probabilidad de padecer una

enfermedad, como el cáncer. Los distintos tipos de cáncer tienen diferentes factores de
riesgo. Algunos factores de riesgo, como el fumar, pueden cambiarse. Otros factores, como
la edad o los antecedentes familiares, no se pueden cambiar

Factores

Factores de riesgo:
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 Nuliparidad
 Antecedentes familiares: Sx de CaO, Sx mama-ovario, Sx Ca colorectal no poliposico (Lynch
de tipo II)
 Edad 40 – 80 años
 Factores hormonales: progesterona
 Ambientales: tabaco, talco, radiacion, medicamentos, falta de actividad fisica, cafeina

Factores protectores:

 Multiparidad
 Toma prolongada de anticonceptivos

Mutaciones BRCA1 (17) y BRCA2 (13), Sobreexpresion de HER2/neu o K- RAS y mutación del P53

Los ovarios están compuestos principalmente por tres tipos de células: Cada tipo de célula se
puede desarrollar en un tipo diferente de tumor:

 Los tumores epiteliales se originan de las células que cubren la superficie externa del ovario.
La mayoría de los tumores ováricos son tumores de células epiteliales.
 Los tumores de células germinales se originan de las células que producen los óvulos.
 Los tumores del estroma se originan de las células del tejido estructural que sostienen el
ovario y producen las hormonas femeninas estrógeno y progesterona RAS y mutaciones en el
p53
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Tumores epiteliales de escasa malignidad

 Cuando se observan al microscopio, algunos tumores ováricos epiteliales no se ven

claramente como cancerosos y se conocen como cáncer ovárico epitelial de escasa
malignidad (limítrofe). Los dos tipos más comunes son carcinoma seroso proliferativo atípico y
carcinoma mucinoso proliferativo atípico.
 A estos tumores se les conocía como tumores de bajo potencial maligno (LMP, por sus siglas
en inglés). Estos tumores se diferencian de los cánceres ováricos típicos porque no crecen
hacia el tejido de soporte del ovario (llamado estroma ovárico).
 Si se propagan fuera del ovario, como, por ejemplo, a la cavidad abdominal, es posible que
crezcan en el revestimiento del abdomen, pero no hacia el interior de éste

Evolución de los carcinomas serosos del ovario.

 El carcinoma seroso de bajo grado representa el modelo para los tumores tipo I y se
desarrolla progresivamente a partir de una proliferación atípica.
 Se asocian frecuentemente con mutaciones en KRAS o BRAF. Los carcinomas serosos de alto
grado son el modelo de tumores tipo II y se desarrollan a partir del epitelio superficial o de
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quistes de inclusión sin estadios intermedios morfológicamente reconocibles, rara vez se

encuentran mutaciones en KRAS o BRAF.
 TSB: tumores serosos fronterizos
 TSPA: tumores serosos proliferativos atípicos
 CSBG: carcinoma seroso de bajo grado
 INC: inestabilidad cromosómica. Tomado y adaptado de Shih IM y Kurman RJ

Frecuencia

 Cistoadenocarcinoma seroso papilar

 Adenocarcinoma endometroide
 Tumor mucinoso de bajo potencial maligno

Los tumores epiteliales cancerosos reciben el nombre de carcinomas. Aproximadamente de 85 a

90% de los cánceres de ovario malignos son carcinomas ováricos epiteliales. Estas células del tumor
presentan varias características (cuando se examinan en el laboratorio) que se pueden utilizar para
clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales en diferentes tipos. El tipo seroso es por mucho el más
común y puede incluir tumores de bajo grado y de alto grado. Los otros tipos principales incluyen
mucinoso, endometroide y el de células claras.

Tumores del epitelio superficial

 T. Serosos 50%
 Benignos 60% 30 – 40 años: cistoadenomas, cistoadenofibromas
 Malignos 35% 45-65 años: Cistoadenocarcinomas, carcinomas
 T. Mucionosos 37%
 T. Edometrioide 10%
 T. Celulas claras
 T. Brenner
 T. indiferenciado

Otros cánceres que son similares al cáncer ovárico epitelial

Carcinoma peritoneal primario

 El carcinoma peritoneal primario (PPC) es un cáncer poco común estrechamente
relacionado con el cáncer ovárico epitelial. Mientras se realiza la cirugía, este carcinoma
luce igual que el cáncer ovárico epitelial que se ha propagado a través del abdomen.
 En el laboratorio, el carcinoma peritoneal primario también luce como el cáncer ovárico
epitelial. Otros nombres para este cáncer incluyen carcinoma peritoneal primario extra
ovárico (fuera del ovario) o carcinoma papilar en superficie serosa.
 El carcinoma peritoneal primario (PPC) parece comenzar en las células que revisten el interior
de las trompas de Falopio.

Macro y micro

 Macroscópicamente es frecuente encontrar proyecciones papilares numerosas e irregulares

hacia la cavidad
 Las papilas están revestidas por epitelio seroso atípico, calcificaciones con estratificación
concéntrica (cuerpos de psammoma)
 Invasión del estroma
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Otros tumores

 Mucionoso: cel. Secretoras de mucina (mullerianas, digestivas endocervicales), 10%malignos

 Endometrioides: glándulas tubulares similares a los del endometrio, 90% malignos, Mutaciones
en el gen PTEN
 T. de Brenner: Raro, Epitelio tipo transicional, 90% benignos

Tumores de células germinales

 Teratoma: El maduro es benigno, el inmaduro es maligno. El teratoma quístico maduro

benigno 90%, Cualquier edad
 Disgerminoma: seminoma ovárico, adultas jóvenes, Maligno
 Tumor del seno endodermico: Muy agresivo, mujeres jóvenes, Produce alfa-feto-proteína

Tumores del estroma

 Tecoma: 97% unilateral y benigno, puede ser funcionante y producir hiperestrogenismo

 Fibroma: más frecuente, es Benigno puede asociarse a hidrotórax y ascitis
 Tumor de células de la granulosa: siempre es maligno, pero de bajo grado, el tumor ovárico
que con mayor frecuencia produce hiperestrogenismo
 Tumores de Sértoli-Leydig: androblastomas, simulan tejido testicular son benignos o de bajo
potencial maligno, el promedio de edad de 25 y producen virilización

Tumores ováricos de células germinales

 Las células germinales usualmente forman los óvulos en las mujeres y los espermatozoides en
los hombres. La mayoría de los tumores ováricos de células germinales son benignos, aunque
algunos son cancerosos y pueden poner en riesgo la vida.
 Menos del 2% de los cánceres de ovario son de origen de células germinales. En general,
tienen un buen pronóstico, con más de nueve de cada 10 pacientes sobreviviendo al menos
5 años después del diagnóstico.
 Existen varios subtipos de tumores de células germinales. Los tumores de células germinales
más comunes son teratomas, disgerminomas, tumores del seno endodérmico y
coriocarcinomas. Los tumores de células germinales también pueden ser una mezcla de más
de un solo subtipo.

Teratoma

 Los teratomas son tumores de células germinales con áreas que, al observarse en un
microscopio, se asemejan a cada una de las tres capas de un embrión en desarrollo: el
endodermo (la capa más profunda), el mesodermo (la capa intermedia) y el ectodermo (la
capa exterior).
 Este tumor de células germinales tiene una forma benigna llamada teratoma maduro y una
forma cancerosa llamada teratoma inmaduro.
 El teratoma maduro es, por mucho, el tumor ovárico de células germinales más frecuente. Es
un tumor benigno que por lo general afecta a mujeres en edad de procreación (desde
jóvenes adolescentes hasta los 49 años). A menudo se denomina quiste dermoide debido a
que su revestimiento se compone de tejido similar a la piel (dermis).
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 Estos tumores o quistes contienen diversas clases de tejidos benignos incluyendo huesos, pelo
y dientes. El tratamiento para curar a la paciente consiste en la extirpación quirúrgica del
quiste, aunque en ocasiones se origina posteriormente un nuevo quiste en el otro ovario.
 Los teratomas inmaduros son un tipo de cáncer. Se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por
lo general menores de 18 años. Estos tumores cancerosos son poco frecuentes y contienen
células que se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido conectivo, las
vías respiratorias y el cerebro.
 Cuando los tumores no se han extendido más allá del ovario y son relativamente más
maduros (teratoma inmaduro de grado 1), se tratan mediante la extirpación quirúrgica del
ovario.
 Por otro lado, cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor
tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas inmaduros de grado 2 o 3), se recomienda
quimioterapia, además de cirugía.

Disgerminoma

 Este tipo de cáncer es poco común, pero dentro del cáncer ovárico de células germinales es
el más frecuente. Por lo general afecta a mujeres adolescentes o de entre 20 y 29 años. Los
disgerminomas se consideran malignos (cancerosos), pero la mayoría no crece ni se extiende
con mucha rapidez.
 Cuando están circunscritos al ovario, más del 75% de las pacientes se curan mediante la
extirpación quirúrgica del ovario, sin ningún otro tratamiento. Incluso si el tumor se ha
extendido más allá del ovario (o si regresa luego), la cirugía, la radiación y/o la quimioterapia
resultan eficaces en controlar o curar la enfermedad en aproximadamente el 90% de las
pacientes.

Tumor del seno endodérmico (tumor del saco vitelino) y coriocarcinoma

 Estos tumores infrecuentes afectan generalmente a niñas y a mujeres jóvenes. Suelen crecer y
extenderse con rapidez, pero, por lo general, son muy sensibles a la quimioterapia.
 Los coriocarcinomas que se originan en la placenta (durante el embarazo), son más comunes
que la clase que comienza en el ovario. Las coriocarcinomas placentarias suelen tener una
mejor respuesta a la quimioterapia que los coriocarcinomas ováricas.

Tumores ováricos estromales

 Aproximadamente el 1% de los cánceres de ovario son tumores de células estromales. Más

de la mitad de los tumores del estroma se presentan en mujeres mayores de 50 años, pero
alrededor del 5% de los tumores del estroma ocurren en las niñas.
 El síntoma más común de estos tumores es el sangrado vaginal anormal. Esto ocurre porque
muchos de estos tumores producen hormonas femeninas (estrógeno). Estas hormonas
pueden causar sangrado vaginal (como un periodo) que comienza de nuevo después de la
menopausia. También pueden causar periodos menstruales y desarrollo de los senos en las
niñas antes de la pubertad.
 Con menos frecuencia, los tumores del estroma producen hormonas masculinas (como la
testosterona). Si se producen hormonas masculinas, los tumores pueden causar que se
detengan los periodos menstruales. También pueden causar crecimiento del vello facial y del
cuerpo. Si el tumor estromal comienza a sangrar, esto puede causar dolor abdominal
repentino e intenso.
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 Entre los tumores del estroma malignos (cancerosos) se encuentran los tumores de células
granulosas (el tipo más común), los tumores de teca-granulosa y los tumores de células de
Sertoli-Leydig, los cuales, por lo general, se consideran cánceres de bajo grado. Los tecomas
y los fibromas son tumores del estroma benignos. A menudo, los tumores estromales
cancerosos se encuentran en etapa temprana y tienen un buen pronóstico (con más del 75%
de las pacientes con larga sobrevida).

Quistes ováricos

 Un quiste ovárico es una acumulación de líquido dentro de un ovario. La mayoría de los

quistes ováricos ocurren como una parte normal del proceso de ovulación (liberación de
óvulos).
 Éstos son llamados quistes funcionales. Estos quistes usualmente desaparecen dentro de varios
meses sin ningún tratamiento. Si usted presenta un quiste, puede que su médico quiera
examinarlo nuevamente después de su próximo ciclo (periodo) menstrual para saber si se
redujo el tamaño del quiste.
 Un quiste ovárico puede causar más preocupación en una mujer que no está ovulando
(como una mujer después de la menopausia o una niña que no ha comenzado sus periodos),
y puede que el médico quiera hacer más pruebas.
 El médico también puede ordenar otras pruebas si el quiste es grande o si no desaparece en
algunos meses. Aun cuando la mayoría de estos quistes son benignos (no cancerosos), un
número reducido de éstos podría ser canceroso.
 Algunas veces, la única forma de saber con certeza si el quiste es canceroso es extirpándolo
mediante cirugía. Los quistes que parecen ser benignos (según la apariencia de éstos en los
estudios por imágenes) se pueden mantener bajo observación (con exámenes físicos y
estudios por imágenes repetidos), o extirpar mediante cirugía.

Cuadro clínico

 Inicial: SILENTE
 Avanzado:
 Síntomas de compresión local (dolor abdominopélvico, distención por Ascitis, síntomas
gastrointestinales o urinarios)
 Masa abdominopélvica
 Urgencia oncológica por torción
 Sx para neoplásicos
 Diagnóstico precoz: ¡SUERTE!

Diagnóstico médico general

 En toda px 50 años con con sintomas que sugieran CaO

a) Determinación del CA125
b) Si el CA125 en suero es > 35 UI/ml, solicitar una ecografía abdómino-pélvica
c) Evaluar estado de menopausico con puntaje de
 1 = premenopáusica
 3 = postmenopáusica
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Ecografía

 La ecografía se puntúa con 1 punto por cada

uno de los siguientes hallazgos:
 Quistes multiloculares
 Areas sólidas
 Bilateralidad o metástasis
 Ascitis
 Tumores extra ováricos

Índice de malignidad (risk of malignancy index I, RMI I)

 El RMI I es el producto de la puntuación de la ecografía (U), el estado menopáusico (M) y el

nivel de CA125 sérico.

RMI I = CA125 x U x M
 Puntaje mayor de 200 = se deriva a un 3er Nivel

Diseminación

 Peritoneal es la forma más común.

 Contigüidad se produce al romper la cápsula
 Linfática altera los ganglios par aórticos.
 Hematógena afecta hígado, hueso y pulmón

Otros canceres de ovario (Marcadores)

Variedad de cancer Marcador tumoral

Mucinoso CA 19-9, CA72 – 4, CA125
Carcinoma CEA
Teratoma AFP, HCG
Disgerminoma HCG
Tumor del seno endodérmico AFP
Coriocarcinoma HCG

Estadificación (international federation of gynecology and obstetric) (posible pregunta de examen)

Solo se precisa el estadio después del procedimiento quirúrgico.

 Etapa I: Crecimiento limitado a los ovarios

 Etapa II: Extensión pélvica
 Etapa III: Implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales
 Etapa IV: Metástasis a distancia
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Etapa Ia Etapa Ib
 Un ovario,  Dos ovarios,
capsula capsula intacta,
intacta, no no existe tumor
existe tumor en en la superficie
la superficie ovárica
ovárica

Etapa Ic
 Uno o ambos
ovarios, capsula
rota, tumor en la
superficie
ovárica, células
malignas en
ascitis o lavados
peritoneales

Estadio IIa Estadio IIb

 Extension y/o  Extensión y/o
implantes utero implantes a otros
– trompas tejidos pélvicos:
pared ligamento
ancho, meso

Estadio IIc
 IIa o IIb con
celulas
malignas en
ascitis o
lavado
peritoneal

Estadio IIIa Estadio IIIb

 Metastasis peritoneales  Extension y/o
microscopicas mas alla implantes a otros
de la pelvis, tejidos pelvicos,
incluyendo la celulas malignas en la
superficie peritoneal ascitis. Metastasis
del higado peritoneales
macroscopicas menor
a 2cm, incluyen
superficie peritoneal
del higado
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Estadio IV a Estadio IV b
 Metastasis  Liquido pleural
peritoneales mas alla citologia positiva.
de la pelvis mayores Metastasis
de 2cm, y mestastasis pulmonares
linfaticas regionales parenquimatosas.
Metastasis
hepatias
parenquimatosas

Tratamiento

 Diagnóstico, estadificación y tratamiento es la Cirugía Estadificadora Citorreductora

 En el Instituto Nacional de Cancerología se considera como citorreducción óptima cuando
existe enfermedad residual menor de 1cm.
 Los casos no susceptibles a tratamiento quirúrgico son:
 Pacientes con nivel de actividad igual o mayor de 2 (Karnofsky de 70% o menos).
 Ascitis a tensión (> 5 litros).
 CA 125 > 1000 u/ml.
 Fondo de saco de Douglas con datos de afección por la neoplasia.

Etapa I
 Histerectomía abdominal total
 Salpingooforectomía bilateral
 El TX coadyuvante es la quimioterapia
para estadios Ib y Ic con histología
indiferenciada
Etapa III
 La cirugía debe ser lo más citorreductora
posible
 Radiación adyuvante + quimioterapia
sistémica
Etapa II
 Histerectomia abdominal total
 Doble salpingooforectomía
 Omentectomía
 El Tx adyuvante incluye quimioterapia
sistémica + radioterapia abdominal total
incluida pelvis
Etapa IV
 Quimioterapia paliativa

Quimioterapia

 Taxanos y Platinos
 Hoy la combinación estándar de quimioterapia adyuvante es la del cisplatino o carboplatino
con paclitaxel.
 El carboplatino se reserva para individuos con gran deterioro físico y daño renal.

Enfermedad recurrente
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 A pesar de que el ovario es sensible a la quimioterapia, solo el 20 % de los pacientes vive a 10

años, con recaídas hasta de un 60 % después de reacción patológica completa.
Enfermedad recurrente

Seguimiento

 Debe incluir una exploración física completa con examen pélvico bimanual, rectovaginal y
cuantificación sérica de CA – 125.
 Se sugieren citas cada 4 o 5 meses y después de 2 años citas menos frecuentes.
 La determinación de CA – 125 es un método confiable de seguimiento. Seguimiento