alia de trax presenta, de forma tipiea, una fomagen en tormenta de nieve» progcesiva {Las medidas terapéuticas actualmente acepta- das 50n: 1) oxigenoterapia, con-o sin-ventila- ‘ion mecénica adicional, 2) corticoides a dosis altas (30 mg/k de metilprednisolona ada 4 horas), y 3) estabilizacion precoz de la o las feacturas asocindas. Fracaso multiorganico y multisistémico Esta entidad se define como el fracaso sucesive de dos © mas érganos o sistemas (pulmon, higado, aparato digestivo, riién, sistema ner. vioso central, coagulacin, etc), como conse ‘cuencia de un traumatismo, intervencion qui cirgica,,o infeccién, Representa una forma de transicién de la respuesta metabélica norm estas agresiones hacia un hipermetabolismo persistente con importante consumo de ami- noacidos. Requiere un tratamiento multidisci- pllaar¢ intensivo, que incluye en muchas ocasio- es soporte ventiatorio, fluidoterapia, nutricién uteral especifica, an tibioticoterapia, esci- sion de tejidos necréticos, y fijacion de fractu- Distrofia simpaitica refleja Este término se aplica,a una variedad de enti dades aparentemente no relacionads#(atrofa Ge Sudeck, causalgia,sindrome mano-hombro, fic), que se caracterizan, desde el punto de vista Tisiopatologico, por hiperactividad del Sistema nervioso simpatico en respuesta a. una lesién tisula, y desde el punto de,vista clinico, por dolor, aiteraciones sensitivas, diszegula cién auténoma, cambios trficos, e importante repercusion psiquica La distrofia simpitica refleja puede ser el resultado de lesiones traumiticas (accidentales O iatrogenas),o de enfemedades diversas, entre bas que se ingluyen el infarto de miacardio, las lesiones neurologicas (ACV, neoplasias, miclo patias, radiculitis, etc.) infecciones, vasculopa- tas (vasculitis, TVP, etc), el tratamiento con Certs farmacos (tuberculostaticos, barbitixi- ©05, y ciclosporina A), y trastornos musculoes- queléticos (defectos posturales o sindromes triofasciales) Cuando el origen es teaumnatico, Fracturas (tl: Tratamiento y complicaciones 83 suele tratarse de lesiones aparentemente bana- Jes en regiones con ubundantes terminaciones nerviosas (como la piel de losdedos ya mano, ~y estructuras periasticulares de las articulacio- reg iniesfalingicas, moseca, y tobitlo), 0 de inyecciones en nervios petiféricos. A veces, la ‘anica causa identilicable es una inmovilizacion prolongada en un vendaje enyesado. Desde el punto de vista clinico, se aprecian tes fases sucesivas: teas una fase aguda, con dolor, rubefaccion, y discreto edema, sobrevie- rie una fase distrofica, con mayor edenta, rigi- dez y amoratamiento, que finalmente conduce una fase atrolica, con importante repercu- sion funcional, El dolor sucle ser quemante, y ro coeresponde al territorio de ninigtin derma- toma ni nervio periférico, tendiendo a progre- sar en sentido proximal; se acompaia de hi- perestesia (el paciente habitualmente protege el miembro afectado de cualquier contacto). Desde el punto de vista radioldgico, se aprecia ‘osteoporosis, primero parcheada (como deseri- bid Sudeck), y posteriormente difusa El tratamiento de la distrolia simj fieja suete combinar un progfama de fisiotera. pia controlada con diferentes medidas que [a- ciliten la adopcién del mismo, enire las que se encuentran diversos farmacos (antidepresivos, narcoticos, nifedipino, corticoides, ble-queantes adcenérgicos), anestesias regionales, simpatec- tomia quirirgica o quimica, y psicot=rapia. ‘SINDROME COMPARTIMENTAL Definicion Se denomina sindromne compartimental al cua- dro clinico que se instaura cuanda ua aumen- to de presion nel interior de un comp mento fascial cerrado amenaza con causar datos icreversibes al eaatenido de dicho com aflimeoto. Dependiendo de su curso clinico, se describen dos tipos de sindromes compart mentales: 1. Crénico. Este tipo de sindrome compar: timental aparece en relacin con la realizacion de un sobreesfuerzo, habitualmente deportivo, ¥y su sintomatologia cede con el reposo. EI aumento de presidn en este tipo de sindrome84 Introduecin a la Traumatologia y Cicugia Ortopédice se debe fundamentalmente a la existencia de una intensa hipertrofia de los misculos conte~ nidos en el compartimento en cuestion. 2 Agudo. Este tipo de sindrome comparti- mental se asocia con citcunstancias gue elevan Ja presién en el compartimento de forma agu- 4a, sin relacion con el eerccio, Los sindromes compartimentales que pueden aparecer como nde les fracturas peetenccen # este tipo. Etiopatogenia y fisiopatologia La presion en el interior de un compartimento piede aumentar como resultado de un aumen- to del contenido y/o una disminucién del con- tinente, El contenido de un compartimento puede aumentar por la instauracién en el miss mo de una hemorragia (como consecuencia, por ejemplo, de una fractura 0 una osteoto- mia), de edema (en grandes quemados, como veaccion a un traurnatismo de suficiente enec- gia con contusion importante de partes blan- das 0 como ocurre cuando tras un periodo de isquemia se recupera el flujo arterial), 0 de la infusidn accidental de una gran cantidad de liquido en el compartimento (como cuando un suero se extravasa,o cuando se realiza una artroscopia en un paciente con desgarro de la capsula articular). La disminucién del conti- aente svele deberse a Ia aplicacion de un ven- daje inextensible o un yeso ajustado, a la per- manencia de un miembro apoyado durante mucho tienip® sobre ua superficie dura, 0 3 la sutura a teasion de fascias, las tracciones esqueléticas pueden tambien tensar las paredes del compartimento y reducic su distensibili- dad. El aumento de presin intracompartimental conduice a una reduccién de flujo, tanto veno: so (con aumento de! edema), como arteriolar (con isquemia muscular y nerviosa, que produ- cen también mayor edema). Se cierra asi un eitculo vicioso de aumento progresivo de la resin con lesién neuromuscular creciente. Es muy importante tener presente la cronodepen- dencia de las lesiones secundarias a un sindro- me compartimental: cuanto mas tiempo se rman tenga el aumento de presion, mayor gra vedad revertiran sus secuelas. Si el dafi llega a ser irreversible, el tejido muscular necrosado or la-isquemia sera sustituido por: fibrosis retrictil, y los meevios lesionados dejarin conducir impulsos. En cualquier caso, la pre- sin intracompartimental munca aumenta por encima de la presién de las arterias principales ‘que atrasiesan los compartimentos. Manifestaciones clinicas y diagnéstico El principal problema ciinico que plantean los sindromes compartimentales ts que en muchas ocasiones, debido a su sutil sintomatologia ini cial, se diagnostican en fases avanzadas. La ‘inica forma de llegar a un diagnéstico precor fs pensar en é ante un paciente que reins algin factor predisponente y/o desarrolle cuadro clinica compatible. Los pacientes especialmente predispuestos si desarrollo de un sindromé compartimentsl son aquellos que han sufrido un traumatison devalta energia. Las fracturas habit asociadas a estos sindromes son las_de tibia, ccodo, antebrazo y femur. Son pacientes de pécial riesgo aquellos que tienen mayor tex dencia a la hemorragia, por tratamiento con anticoagulantes o discrasias sanguineas, aque Hos alos que se ha aplicado un yeso cerradoo tun vendaje inextensible, y aquellos en los que se ha reparado tina lesion anterial tas un ge riodo de isquemia. Elhecho de que wna fracie ra sea abierta no descarta que. pueda produc se un sifdrorie compartimental. La manifestacign clinica mas importante Ja presencia de un dofor que parece despre porcionada parti Ta” patologia que presenta « paciente, habitualmente tras un intervalo é rnienor dolor. El paciente se encuentra ingui to, y el dolor no parece relacionarse con I posicién del miembro. Cuaiquier yeso o ser daje agrava el cuadro. En fases algo mas ava" zadas, el paciente refiere parestesias mal local En la expioracién, et compartimento afte do: aparece tumefacto y la piel suprayacent tensa, brillante y en ocasiones con flictenas f signo_mis precoz es fa presencia de dela tenio con el estiramiento muscular pasiva. C2" Ta presiOn nunca aumenta lo suficiente com pata occ las arterias principales del competimento, los pulsos suelen estar conservados. En fases mas avanzadas, aparcce hipocstesia nel territorio del nervio que atcaviesa el com- partimento en cuestion y,finalmente, debilidad muscular (Fig. 6-4) Cuando existe una sospecha etinica clara de sindrome. compattimental, debe considerarse cstablecide el diagndstco y procedes a su tr: wate, En aquellas circunstaricias en las que el diagndstico clinico no sea concluyente, puede optarse por mediar la presion intracom: partimental mediante dispositivos, que pueden ser comerciales 0 constituirse de forma simple en la sala de urgencias. Aunque no existe una presion critica a paruc de la ’ sulrir el contenido compartiment al, se admite que. si [a piesién Wniracompartimenial supera Ws.30 mm, debs procederse a ta apertura spartimento, Tratamiento 4 Cuando se sospecha que se esta instaurando un sindrome compartinental, debe procederse ala retirada de todo vendaje o yeso constricti vo y ala colocacién del miembro afectado a la altura del corazn, y no elevado, con el fin de Figura ¥-4, Sindrome compartimental volar pro: Fundo del antebrazo (Volkinann): en punteado. PM amar mayor, Pa = Palmar menor, FCS Flexor comin supesficia: FLI® = Flexor largo del Drimer dedo; FCP = Flexor comin profundo; CA = Cubstal anterior. 1) A. radial y rama superficial eI N racial; 2) N, mediano; 3) A. y N. cubital: 4) ALY Ne interdseo anterior: 5} A. y Ni interdseo posterior. Feacturas ih: Tratamiento y complicsciones 85; promover el flujo sanguineo, administrando ademas antiinlamatorias, #1 idera que existe un componente iniiamatorio importan- ieee ‘Una ver instaurado un sindrome compart mentale nico tratamiento efcar es la apert ra qurirgica del compeartimenta mediante fas- Ciotomia: teas In aberture dele piel se seccionaa lungitudinaimente 19% fascias de los compartimentos afcctados; habitualinente = sulta imposible el cierre eutineo primario, de- bido a la tumefaccion de los planos musculae” La necesidad de realizar fasciotomias en et contexto de una fractura es una indicacion absoluta para la estabilizacién rigida del hue- so, Sieinpre que sea posible, se preliere para clio el einpleo de un ciavo intramedular; en caso contrario, suele emplearse un fyaddr ex- Secuelas Cuando un sindrome compartimental se teata precozmente mediante fasciotomia, su nica secuela sevin Tas marcadas cicatrices que sue~ len quedar como resultado de Ta cicatrizacion por segunda intencién. Los sindromes compactimentales en los que la descompcesion no s¢ lleva a cabo, a bien se hace de forma tardia, presentan como secuels mas importantes las producidas por las retrac: ulares fibraticas_y los trastornos cOfieos secundarios a las lesiones neurolsgicas. La afectacion del compartimento volar del an- lebrazo ocasiona pronacién forzada, flexion volar de la mufeca, hiperextension de las arti- culaciones metacarpoatangicas, flexion de las imtecfalangicas, y aproximacion del pulgar (contractura isquemica de Volkmana). Si se afecta el compartimento posterior profundo de la pierna, apacecera un pie cavo-varo con rra de los dedos y equino del tobillo Son complicaciones menos frecuentes Ja s- breinfeccién, que puede obligar a la amputa ibm del miembro 0 producir una sepsis. y la apavicion de insuficiencia rene aguda por libe- racion masiva de mioglobina. Muy rara vez se hhan descrito casos de nerve atribuidos a libe- racion masiva de catabolitos ficidos y potas. ptaiscirranavereeniceroee