Williams 

Ginecología, 4e

CAPÍTULO 34: Sarcoma uterino

INTRODUCCIÓN
De forma amplia, los tumores malignos del cuerpo uterino se clasifican en carcinomas y sarcomas. Aunque estos últimos se encuentran en raras
ocasiones, tienden a ser más agresivos y a contribuir a un número desproporcionadamente mayor de muertes por cáncer uterino. Los sarcomas puros
se caracterizan principalmente por su diferenciación hacia el músculo liso (leiomiosarcoma) o hacia el tejido del estroma dentro del endometrio
(tumores del estroma endometrial). En general, los sarcomas uterinos crecen con rapidez, se diseminan pronto por vía linfática o hematógena y su
pronóstico general es sombrío, sin embargo, existen varias excepciones notables entre estos tumores.

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
Los sarcomas corresponden a casi 3%–8% de todos los cánceres del cuerpo uterino (Brooks, 2004; D’Angelo, 2010; Major, 1993). Desde el punto de
vista histórico, los sarcomas uterinos incluían a los carcinosarcomas, con 40% de los casos; leiomiosarcomas, 40%; sarcomas del estroma
endometrial, 10%–15%, y sarcomas indiferenciados, 5%–10%. En 2009, la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) reclasificó los
carcinomas como una forma metaplásica de carcinoma endometrial; dichos tumores se describen en el capítulo 33 (Cáncer endometrial, Patología).

Debido a su baja frecuencia, los sarcomas uterinos tienen pocos factores de riesgo identificados, los que incluyen el contacto crónico con estrógenos
excesivos, el uso de tamoxifeno, la raza afroamericana y la radioterapia pélvica previa. Por el contrario, los anticonceptivos orales combinados y el
tabaquismo al parecer reducen el riesgo de padecer alguno de estos tumores (Felix, 2013).

En su patogenia, los leiomiosarcomas tienen origen monoclonal y, en su mayor parte, no surgen de leiomiomas benignos. En cambio, parecen
desarrollarse de novo como lesiones solitarias (Zhang, 2006). En apoyo a esta teoría, tienen vías moleculares distintas de las de los leiomiomas o el
miometrio normal (Cui, 2017). Los hallazgos más consistentes en los estudios moleculares implican la pérdida funcional de RB1 y PTEN, que son genes
supresores de tumores (El­Rifai, 1998; Gibault, 2011).

Los tumores del estroma endometrial tienen aberraciones cromosómicas heterogéneas (Halbwedl, 2005). Sin embargo, el patrón de reordenamientos
es claramente no aleatorio, y los brazos cromosómicos 6p y 7p están involucrados con frecuencia (Micci, 2006). Se cree que las translocaciones
genéticas que involucran varios cromosomas y las proteínas de fusión resultantes están involucradas en la patogenia del sarcoma del estroma
endometrial (Lee, 2012; Panagopoulos, 2012).

DIAGNÓSTICO
Signos y síntomas

Al igual que en el cáncer endometrial, el síntoma más frecuente de los sarcomas uterinos es la hemorragia vaginal anómala (Gonzalez­Bosquet, 1997).
También es frecuente el dolor pélvico o abdominal. Hasta un tercio de las mujeres describe una molestia significativa como resultado de la expulsión
de coágulos, crecimiento uterino rápido o prolapso de un pólipo sarcomatoso a través del cuello uterino borrado (De Fusco, 1989). Además,
presentan una secreción abundante y fétida evidente y, con frecuencia, molestias digestivas y genitourinarias. Es importante señalar que los
leiomiomas degenerativos con necrosis simulan todos estos signos y síntomas.

Con el crecimiento rápido, el útero sale de la pelvis hasta la porción media o superior del abdomen (figura 34–1). Por fortuna, la frecuencia de
malignidad en estos casos es muy reducida (<0.5%) y por lo general se trata de leiomiomas benignos (Leibsohn, 1990; Parker, 1994). Si bien los
leiomiosarcomas uterinos tienden a crecer con rapidez, no existen criterios para definir lo que constituye un crecimiento significativo. A pesar de estos
cuadros a menudo dramáticos, muchas mujeres con sarcomas uterinos manifiestan pocos síntomas fuera de hemorragia vaginal anormal y un útero
aparentemente normal en la exploración física.

Figura 34–1. Page 1 / 17

Leiomiosarcoma. A . Fotografía intraoperatoria. B . Fotografía de la pieza quirúrgica una vez cortada a la mitad, pero sigue unida en el fondo. La otra

mitad de la pieza yace arriba de la línea blanca punteada y fuera del campo de visión; este tumor grande se ubica a la derecha de la cavidad
Con el crecimiento rápido, el útero sale de la pelvis hasta la porción media o superior del abdomen (figura 34–1). Por fortuna, la frecuencia de
malignidad en estos casos es muy reducida (<0.5%) y por lo general se trata de leiomiomas benignos (Leibsohn, 1990; Parker, 1994). Si bien los
leiomiosarcomas uterinos tienden a crecer con rapidez, no existen criterios para definir lo que constituye un crecimiento significativo. A pesar de estos
cuadros a menudo dramáticos, muchas mujeres con sarcomas uterinos manifiestan pocos síntomas fuera de hemorragia vaginal anormal y un útero
aparentemente normal en la exploración física.

Figura 34–1.

Leiomiosarcoma. A . Fotografía intraoperatoria. B . Fotografía de la pieza quirúrgica una vez cortada a la mitad, pero sigue unida en el fondo. La otra

mitad de la pieza yace arriba de la línea blanca punteada y fuera del campo de visión; este tumor grande se ubica a la derecha de la cavidad
endometrial; muestra necrosis central que se observa como restos amorfos amarillos con los bordes del tumor. (Reproducidas con autorización de Dr.
Martha Rac).

Muestras endometriales

La sensibilidad de una biopsia endometrial tomada en el consultorio o de una dilatación y legrado (D&C, dilation and curettage) para detectar
elementos sarcomatosos es menor que para los carcinomas endometriales (Bansal, 2008). De manera específica, sólo 25%–50% de las mujeres con
leiomiosarcomas sintomáticos recibe un diagnóstico preoperatorio correcto (Hinchcliff, 2016); esta incapacidad para obtener una muestra precisa del
tumor quizá es resultado del origen de estas neoplasias en el miometrio, en lugar del endometrio. Asimismo, los nódulos y sarcomas del estroma
endometrial no siempre se detectan con una biopsia de Pipelle, en particular cuando la neoplasia es intramural (Yang, 2002).

Estudios de imágenes

A menudo son de utilidad cuando se sospecha un sarcoma antes de realizar la histerectomía. En la mayor parte de los casos se solicita una tomografía
computarizada (CT, computed tomography) de abdomen y pelvis. Este estudio tiene al menos dos propósitos. En primer lugar, los sarcomas a menudo
violan los planos normales de los tejidos blandos en la pelvis y, por tanto, es posible identificar antes de la cirugía un tumor que no se puede resecar.
En segundo lugar, es posible observar metástasis extrauterinas; en cualquier caso el tratamiento se modifica según los resultados radiográficos.

Las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) ponderada por difusión pueden ser más diagnósticas para distinguir al
sarcoma uterino de una lesión benigna (DeMulder, 2018; Sumi, 2015). La ecocardiografía es mucho menos útil como herramienta diagnóstica para el
sarcoma. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) es más efectiva en presencia de un sarcoma uterino
recurrente, pero ofrece poca ventaja en comparación con la tomografía computarizada o la resonancia magnética (Sharma, 2012).

Función del médico general

Se recomienda que cualquier paciente con una biopsia sugestiva de sarcoma uterino acuda a consulta con el ginecólogo oncólogo. La posibilidad de
metástasis intraabdominales y alteración de los planos hísticos dentro de la pelvis incrementa la dificultad técnica y los riesgos quirúrgicos. La
estrategia de estadificación es ligeramente distinta a la de los carcinomas endometriales, por ejemplo, en vista de la frecuencia tan reducida de
metástasis, algunas veces conviene obtener una muestra únicamente de los ganglios sospechosos para leiomiosarcomas, en lugar de realizar una
linfadenectomía pélvica y paraaórtica completa (Nasioudis, 2019). Además, la conservación ovárica puede ser adecuada con ciertos sarcomas por su
bajo riesgo de diseminación a los anexos, lo que no ocurre en otros casos. En general, el plan de tratamiento se debe organizar antes de la cirugía
siempre que sea posible.

Muchos sarcomas uterinos no se diagnostican sino hasta la cirugía o varios días después, cuando se cuenta con el informe de patología; por tanto, con
frecuencia el ginecólogo se topa con casos no estadificados y es importante consultar al ginecólogo oncólogo lo más pronto posible. Cuando el
diagnóstico se establece después de la cirugía, los criterios para recomendar únicamente vigilancia, una nueva cirugía o radioterapia varían de manera
considerable, lo cual depende del tipo de sarcoma y de otras circunstancias clínicas. En general, estas opciones son menos sencillas que en los
Page 2 / 17
carcinomas endometriales típicos, en gran parte por el número tan reducido de estos tumores y la información comparativamente limitada que apoya
una estrategia u otra.
bajo riesgo de diseminación a los anexos, lo que no ocurre en otros casos. En general, el plan de tratamiento se debe organizar antes de la cirugía
siempre que sea posible.

Muchos sarcomas uterinos no se diagnostican sino hasta la cirugía o varios días después, cuando se cuenta con el informe de patología; por tanto, con
frecuencia el ginecólogo se topa con casos no estadificados y es importante consultar al ginecólogo oncólogo lo más pronto posible. Cuando el
diagnóstico se establece después de la cirugía, los criterios para recomendar únicamente vigilancia, una nueva cirugía o radioterapia varían de manera
considerable, lo cual depende del tipo de sarcoma y de otras circunstancias clínicas. En general, estas opciones son menos sencillas que en los
carcinomas endometriales típicos, en gran parte por el número tan reducido de estos tumores y la información comparativamente limitada que apoya
una estrategia u otra.

Con la adopción de la cirugía de mínima invasión (MIS, minimally invasive surgery), los ginecólogos se enfrentan a la mejor manera de lograr la
extracción de úteros o miomas voluminosos a través de incisiones pequeñas. La fragmentación de los tejidos por medio de la morcelación de poder
laparoscópica fue un método popular hasta que se hizo más evidente la creciente preocupación por la diseminación de los cánceres ginecológicos
clínicamente ocultos. Es raro encontrar un sarcoma uterino inesperado durante la cirugía por presunta enfermedad benigna, y las tasas varían de
0.09%–0.6% (Kho, 2016; Lieng, 2015; Multinu, 2019). Estos investigadores tampoco encontraron factores de riesgo preoperatorios claros; sin embargo,
si una paciente se somete a morcelación inadvertida y dispersión de un sarcoma oculto, puede agravar su pronóstico (Perri, 2009). En 2018, la Food
and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos advirtió que el uso del morcelador eléctrico debe limitarse en pacientes perimenopáusicas o
posmenopáusicas, o que son prospectos para extirpación en bloque por vía vaginal o a través de minilaparotomía. Como mínimo, si se selecciona la
morcelación intraperitoneal no contenida para mujeres con bajo riesgo de cáncer, las pacientes deben ser conscientes de los riesgos que plantea
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).

PATOLOGÍA
Los tumores mesenquimáticos uterinos se clasifican en puros y mixtos (cuadro 34–1). Además, el término homólogo se refiere a tejidos que se
encuentran por lo general en el útero, mientras que heterólogo alude a tejido ajeno al útero. Casi todos los sarcomas puros son homólogos y se
diferencian en tejido mesenquimatoso que en condiciones normales existe dentro del útero, como músculo liso (leiomiosarcoma), o tejido del
estroma dentro del endometrio (tumores del estroma endometrial). Los sarcomas heterólogos puros, como el condrosarcoma, son muy raros.

Cuadro 34–1.
Clasificación histológica de los tumores mesenquimatosos del útero

Tumores mesenquimatosos

Leiomioma
 Leiomiomatosis difusa
 Leiomiomatosis intravenosa
 Leiomioma metastatizante
Tumor del músculo liso de potencial maligno incierto
Leiomiosarcoma
Tumores del estroma endometrial
 Nódulo del estroma endometrial
 Sarcoma del estroma endometrial
 Sarcoma indiferenciado de alta malignidad

Tumores mixtos epiteliales y mesenquimatosos

Adenomioma
Adenomioma polipoide atípico
Adenofibroma
Adenosarcoma
Carcinosarcoma

Los sarcomas mixtos contienen un componente mesenquimatoso maligno mezclado con un elemento epitelial. Cuando el elemento epitelial también
es maligno, el tumor se denomina carcinosarcoma. Si el elemento epitelial es benigno, se utiliza el término adenosarcoma.

Leiomiosarcoma Page 3 / 17

Los leiomiosarcomas representan de 1%–2% de todas las neoplasias malignas uterinas. En dos estudios de la base de datos Surveillance,
Epidemiology, and End Results (SEER), la edad media de presentación fue de 52 y 50 años, respectivamente (Hosh, 2016; Kapp, 2008). Se había
 Carcinosarcoma

Los sarcomas mixtos contienen un componente mesenquimatoso maligno mezclado con un elemento epitelial. Cuando el elemento epitelial también
es maligno, el tumor se denomina carcinosarcoma. Si el elemento epitelial es benigno, se utiliza el término adenosarcoma.

Leiomiosarcoma

Los leiomiosarcomas representan de 1%–2% de todas las neoplasias malignas uterinas. En dos estudios de la base de datos Surveillance,
Epidemiology, and End Results (SEER), la edad media de presentación fue de 52 y 50 años, respectivamente (Hosh, 2016; Kapp, 2008). Se había
localizado a la mayoría de los tumores al momento del diagnóstico, mientras que 3%–14% de los casos tenía enfermedad regional. La enfermedad a
distancia representó de 7%–31%.

De forma habitual, el diagnóstico del leiomiosarcoma se basa en los criterios histológicos de Stanford, los que causan controversia, pero incluyen la
frecuencia de figuras mitóticas, el de atipia celular y la presencia de cualquier necrosis coagulante de células tumorales (figura 34–2) (Bell, 1994). El
cuadro 34–2 ilustra combinaciones de resultados histológicos observados en los leiomiosarcomas. En la mayor parte de los casos, el índice mitótico
excede las 15 figuras mitóticas al examinar 10 campos de alto poder, se observa atipia citológica moderada o pronunciada, y la necrosis de las células
tumorales es prominente (Oliva, 2014b; Zaloudek, 2011). Algunas veces el informe describe al leiomiosarcoma como poco maligno, de malignidad
intermedia o muy maligno, pero la utilidad global de esta clasificación es controversial y no existe un sistema de clasificación que se haya aceptado de
forma universal.

Figura 34–2.

Leiomioma (A, B) y leiomiosarcoma (C, D). A . Los leiomiomas tienden a ser tumoraciones bien circunscritas; este leiomioma muestra una interfaz bien
delimitada (flechas) con el miometrio menos celular arriba de ella. B . Aunque los leiomiomas exhiben características histológicas variables, la mayoría
se compone de células fusiformes blandas con núcleos de extremos romos y actividad mitótica limitada. C . El leiomiosarcoma es una neoplasia
maligna de músculo liso que puede tener apariencia microscópica muy diferente de un caso a otro. Por lo general, el leiomiosarcoma muestra cierta
combinación de necrosis tumoral coagulativa, aumento de actividad mitótica y atipia nuclear; en este ejemplo se observa atipia nuclear pronunciada y
pleomorfismo, así como un patrón de crecimiento infiltrativo en la periferia, lo que difiere del borde creciente liso de los leiomiomas típicos. D . Este
ejemplo en particular muestra atipia nuclear moderada a pronunciada. (Reproducida con autorización de Drs. Kelley Carrick y Raheela Ashfaq).

Cuadro 34–2.
Criterios diagnósticos de los leiomiosarcomas uterinos.

Necrosis coagulante de células tumorales Índice mitóticoa Grado de atipia

Presente ≥10 MF/10 HPF Ninguna Page 4 / 17

Presente Cualquiera Difusa, significativa

 Cuadro 34–2.
Criterios diagnósticos de los leiomiosarcomas uterinos.

Necrosis coagulante de células tumorales Índice mitóticoa Grado de atipia

Presente ≥10 MF/10 HPF Ninguna

Presente Cualquiera Difusa, significativa

Ausente ≥10 MF/10 HPF Difusa, significativa

aMF/10 HPF, número total de figuras mitóticas cuando se examinan 10 campos de alto poder.

Tumor de músculo liso de potencial maligno desconocido (STUMP)

Los tumores de músculo liso de potencial maligno desconocido (STUMP, smooth muscle tumor of uncertain malignant potential) son tumores que
exhiben algunas características histológicas preocupantes, como necrosis o atipia nuclear, pero que no reúnen los criterios para considerarlos de
manera confiable como benignos o malignos. Este diagnóstico se utiliza poco y se reserva para las neoplasias del músculo liso con aspecto ambiguo
(Oliva, 2014b).

Tumores del estroma endometrial

Con una frecuencia mucho menor que la de los leiomiosarcomas, los tumores del estroma endometrial representan menos de 10% de los sarcomas
uterinos. En un estudio de 831 pacientes de la base de datos SEER, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 52 años (Chan, 2008). A
pesar de que constituyen un espectro morfológico muy amplio, los tumores del estroma endometrial están formados casi exclusivamente por células
que simulan el estroma endometrial.

Desde un punto de vista histórico, la subdivisión de estos tumores causa controversia; ya no se utiliza la división de los sarcomas del estroma
endometrial en las categoría poco maligna y muy maligna. En su lugar, ahora se utiliza el término sarcomas del estroma endometrial para referirse a
las neoplasias que con anterioridad se consideraban poco malignas; por el contrario, se cree que el término sarcoma indiferenciado de alto grado
refleja con mayor precisión a los tumores sin evidencia reconocible de un fenotipo definido del estroma endometrial. Estas lesiones casi siempre son
muy malignas y a menudo simulan el componente mesenquimatoso de un carcinosarcoma uterino y en esta clasificación revisada las distinciones no
dependen de la cuenta mitótica, sino de ciertas características como el pleomorfismo nuclear y la necrosis (Oliva, 2014b).

Nódulos del estroma endometrial

Son nódulos raros que representan menos de 25% de los tumores del estroma endometrial, son benignos, se caracterizan por un borde bien definido
y están formados por células neoplásicas que simulan células del estroma endometrial en fase proliferativa. Desde el punto de vista macroscópico, el
tumor es un nódulo solitario, de forma redonda u ovalada y carnosa que mide unos cuantos centímetros. Desde el punto de vista histológico se
distinguen de los sarcomas del estroma endometrial por la ausencia de infiltración miometrial (Hoang, 2018). Dado que estos nódulos son benignos,
una opción adecuada es la miomectomía, sin embargo, dado que es imposible establecer desde el punto de vista clínico la distinción entre el sarcoma
del estroma endometrial y esta lesión benigna, es importante extirpar el nódulo completo; por tanto, para las lesiones grandes se requiere la
histerectomía.

Sarcomas del estroma endometrial

La frecuencia precisa de estos tumores es difícil de calcular puesto que son excluidos de algunas publicaciones e incluidos en otras, y la terminología
utilizada es variable. En general, se cree que los sarcomas del estroma endometrial son los tumores más habituales del estroma, y su frecuencia es del
doble de la de los sarcomas indiferenciados de grado alto.

De manera típica, estos tumores invaden de forma extensa el miometrio y se extienden hasta la serosa en 50% de los casos (figura 34–3). Con menos
Page 5 / 17
frecuencia se manifiestan en forma de un tumor solitario bien delimitado y principalmente intramural que es difícil de distinguir desde el punto de
vista macroscópico de un nódulo del estroma endometrial. Desde el punto de vista microscópico, los sarcomas del estroma endometrial simulan
células del estroma de endometrio en fase proliferativa (figura 34–4) (Hoang, 2018).
Sarcomas del estroma endometrial

La frecuencia precisa de estos tumores es difícil de calcular puesto que son excluidos de algunas publicaciones e incluidos en otras, y la terminología
utilizada es variable. En general, se cree que los sarcomas del estroma endometrial son los tumores más habituales del estroma, y su frecuencia es del
doble de la de los sarcomas indiferenciados de grado alto.

De manera típica, estos tumores invaden de forma extensa el miometrio y se extienden hasta la serosa en 50% de los casos (figura 34–3). Con menos
frecuencia se manifiestan en forma de un tumor solitario bien delimitado y principalmente intramural que es difícil de distinguir desde el punto de
vista macroscópico de un nódulo del estroma endometrial. Desde el punto de vista microscópico, los sarcomas del estroma endometrial simulan
células del estroma de endometrio en fase proliferativa (figura 34–4) (Hoang, 2018).

Figura 34–3.

Espécimen uterino con sarcoma del estroma endometrial. A . La masa se prolapsa parcialmente a través del cuello uterino. B . Espécimen uterino

abierto.

Figura 34–4.

Sarcoma del estroma endometrial (ESS). A . El sarcoma del estroma endometrial es una neoplasia maligna formada por células similares desde el
punto de vista morfológico a las células del estroma endometrial en fase proliferativa. En esta proyección de bajo poder de un sarcoma del estroma
endometrial que abarca el cuerpo y cuello uterinos, se observan lengüetas irregulares de tumor (asteriscos) que disecan en el estroma cervical. B . Las
células del tumor tienen forma de huso y son relativamente definidas, de manera similar a lo que sucede en el estroma endometrial en fase
proliferativa. Se identifican dos mitosis (flechas) en esta proyección aislada de mediano poder (flechas blancas). C . El estroma endometrial es positivo
con CD10, al igual que el sarcoma del estroma endometrial. Se pueden utilizar diversas inmunotinciones, incluido el CD10, para ayudar a distinguir al
sarcoma del estroma endometrial de otras neoplasias con células con forma de huso. (Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

Page 6 / 17
Rara vez se detectan metástasis antes del diagnóstico de la lesión primaria, sin embargo, es característico observar permeación de los conductos
linfáticos y vasculares. Hasta en una tercera parte de los casos se acompaña de extensión extrauterina, que con frecuencia adquiere la forma de
tapones “similares a gusanos” del tumor dentro de los vasos del ligamento ancho y los anexos. Durante la cirugía, este fenómeno simula una
leiomiomatosis intravenosa o un leiomioma del ligamento ancho, pero el análisis de un corte congelado casi siempre permite hacer la distinción.

Sarcoma indiferenciado de alta malignidad

Frente a los sarcomas del estroma endometrial, estos tumores tienden a ser más grandes y polipoides; con frecuencia llenan la cavidad uterina. En
lugar de poseer un patrón infiltrante, los sarcomas indiferenciados de alta malignidad desplazan al miometrio en forma más destructiva, lo que
provoca hemorragia más abundante y necrosis.

Desde el punto de vista microscópico, las células son más grandes y pleomórficas. Es característico observar atipia celular pronunciada, por lo general
se observan más de 10 mitosis por campo de 10 aumentos, pero a menudo existen más de 20 mitosis en las áreas más activas. Estos tumores carecen
tanto de una diferenciación específica como de similitud histológica con el estroma endometrial (Oliva, 2014b; Zaloudek, 2011).

Adenosarcoma

Esta neoplasia poco común y bifásica se caracteriza por un componente epitelial benigno y un componente mesenquimatoso sarcomatoso; aparece
en mujeres de cualquier edad. Desde el punto de vista macroscópico, los adenosarcomas crecen como tumores polipoides exofíticos que se extienden
hasta la cavidad uterina. En raras ocasiones se originan en el miometrio, supuestamente por adenomiosis. Desde el punto de vista microscópico,
aparecen glándulas aisladas dispersas en el componente mesenquimatoso que a menudo se encuentran dilatadas o comprimidas y forman
Page 7 / 17
hendiduras estrechas (figura 34–5). Típicamente, el componente mesenquimatoso simula un sarcoma del estroma endometrial o un fibrosarcoma y
contiene cantidades variables de tejido fibroso y músculo liso. En general, se consideran tumores de baja malignidad con atipia leve y relativamente
pocas figuras mitóticas; sin embargo, 10% demuestra un comportamiento más maligno por la proliferación parcial del componente sarcomatoso, a
menudo de alta malignidad. Este subgrupo de adenosarcomas se designa como “sobrecrecimiento sarcomatoso” y las pacientes tienen pronóstico
Adenosarcoma

Esta neoplasia poco común y bifásica se caracteriza por un componente epitelial benigno y un componente mesenquimatoso sarcomatoso; aparece
en mujeres de cualquier edad. Desde el punto de vista macroscópico, los adenosarcomas crecen como tumores polipoides exofíticos que se extienden
hasta la cavidad uterina. En raras ocasiones se originan en el miometrio, supuestamente por adenomiosis. Desde el punto de vista microscópico,
aparecen glándulas aisladas dispersas en el componente mesenquimatoso que a menudo se encuentran dilatadas o comprimidas y forman
hendiduras estrechas (figura 34–5). Típicamente, el componente mesenquimatoso simula un sarcoma del estroma endometrial o un fibrosarcoma y
contiene cantidades variables de tejido fibroso y músculo liso. En general, se consideran tumores de baja malignidad con atipia leve y relativamente
pocas figuras mitóticas; sin embargo, 10% demuestra un comportamiento más maligno por la proliferación parcial del componente sarcomatoso, a
menudo de alta malignidad. Este subgrupo de adenosarcomas se designa como “sobrecrecimiento sarcomatoso” y las pacientes tienen pronóstico
desfavorable (Friedlander, 2014; Wells, 2014).

Figura 34–5.

Adenosarcoma. A . Se observa típicamente una estructura vellosa de base ancha. B . Una glándula endometrial normal es rodeada por un estroma

celular que consta de sarcoma de baja malignidad, en este caso el componente sarcomatoso es un sarcoma del estroma endometrial. (Reproducida
con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).

PATRONES DE DISEMINACIÓN
Los sarcomas uterinos por lo general pertenecen a dos categorías de comportamiento maligno. Los leiomiosarcomas y los sarcomas indiferenciados
de alta malignidad se caracterizan por un patrón agresivo de crecimiento y avance rápido no obstante el tratamiento; por el contrario, los sarcomas
del estroma endometrial y la mayoría de los adenosarcomas tienen un patrón de crecimiento lento con intervalos prolongados sin cáncer. Todos estos
tumores crecen, en cierto grado, por extensión directa.

Los leiomiosarcomas tienen propensión a la diseminación hematógena. Las metástasis pulmonares son particularmente frecuentes, y más de la mitad
de las pacientes presenta diseminación a distancia si se les diagnostica recurrencia de la enfermedad. En ausencia de enfermedad de diseminación
amplia, los leiomiosarcomas rara vez metastatizan a través de los canales linfáticos (Machida, 2017).

ESTADIFICACIÓN
Los sarcomas uterinos se estadifican por medios quirúrgicos. En el pasado, la mayoría de los médicos usaba el sistema de estadificación quirúrgica de
la FIGO. Los sarcomas del estroma endometrial y los adenosarcomas comparten nuevos criterios, mientras que los leiomiosarcomas tienen un sistema
diferente para la etapa I (cuadro 34–3 y figura 34–6). Las etapas I y II se consideran enfermedades tempranas, mientras que las etapas III y IV reflejan las
avanzadas.

Cuadro 34–3.
Estadificación según la Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de los sarcomas uterinos (leiomiosarcomas, sarcomas del estroma
endometrial, adenosarcomas y carcinosarcomas).

Page 8 / 17
Los sarcomas uterinos se estadifican por medios quirúrgicos. En el pasado, la mayoría de los médicos usaba el sistema de estadificación quirúrgica de
la FIGO. Los sarcomas del estroma endometrial y los adenosarcomas comparten nuevos criterios, mientras que los leiomiosarcomas tienen un sistema
diferente para la etapa I (cuadro 34–3 y figura 34–6). Las etapas I y II se consideran enfermedades tempranas, mientras que las etapas III y IV reflejan las
avanzadas.

Cuadro 34–3.
Estadificación según la Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de los sarcomas uterinos (leiomiosarcomas, sarcomas del estroma
endometrial, adenosarcomas y carcinosarcomas).

Figura 34–6.

Estadificación de la Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de los leiomiosarcomas, del adenosarcoma y del sarcoma del estroma
endometrial.

Page 9 / 17
Figura 34–6.

Estadificación de la Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de los leiomiosarcomas, del adenosarcoma y del sarcoma del estroma
endometrial.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN ETAPA TEMPRANA
Cirugía

La mayor posibilidad de curación se logra mediante la resección quirúrgica completa de un sarcoma que se limita al útero (Seagle, 2017b); puede
revisarse la laparotomía de estadificación descrita para el cáncer endometrial en el capítulo 33 para incorporar los patrones de diseminación únicos
de los sarcomas uterinos (Cáncer endometrial, Tratamiento). La exploración es particularmente importante para valorar el abdomen en busca de
cáncer no resecable o con metástasis abundantes, lo que indicaría la necesidad de abortar el procedimiento. Existe evidencia que demuestra los
beneficios de la cirugía citorreductora activa (Dinh, 2004; Leath, 2007; Thomas, 2009).

Las mujeres con un leiomiosarcoma uterino se deben someter a histerectomía siempre que sea posible. En caso de infiltración parametrial se recurre
a una técnica radical o radical modificada. En ausencia de otro cáncer macroscópico, menos de 5% padece metástasis ováricas o ganglionares; por
tanto, en las premenopáusicas se pueden conservar los ovarios (Seagle, 2017b). Además, la disección de los ganglios linfáticos se reserva para las
pacientes con ganglios sospechosos. En el caso de tumor de músculo liso de potencial maligno desconocido basta la histerectomía.

Los tumores del estroma endometrial y los adenosarcomas también se tratan mejor con histerectomía (Seagle, 2016). De nuevo, quizá se requiera un
procedimiento más radical para abarcar la enfermedad local. En general, se acepta la conservación de los ovarios para los adenosarcomas en ausencia
de cáncer extrauterino, pero puede resultar en una tasa más alta de recurrencia en el sarcoma del estroma endometrial (Michener, 2001; Nasioudis,
Page 10 / 17
2019); sin embargo, en el caso de un sarcoma indiferenciado de alta malignidad se realiza una salpingooforectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo­
oophorectomy) (Meurer, 2019). A diferencia del leiomiosarcoma, la disección de ganglios linfáticos proporciona más información. Si bien es más
frecuente observar metástasis ganglionares en las pacientes con cáncer extrauterino evidente, aparecen en 5%–10% de las pacientes sin evidencia de
a una técnica radical o radical modificada. En ausencia de otro cáncer macroscópico, menos de 5% padece metástasis ováricas o ganglionares; por
tanto, en las premenopáusicas se pueden conservar los ovarios (Seagle, 2017b). Además, la disección de los ganglios linfáticos se reserva para las
pacientes con ganglios sospechosos. En el caso de tumor de músculo liso de potencial maligno desconocido basta la histerectomía.

Los tumores del estroma endometrial y los adenosarcomas también se tratan mejor con histerectomía (Seagle, 2016). De nuevo, quizá se requiera un
procedimiento más radical para abarcar la enfermedad local. En general, se acepta la conservación de los ovarios para los adenosarcomas en ausencia
de cáncer extrauterino, pero puede resultar en una tasa más alta de recurrencia en el sarcoma del estroma endometrial (Michener, 2001; Nasioudis,
2019); sin embargo, en el caso de un sarcoma indiferenciado de alta malignidad se realiza una salpingooforectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo­
oophorectomy) (Meurer, 2019). A diferencia del leiomiosarcoma, la disección de ganglios linfáticos proporciona más información. Si bien es más
frecuente observar metástasis ganglionares en las pacientes con cáncer extrauterino evidente, aparecen en 5%–10% de las pacientes sin evidencia de
diseminación intraabdominal (Machida, 2017; Seagle, 2017a).

Vigilancia

En las mujeres con un sarcoma uterino incipiente se utiliza de forma sistemática el tratamiento complementario, pero no se ha demostrado que
prolongue la supervivencia (Hensley, 2018; Koh, 2018; Reed, 2008). Sin embargo, en vista de que la recurrencia para las variedades activas desde el
punto de vista clínico es excesiva, se debe considerar la posibilidad de inscribirlas en un estudio clínico experimental, siempre que sea posible.

Después de la cirugía, los síntomas menopáusicos, como bochornos, se tratan como corresponde para los leiomiosarcomas uterinos, los sarcomas
indiferenciados de alta malignidad y los adenosarcomas. Sin embargo, el uso de estrógenos para el sarcoma del estroma endometrial se vincula con
progresión de la enfermedad y debe evitarse (Chu, 2003; Nasioudis, 2019; Pink, 2006).

Las pacientes tratadas con cirugía por sarcoma uterino deben someterse a exploración física minuciosa cada tres meses durante los primeros dos
años, y luego a intervalos de 6 a 12 meses. Debido a las altas tasas de recurrencia a distancia, se recomienda la tomografía computarizada del tórax,
abdomen y pelvis a intervalos de 6 a 12 meses o según esté indicado clínicamente (Salani, 2017). La mayoría de las recurrencias es a distancia y, por
tanto, las pruebas de Papanicolaou son en gran medida irrelevantes.

Radioterapia complementaria

Cerca de 50% de las pacientes con cáncer en etapa I que permanece bajo observación sin tratamiento complementario, recae (Leath, 2009). En vista de
la rareza de estos tumores y de la información tan limitada que apoya una estrategia constante, el tratamiento posoperatorio se debe individualizar.
En un ensayo prospectivo en el que durante 13 años se asignaron al azar 224 mujeres con todos los subtipos de sarcomas uterinos en fase quirúrgica I
o II a la radiación pélvica o a ningún otro tratamiento, no se encontró beneficio para las que tenían leiomiosarcomas. Desafortunadamente, el número
de pacientes con sarcoma del estroma endometrial era demasiado pequeño para permitir el análisis (Reed, 2008).

Quimioterapia complementaria

Todavía no se ha demostrado beneficio de supervivencia por el uso de quimioterapia adyuvante en pacientes con sarcoma uterino en etapa I (Hensley,
2018; Rauh­Hain, 2014). Para los leiomiosarcomas, el cáncer resecado por completo en etapas I y II tratado con gemcitabina y docetaxel no se vinculó
con mejoría significativa en las tasas de supervivencia libre de enfermedad o general (Hensley, 2018; Littell, 2017). En los sarcomas indiferenciados de
alto grado se pueden considerar los regímenes de quimioterapia utilizados para la enfermedad más avanzada. Para las etapas I y II del sarcoma del
estroma endometrial y adenosarcoma, se recomienda la observación (Koh, 2018); sin embargo, debido a que la mayoría de las pacientes presenta
enfermedad recurrente a distancia, con frecuencia se usa tratamiento sistémico adyuvante.

Tratamiento con conservación de la fertilidad

Unas cuantas pacientes desean retrasar la histerectomía definitiva después de que una “miomectomía” que conserva la fertilidad demuestra la
presencia de características sarcomatosas en el informe patológico final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). El manejo expectante después de la resección de un
tumor permite el embarazo satisfactorio en ciertas pacientes; sin embargo, resulta arriesgado evitar la histerectomía y, al final, todas estas pacientes
se deben someter a esta cirugía. La mayoría de las pacientes, incluso quienes tienen márgenes negativos, deben ser asesoradas sobre la cirugía
definitiva y la conservación de los ovarios durante la cirugía para los leiomiosarcomas uterinos en etapa clínica I o los sarcomas del estroma
endometrial. De cualquier forma, es posible obtener óvulos, recurrir a las técnicas de reproducción asistida y optar por una madre sustituta. En los
cánceres más avanzados, la conducta diagnóstico­terapéutica en la que se conserva la fertilidad no constituye una opción razonable.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER AVANZADO O RECURRENTE
El pronóstico en las pacientes con sarcoma uterino avanzado o recurrente es por lo general sombrío. Para la enfermedad en etapa avanzada, la
conducta estándar es la cirugía inicial con el máximo esfuerzo para extirpar por completo toda lesión visible (similar a la técnica del cáncer ovárico
Page 11 / 17
avanzado); por lo general se continúa con quimioterapia complementaria. La quimioterapia neoadyuvante es una opción en pacientes cuya
enfermedad se considera imposible de resecar o que no están en condiciones médicas para someterse a cirugía.

En la enfermedad recurrente, la cirugía citorreductora secundaria es factible en algunas circunstancias (Giuntoli, 2007). También es posible utilizar la
cánceres más avanzados, la conducta diagnóstico­terapéutica en la que se conserva la fertilidad no constituye una opción razonable.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER AVANZADO O RECURRENTE
El pronóstico en las pacientes con sarcoma uterino avanzado o recurrente es por lo general sombrío. Para la enfermedad en etapa avanzada, la
conducta estándar es la cirugía inicial con el máximo esfuerzo para extirpar por completo toda lesión visible (similar a la técnica del cáncer ovárico
avanzado); por lo general se continúa con quimioterapia complementaria. La quimioterapia neoadyuvante es una opción en pacientes cuya
enfermedad se considera imposible de resecar o que no están en condiciones médicas para someterse a cirugía.

En la enfermedad recurrente, la cirugía citorreductora secundaria es factible en algunas circunstancias (Giuntoli, 2007). También es posible utilizar la
radioterapia paliativa, lo cual depende de la ubicación y distribución del tumor. En general, los sarcomas uterinos tienden a recurrir en ubicaciones
lejanas, y la quimioterapia es más útil. Las opciones terapéuticas actuales son moderadamente eficaces, por lo que se debe alentar a estas pacientes
para que se inscriban en algún estudio clínico experimental.

Leiomiosarcoma

El fármaco aislado que se considera más activo es la doxorrubicina (Miller, 2000; Omura, 1983), sin embargo, el tratamiento combinado con
gemcitabina y docetaxel es el que tiene en la actualidad el mayor índice de respuesta (36%) (Hensley, 2008). La adición de bevacizumab al tratamiento
no fue provechosa (Hensley, 2015). Otros fármacos aprobados para el leiomiosarcoma resistente a la doxorrubicina incluyen trabectedina,
dacarbazina, temozolomida y pazopanib. Las tasas de respuesta son por lo general inferiores a 20% y se alienta la participación en ensayos clínicos.

Para las recurrencias tardías del leiomiosarcoma, la cirugía se debe individualizar. Se han publicado supervivencias hasta cinco años de 30%–50%
después de la resección pulmonar en el caso de metástasis en este órgano. Algunas recurrencias locales y regionales también se pueden resecar
(Giuntoli, 2007).

Tumores del estroma endometrial

La resección quirúrgica es posible en algunas pacientes con sarcoma recurrente del estroma endometrial, pero se sabe que la hormonoterapia es
particularmente útil. En general, estos tumores son positivos para receptores de estrógenos y progesterona (ER/PR) (Sutton, 1986). Los
progestágenos, como el acetato de megestrol y el acetato de medroxiprogesterona son los que más se utilizan en el posoperatorio para el cáncer
avanzado o para las recaídas (Reich, 2006). Con esta estrategia a menudo es posible obtener una respuesta completa. También han demostrado
actividad los inhibidores de la aromatasa y el agonista de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin­releasing hormone) (Burke,
2004; Leunen, 2004).

Los sarcomas indiferenciados de alta malignidad no exhiben la misma sensibilidad a los fármacos hormonales, principalmente al ser casi siempre
negativos para receptores de estrógenos y progesterona. El cáncer avanzado y las recurrencias de estos tumores raros tampoco se pueden someter a
una resección quirúrgica. La radioterapia paliativa en ocasiones es de utilidad. La quimioterapia sistémica suele ser la única opción, y las decisiones de
tratamiento a menudo se extrapolan de los estudios del leiomiosarcoma.

SUPERVIVENCIA Y FACTORES DE PRONÓSTICO
En general, las mujeres con un sarcoma uterino tienen un pronóstico más sombrío (cuadro 34–4). La variable independiente más importante para la
supervivencia es la estadificación de la FIGO (Livi, 2003). Otros factores que sugieren un pronóstico sombrío de los diversos subtipos son la edad más
avanzada, raza afroamericana y ausencia de una cirugía primaria (Chan, 2008; Kapp, 2008; Nemani, 2008).

Cuadro 34–4.
Tasas de supervivencia global en mujeres con sarcomas uterinos (todas las etapas).

Tipo Supervivencia a cinco años

Leiomiosarcoma 41%

Tumores del estroma endometrial

 Sarcoma del estroma endometrial 91%

 Sarcoma indiferenciado de alta malignidad 33%

Page 12 / 17
Adenosarcoma de Müller 72%
SUPERVIVENCIA Y FACTORES DE PRONÓSTICO
En general, las mujeres con un sarcoma uterino tienen un pronóstico más sombrío (cuadro 34–4). La variable independiente más importante para la
supervivencia es la estadificación de la FIGO (Livi, 2003). Otros factores que sugieren un pronóstico sombrío de los diversos subtipos son la edad más
avanzada, raza afroamericana y ausencia de una cirugía primaria (Chan, 2008; Kapp, 2008; Nemani, 2008).

Cuadro 34–4.
Tasas de supervivencia global en mujeres con sarcomas uterinos (todas las etapas).

Tipo Supervivencia a cinco años

Leiomiosarcoma 41%

Tumores del estroma endometrial

 Sarcoma del estroma endometrial 91%

 Sarcoma indiferenciado de alta malignidad 33%

Adenosarcoma de Müller 72%

Datos de Seagle, 2016; 2017a,b.

La histología tumoral es el otro factor predictivo principal del resultado. Los sarcomas uterinos indiferenciados de alto grado tienen el peor
pronóstico, lo que es seguido por el grupo de leiomiosarcomas (Seagle, 2017a,b). Los sarcomas del estroma endometrial y los adenosarcomas
uterinos sin sobrecrecimiento sarcomatoso son las dos excepciones notables. Las pacientes con estos tumores tienden a tener buen pronóstico
debido a su crecimiento lento (Seagle, 2016, 2017a).

REFERENCIAS

American College of Obstetricians and Gynecologists: Uterine morcellation for presumed leiomyomas. Committee Opinion No. 770, March 2019

Bansal  N, Herzog  TJ, Burke  W,  et al: The utility of preoperative endometrial sampling for the detection of uterine sarcomas. Gynecol Oncol 110(1):43,
2008  [PubMed: 18445505] 

Bell  SW, Kempson  RL, Hendrickson  MR: Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. Am J Surg Pathol
18(6):535, 1994  [PubMed: 8179071] 

Brooks  SE, Zhan  M, Cote  T,  et al: Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases of uterine sarcoma 1989–1999. Gynecol Oncol
93(1):204, 2004  [PubMed: 15047237] 

Burke  C, Hickey  K: Treatment of endometrial stromal sarcoma with a gonadotropin­releasing hormone analogue. Obstet Gynecol 104(5 Pt 2):1182,
2004  [PubMed: 15516445] 

Chan  JK, Kawar  NM, Shin  JY,  et al: Endometrial stromal sarcoma: a population­based analysis. Br J Cancer 99:1210, 2008  [PubMed: 18813312] 

Chu  MC, Mor  G, Lim  C,  et al: Low­grade endometrial stromal sarcoma: hormonal aspects. Gynecol Oncol 90(1):170, 2003  [PubMed: 12821359] 

Cui  RR, Wright  JD, Hou  JY: Uterine leiomyosarcoma: a review of recent advances in molecular biology, clinical management and outcome. BJOG
124(7):1028, 2017  [PubMed: 28128524] 

D’Angelo  E, Prat  J: Uterine sarcomas: a review. Gynecol Oncol 116:131, 2010  [PubMed: 19853898] 

De Fusco  PA, Gaffey  TA, Malkasian  GD  Jr,  et al: Endometrial stromal sarcoma: review of Mayo Clinic experience, 1945–1980. Gynecol Oncol 35(1):8,
1989  [PubMed: 2792908]