Trastornos disociativos

Los trastornos disociativos se caracterizan por alteraciones en la organización de la identidad,

memoria, percepción o consciencia. Estos trastornos pueden incluir amnesia disociativa, fuga
disociativa, trastorno de identidad disociativo, trastorno de despersonalización, trastorno por
estrés agudo y varios estadios disociativos por trance y posesión. Los trastornos disociativos son
más una alteración en la organización o estructura del contenido mental que de los contenidos en
sí mismos. El mejor tratamiento para estos trastornos es la psicoterapia. Los trastornos
disociativos tienen mucho que enseñarnos sobre cómo los humanos se adaptan al estrés
traumático y sobre la información que procesa el cerebro.

El neurólogo Jean Martin Charcot enseñó a Freud la hipnosis como técnica para acceder a
contenidos mentales desagregados, pero creía que la hipnosis era en sí misma una prueba
de patología. A pesar de esto, muchos individuos "normales" son susceptibles a la
hipnosis. El trabajo de Charcot y de Janet en trastornos disociativos fue eclipsado por los
estudios psicoanalíticos de Freud. Freud inició una exploración similar de los fenómenos
disociativos en sus primeros escritos con Breuer, pero reformuló el papel de la capacidad
de disociarse a través de los "estados hipnoides". A medida que se enfocó en pacientes
con otros trastornos, como los obsesivo-compulsivos, disminuyó su interés en la
disociación como mecanismo de defensa y aumentó su interés en la represión como
modelo de olvido motivado por procesos inconscientes.

Las teorías modernas basadas en el procesamiento de la información abordan la

organización cognitiva desde abajo hacia arriba, utilizando modelos conectivistas y de
procesamiento distribuido de forma paralela (PDP), en contraposición a los modelos
tradicionales que destacan una organización super ordenada. En los modelos PDP, las
subunidades o redes neuronales procesan la información a través del cálculo de la co-
ocurrencia de la entrada de estímulos, lo que permite el reconocimiento de categorías. Sin
embargo, estos modelos hacen problemática la clasificación y la integración de la
información, y teóricamente pueden producir errores en la integración de los contenidos
mentales. Además, estos modelos pueden explicar ciertos trastornos mentales como la
esquizofrenia y el trastorno bipolar, donde se cree que las dificultades en el
procesamiento de la información en las redes neuronales pueden llevar a la disociación
mental y la incapacidad para procesar la información de manera óptima.

En la comprensión moderna de los trastornos disociativos, se ha explorado la relación

entre el trauma y la disociación. El trauma se refiere a la experiencia de ser convertido en
un objeto o caso, sentirse víctima de alguien o de la indiferencia de la naturaleza, lo que
genera una sensación extrema de indefensión y pérdida de control sobre el propio cuerpo.
Hay pruebas de que la disociación se produce como una defensa durante un suceso
traumático, lo que permite mantener cierto control mental cuando se pierde el control
físico. Las personas con trastornos disociativos buscan consuelo en compañeros o
protectores imaginarios, o se absorben en distracciones perceptivas para desligarse de la
experiencia de terror, dolor e impotencia. Los niños expuestos a traumas múltiples utilizan
con más frecuencia mecanismos de defensa disociativos, como episodios espontáneos de
trance y amnesia. Además, existen estudios que sugieren una conexión entre una historia
de malos tratos y abusos sexuales durante la infancia y el desarrollo de síntomas
disociativos. También se ha observado que los síntomas disociativos son más prevalentes
en pacientes con trastornos del Eje II, como el trastorno límite de la personalidad, cuando
hay antecedentes de abusos. Por otro lado, la observación de la unión existente entre un
trauma reciente y los síntomas disociativos es otra vía para examinar la conexión entre la
disociación y el trauma.

En cuanto a los primeros estudios que examinaron las respuestas al trauma, aunque
aportaron pistas sobre los síntomas disociativos, estos no fueron siempre valorados de
forma sistemática. Lindemann observó en un artículo clásico sobre la sintomatología y el
tratamiento de la aflicción aguda inmediatamente después del incendio de Coconut Grove
que los individuos que actuaron como si hubiera pasado muy poca cosa o no hubiera
pasado nada tenían un pronóstico muy malo. La ausencia de síntomas postraumáticos en
este grupo comparada con la agitación, disforia e inquietud que presentaron la mayoría de
supervivientes condujo a Lindemann a formular el proceso normal de la reacción de duelo
aguda. Actualmente, varios investigadores han observado que la insensibilidad en
respuesta a un trauma es un predictor de sintomatología posterior de un trastorno por
estrés postraumático (TEPT). La insensibilidad psíquica explicó un 20% de la varianza en la
aparición tardía de un TEPT entre los soldados de combate israelíes, según Solomon y sus
colaboradores, y la insensibilidad en respuesta a los incendios de Ash Wednesday Bush
que se produjeron en Australia fue un gran predictor de sintomatología postraumática
tardía, según McFarlane.

Aunque el trastorno de estrés agudo se clasifica en los trastornos de ansiedad según el

DSM-IV, es importante mencionarlo en este capítulo debido a que la mitad de sus
síntomas son de naturaleza disociativa. Aproximadamente un tercio de las personas
expuestas a un trauma grave son diagnosticadas con este trastorno, y estos síntomas son
altamente predictivos de un posible desarrollo posterior del trastorno por estrés
postraumático (TEPT). De manera similar, la presencia de síntomas de intrusión, evitación
e hiperalerta inmediatamente después de un trauma, como una violación o un trauma por
combate, puede predecir la aparición de TEPT. Aunque muchas personas experimentan
síntomas después de un trauma importante, la mayoría se recupera sin desarrollar un
TEPT. Sin embargo, menos del 25% de los sujetos que experimentan un trauma
importante presentarán síntomas en el futuro.

Esta nueva categoría diagnóstica no solo debería ser utilizada para investigar los procesos
de adaptación a un suceso traumático, sino también para la intervención preventiva
precoz. Aunque la disociación puede ser útil en el momento del trauma, si dura
demasiado tiempo puede interferir con el proceso necesario para olvidar la experiencia
traumática y reducir la posibilidad de síntomas posteriores. Por lo tanto, la psicoterapia
temprana que ayuda a los individuos a reconocer, soportar y olvidar la experiencia
traumática es útil para reducir la incidencia de TEPT a largo plazo. Esto es especialmente
importante para prevenir el desarrollo de síntomas crónicos y mejorar la calidad de vida
de las personas que han experimentado un trauma.

En la actualidad, no existe información concluyente sobre la frecuencia real del trastorno

de identidad disociativo. Se estima que su prevalencia es del 3% entre los pacientes
psiquiátricos hospitalizados, aunque se ha observado un aumento en el número de casos
en los últimos años, posiblemente debido a una mayor conciencia de los profesionales de
la salud mental, mejores criterios de diagnóstico y una reducción en los diagnósticos
erróneos. Aunque algunos autores sugieren que este aumento se debe a la sugestión
hipnótica y a los diagnósticos incorrectos, se ha demostrado que la sintomatología de los
pacientes diagnosticados por especialistas en trastornos disociativos no difiere de la
evaluada por otros profesionales médicos. El trastorno de identidad disociativo suele
diagnosticarse en la adolescencia o en la tercera década de la vida y, si no se trata, puede
convertirse en un trastorno crónico y recurrente. La vergüenza asociada con la historia de
abuso físico o sexual que muchos pacientes tienen puede inhibir la información de los
síntomas. Los pacientes con trastorno de identidad disociativo también suelen mostrar
conductas automutilantes e impulsivas y pueden tener comorbilidad con trastornos
depresivos, de abuso de sustancias y límite de la personalidad, entre otros.

El trastorno de identidad disociativo cada vez se diagnostica con mayor frecuencia durante
la infancia (Kluft, 1984a), pero habitualmente emerge entre la adolescencia y la tercera
década de la vida; raramente se presenta como un trastorno nuevo a partir de los 40 años,
aunque existe un retraso considerable entre la presentación inicial de los síntomas y su
diagnóstico (Putnam y col., 1986). Si no se trata, se convierte en un trastorno crónico y
recurrente. Raramente remite de forma espontánea, aunque los síntomas pueden
desaparecer durante largos períodos de tiempo (Kluft, 1985). El trastorno de identidad
disociativo se ha descrito como «la patología del encubrimiento» (Gutheil, citado por
Kluft, 1988, p. 575). La disociación impide por sí misma el autocontrol y la descripción
precisa de los síntomas. Muchos pacientes que sufren este trastorno no son totalmente
conscientes de la extensión de la sintomatología disociativa. Estos pacientes no suelen
querer contar sus síntomas debido a que frecuentemente hallan un escepticismo por
parte de la gente. Además, debido a que la mayoría de los pacientes con un trastorno de
identidad disociativo presentan una historia de abusos físicos o la verguenza asociada con
estas experiencias, así como el miedo al castigo, puede inhibir la información de los
síntomas.

Los síntomas disociativos provocados por un trance se caracterizan por una repentina
alteración en la conciencia, sin la presencia de identidades alternativas, lo que indica que
estos síntomas afectan más la conciencia que la identidad. Los comportamientos durante
un trance disociativo suelen ser simples y pueden incluir colapsos, inmovilidad, vértigo,
gritos, chillidos o llanto. Aunque la memoria rara vez se ve afectada, puede haber una
amnesia fragmentada en algunos casos. Estos síntomas a menudo van acompañados de
cambios súbitos y extremos en el control motor y sensorial, como en el caso del ataque de
nervios en Latinoamérica, que se estima que afecta al 12% de la población en Puerto Rico
a lo largo de su vida. Durante un ataque de nervios, la persona puede convulsionar,
hiperventilar, gritar y mostrar movimientos agitados y agresivos, seguidos de un colapso y
pérdida de conciencia. Después del episodio, la persona puede estar cansada y tener una
cierta amnesia sobre el evento. En el trastorno por trance malayo, conocido como "latah",
la persona puede experimentar una repentina visión de un espíritu que los amenaza, lo
que puede provocar gritos, llanto y comportamientos desordenados que pueden requerir
restricción. Posteriormente, puede haber amnesia, pero la persona afectada puede no
poder identificar claramente al espíritu que los atacó.

Los trastornos disociativos presentan un desafío dentro de las enfermedades psiquiátricas

debido a que afectan la integración de la memoria, identidad, percepción y consciencia, lo
que produce una sintomatología que explica los problemas fundamentales de la
organización del proceso mental. A menudo, los fenómenos disociativos se presentan en
relación con traumas físicos, aunque también pueden ser una respuesta defensiva
temporal o crónica. Los trastornos disociativos pueden tratarse mediante psicoterapia,
siendo el tratamiento farmacológico útil para tratar patologías comórbidas como la
depresión. Estos trastornos son prevalentes en todo el mundo, aunque toman formas
diversas. Su diagnóstico y tratamiento son fascinantes y representan un desafío tanto
terapéutico como científico.

Conclusión:
La primera vez que escuché sobre un caso de trastorno de identidad disociativo fue el de
Billy Milligan, y recuerdo que todo comenzó como una forma de protegerse de la violencia
ejercida por su padrastro. Lo que más me llamó la atención de eso es cómo cada evento
traumático le generaba una identidad nueva, una personalidad que podía enfrentar esa
situación mejor que Billy y cómo se fueron dando cuenta de la existencia de cada uno.
También recuerdo el largo proceso de integración hasta que quedara uno (confieso que ya
me había encariñado con varios). Y algo que también me quedó marcado es cómo
después de un tiempo de llevar una vida “normal” ante otro suceso impactante, volvieron
a brotar sus identidades. Creo que ese trastorno en particular es hasta la fecha polémico
porque muchas personas dudan de su veracidad, lo que también perjudica a los pacientes
que lo presenten, además de las situaciones legales.

Respecto a la amnesia disociativa, yo conocí a una chica que no recuerda cierta parte de
su infancia, pero recuerda que de un día para otro le daba mucho miedo ir a la escuela,
cosa extraña porque ella disfrutaba mucho estar ahí, el miedo era tanto que dejó de ir
unos días porque cuando iba a entrar se ponía a llorar y a querer escapar, al cabo de unos
días ya pudo ir con normalidad. La hipótesis de varios profesionales es que algo pasó en
ese lugar que le causó esa reacción, y que tal vez “olvidó” ese evento debido al trauma.