TERAPIAS PSICOLÓGICAS PARA PERSONAS CON TRASTORNO DE LA

PERSONALIDAD BORDERLINE

Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C

Fecha de la modificación más reciente: 14 de noviembre de 2005

Fecha de la modificación significativa más reciente: 27 de agosto de 2005

Esta revisión debería citarse como: Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C. Terapias
psicológicas para personas con trastorno de la personalidad borderline (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN

Antecedentes
El trastorno de la personalidad borderline (TPB) es un trastorno de la personalidad relativamente
frecuente, de gran repercusión en los servicios de salud, ya que quienes se encuentran afectados
a menudo consultan durante una crisis, con daños autoinfligidos.

Objetivos
Evaluar los efectos de las intervenciones psicológicas para las personas con trastorno de la
personalidad borderline.

Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática de 26 bases de datos bibliográficas especializadas y
generales (diciembre de 2002) y se analizaron las listas de referencias relevantes para identificar
ensayos adicionales.

Criterios de selección
Todos los ensayos controlados aleatorios clínicos relevantes que incluían tratamientos
psicológicos para las personas con TPB. La definición de tratamientos psicológicos incluyó a los
tratamientos conductuales, cognitivo-conductuales, psicodinámicos y psicoanalíticos.

Recopilación y análisis de datos

De manera independiente, se seleccionaron los estudios, se evaluó la calidad de los mismos y se
extrajeron los datos. Para los resultados binarios se calculó una estimación estándar del cociente
de riesgo (CR), su intervalo de confianza (IC) del 95% y, cuando fue posible, el número necesario
a tratar/dañar (NNT/D). Para los resultados continuos, se prefirieron datos finales antes que datos
de cambios. Los datos no asimétricos provenientes de escalas válidas se resumieron mediante
una diferencia de medias ponderada (DMP).

Resultados principales
Se identificaron 7 estudios que incluían 262 personas y 5 comparaciones separadas. Los estudios
que comparaban la terapia dialéctico-conductual (TDC) con el tratamiento habitual no encontraron
diferencias para la medida de resultado de cumplimiento con los criterios SCID-II para el
diagnóstico de TPB a los 6 meses (n = 28; un ECA; RR 0,69; IC: 0,35 a 1,38) o el ingreso al
hospital en los 3 meses anteriores (n = 28; un ECA; RR 0,77; IC: 0,28 a 2,14). El daño
autoinfligido o el intento de suicidio puede disminuir a los 6 a 12 meses (n = 63; un ECA; RR 0,81;
IC: 0,66 a 0,98; NNT 12; IC: 7 a 108). Un estudio detectó diferencias estadísticas a favor de las
personas que recibían TDC comparadas con aquellas asignadas al tratamiento habitual en cuanto
a las puntuaciones medias de las ideas suicidas a los 6 meses (n = 20; DM -15,30; IC: -25,46 a -
5,14). No hubo diferencias para la medida de resultado de abandono temprano del estudio (n =
155; 3 ECA; RR 0,74; IC: 0,52 a 1,04). Para la medida de resultado de días sin consumo de
alcohol evaluado por entrevistador se informan los datos asimétricos, que tienden a favorecer la
TDC. Cuando se comparó la TDC centrada en el abuso de sustancias con el tratamiento de
validación integral más el programa para abuso de sustancias de 12 pasos no se encontraron
diferencias claras para los resultados de servicio (n = 23; un ECA; RR de encarcelados 1,09; IC:
0,64 a 1,87) o abandono temprano del estudio (n = 23; un ECA; RR 7,58; IC: 0,44 a 132,08).
Cuando se compara el tratamiento orientado hacia la terapia dialéctico-conductual con el
tratamiento centrado en el paciente no se encontraron diferencias para las medidas de resultado
de servicio (n = 24; un ECA; RR de ingresados 0,33; IC: 0,08 a 1,33). Sin embargo, menos
personas en el grupo TDC mostraron indicadores de conductas de intentos de suicidio (n = 24;
RR 0,13; IC: 0,02 a 0,85; NNT 2; IC: 2 a 11). No se encontraron diferencias para las medidas de
resultado de ansiedad y depresión (n=24, 1 RCT, RR ansiedad BAI >/=10 0.60 CI 0.32 to 1.12;
RR depresiónn HDRS >/=10 0.43 CI 0.14 a 1.28), pero quienes recibieron TDC tuvieron una
severidad psiquiátrica menor que aquellos del grupo control (MD BPRS a los 6 meses -7.41 CI -
13.72 a -1.10). Finalmente, este estudio relevante informa datos asimétricos para las ideas
suicidas con puntuaciones considerablemente inferiores para las personas asignadas a la TDC.
Cuando la hospitalización parcial orientada psicoanalíticamente se comparó con la atención
psiquiátrica general, la primera tendió a tener una mejor resolución. Fue menos probable que las
personas que recibieron tratamiento en un hospital de día orientado psicoanalíticamente fueran
ingresadas en la atención hospitalaria cuando se realizaban mediciones en diferentes puntos
temporales (p.ej. n = 44; RR de ingresos a la atención hospitalaria las 24 horas > 18 a 24 meses:
0,05; IC: 0,00 a 0,77; NNT 3; IC: 3 a 10). Menos personas que recibían hospitalización parcial
orientada psicoanalíticamente necesitaron intervenciones en hospitales de día a los 18 meses
posteriores al alta (n = 44; un ECA; RR 0,04; IC: 0,00 a 0,59; NNT 2; IC: 2 a 8). Más personas en
el grupo de control tomaron medicación psicotrópica durante los 30 a 36 meses de seguimiento,
en comparación con las que recibían tratamiento psicoanalítico (n = 44; un ECA; RR 0,44; IC: 0,25
a 0,80; NNT 3; IC: 2 a 7). Las puntuaciones de ansiedad y depresión fueron generalmente
inferiores en el grupo de hospitalización parcial orientada psicoanalíticamente (n = 44; 1 ECA; RR
> /=14 en BDI 0,52; IC: 0,34 a 0,80; NNT 3; IC: 3 a 6), al igual que las puntuaciones de gravedad
general. Las personas que recibían atención psicoanalítica en un hospital de día tuvieron una
mayor mejoría en el ajuste social con la SAS-SR a los 6 y 12 meses comparadas con las
personas en atención psiquiátrica general (DM -0,70; IC: -1,08 a -0,32). Las tasas de deserción
fueron las mismas (n = 44; 1 ECA; RR de abandonos tempranos del estudio 1,00; IC 0,23 a 4,42).

Conclusiones de los autores

Esta revisión sugiere que algunos de los problemas encontrados frecuentemente por las personas
con trastorno de la personalidad borderline pueden ser susceptibles a las terapias
conversacionales/conductuales, pero todas las terapias siguen siendo experimentales y los
estudios son demasiado escasos y pequeños para inspirar una total confianza en sus resultados.
Estos resultados necesitan una replicación en estudios más grandes y del "mundo real".

Esta revisión debería citarse como:

Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C Terapias psicológicas para
personas con trastorno de la personalidad borderline (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Las personas con trastorno de la personalidad borderline, con frecuencia son ansiosas, depresivas,
presentan daño autoinfligido, se encuentran en crisis y son difíciles de involucrarse en el tratamiento.
En esta revisión sobre las terapias conversacionales / conductuales para las personas con trastorno
de la personalidad borderline, se identificaron 7 estudios que incluían 262 personas en 5
comparaciones separadas. La Terapia Dialéctico-conductual (TDC) incluyó componentes de
tratamiento como priorizar una jerarquía de los comportamientos objetivo, ayuda telefónica,
entrenamiento de habilidades grupal, entrenamiento de habilidades conductual, manejo de
contingencias, modificación cognitiva, exposición a señales emocionales, reflexión, empatía y
aceptación. La TDC pareció útil en una amplia gama de resultados como el ingreso al hospital o la
encarcelación, pero el tamaño pequeño de los estudios incluidos limitan la confianza en sus
resultados.
Un segundo tratamiento, la terapia en un hospital de día con orientación psicoanalítica, también
pareció reducir el ingreso y el uso de medicación prescrita y aumentar la mejoría y ajuste social.
Nuevamente, se trata de un tratamiento experimental con muy pocos datos para realmente permitir a
alguien confiar plenamente en los resultados. A pesar de que estos ensayos son realizados por
entusiastas y resultan difíciles de aplicar a la atención diaria, sugieren que los problemas de las
personas con trastorno de la personalidad borderline pueden ser susceptibles al tratamiento. Se
justifica y se necesita urgentemente la realización de estudios adicionales de buen diseño.

ANTECEDENTES

El trastorno de la personalidad borderline (TPB) se reconoció como enfermedad en el siglo XIX, en el

límite entre la psicosis y la neurosis (Stone 1990). Las contribuciones psicoanalíticas posteriores
reafirmaron esta distinción e hicieron énfasis en que el sentido de identidad de una persona es débil
pero, no obstante, se conserva la capacidad para evaluar la realidad. Este trastorno presenta tres
componentes clínicos principales. Primero, un inestable sentido del yo con dificultades en las
relaciones interpersonales; segundo, la impulsividad, y tercero, la inestabilidad afectiva. Algunos
especialistas creen que el trastorno de la personalidad borderline es una variante de los trastornos
afectivos (Coid 1993). A pesar de su polémica naturaleza, el TPB es un foco de gran interés, con más
informes y libros que se publican sobre este trastorno que sobre otro trastorno de la personalidad
(Stone 1993). La importancia de los trastornos de personalidad bipolares proviene de la repercusión
significativa que tienen en los servicios de salud mental.

Actualmente, el diagnóstico según criterios operativos no resulta sencillo. El Diagnostic Statistical

Manual (Manual Estadístico de Diagnóstico), versión 4 (DSM-IV) (APA 1994), estipula que nueve
criterios cubren las características anteriores y que para un diagnóstico definitivo se debe cumplir con
cinco de ellos. El cumplimiento con cuatro resulta en un diagnóstico probable. La International
Classification of Diseases (Clasificación Internacional de Enfermedades), version 10, se refiere a la
condición del Emotionally Unstable Personality Disorder (F60.3) (Trastorno de la personalidad
emocionalmente inestable) de la cual existe un tipo impulsivo (F60.30) y un tipo borderline (F60.31)
(ICD-10 1992). El último se superpone esencialmente con la definición del DSM-IV. Existen
problemas especiales en el diagnóstico en los adolescentes y los adultos jóvenes, en donde los
dilemas existenciales pueden ser clasificados equivocadamente como TPB (DSM-IV). Un problema
significativo es que con este tipo de definición politética es posible que dos personas satisfagan los
criterios pero que tengan personalidades muy distintas. Esta heterogeneidad es un problema
importante cuando se evalúa la repercusión de una intervención. En resumen, a pesar de su
importancia y repercusión sobre la práctica de salud mental, existen importantes problemas en la
definición del TPB; problemas que tienen probabilidades de repercutir a su vez en la evaluación de la
eficacia de las intervenciones terapéuticas.

La prevalencia del trastorno de la personalidad borderline es cercana al 2% (DSM-IV) en la población

general (APA 1994) pero se presenta en el 20% de los enfermos hospitalizados en salas psiquiátricas
(APA 1994). Es un trastorno diagnosticado predominantemente en mujeres (75%). Los problemas
comunes coexistentes incluyen trastornos del estado de ánimo, abuso de sustancias, trastornos en
los hábitos alimentarios y trastorno de estrés postraumático. El TPB también se asocia con otros
trastornos de la personalidad y tiene una alta tasa de suicidio cuando se combina con trastornos del
estado de ánimo o el alcoholismo (Stone 1990 ). El problema del daño autoinfligido y deliberado
resulta prevalente en este grupo (Linehan 1993).

Hay pruebas contundentes de que, aunque las medidas de resultado del TPB de corto a medio plazo
son deficientes (similares a las de la esquizofrenia), el seguimiento a más largo plazo demuestra un
curso más favorable (Stone 1990, Paris 2003, McGlashan 1986, Plakun 1985). Estos estudios a más
largo plazo tuvieron resultados casi idénticos a pesar de las diferencias en la intensidad del
tratamiento y estado sociodemográfico. No obstante, la mayoría de las personas siguieron con niveles
significativos de síntomas y discapacidad (Perry 1993). Nueve estudios encontraron que la tasa de
suicidio promedio en el TPB fue del 6% (rango del 3% al 9%) (Perry 1993).

Los costes directos del TPB son considerables porque muchas personas afectadas realizan
demandas significativas a los profesionales de la salud. Estas demandas suelen ser tan intensas que
finalmente un profesional repite el mismo ciclo con otros (Benjamin 1993). En consecuencia, se
sugirió que un equipo, en lugar de un individuo, trate a una persona con TPB (NIMH(E) 2003).

OBJETIVOS

Evaluar los efectos de las intervenciones psicológicas para las personas con trastorno de la
personalidad borderline.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios relevantes con o sin cegamiento. Se
excluyeron los ensayos cuasialeatorios, como aquellos en donde la asignación se realizó de acuerdo
con el apellido. Si un ensayo se describió como doble ciego, pero estaba implícito que había sido
aleatorio, tal ensayo se incluyó en un análisis de sensibilidad. Si no había diferencias significativas en
las medidas de resultado primarias al agregar estos estudios de "asignación al azar implícita", se
incluyeron en el análisis final. Sin embargo, si había una diferencia importante, sólo se utilizaban los
ensayos claramente aleatorios. Los estudios aleatorios cruzados (cross-over) resultaron elegibles,
pero sólo se consideraron los datos hasta el punto del primer cruzamiento (cross-over) debido a la
inestabilidad de las conductas problemáticas y a los probables efectos de arrastre de todos los
tratamientos.

Tipos de participantes
Adultos (de 18 años o más) con diagnóstico de trastorno de la personalidad borderline en base a
cualquier método.

Se clasificaron los diagnósticos formales del trastorno de la personalidad borderline con criterios
operativos como los descritos por DSM-IV (APA 1994), como diagnósticos de grado "A". El grado A
también incluyó diagnósticos formales del trastorno de la personalidad borderline en donde se habían
utilizado criterios diferentes a los DSM pero, que de todas maneras, habían cumplido con tres o más
criterios DSM.

Finalmente, también se consideraron diagnósticos en donde no se había propuesto formalmente una

definición del trastorno de la personalidad borderline en personas que, de todas maneras, cumplían
con tres o más criterios DSM para ser diagnosticados como "Grado A". Todos los otros diagnósticos
se clasificaron de "Grado B".

También se incluyeron personas con trastornos de la personalidad y problemas de salud mental

concomitantes diferentes de las enfermedades mentales funcionales principales (es decir,
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar) y se clasificó a estas personas con
diagnósticos de Grado A o B según el método descrito anteriormente. La decisión de excluir a
personas con enfermedades funcionales graves concomitantes se basó en la justificación de que la
presencia de tales trastornos confundiría cualquier otra psicopatología (incluido el trastorno de la
personalidad), que podría estar presente.

Los criterios de diagnóstico para el trastorno de la personalidad Borderline DSM-IV son los siguientes
(APA 1994):
- esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado
- un modelo de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizadas por la alternancia
entre los trastornos de idealización extrema y de identidad devaluada
- autoimagen inestable marcada y persistentemente o sentido de autoimpulsividad en al menos dos
áreas que resultan potencialmente en daño autoinfligido (p.ej. gastos, sexo, abuso de sustancias,
conducción imprudente, ingesta compulsiva de alimentos)
- comportamiento suicida recurrente, gestos, amenazas o comportamiento de automutilación
- inestabilidad afectiva debido a una reactividad marcada del estado de ánimo (p.ej. disforia episódica
intensa, irritabilidad, o ansiedad que generalmente dura unas pocas horas y sólo raramente más de
unos pocos días)
- sensación crónica de vacío
- ira inapropiada e intensa o dificultad para controlar la ira (p.ej. muestras frecuentes de carácter, ira
constante, luchas físicas recurrentes)
- ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas desasociativos graves

Tipos de intervención
Existen numerosas intervenciones terapéuticas psicológicas para las personas con trastorno de la
personalidad. Estas varían tanto en su abordaje teórico como en la aplicación práctica (p.ej. terapia
grupal versus individual).

El gran número de intervenciones psicológicas registradas en la bibliografía torna casi imposible

prescribir una lista exhaustiva de terapias individuales a ser incluidas en la revisión. Por consiguiente,
se utilizaron las siguientes seis categorías amplias para clasificar las intervenciones de tratamiento:
terapia cognitivo-conductual (TCC), terapia conductual, terapia psicodinámica, terapia grupal, terapias
variadas y atención estándar.

Todas las terapias e intervenciones incluidas en la revisión (independientemente de la categoría a la

que se asignaron posteriormente) tuvieron que demostrar las siguientes normas básicas para ser
consideradas en su inclusión: a) tener un propósito claro (es decir, los logros terapéuticos anticipadas
deben definirse con anterioridad); b) tener una justificación definida para la inclusión / exclusión de
participantes; y c) tener una descripción detallada del proceso de intervención (que incluya el ámbito,
la duración de las sesiones e intervenciones, etc.). En los casos donde los estudios integran varios
abordajes terapéuticos, los investigadores emplearán el componente terapéutico principal para
clasificar la intervención.

1. Terapia cognitivo-conductual (TCC)

El término TCC involucra diversas intervenciones y resulta difícil proporcionar una única definición
que no sea ambigua. Como consecuencia de esto, se elaboraron criterios que se consideran viables y
que permiten capturar los elementos de la práctica adecuada de la TCC.

Para poder ser clasificada como "bien definida", la intervención debe demostrar claramente que un
componente de la intervención: 1) incluye el establecimiento de vínculos por parte del paciente entre
sus pensamientos, sentimientos y acciones con respecto al síntoma objetivo; y 2) la corrección de las
percepciones erróneas de la persona, las creencias irracionales y los sesgos de razonamiento
relacionados con el síntoma objetivo. Además, un componente adicional de la intervención debía
incluir uno de los siguientes puntos o ambos: i) una monitorización por parte del paciente de sus
pensamientos, sentimientos y conductas con respecto al síntoma objetivo; y ii) la promoción de
maneras alternativas de enfrentar el síntoma objetivo.
Los tratamientos que no cumplieron con estos criterios pero que son clasificados como "TCC" o
"Terapia cognitiva" serán incluidos como TCC "definida con menor precisión". Se realizó un análisis
de sensibilidad sobre las medidas de resultado primarias de esta revisión (ver Tipos de medidas de
resultado) para investigar si esta jerarquía de definición producía alguna diferencia.

2. Terapia conductual
Se consideró cualquier intervención en la cual el terapeuta intenta exclusivamente modificar
componentes conductuales específicos de los problemas asociados con el trastorno de la
personalidad en esta categoría.

3. Terapia psicodinámica
Para ser clasificada como psicodinámica, la intervención no debe centrarse en un problema
específico (como la agresión) sino en los conflictos inconscientes que reprimen al individuo y que
necesitan ser afrontados y evaluados nuevamente en el contexto de la vida adulta de las personas.
Los dos componentes siguientes debían registrarse en la intervención terapéutica para que se
incluyese el tratamiento: a) debe explorar un elemento del inconsciente y b) resaltar la importancia de
la interacción relacional del paciente con el terapeuta.

4. Terapia grupal
Se incluiría cualquier intervención que se extendiera más allá del individuo y que utilizara
específicamente un formato grupal en esta categoría (p.ej. terapia familiar y terapia grupal
psicoanalítica). Se incluían estudios de comunidades terapéuticas en esta categoría, con el
conocimiento de la existencia de una revisión sistemática sobre esta intervención específica (Warren
2001).

5. Otras terapias
Se incluyeron otras intervenciones psicológicas que no pertenecían a ninguna de las definiciones
anteriores pero que cumplían con los criterios generales en esta categoría. Los ejemplos pueden
incluir arte y musicoterapia.

6. Atención convencional
Definida como la atención que una persona recibiría habitualmente si no se la hubiera incluido en el
ensayo de investigación. La categoría de "atención estándar" también incluye "grupos de control en
lista de espera", en donde los participantes reciben tratamiento farmacológico u otras intervenciones.

Tipos de medidas de resultado

1. Muerte: Muerte súbita e inesperada y muerte por causas naturales

2. Estado global
2.1 Recurrencia*
2.2 Tiempo hasta la recaída
2.3 Sin cambio clínicamente importante en el estado global
2.4 Sin ningún cambio en el estado general
2.5 Promedio del estado general al final del estudio
2.6 Cambio promedio en las puntuaciones del estado general

3. Conducta
3.1 Conducta general
3.1.1 Sin cambios clínicamente importantes en la conducta general
3.1.2 Sin cambios en la conducta general
3.1.3 Puntuación promedio de la conducta general al final del estudio
3.1.4 Cambio promedio en las puntuaciones de la conducta general
3.1.5 Administración obligatoria del tratamiento**
3.1.6 Uso de dosis adicionales de medicación

3.2 Conductas específicas

3.2.1 Daño autoinfligido, incluido el suicidio
3.2.2 Daño a terceros*
3.2.3 Agresión
3.2.3.1 Sin cambios clínicamente importantes en la agresión*
3.2.3.2 Sin cambios en la agresión
3.2.3.3 Puntuación promedio de la agresión al final del estudio
3.2.3.4 Cambio promedio en las puntuaciones de agresión
3.2.4 Autocuidado
3.2.4.1 Sin cambios clínicamente importantes en el autocuidado
3.2.4.2 Sin cambios en el autocuidado
3.2.4.3 Puntuación promedio del autocuidado al final del estudio
3.2.4.4 Cambio promedio en las puntuaciones de autocuidado
3.2.5 Cumplimiento
3.2.5.1 Sin cambios clínicamente importantes en el cumplimiento
3.2.5.2 Sin cambios en el cumplimiento
3.2.5.3 Puntuación promedio del cumplimiento al final del estudio
3.2.5.4 Cambio promedio en las puntuaciones de cumplimiento

4. Estado mental
4.1 Estado mental general
4.1.1 Sin cambios clínicamente importantes en el estado mental general*
4.1.2 Sin cambios en el estado mental general
4.1.3 Puntuación promedio del estado mental general al final del estudio
4.1.4 Cambio promedio en las puntuaciones del estado mental general

5. Compromiso con los servicios

5.1 Sin compromiso clínicamente importante
5.2 Ningún compromiso
5.3 Puntuación promedio del compromiso al final del estudio
5.4 Cambio promedio en las puntuaciones de compromiso

6. Efectos adversos
6.1 Sin efectos adversos generales clínicamente importantes
6.2 Sin efectos adversos generales
6.3 Puntuación promedio de los efectos adversos generales al final del estudio
6.4 Cambio promedio en las puntuaciones de efectos adversos generales
6.5 Sin cambios clínicamente importantes en los efectos adversos específicos
6.6 Ningún cambio en los efectos adversos específicos
6.7 Puntuación promedio de los efectos adversos específicos al final del estudio
6.8 Cambio promedio en los efectos adversos específicos

7. Medidas de resultado de servicio y prisión

7.1 Tratamiento de las personas en la comunidad
7.2 Duración del programa de tratamiento
7.3 Cambios en los servicios prestados por los equipos de atención/libertad condicional.
7.4 Cambios del nivel de la supervisión por parte del personal/policía (registro de delincuentes
sexuales, etc.)

8. Satisfacción con el tratamiento

8.1 El destinatario de la atención no estuvo satisfecho con el tratamiento**
8.2 Puntuación de satisfacción promedio del destinatario de la atención
8.3 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción del destinatario de la atención
8.4 Prestador informal del tratamiento no satisfecho con el tratamiento*
8.5 Puntuación promedio de la satisfacción de los prestadores informales del tratamiento
8.6 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción del prestador informal del tratamiento
8.7 Prestadores profesionales no satisfechos con el tratamiento
8.8 Puntuación promedio de la satisfacción de los prestadores profesionales
8.9 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción de los prestadores profesionales
9. Aceptación del tratamiento
9.1 Sin aceptación del tratamiento**
9.2 Puntuación promedio de aceptación al final del estudio
9.3 Cambio promedio en la puntuación de aceptación

10. Abandono temprano del estudio

10.1 Por motivos específicos (liberación, libertad condicional, traslado del establecimiento, cambios
en el estado de seguridad [p.ej. cambio de niveles de Categoría B a niveles de Categoría C de HMP)
10.2 Por cuestiones generales

11. Calidad de vida

11.1 Sin cambio clínicamente importante en la calidad de vida
11.2 Ningún cambio en la calidad de vida
11.3 Promedio de la calidad de vida al final del estudio
11.4 Cambio promedio en las puntuaciones de la calidad de vida
11.5 Ningún cambio clínicamente importante en los aspectos específicos de la calidad de vida
11.6 Ningún cambio en los aspectos específicos de la calidad de vida
11.7 Promedio de los aspectos específicos de la calidad de vida al final del estudio
11.8 Cambio promedio en los aspectos específicos de la calidad de vida

12. Reincidencia
12.1 Tiempo transcurrido antes de la reiteración del delito
12.2 Cualquier delito

13. Uso de sustancias

13.1 Cambio en el uso de drogas ilícitas o en el abuso de los fármacos prescritos
13.2 Cambio en el consumo de alcohol

14. Cambios en el estado laboral

14.1 Obtención de empleo
14.2 Retención del empleo
14.3 Pérdida del empleo

15 Medidas de resultado económicas

15.1 Costes directos
15.2 Costes indirectos

Las medidas de resultado se dividieron en inmediatos (dentro de los 6 meses), a corto plazo (> 6
meses a 24 meses), medio plazo (> 24 meses a 5 años) y a largo plazo (más de 5 años).

N.B. Los ensayos que proporcionaron datos para esta revisión informaron medidas de resultado por
intervalos

* Medidas de resultado primarias inmediatas y a corto plazo.

** Medidas de resultado primarias a medio plazo.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: métodos utilizados por el Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group

1. Búsquedas electrónicas
1.1 ASSIA: se realizaron búsquedas en Applied Social Sciences Index and Abstracts (desde 1987 a
octubre de 2002) mediante la frase:

(de=((antisocial personality disorder) OR (avoidant personality disorders) OR (borderline personality

disorder) OR (dependent personality) OR (depressive personality disorders) OR (gender identity
disorder) OR (histrionic personality disorder) OR (multi-impulsive personality disorder) OR (multiple
personality disorder) OR (narcissistic personality disorder) OR (passive-aggressive personality
disorder) OR (sadistic personality disorder) OR (schizotypal personality disorders) OR (self defeating
personality disorder) OR (antisocial behaviour))) OR (((parano* NEAR person*) OR ((asocial* OR
antisocial* OR dissocial* OR psychopath* OR sadist* OR sociopath*) NEAR person*)or (psychopath
OR sociopath OR (moral NEAR insanity) OR dissocial)) OR (diagnostic within 2 statistical manual iii)
OR (diagnostic within 2 statistical manual iv) OR (diagnostic within 2 statistical manual ii)) and
(ab=(random*) OR ti=(random*) OR de=(randomi?ed controlled trials) OR ab=(double* blind*)or
ti=(double* blind*)or de=(double blind studies) OR (single* NEAR blind*))

1.2 BHI: se hicieron búsquedas en British Humanities Index (1962 hasta octubre 2002), mediante la
frase:

(de=((antisocial behaviour) OR (psychopaths)) OR ((personality NEAR disorder*) OR (gender NEAR

identity)) OR ((sadistic OR schizotypal OR selfdefeating OR borderline OR avoidant OR dependent
OR depressive OR histrionic OR multi-impulsive OR multiple OR narcissistic OR passive-aggressive)
NEAR (person*)) OR ((parano* NEAR person*) OR (asocial* OR antisocial* OR dissocial* OR
psychopath* OR sadist* OR sociopath*) NEAR (person*)) OR (psychopath OR sociopath OR (moral
NEAR insanity) OR dissocial) OR (diagnostic NEAR statistical NEAR manual*)) and (ab=(random*)
OR ti=(random*) OR de=(random) OR ab=(double* blind*) OR ti=(double* blind*)or de=(double*
blind*) OR (single* NEAR blind*))

1.3 BIOSIS: se hicieron búsquedas en BIOSIS (1985 hasta octubre 2002), mediante la frase:

((al: ((randomi* OR crossover OR random-assignment) OR ((singl* OR doubl* OR tripl* OR trebl*) and

(mask* OR blind*)))) and (((((((histrionic OR multi-impulsive OR multiple OR narcissistic OR passive-
aggressive)) OR ((psychopath* OR sociopath* OR dissocial OR sadis* OR schizotypal OR self-
defeating OR borderline OR avoidant OR dependent OR depressive))))) and (person*))) OR
(((((((((moral and insanity) OR (moral and insanity)) OR ((asocial* OR antisocial* OR dissocial* OR
psychopath* OR sadist* OR sociopath*) and person*)) OR (self and defeating)) OR (parano* and
person*)) OR (gender and identity)) OR (personality and disorder)) OR (antisocial and behaviour))))))

1.4 C2-SPECTR (http://128.91.198.137/RIS/RISWEB.ISA#TOPOFREFLIST) (septiembre de 2002)

SPECTR es un registro de más de 10 000 ensayos aleatorios y posiblemente aleatorios sobre
educación, trabajo y bienestar social y justicia penal. Se realizaron búsquedas con la frase:

((antisocial OR avoidant OR borderline OR dependent OR depressive OR histrionic OR impulsive OR

multiple OR narcissistic OR paran OR psychopa OR sadistic OR schizotypal OR self-defeating OR
sociopath) AND person) OR (gender AND identity) OR (passive AND aggressive) OR (antisocial AND
behav) OR (moral AND insanity) OR (asocial OR antisocial OR dissocial OR psychopath OR sadist
OR sociopath)

1.5 CareData: se realizaron búsquedas en esta base de datos bibliográfica de trabajo y asistencia
social (desde 1985 a noviembre de 2002) mediante la frase: (randomi* OR (double* AND blind*) OR
(control* AND clinical*))

Se descargaron los resultados en una base de datos Procite5 y se realizaron nuevas búsquedas con
los términos: (antisocial* OR asocial* OR avoidant OR borderline OR dependent OR depressive OR
dissocial OR dissocial* OR histrionic OR moral OR multi-impulsive OR multiple* OR narcissistic OR
parano* OR passive-aggressive OR psychopath* OR sadis* OR schizotypal OR self-defeating OR
sociopath*)

1.6 CINAHL: se hicieron búsquedas (1982 hasta enero 2003) mediante la frase:
exp personality disorders/ OR exp antisocial personality disorder/ OR exp borderline personality
disorder/ OR exp compulsive personality disorder/ OR exp dependent personality disorder/ OR exp
impulse control disorders/ OR exp passive-aggressive personality disorder/ OR (histrionic$ adj2
person$) OR (parano$ adj2 person$).mp. OR (schizo$ adj2 person$) OR ((asocial$ OR antisocial$
OR dissocial$ OR psychopath$ OR sadist$ OR sociopath$) adj2 person$) OR (psychopath OR
sociopath OR (moral adj2 insanity) OR dyssocial OR (DSM and (Axis and II)))

1.7 Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials: se hicieron búsquedas (octubre 2002),
mediante la frase:

[(antisocial-personality-disorder*:me OR personality-disorders*:me OR sexual-and-gender-

disorders*:me OR multiple-personality-disorder*:me OR paraphilias*:me) OR (multi-impulsive and
personality) OR (parano* NEAR person*) OR (asocial* NEAR person) OR (dissocial* NEAR person)
OR (psychopath* NEAR person) OR (sadist* NEAR person) OR (sociopath* NEAR person*) OR
(moral NEAR insanity) OR ((personality and disorder*) and ((((avoidant OR multi-impulsive) OR
narcissistic) OR self-defeating) OR personality)]

1.8 Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane
Schizophrenia Group) relacionado con Forensic Mental Health Services (2000): se realizaron
búsquedas mediante la frase:

(psychopath* OR sociopath* OR dissocial OR sadis* OR schizotypal OR self-defeating OR borderline

OR avoidant OR dependent OR depressive OR histrionic OR multi-impulsive OR multiple OR
narcissistic OR passive-aggressive) AND (person*) OR (antisocial AND behaviour) OR (personality
AND disorder*) OR (gender AND identity) OR (parano* AND person*) OR (self AND defeating) OR
((asocial* or antisocial* or dissocial* or psychopath* or sadist* or sociopath*) AND person*) OR (moral
AND insanity)

1.9 COPAC: se realizaron búsquedas en el catálogo conjunto de las Consortium of University

Research Libraries (octubre de 2002) mediante los siguiente términos:

randomi* OR ((double OR single OR triple OR treble) and blind) OR prospective OR (clinical and trial)

Posteriormente, se descargaron los resultados en una base de datos Procite5 y se realizó una nueva
búsqueda mediante los términos:

(antisocial* OR asocial* OR avoidant OR borderline OR dependent OR depressive OR dissocial OR

dissocial* OR histrionic OR moral OR multi-impulsive OR multiple* OR narcissistic OR parano* OR
passive-aggressive OR psychopath* OR sadis* OR schizotypal OR self-defeating OR sociopath*)

1.10 CORDIS: se hicieron búsquedas en el Community Research and Development Information

Service (1986 hasta noviembre 2002), mediante la frase:

(randomi* OR (double and blind) OR (controlled and trial).

Se leyeron las entradas en la página web y se descargaron los registros relevantes.

1.11 Criminal Justice Periodical Index: se hicieron búsquedas (1968 hasta noviembre 2002), mediante
la frase:

(((personality-disorder) OR (personality-disordered)) OR ((antisocial-person) OR (antisocial-

manipulator) OR (antisociality) OR (antisocially) OR (antisocials)) OR ((psychopath) OR
(psychopathic) OR (psychopathic-deviant) OR (psychopathic-deviate) OR (psychopathically) OR
(psychopaths-) OR (psychopathy) OR (psychopathy-)) OR (personality-disorder) OR (borderlines) OR
(borderlines) OR (histrionicity) OR ((narcissistic) OR (narcissistically)) OR (passive-aggressive) OR
((sadistically) OR (sadists) OR (sado-masochism) OR (sado-masochistic) OR (sadomascochism) OR
(sadomasochism) OR (sadomasochistic)) OR (schizotypy) OR (((asocial* OR antisocial* OR dissocial*
OR psychopath* OR sadist* OR sociopath*) near person*)or (psychopath OR sociopath OR (moral
near insanity) OR dissocial))) and (((single blind OR double blind OR triple blind OR treble blind OR
randomi* OR randomised OR randomized OR controlled trial) OR ((random-assignment) OR (random-
design) OR (randomization) OR (randomize) OR (randomized) OR (randomized-groups) OR
(randomly-selected))) OR (double-blind) OR ((blind-treatment) OR (blinded) OR (blinding)) OR
((controls) OR (controlled)))

1.12 Dissertation Abstracts: se realizaron búsquedas (Digital Dissertations, desde 1861 a diciembre
de 2002) con la frase:

((randomi? w/2 control?) OR (triple w/1 blind?) OR (double w/1 blind?) OR (treble w/1 blind?) OR
(single w/1 blind?) OR ab(double blind?) OR ab(randomi?) OR (controlled clinical trial)) and ((asocial?
OR antisocial? OR dissocial? OR psychopath? OR sadist? OR sociopath? OR histrionic OR multi-
impulsive OR multiple? OR narcissistic) and person?) OR ((passive-aggressive OR psychopath? OR
sociopath? OR dissocial OR sadis? OR schizotypal OR self-defeating OR borderline OR avoidant OR
dependent OR depressive OR parano?) and person?) OR ((moral and insanity) OR (self and
defeating) OR (gender and identity) OR (personality and disorder) OR (antisocial and behaviour))

1.13 EMBASE: se hicieron búsquedas (1980 hasta enero 2003), mediante la frase:

exp personality disorder/ OR exp borderline state/ OR exp character disorder/ OR exp compulsive
personality disorder/ OR exp delusion/ OR exp dependency/ OR exp depersonalization/ OR exp
jealousy/ OR exp kleptomania/ OR exp multiple personality/ OR exp narcissism/ OR exp psychopathy/
OR exp schizoidism/ OR exp sociopathy/ OR (antisoci$ adj2 person$) OR (aggres$ adj2 person$) OR
(border$ adj2 person$) OR histrion$ person$ OR paranoid person$ OR (passive adj2 aggressive) OR
((asocial$ OR antisocial$ OR dissocial$ OR psychopath$ OR sadist$ OR sociopath$) adj person$) OR
(moral adj2 insan$) OR dyssocial OR (DSM and (Axis and II))

1.14 Federal Research in Progress/CRSP: Esta es una de las bases de datos dentro de la base de
datos GRC. Ver 1.15 a continuación).

1.15 GOV.Research_Center: se realizaron búsquedas (desde 1964 a diciembre de 2002) mediante la

frase:

((randomi* OR (double and blind*) OR (control* and clinical and trial*)) and ((antisocial OR avoidant
OR borderline OR dependent OR depressive OR histrionic OR impulsive OR multiple OR narcissistic
OR paran* OR psychopa* OR sadistic OR schizotypal OR self-defeating OR sociopath) and person)
OR (gender and identity) OR (passive and aggressive) OR (antisocial and behav) OR (moral and
insanity) OR (asocial OR antisocial OR dissocial OR psychopath OR sadist OR sociopath))

1.16 IBSS: se hicieron búsquedas en la International bibliography of the Social Sciences (1951 hasta
octubre 2002), mediante la frase:

(randomi* OR double blind)

Luego se descargaron los resultados en una base de datos Procite5 y se realizó una búsqueda
mediante los términos:

(antisocial* OR asocial* OR avoidant OR borderline OR dependent OR depressive OR dissocial OR

dissocial* OR histrionic OR moral OR multi-impulsive OR multiple* OR narcissistic OR parano* OR
passive-aggressive OR psychopath* OR sadis* OR schizotypal OR self-defeating OR sociopath*)
1.17 ISI - Proceedings (en lugar de ISI-ISTP): se realizaron búsquedas (desde 1990 a octubre de
2002) mediante la frase:

(double blind OR randomi*) AND ((passive-aggressive OR psychopath* OR sociopath* OR dissocial

OR sadis* OR schizotypal OR self-defeating OR borderline OR avoidant OR dependent OR
depressive OR parano* OR asocial* OR antisocial* OR dissocial* OR psychopath* OR sadist* OR
sociopath* OR histrionic OR multi-impulsive OR multiple* OR narcissistic) AND personality*) OR
((moral AND insanity) OR (self AND defeating) OR (gender AND identity) OR (personality AND
disorder) OR (antisocial AND behaviour))

1.18 ISI-SCI: se hicieron búsquedas en el Science Citation Index Expanded (1981 hasta noviembre
2002), mediante la frase:

(double blind OR randomi*) AND ((passive-aggressive OR psychopath* OR sociopath* OR dissocial

OR sadis* OR schizotypal OR self-defeating OR borderline OR avoidant OR dependent OR
depressive OR parano* OR asocial* OR antisocial* OR dissocial* OR psychopath* OR sadist* OR
sociopath* OR histrionic OR multi-impulsive OR multiple* OR narcissistic) AND personality*) OR
((moral AND insanity) OR (self AND defeating) OR (gender AND identity) OR (personality AND
disorder) OR (antisocial AND behaviour))

1.19 ISI-SSCI: se hicieron búsquedas en Social Sciences Citation Index (1981 hasta noviembre
2002), mediante la frase:

(double blind OR randomi*) and ((passive-aggressive OR psychopath* OR sociopath* OR dissocial

OR sadis* OR schizotypal OR self-defeating OR borderline OR avoidant OR dependent OR
depressive OR parano* OR asocial* OR antisocial* OR dssocial* OR psychopath* OR sadist* OR
sociopath* OR histrionic OR multi-impulsive OR multiple* OR narcissistic) and personality*) OR
((moral and insanity) OR (self and defeating) OR (gender and identity) OR (personality and disorder)
OR (antisocial and behaviour))

1.20 MEDLINE: se hicieron búsquedas (1966 hasta enero 2003), mediante la frase:

[exp personality disorders/ OR exp antisocial personality disorder/ OR exp borderline personality
disorder/ OR exp compulsive personality disorder/ OR exp dependent personality disorder/ OR exp
histrionic personality disorder/ OR exp hysteria/ OR exp paranoid personality disorder/ OR exp
passive-aggressive personality disorder/ OR exp schizoid personality disorder/ OR exp schizotypal
personality disorder/ OR ((asocial$ OR antisocial$ OR dissocial$ OR psychopath$ OR sadist$ OR
sociopath$) adj2 person$) OR psychopath OR sociopath OR (moral adj2 insanity) OR dyssocial OR
(DSM and (axis and II))]

1.21 National Criminal Justice Reference Service Abstracts Database: se hicieron búsquedas (1970
hasta noviembre 2002), mediante la frase:

(randomi* OR double blind) and (antisocial* OR asocial* OR avoidant OR borderline OR dependent

OR depressive OR dissocial OR dissocial* OR histrionic OR moral OR multi-impulsive OR multiple*
OR narcissistic OR parano* OR passive-aggressive OR psychopath* OR sadis* OR schizotypal OR
self-defeating OR sociopath*)

1.22 National Research Register: se hicieron búsquedas (número 3, 2002) mediante la frase:

(antisocial-personality-disorder*:me OR (self AND (near3 AND defeating)) OR (antisocial AND

behaviour) OR (self AND defeating) OR (parano* NEAR person*) or((((((asocial* OR antisocial*) OR
dissocial*) OR psychopath*) OR sadist*) OR sociopath*) NEAR person*) OR (((((asocial* OR
antisocial*) OR dissocial*) OR psychopath*) OR sadist*) OR sociopath*) OR (moral NEAR insanity)
OR (((psychopath OR sociopath) OR (moral NEAR insanity)) OR dissocial)) AND (randomized-
controlled-trials*:me OR double-blind-method*:me OR single-blind-method*:me OR controlled-clinical-
trial*:me OR randomi* OR ((double OR single OR triple OR treble) AND blind)

1.23 PSYCINFO: se hicieron búsquedas (1872 hasta diciembre 2002), mediante la frase:

[((((personality disorders/ OR exp antisocial personality/ OR exp avoidant personality/ OR exp

borderline personality/ OR exp dependent personality/ OR exp histrionic personality disorder/ OR exp
narcissistic personality/ OR exp obsessive compulsive personality/ OR exp paranoid personality/ OR
exp passive aggressive personality/ OR exp sadomasochistic personality/ OR exp schizoid
personality/ OR exp schizotypal personality/) OR (((Personality adj disorders) OR (antisocial adj
personality) OR (avoidant adj personality) OR (borderline adj personality) OR (dependent adj
personality) OR (histrionic adj (personality AND disorder)) OR (narcissistic adj personality) OR
(obsessive adj (compulsive AND personality)) OR (paranoid adj personality) OR (passive adj
(aggressive AND personality)) OR (sadomasochistic adj personality) OR (schizoid adj personality) OR
(schizotypal adj personality) and combined with the Cochrane Schizophrenia Groups search strategy
for controlled clinical trials]

1.24 REGARD: se realizaron búsquedas (desde 1980 a noviembre de 2002) con la frase:

(randomi* OR (double AND blind) OR (single AND blind) OR (control* AND trial))

Luego se descargaron los resultados en una base de datos Procite5 y se realizó una búsqueda
mediante los términos:

(personality* OR antisocial* OR avoidant* OR borderline* OR dependent* OR histrionic* OR

narcissistic* OR obsessive* OR compulsive* OR paranoid* OR passive* OR aggress* OR
sadomasochistic* OR schizo*)

1.25 SIGLE: se realizaron búsquedas en System for Information on Grey Literature in Europe (desde
1980 a noviembre de 2002) mediante la frase:

((randomisation) OR (randomised) OR (randomisee) OR (randomises) OR (randomize) OR

(randomized) OR (randomly) OR ((double AND blind) OR double-blind OR double* blind* OR
randomi?ed controlled trials)) AND ((psychopath* OR sociopath* OR dissocial OR sadis* OR
schizotypal OR self-defeating OR borderline OR avoidant OR dependent OR depressive OR histrionic
OR multi-impulsive OR multiple OR narcissistic OR passive-aggressive) AND (person*) OR (antisocial
AND behaviour) OR (personality AND disorder*) OR (gender AND identity) OR (parano* AND person*)
OR (self AND defeating) OR ((asocial* OR antisocial* OR dissocial* OR psychopath* OR sadist* OR
sociopath*) AND person*) OR (moral AND insanity))

1.26 Sociological Abstracts: se hicieron búsquedas (1963 hasta noviembre 2002), mediante la frase:

(((personality* OR antisocial* OR avoidant* OR borderline* OR dependent* OR histrionic* OR

narcissistic* OR obsessive* OR compulsive* OR paranoid* OR passive* OR aggress* OR
sadomasochistic* OR schizo*) near disorder) OR ((personality* OR antisocial* OR avoidant* OR
borderline* OR dependent* OR histrionic* OR narcissistic* OR obsessive* OR compulsive* OR
paranoid* OR passive* OR aggress* OR sadomasochistic* OR schizo*) AND disorder)) AND
(AB=randomi* OR TI=random* OR DE=(randomi?ed controlled trials) OR AB=(double* blind*) OR
TI=(double* blind*) OR DE=(double blind studies) OR (single* near blind*))

1.27 ZETOC: se hicieron búsquedas en esta base de datos (1993 hasta noviembre 2002), mediante la
frase:
(personality* OR antisocial* OR avoidant* OR borderline* OR dependent* OR histrionic* OR
narcissistic* OR obsessive* OR compulsive* OR paranoid* OR passive* OR aggress* OR
sadomasochistic* OR schizo*)

Luego se descargaron los resultados en una base de datos Procite5 y se realizó una búsqueda
mediante los términos:

(randomi* or blind* or control*)

2. Búsquedas manuales
También se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos en busca de
ensayos pertinentes adicionales. Se debieron realizar búsquedas manuales en revistas específicas no
revisadas anteriormente, que presentaban una gran cantidad de estudios.

3. Solicitud de datos adicionales

Se estableció contacto con los autores de los estudios relevantes para preguntarles acerca de otras
fuentes de información y con el primer autor de cada estudio incluido para solicitar información con
respecto a los datos no publicados.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Selección de los estudios

CB y TL analizaron todos los informes electrónicos y un segundo revisor (LMcC) los analizó
nuevamente a fin de asegurar una selección confiable. En casos de desacuerdo, los mismos se
resolvieron mediante discusión y si aún persistían dudas, se obtenía el artículo completo para un
análisis más profundo. Una vez que se obtuvieron los artículos completos, los dos revisores,
nuevamente y de forma independiente, decidieron si cumplían con los criterios para su inclusión.
Nuevamente, cuando surgieron discrepancias, se intentó resolverlas mediante discusión, y si no se
alcanzaba consenso no se introducían los datos y el ensayo se asignaba a la lista de estudios en
espera de evaluación, mientras se establecía contacto con los autores. MF nuevamente extrajo los
datos, también de forma independiente.

2. Evaluación de la calidad
También de manera independiente, se asignó a los ensayos a tres categorías de calidad, como se
describe en el Manual de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration Handbook) (Clarke
2002). Cuando surgieron desacuerdos con respecto a qué categoría debía asignarse un ensayo, se
intentó resolverlos mediante discusión. Cuando esto no fue posible, se excluyeron los estudios de
probable Categoría C hasta que se dispusiera de detalles adicionales. En la revisión se intentaron
incluir solamente ensayos de categoría "A" o "B".

3. Manejo de los datos

3.1 Extracción de los datos
CB, LMcC y MF, de manera independiente, extrajeron los datos de los ensayos seleccionados.
Cuando surgieron disputas, se intentó resolverlas por medio de discusión. Cuando no fue posible y se
requería información adicional para resolver el dilema, no se introdujeron los datos y se agregó el
resultado del ensayo a la lista de aquellos en espera de evaluación.

3.2 Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis)

Se excluyeron los datos de los estudios en los cuales más del 50% de los participantes de cualquier
grupo se perdieron durante el seguimiento. En los estudios con una tasa de abandono inferior al 50%,
se consideró que las personas que abandonaron temprano el estudio tuvieron un resultado negativo,
con excepción de los efectos adversos como la muerte.

Se analizó la repercusión de incluir estudios con tasas de deserción altas (25% al 50%) en un análisis
de sensibilidad. Si la inclusión de los datos de este grupo había producido un cambio apreciable en la
estimación del efecto de los resultados primarios, no se agregaron los datos de estos estudios a los
de los ensayos con menor deserción y se presentaron por separado.

4. Análisis de los datos

4.1.1 Datos binarios
Para los resultados binarios se calculó una estimación estándar del cociente de efectos fijos (RR) y su
intervalo de confianza (IC) del 95%. Cuando fue posible, para los resultados que alcanzaron los
niveles convencionales de significación estadística, se calculó la estadística del número necesario a
tratar o dañar (NNT/H) ponderado y su intervalo de confianza (IC).

4.1.2 Escalas válidas: se incluyeron datos de escalas de calificación sólo si el instrumento de

medición había sido previamente descrito en una revista revisada por pares (Marshall 2000a) y
consistía en un autoinforme o era completado por un evaluador independiente o un pariente (no por el
terapeuta).

4.2. Datos continuos

4.2.1 Datos asimétricos: los datos continuos sobre las medidas de resultado clínicas y sociales en
general no presentan una distribución normal. Para evitar el peligro de aplicar pruebas paramétricas a
datos no paramétricos, se aplicaron los siguientes estándares a todos los datos antes de su inclusión:
(a) las desviaciones estándar y medias se informaban en el artículo o podían obtenerse a partir de los
autores; (b) cuando una escala comenzaba a partir del número finito 0, la desviación estándar
multiplicada por dos debía ser menor a la media (ya que de otra manera era poco probable que la
media fuese una medida apropiada del centro de distribución (Altman 1996); (c) si una escala
comenzaba con un valor positivo (como la escala PANSS, que puede tener valores de 30 a 210), se
modificaban los cálculos descritos anteriormente para considerar el punto de partida de la escala. En
estos casos, la asimetría se presenta si 2DE > (S-Smin), en donde S es la puntuación media y Smin
es la puntuación mínima. Las puntuaciones de las escalas al final del estudio a menudo tienen un
punto de partida y de finalización finitos, y estas reglas pueden aplicarse a las mismas. Cuando los
datos continuos se presentan en una escala que incluye la posibilidad de valores negativos (como los
cambios en una escala), es imposible establecer si los datos se distribuyen normalmente o no
(asimétricos). Por lo tanto, es preferible utilizar los datos finales de escalas que habitualmente no
adoptan valores negativos. Si los datos al final del estudio no estaban disponibles, los revisores
utilizaban los datos de cambio, pero no se los sometía a un metanálisis y se los informaba en las
tablas de los "Datos adicionales".

4.2.2 Estadística general: para los resultados continuos se calculó la diferencia de medias ponderada
(DMP), según el modelo de efectos fijos, entre los grupos y los intervalos de confianza del 95%.
Nuevamente, si se encontraba heterogeneidad (ver la Sección 5) se utilizó un modelo de efectos
aleatorios.

4.2.3 Escalas válidas: se incluyeron los datos continuos de las escalas de calificación sólo si el
instrumento de medición había sido descrito previamente en una revista revisada por pares (Marshall
2000a) y el instrumento era un autoinforme o un informe completado por un evaluador independiente
o un pariente (no por el terapeuta).

4.2.4 Datos al final del estudio versus datos de cambio: cuando fue posible, se presentaron los datos
al final del estudio y si se encontraban disponibles los datos al final del estudio y los datos de cambio
para la mismas medidas de resultado, entonces se informaron únicamente los anteriores en esta
revisión.

4.2.5 Ensayos por grupos: los estudios emplean con mayor frecuencia la "asignación al azar por
grupos" (como la asignación al azar realizada por el médico o la clínica), pero el análisis y el
agrupamiento de los datos por grupos presenta ciertos problemas. En primer lugar, los autores
generalmente no informan la correlación intraclase en los estudios por grupos, lo que genera un error
en la "unidad de análisis" (Divine 1992) - por el cual los valores de p son falsamente bajos, los
intervalos de confianza excesivamente estrechos y se sobrestima la significación estadística, lo que
provoca errores de tipo I (Bland 1997; Gulliford 1999). En segundo lugar, RevMan actualmente no
permite la combinación metanalítica de los datos dicotómicos agrupados, incluso cuando los autores
de los estudios principales los analizan correctamente, ya que no se puede incorporar el "efecto de
diseño" (una corrección estadística para el agrupamiento).

Cuando no se explicó el agrupamiento en los estudios primarios, los datos se presentaron en una
tabla con un asterisco (*), para indicar la presencia de un probable error en la unidad de análisis. Las
versiones posteriores de esta revisión intentarán establecer contacto con los primeros autores de los
estudios para obtener los coeficientes de correlación intraclase de los datos agrupados y para realizar
el ajuste con métodos aceptados (Gulliford 1999). En los casos donde el agrupamiento se hubiera
incorporado en el análisis de los estudios primarios, también se presentaban estos datos como si se
tratara de un estudio con asignación al azar no en grupos, pero se los ajustaba para el efecto del
agrupamiento. Se solicitó asesoramiento estadístico y se recibió la recomendación de que los datos
binarios tal como se presentan en los informes deberían ser divididos según el "efecto del diseño".
Esto se calcula mediante el número medio de participantes por grupo (m) y el coeficiente de
correlación intraclase (CCI) [Efecto de diseño = 1+(m-1)*CCI] (Donner 2002). Si no se informaba el
CCI, se suponía que éste era de 0,1 (Ukoumunne 1999).

Si los estudios agrupados se habían analizado de manera apropiada con los coeficientes de
correlación intraclase y los datos relevantes se habían registrado en el informe, la síntesis con otros
estudios se hacía con la técnica de la varianza inversa genérica.

5. Prueba de heterogeneidad
En primer lugar, se consideraron todos los estudios incluidos en cualquier comparación para estimar
la heterogeneidad clínica. Luego se realizó la inspección visual de los gráficos para investigar la
posibilidad de heterogeneidad estadística. Esto se complementó principalmente con el uso de la
estadística de I cuadrado. Esta estadística proporciona una estimación del porcentaje de
inconsistencia atribuido al azar. En los casos en donde la estimación de I cuadrado incluyó el 75%, se
interpretó como evidencia de altos niveles de heterogeneidad. (Higgins 2003). Posteriormente, se
analizaron nuevamente los datos mediante un modelo de efectos aleatorios para ver si esto
provocaba una diferencia significativa. Si ocurría tal diferencia y los resultados se tornaban más
constantes, por debajo del 75% de la estimación, los estudios se agregaban al cuerpo principal de los
ensayos. No se sumaron los datos si el empleo del modelo de efectos aleatorios no lograba un
cambio y la inconstancia seguía alta, pero se presentaron los datos por separado y se investigaron y
se discutieron los motivos para la heterogeneidad.

6. Abordaje del sesgo de publicación

Con más estudios incluidos, los datos de tales estudios se introducían en un gráfico de embudo
(funnel graph) (efecto del ensayo versus tamaño del ensayo) para investigar la probabilidad de sesgo
de publicación evidente (Egger 1997).

7. Análisis de sensibilidad
Se analizó el efecto de la inclusión de estudios con alta tasa de deserción en un análisis de
sensibilidad. Cuando un ensayo se describió como "doble ciego", pero estaba implícito que el estudio
era aleatorio, se incluía en un análisis de sensibilidad. Se compararon los resultados de los estudios
que usaban diagnósticos de Grado A con aquellos que utilizaban Grado B (sólo las medidas de
resultado primarias).

8. Generales
Se introdujeron los datos de manera tal que el área a la izquierda de la línea de ausencia de efecto
indicara un resultado favorable para la intervención.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Para obtener descripciones detalladas de los estudios, consulte las tablas de los estudios incluidos y
excluidos.

1. Excluidos
En una revisión como ésta, siempre es objeto de debate qué informar en la sección de "Estudios
excluidos". Se identifican muchos informes electrónicos pero se cree que no sería útil para el lector
presentar información sobre la mayoría de estos estudios en esta sección. Se seleccionaron muy
pocos de los estudios identificados por las búsquedas para una inspección más profunda ya que los
resúmenes y títulos dejaban muy claro que el trabajo no era relevante para su inclusión. Se
identificaron 56 informes para una inspección adicional y debieron excluirse 49. La mayoría de estos
eran estudios de casos o series de casos. Dolan 1996, sin embargo, es una encuesta prospectiva del
uso de servicios, después del tratamiento. Eckert 2000 es un estudio de seguimiento que investiga los
cambios a largo plazo de los síntomas de 14 personas con diagnóstico de trastorno de la
personalidad borderline (criterios por Kernberg y prueba de Rorschach) y que compara este grupo
con 13 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y 16 con depresión. Las personas con un trastorno
borderline recibieron tratamiento de psicoterapia grupal centrada en el paciente (dos veces a la
semana, aproximadamente 100 sesiones). James 1996 apareó a 24 adolescentes con diagnóstico de
trastorno de la personalidad borderline con controles psiquiátricos. Joyce 1999 realizó análisis de
grupos para identificar subgrupos de una muestra de 40 pacientes con trastorno de la personalidad
borderline. Links 1998 fue un estudio prospectivo de cohorte de 57 personas con trastorno de la
personalidad borderline, con un seguimiento de 7 años y reevaluado para la presencia de síntomas.
McGlashan 1986 evaluó 81 personas del estudio de seguimiento Chestnut Lodge y los comparó con
personas de diferentes cohortes diagnosticadas con esquizofrenia (n = 163) o trastorno afectivo
unipolar (n = 44). Meares 1999 fue otro estudio de cohorte no aleatorio de participantes con trastorno
de la personalidad borderline que recibieron sesiones de psicoterapia dos veces por semana durante
un período de un año y comparó este grupo con personas en un control de lista de espera. Munroe-
Blum 1995 fue un ensayo controlado aleatorio de 110 participantes con diagnóstico de trastorno de la
personalidad borderline. Desafortunadamente, los datos no se informaron de acuerdo con la
asignación a los tratamientos, lo que hizo imposible su utilización. Najavits 1995 fue un estudio
naturalista prospectivo de 3 años con 37 mujeres con trastorno de la personalidad borderline pero no
incluyó ningún control. Sandell 1993 realizó un seguimiento a todos los concurrentes a un hospital de
día durante 3 a 10 años y comparó las personas que permanecieron en el tratamiento con quienes
abandonaron a los 4 meses y posteriormente, las comparó con un grupo de personas que se creía
representaban la norma funcional. Stanley 1998 es un estudio de control prospectivo y apareado.
Stevenson 1992 es un estudio de cohorte de 30 personas cuyo coste de atención se comparó antes y
después del tratamiento con la psicoterapia de pacientes ambulatorios dos veces a la semana.
Wilberg 1998 era un estudio prospectivo y naturalista diseñado para evaluar la práctica y la
efectividad de un programa de terapia grupal de pacientes ambulatorios posterior a la terapia diaria
para personas con trastornos de personalidad, e incluyó 180 participantes que recibieron terapia
psicodinámica grupal para pacientes ambulatorios. Sin embargo, no había grupos de control en este
estudio. Yeomans 1993 fue un estudio piloto sobre el proceso de psicoterapia psicodinámica del
trastorno de la personalidad borderline y estaba diseñado para investigar la enseñanza y aplicación
de un modelo del tratamiento para pacientes borderline. El proyecto incluyó la enseñanza a un grupo
de pasantes autoseleccionados, la terapia de manual de aptitudes y el resultado fue el cumplimiento
con el modelo. No se utilizaron tratamientos de control.

2. Estudios incluidos
Se identificaron 7 estudios para su inclusión en esta revisión. (Bateman 1999; Koons 2001; Linehan
1991; Linehan 1999; Linehan 2002; Turner 2000; van den Bosch 2002).

2.1 Duración de los ensayos

Bateman 1999 asignó al azar a las personas durante un máximo de 18 meses (promedio de 1,45
años). Koons 2001 tuvo una duración de 6 meses. Linehan 1991, Linehan 1999, Linehan 2002,
Turner 2000 y van den Bosch 2002 tuvieron una duración de un año. Linehan 1991 informa datos
limitados sobre el seguimiento desde los 12 meses. Estos datos son en su mayoría imposibles de
utilizar debido a que se encuentran en un subconjunto de participantes en lugar del grupo total.
Bateman 1999 informa datos hasta 3 años y los datos a los 4 años son analizados en este momento
(2004).
2.2 Participantes
Se ingresaron 262 personas se incluyeron en 7 estudios, con 5 comparaciones separadas

La mayoría de las personas en Bateman 1999, Koons 2001, Linehan 1991, Linehan 1999, Linehan
2002 y van den Bosch 2002 fueron mujeres con trastorno de la personalidad borderline
operativamente diagnosticado mediante el SCID-II (Structured Clinical Interview [Entrevista Clínica
Estructurada] para DSM-III-R para Axis II), la Diagnostic Interview for Borderline Patients (Entrevista
de Diagnóstico para el trastorno Borderline) o el Personality Diagnostic Questionnaire (Cuestionario
de Diagnóstico de la personalidad), Diagnostic Statistical Manual-IV versión (Manual de Diagnóstico
Estadístico - versión IV). Turner 2000 incluyó predominantemente hombres que cumplían los criterios
para el trastorno de la personalidad borderline mediante la Diagnostic Interview for Borderlines and
Personality Disorders Examination.

Los estudios a menudo permitieron enfermedades concomitantes como depresión mayor, trastorno de
pánico distímico, agorafobia, sociofobia y bulimia. Los participantes en Linehan 1991 tuvieron
antecedentes de al menos 2 incidentes de intentos de suicidio en los últimos 5 años (1 en las últimas
8 semanas) y no cumplieron con los criterios de DSM-III para la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la
dependencia de sustancias o el retraso mental. Las mujeres en Linehan 1999 también cumplieron con
los criterios para el trastorno de uso de sustancias para los opiáceos, la cocaína, las anfetaminas, los
sedantes, los hipnóticos, los ansiolíticos o el trastorno de uso de sustancias múltiples en SCID-II; el
12% de la muestra diagnosticada con trastorno de la personalidad antisocial; y excluido sí cumplía
con los criterios para la esquizofrenia, otro trastorno psicótico, el trastorno de estado de ánimo bipolar
o el retraso mental. Diecinueve de las 24 tomaban medicación psicotrópica al comienzo del período
de estudio. En Linehan 2002 los participantes también tuvieron un diagnóstico de dependencia
opiácea actual (SCID-I), el 52% también cumplió con los criterios para la dependencia de la cocaína,
el 13% de los sedantes, el 8,7% del cannabis y el 26% del alcohol. El 65% informó al menos una
lesión autoinfligida de intento de suicidio. El 44% cumplió con los criterios para el trastorno de la
personalidad antisocial. Los motivos para su exclusión fueron el trastorno bipolar, la psicosis, el
trastorno de crisis convulsivas o el retraso mental. En Turner 2000 todos los participantes recibieron
inicialmente tratamiento en hospitales después de un intento de suicidio. Las personas excluidas
tenían un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno mental orgánico y retraso
mental. Muchos participantes cumplieron con los criterios de un trastorno concomitante (23/24 [17
trastorno de ansiedad generalizado distímico; 18 cumplieron con los criterios para dos trastornos de
personalidad adicionales (9 dependientes, 6 histriónicos, 3 esquizotípicos, 2 paranoides, 2 antisocial y
1 trastorno de la personalidad compulsivo]). Diecinueve participantes también recibían medicación
psicotrópica en el estadio previo a la evaluación del estudio. En van den Bosch 2002 no había
participantes con diagnóstico de trastorno bipolar DSM-IV o trastorno psicótico (crónico) y deficiencias
cognitivas graves. Treinta uno de los 58 participantes que comenzaron el tratamiento en este estudio
abusaban de sustancias. Las referencias al estudio fueron principalmente del tratamiento de la
adicción y los servicios psiquiátricos. El 75% de los participantes dentro de cada tratamiento utilizaron
la medicación psicotrópica (benzodiazepinas, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y
neurolépticos

2.3 Ámbito
Bateman 1999 proporcionó hospitalización parcial en un hospital de día mientras que todos los otros
estudios se realizaron en ámbitos de pacientes ambulatorios.

2.4 Tamaño del estudio

Todos los estudios son pequeños (Bateman 1999 n = 44; Koons 2001 n = 28; Linehan 1991 n = 63;
Linehan 1999 n = 28; Linehan 2002 n = 23; Turner 2000 n = 24; van den Bosch 2002 n = 64).

2.5 Intervenciones
2.5.1 Hospitalización parcial de orientación psicoanalítica
En Bateman 1999 los participantes fueron asignados al azar a hospitalización parcial de orientación
psicoanalítica. Recibieron tratamiento en un ciclo de 5 días de psicoterapia psicoanalítica individual
una vez por semana; psicoterapia analítica grupal 3 veces por semana (una hora cada una); terapia
expresiva orientada hacia las técnicas de psicodrama una vez por semana (una hora) junto con una
reunión comunitaria semanal (una hora). Una vez al mes, los participantes se reunían con un
administrador de casos (una hora) y analizaban la medicación (antidepresivos y antipsicóticos según
necesidad).

2.5.2 Terapia dialéctico-conductual

Koons 2001 utilizó la terapia dialéctico-conductual (TDC) que consistía en la terapia individual
(jerarquía priorizada de comportamientos objetivo, ayuda telefónica con terapeutas individuales entre
sesiones) y entrenamiento de habilidades grupal con una duración de 90 minutos una vez por semana
durante 6 meses. En Linehan 1991, la TDC se administró individual y semanalmente durante una
hora. Se realizó junto con el entrenamiento de habilidades, el manejo de contingencias, modificación
cognitiva, la exposición a señales emocionales, la reflexión, la empatía, la aceptación y la terapia
grupal de 2,5 horas de duración. La última consistía en entrenamiento y enseñanza psicoeducacional
de habilidades conductuales por un año. Linehan 1999 proporcionó terapia dialéctico-conductual con
elementos centrales de la TDC de manual estándar modificados para una población que abusa de
sustancias. Consistía en la psicoterapia individual semanal durante una hora, entrenamiento de
habilidades grupal durante 2 horas y 15 minutos, ayuda de habilidades, llamadas telefónicas con
terapeutas individuales (si era necesario) y "mantenimiento transitorio", un protocolo de reemplazo de
medicación para las personas dependientes de estimulantes y opiáceos, con tratamientos de un año
de duración. Linehan 2002 suministró elementos centrales de la terapia dialéctico-conductual que
fueron nuevamente TDC de manual estándar, pero esta vez modificados para una población que
abusa de sustancias. Consistió en sesiones semanales e individuales de TDC, durante 40-90 minutos
por semana, cuyo objetivo eran los comportamientos disfuncionales, el reemplazo de estos con
habilidades aprendidas en los grupos de aptitudes psicoeducacionales, la consulta telefónica y la
intervención de crisis si era necesario, más el entrenamiento de habilidades grupal semanal durante
150 minutos, que contenía el entrenamiento de habilidades conscientes, la efectividad interpersonal,
la tolerancia a la dificultad y la regulación de las emociones. Cada participante también recibió un
entrenamiento individual de habilidades recomendado (fortalecimiento de habilidades y
generalización), el programa de tratamiento de 12 pasos para Alcoholics / Narcotics / Cocaine
Anonymous (AA, NA, CA) (Alcohólicos / Narcóticos / Adictos a la Cocaína Anónimos) u otros grupos
de apoyo. Esta actividad se apareó con medicación de reemplazo de opiáceos (clorhidrato de
levometadil acetato). Turner 2000 proporcionó tratamiento orientado a la terapia dialéctico-conductual,
basado en lo descrito anteriormente, pero con modificaciones que incorporaron técnicas
psicodinámicas y ningún entrenamiento de habilidades grupal de la TDC separada, el entrenamiento
de habilidades durante la terapia individual y las seis sesiones grupales centradas en las personas
significativas de su ambiente. Finalmente, van den Bosch 2002 también proporcionó la terapia
dialéctico-conductual que consistía en un programa de tratamiento de manual de 12 meses, que
comprendía la psicoterapia conductual para abordar las cuestiones motivacionales, un entrenamiento
de habilidades grupal semanal de 2-2,5 horas, la concentración en la autorregulación y las
habilidades de cambio, la autoaceptación y la aceptación de los otros y la consulta telefónica si era
necesario (entrenamiento en la aplicación de las nuevas habilidades.

2.5.3 Tratamiento de validación integral

En Linehan 2002 el programa comparador fue el tratamiento de validación integral (TVI) y el programa
de tratamiento de 12 pasos para los Alcoholics / Narcotics / Cocaine Anonymous (CVT+12P). Las
personas recibieron TVI+12P durante 40-90 minutos por semana, las estrategias no directivas
basadas en la aceptación pertenecientes a la TDC y los "12 y 12" del grupo Narcóticos Anónimos
(NA) durante 120 minutos por semana. Se recomendó una reunión de patrocinadores de 12 pasos y
reuniones de 12 pasos (AA/NA/CA). Las personas en el grupo TVI+12P también recibieron el
tratamiento de casos si sea necesario y la consulta telefónica, la intervención estándar de crisis y la
medicación de reemplazo de opiáceos (clorhidrato de levometadil acetato).

2.5.4 Terapia centrada en el paciente

Turner 2000 utilizó una terapia centrada en el paciente como comparador de la TDC. Consistía en el
apoyo no directivo para colaborar con los pacientes a enfrentar los factores estresantes de la vida
diaria y a prevenir las recaídas. Había cuatro fases de tratamiento; el tratamiento de crisis, la
evaluación del problema y el tratamiento de apoyo y la terminación. El tratamiento se programó en
dos veces por semana a lo largo de un año (hasta tres veces a la semana durante el tratamiento de
crisis).
2.5.5 Tratamiento habitual
El comparador en Koons 2001 fue el tratamiento habitual. Consistía en el suministro de 60 minutos
semanales de terapia individual y grupos de apoyo y psicoeducacionales con tratamientos que
duraban 6 meses. En Linehan 1991, el tratamiento habitual eran derivaciones del tratamiento
alternativo y un 73% empezó el tratamiento individual. En Linehan 1999, el tratamiento habitual
consistía en la continuación con las psicoterapias individuales o referidas al abuso de sustancias
alternativo y/o consejeros/programas de salud mental y reuniones con gestores de casos si era
necesario. El tratamiento duró un año. van den Bosch 2002 empleó el tratamiento clínico de la fuente
de referencia original que fue el tratamiento de adicción (n = 11) o servicios psiquiátricos generales (n
= 20). Generalmente, los participantes no asistieron a más de dos sesiones por mes con un
profesional.

2.5.6 Atención psiquiátrica general

Bateman 1999 empleó la revisión psiquiátrica regular con un psiquiatra experimentado (promedio dos
veces por mes) como comparador. Incluyó la hospitalización si era necesaria (90% con una estancia
promedio de ~12 días), el alta para la hospitalización parcial psiquiátrica no psicoanalítica centrada en
la resolución del problema (72% durante un promedio de 6 meses) y el seguimiento
ambulatorio/comunitario como atención posterior estándar (100%, dos visitas semanales por la
enfermera psiquiátrica de la comunidad).

2.6 Medidas de resultado

2.6.1 Muerte
Linehan 1999 presenta algunos datos para la medida de resultado de muerte.

2.6.2 Mejoría
Bateman 1999 no especificó una medida de resultado primaria de interés, pero utilizó los actos de
daño autoinfligido, las medidas clínicas y de servicio y los síntomas psiquiátricos como medidas de
resultado. Koons 2001 planificó su proyecto como un estudio piloto para verificar si era posible la
repetición de un ensayo similar a Linehan 1991. Linehan 1991 planteó su objetivo principal como la
reducción del comportamiento de intentos de suicidio. Linehan 1999 planteó probar si la TDC
reduciría el abuso de sustancias y adaptar el manual de TDC para la población de mujeres que
abusan de sustancias. En Linehan 2002, el objetivo primario fue probar si la TDC resultaba superior al
tratamiento de validación integral más un programa de 12 pasos para las mujeres que abusaban de
los opiáceos. Turner 2000 no especificó previamente medidas de resultado primarias de interés e
informó actos graves de daño autoinfligido/suicidio, el estado mental y el comportamiento como
medidas de resultado. van den Bosch 2002 se propuso analizar si la TDC puede implementarse con
éxito en una población mixta de personas con trastorno de la personalidad borderline, con o sin
problemas de abuso de sustancias; si la TDC resulta igualmente efectiva en la reducción de los
síntomas borderline para los participantes con y sin abuso de sustancias concomitante y si es,
principalmente, efectiva en la reducción de los problemas secundarios del abuso de sustancias.

2.6.3 Global
Koons 2001 separa el número de personas que todavía cumplen con los criterios SCID-II y el número
promedio de criterios SCID-II con los que todavía cumplían con ellos a los 6 meses.

2.6.4 Conducta
Bateman 1999 informó sobre el estado de ansiedad y los rasgos por medio de las escalas de
calificación continuas, y también presentó información sobre la depresión, al dividir el Beck
Depression Inventory (BDI) en 14 puntos y más, y los datos continuos de la escala. Bateman 1999
también informa sobre la psicopatología general mediante los datos continuos de SCL-90 (Symptoms
Check List 90 [Lista de Verificación de Síntomas]). Koons 2001 y Linehan 1991 informan el número de
daños autoinfligidos o los intentos de suicidio. Turner 2000 también informa datos a los 6 y 12 meses
para los indicadores de intentos de suicidio y conductuales.

2.6.5 Estado mental

Bateman 1999, Koons 2001, Linehan 1991 y Turner 2000 informan medidas de resultado sobre el
estado mental. Emplean una variedad de escalas informadas de diferentes maneras.
2.6.6 Medidas de resultado del servicio
Bateman 1999, Koons 2001 y Turner 2000 informan el ingreso en el hospital psiquiátrico. Linehan
1991 informa el número promedio de días en el hospital y Linehan 2002 el número promedio de
noches en la cárcel. Bateman 1999 también presenta los datos para el número promedio de días de
hospitalización, el número promedio de días hospitalización parcial, las visitas a los pacientes
ambulatorios y la asistencia de los pacientes ambulatorios de la comunidad. Bateman 1999 también
informa el número de personas que recibían medicación psicotrópica y en el número de personas que
recibían fármacos múltiples.

2.6.7 Medidas de resultado laborales

Linehan 1991 informa sobre las medidas de resultado continuas para el rendimiento en el trabajo,
medido a través del SAS-SR (Social Adjustment Scale-Interview - Self report [Escala de Ajuste Social
- Entrevista - Autoinforme]).

2.6.8 Uso de sustancias

Todos los resultados sobre el uso de sustancias de los 12 a 18 meses se presentan en van den
Bosch 2002. Linehan 1999 informa sobre la prueba de análisis de orina y la abstinencia.

2.6.9 Abandono temprano del estudio

Seis estudios informaron el número de personas que abandonaron el estudio antes de tiempo
(Bateman 1999; Koons 2001; Linehan 1991; Linehan 1999; Linehan 2002; van den Bosch 2002).

2.6.10 Calidad de vida

Bateman 1999 informa sobre dos áreas de calidad de vida, con los datos del SAS-SR y el IIP-CV
(Inventory of Interpersonal Problems Circumplex Version). Linehan 1991 informa las medidas de
resultado continuas para una puntuación promedio ajustada con la medida global de cambio LIFE
(Longitudinal Interval Follow-up Evaluation) y SAS-I (Social Adjustment Scale-Interview), así como el
ajuste social.

2.6.11 Escalas de resultado: más abajo se presentan los detalles de las escalas que proporcionaron
datos utilizables. Los motivos de la exclusión de los datos de otros instrumentos se presentan en
"Resultados" en la sección "Estudios incluidos".

2.6.11.1 Funcionamiento global

a. Global Assessment Scale - GAS (Endicott 1976)
Empleada para evaluar el funcionamiento general de una persona durante un período específico en
cuanto al bienestar psicológico o la enfermedad. El período evaluado es en general una semana
antes de la evaluación. Las escala comprende todo el rango de gravedad y puede ser utilizada en
cualquier situación o estudio donde se necesite una evaluación general de la gravedad de la
enfermedad o el grado de salud. El individuo se evalúa con una escala de 0 a 100 y representa un
continuo que va desde enfermedad psicológica o psiquiátrica hasta el estado saludable (puntuaciones
altas = bueno).

2.6.11.2 Estado mental

a. Beck Anxiety Inventory BAI (Inventario de Ansiedad de Beck) (Beck 1988)
El Beck Anxiety Inventory (BAI) es una escala de autocalificación que se desarrolló para abordar la
necesidad de un instrumento que discriminase fiablemente la ansiedad de la depresión, mientras
mostrara la validez convergente. La escala consiste en 21 ítems, cada uno describe un síntoma
común de la ansiedad. La puntuación se realiza en una escala de 4 puntos (de 0 a 3) y se le solicita al
participante la calificación de cada síntoma según cuánto han sido molestados por cada síntoma
durante la última semana. Variación entre 0 y 63. Puntuación alta = malo.

b. Beck Depression Inventory - BDI (Inventario de Depresión de Beck) (Beck 1961)

El BDI es una escala de autoinforme, autoadministrada, de 21 ítems que mide las manifestaciones
supuestas de la depresión. El BDI toma aproximadamente 10 minutos para ser completado, aunque
los pacientes requieren una edad de lectura de quinto o sexto grado para comprender
adecuadamente las preguntas. La puntuación más alta en cada una de las 21 preguntas es 3; el total
posible más alto para la prueba completa es 63. La puntuación posible más baja para la prueba
completa es 0. Puntuación alta = malo.

c. Beck Hopelessness Scale BHS (Escala de Desesperanza de Beck) (Beck 1974)

Este instrumento de autoinforme de 20 ítems evalúa el grado a en el que un individuo presenta
expectativas negativas con respecto a su futuro. La suposición fundamental es que la desesperanza
puede ser medida objetivamente al definirla como un sistema de esquemas cognitivos con un
denominador común de las expectativas negativas. Puntuación alta = malo.

d. Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS (Escala de Calificación Psiquiátrica Breve) (Overall 1962)
Esta escala se utiliza para evaluar la gravedad del estado mental anormal. La escala original posee
16 ítems, pero se utiliza con frecuencia una escala revisada de 18 ítems. Cada ítem se define en una
escala de 7 puntos y varían desde "ausentes" a "sumamente graves", con puntuaciones de 0 a 6 o de
1 a 7. Las puntuaciones varían de 0 a 126 donde las puntuaciones altas indican síntomas más
severos. El grupo de BPRS positivo comprende 4 ítems, que son desorganización conceptual,
suspicacia, comportamiento alucinatorio y contenido de pensamiento extraño. El grupo de BPRS
negativo comprende sólo tres ítems: abandono emocional, retraso motor y afecto embotado.

e. Hamilton Depression Inventory - HAM-D (Inventario de Depresión de Hamilton) (Hamilton 1960)

El HAM-D es una escala de 17 ítems bien establecida para la medición de la depresión, que es
sensible al cambio.

f. Hamilton Anxiety Rating Scale HARS (Escala de Calificación de Ansiedad de Hamilton) (Hamilton
1959)
La Hamilton Anxiety Scale (HAMA) es una escala de calificación desarrollada para cuantificar la
gravedad de los síntomas de ansiedad. La misma consiste en 14 ítems, cada uno definido por una
serie de síntomas. Cada ítem se califica en una escala de 5 puntos, que varían de 0 (ausente) a 4
(grave). Puntuación alta = malo.

2.6.11.4 Conducta
a. Beck scale for suicide ideation BSSI (Escala para los intentos de suicidio de Beck) (Beck 1979)
La escala está compuesta de 21 ítems, con 5 ítems de cribaje (screening) que reducen la duración y
la interferencia del cuestionario para los pacientes que no son suicidas. La escala es una escala de
calificación para médicos y se presenta en un formato de entrevista semiestructurada. Luego de la
entrevista, el médico evalúa 19 ítems que califican tres dimensiones de las ideas de suicidio: el deseo
suicida activo, los planes específicos para el suicidio y el deseo suicida pasivo. Cada ítem se califica
en una escala de 3 puntos(es decir, de 0 a 2). La puntuación total se computa al agregar cada
puntuación de los ítems. El rango de puntuaciones posibles es de 0 a 38. Puntuación alta = malo.

b. European Addiction Severity Index EuropASI (Kokkevi 1995)

El EuropASI se emplea para la evaluación clínica de pacientes y con fines de investigación. El
EUROPASI puede ser utilizado con distintos objetivos al evaluar a los pacientes que abusan de
sustancias: a) evaluar la gravedad del problema del entrevistado, y b) para las administraciones
repetidas periódicas con el fin de monitorizar y cuantificar el cambio en los problemas comúnmente
asociados al abuso de sustancias. El EuropASI consiste en 200 ítems en seis subescalas. Diseñado
para abordar siete áreas problemáticas en pacientes que abusan de sustancias; el estado médico; el
empleo y apoyo; el uso de drogas; el uso de alcohol; el estado jurídico; el estado familiar/social y
psicológico. Cada una de estas dimensiones incluye medidas de vida que pueden servir de variables
predictivas, y medidas de los últimos 30 días que pueden servir de medidas iniciales/de resultado.
También incluye calificaciones informadas por los médicos y los pacientes acerca de la gravedad del
problema en cada área problemática.

c. Inventory of Interpersonal Problems Circumplex Version - IIP-C (Inventario de Problemas

Interpersonales Versión Circumplex) (Alden 1990)
El Inventory of Interpersonal Problems (IIP) es un cuestionario de 127 ítems compuesto para las
quejas más frecuentes de los pacientes psiquiátricos en las entrevistas sobre ingesta. Alden 1990
creó una versión de 64 ítems del IIP con ocho escalas correspondientes a los ocho octantes del
Círculo Interpersonal. El IIP-C es un instrumento de autonotificación de 64 ítems diseñado para medir
las deficiencias interpersonales y los excesos. Los ítems solicitan que los participantes se
autocalifiquen mediante un formato de respuesta de 5 puntos (0 = para nada; 4 = extremadamente)
con frases que comienzan "Para mi es difícil". o "Yo también". Los ítems de ejemplo de la escala de
intrusión (NO) son "Para mí es difícil permanecer fuera de los asuntos de otras personas" y "Deseo
destacarme demasiado". Puntuación alta = malo.

d. Longitudinal Interval Follow-up Evaluation - LIFE (Keller 1987)

La LIFE es un sistema integrado para la evaluación del curso longitudinal de los trastornos
psiquiátricos. Consiste en una entrevista semiestructurada; un cuadernillo de instrucción, una hoja de
codificación y un conjunto de materiales de entrenamiento. Un entrevistador utiliza la LIFE para
obtener información detallada psicosocial, psicopatológica y de tratamiento durante un intervalo de
seguimiento de 6 meses. Las medidas de psicopatología semanales ("calificaciones del estado
psiquiátrico") son escalas ordinales basadas en síntomas con categorías definidas para aparear los
niveles de síntomas utilizados en los Research Diagnostic Criteria. Las calificaciones proporcionan un
registro separado y simultáneo del curso de cada trastorno inicialmente diagnosticado en los
pacientes o desarrollado durante el seguimiento. Cualquier trastorno DSM-III o del Research
Diagnostic Criteria puede calificarse con LIFE y cualquier duración o número de intervalos de
seguimiento pueden ser acomodados. La información psicosocial y de tratamiento se registra de
manera que estos datos puedan vincularse temporalmente a las calificaciones del estado psiquiátrico.
Puntuación alta = malo.

e. Lifetime Parasuicide Count - LPC (Recuento de Intentos de Suicidio durante toda la vida) (Comtois
1999)
El Lifetime Parasuicide Count es una medida administrada por un médico que obtiene un resumen de
toda la vida del comportamiento de intentos de suicidio. Esta medida proporciona información breve,
que incluye los intentos de suicidio y la gravedad médica, en el primer incidente, el incidente más
reciente y el comportamiento de intento de suicidio más grave. Esta medida también proporciona un
gráfico de todos los métodos e indica la frecuencia de los comportamientos de intento de suicidio de
acuerdo con la intención (intento de suicidio, intento de suicidio ambivalente, lesión autoinfligida no
suicida) y la gravedad médica más alta (ninguna, visita de médicos, sala de emergencia, ingreso a las
unidades médicas, ingreso a la unidad de cuidados intensivos).

f. Parasuicide History Interview - PHI (Entrevista sobre antecedentes de intentos de suicidio) (Linehan
1989)
La PHI es una entrevista semiestructurada de 47 ítems que mide la topografía, la intención, la
gravedad médica, el contexto social, los eventos precipitantes y simultáneos y los resultados para
episodios de intentos de suicidio simples. Las razones de los intentos de suicidio también pueden
evaluarse durante la PHI. Específicamente, se solicita a los participantes que examinen una lista de
29 ítems con las razones potenciales y que indiquen todas las razones de sus intentos de suicidio.
Estas se unificaron en 29 razones diferenciadas, 22 de las cuales se agruparon adicionalmente por
medio del consenso de expertos para formar cuatro escalas derivadas racionalmente: El alivio de las
emociones (6 razones), la Influencia Interpersonal (8 razones), la Evitación/Escape (5 razones) y la
Generación de Sentimientos (3 razones). Las siete razones restantes se consideraron únicas y, por lo
tanto, no fueron agrupadas.

g. Structured Clinical Interview for DSM-III-R for Axis II SCID-II (Spitzer 1990)
Hay tres componentes en la SCID-II. La entrevista comprende los 11 Trastornos de personalidad
DSM IV (que incluye el trastorno de la personalidad NOS) y las categorías del apéndice el trastorno
de la personalidad Depresivo y el trastorno de la personalidad Pasivo-Agresivo. Luego de que el
sujeto completa el Cuestionario de la Personalidad (que generalmente lleva 20 minutos), el médico
simplemente encierra en un círculo los números a la izquierda de los ítems SCID II que corresponden
a los ítems cuya respuesta es "sí" en el cuestionario. Cuando se administra el SCID-II, el médico sólo
necesita preguntar sobre los ítems que recibieron un cribaje (screening) positivo en el cuestionario.
Se supone que un sujeto que responde con un "no" en el ítem del cuestionario también habría
respondido "no" a la misma pregunta si esta hubiese sido leída en voz alta por el entrevistador.
Puntuación alta = malo.
h. Social Adjustment Scale-Interview - SAS-I (Weissman 1971)
Mide el funcionamiento social en las actividades vitales (el trabajo, las actividades sociales, la familia
extendida, el matrimonio, la función paterna, la unidad familiar y la adecuación económica) en una
escala de 1 a 7. Puntuación alta = malo

i. Social Adjustment Scale-Interview - Self report - SAS-SR (Weissman 1976)

La Social Adjustment Scale Self-Report (SAS-SR) es un cuestionario de autoinforme de 42 ítems que
mide el rendimiento afectivo o instrumental durante las dos últimas semanas en siete áreas
principales del funcionamiento social: trabajo (como trabajador, ama de casa o estudiante), las
actividades sociales y esparcimiento, la relación con la familia extendida, la función matrimonial como
cónyuge, la función paterna, la participación en la unidad familiar y la adecuación económica.

j. Symptoms Check List - SCL90-R (Derogatis 1977)

La Symptoms Check List es un instrumento de autocalificación que contiene 90 preguntas
relacionadas con los síntomas. El sujeto evalúa la gravedad de cada síntoma: La escala varía de: 0
("Para nada"), 1 ("Un poco"), 2 ("Moderadamente"), 3 ("Bastante") a 4 ("Extremadamente").
Puntuación alta = malo.

k. Spielberger State and Trait Inventory - STAI (Inventario de Trato y Estado de Spielberger)
(Spielberger 1970)
Este inventario mide la ansiedad adulta como un estado emocional, es decir, la ansiedad que una
persona experimenta en ciertas condiciones y el rasgo de personalidad, es decir, una característica
de personalidad relativamente duradera que refleja la propensión del individuo a responder con
ansiedad a un amplio rango de condiciones. El STAI es una escala de 20 ítems. Las puntuaciones de
STAI aumentan en respuesta al estrés y disminuyen en estados de relajación. Puntuación alta = malo.

l. Spielberger Anger Expression Scale STAXI (Escala de Expresión de Ira de Spielberger)

(Spielberger 1985)
El STAXI puede utilizarse para evaluar los componentes de ira en evaluaciones detalladas de la
personalidad normal y anormal. El STAXI es una medida de 20 ítems, con 57 ítems que miden la
intensidad de la ira como un estado emocional y la disposición a experimentar sentimientos de ira
como un rasgo de la personalidad. Las escalas incluyen: Estado de ira, Rasgo de ira, Expresión
exterior de ira, Expresión interior de ira, Control exterior de la ira, Control interior de la ira e Índice de
expresión de ira. Todos los ítems se califican en una escala de cuatro puntos que varían de 1 (casi
nunca) a 4 (casi siempre). El STAXI formula preguntas acerca de frecuencia de enojo rápido,
exaltación y pérdida del control. Puntuación alta = malo.

CALIDAD METODOLÓGICA

1. Asignación aleatoria
Todos los informes mencionaron que los estudios eran aleatorios. Turner 2000 no describió el
proceso. Sin embargo, en Bateman 1999, los detalles se obtuvieron a partir del autor que pudo
informar que se había realizado la asignación en otro lugar y por medio de tablas de asignación al
azar generadas por un sistema informático. Koons 2001 también proporcionó detalles adicionales. La
oficina de investigación del VA Medical Center realizó la asignación al azar por medio de los sistemas
informáticos que generaban una tabla de números al azar de los cuales se elaboraba la asignación.
Linehan 1991 apareó a las personas que ingresaban al estudio con el número de hospitalizaciones
psiquiátricas a causa de intentos de suicidio durante toda la vida, la edad y el pronóstico. No se
dispone de detalles adicionales sobre los métodos empleados para asignar a los participantes. En
Linehan 1999 se empleó un método de minimización, con un apareamiento similar realizado según
cuatro variables de gravedad de la dependencia farmacológica, la presencia o ausencia del abuso de
cocaína actual, la presencia de trastorno de la personalidad antisocial y una evaluación general del
funcionamiento. Linehan 2002 utilizó el mismo procedimiento. van den Bosch 2002 informa la
utilización de la minimización para aparear la edad, la gravedad del comportamiento suicida y el
abuso de sustancias, sin detalles de cómo se realizó la asignación después del apareamiento.
2. Cegamiento
Bateman 1999 y Koons 2001 no mencionaron el cegamiento. Linehan 1991, Linehan 1999 y Linehan
2002 emplearon entrevistadores clínicos independientes, cegados a la asignación, pero no se
informan pruebas de estas tasas. Turner 2000 también empleó las evaluaciones de evaluadores
independientes cegados que desconocían la condición de tratamiento, pero que conocían la finalidad
del estudio. van den Bosch 2002 empleó médicos independientes cegados al estudio, pero es poco
probable que estos estuviesen cegados a los trastornos.

3. Seguimiento
En comparación con los ensayos sobre fármacos, la duración del seguimiento es larga y las pérdidas
durante el mismo resultan bajas. van den Bosch 2002 se encuentra incluido para la medida de
resultado de abandono temprano del estudio y el comportamiento de automutilación en los 6 meses
anteriores. Este estudio tenía altos niveles de abandono (37% del grupo de TDC versus 77% del
tratamiento como grupo habitual). Sin embargo, se realizó un seguimiento de la mayoría de los
participantes a lo largo de las 52 semanas de duración del estudio (~74%). En Turner 2000, mientras
que 4 personas abandonaron el grupo de TDC (uno regresó luego de una interrupción de cinco
semanas) y 6 lo hicieron en el grupo de ECC, a todos los participantes se les realizó un seguimiento
de 12 meses. En Linehan 1991, un tercio de quienes empezaron el estudio resultaron excluidos del
análisis final por los autores de los ensayos. En Linehan 1999, es incierto si se utilizó la técnica de la
última observación realizada o si en realidad se realizó un seguimiento a los participantes. Los
intentos de establecer contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional
resultaron infructuosos.

4. Medidas de resultado
En los estudios, la presentación de los datos no resultó de buena calidad y la mayoría de estos se
perdieron para esta revisión.

5. Generales
El informe general de los métodos dentro de los siete estudios no resultó bueno y deja a todos los
resultados en un moderado riesgo de sesgo (Categoría Cochrane B, Clarke 2002).

RESULTADOS

1. COMPARACION 1. TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL versus TRATAMIENTO HABITUAL

Tres estudios estaban incluidos en esta comparación con una alta deserción (van den Bosch 2002) y
duraciones diferentes (Koons 2001 - 6 meses; Linehan 1991 - 12 meses).

1.1 Generales
Koons 2001 no encontró diferencias estadísticas entre las personas en el grupo de TDC y las de
tratamiento habitual para la medida de resultado de que todavía cumplían con los criterios SCID-II
para el diagnóstico de TPB a los 6 meses en este estudio pequeño (n = 28; RR 0,69; IC: 0,35 a 1,38).
Koons 2001 también informó datos ambiguos asimétricos para la medida de resultado de número
promedio de criterios SCID-II TPB a los 6 meses en Koons 2001 (n = 20).

1.2 Medidas de resultados del servicio

Koons 2001 no encontró diferencias entre los grupos para el ingreso al hospital en los 3 meses
anteriores (n = 28; RR 0,77; IC: 0,28 a 2,14).

1.3 Conducta
En cuanto al daño autoinfligido, Koons 2001 no encontró diferencias estadísticas entre las personas
que recibían TDC y tratamiento habitual a los 6 meses (n = 28; RR del número de personas que
presentaban daño autoinfligido o intentos de suicidio 0,66; IC: 0,25 a 1,75). Sin embargo, Linehan
1991 sí informa una diferencia significativa pequeña a los 6 y 12 meses (n = 63; RR 0,81; IC: 0,66 a
0,98; NNT 12; IC: 7 a 108). Para la medida de resultado de presencia de comportamientos de
automutilación en los 6 meses anteriores, van den Bosch 2002 no encontró diferencias entre los
grupos (n = 64; RR de los comportamientos de automutilación 0,69; IC: 0,45 a 1,06). Koons 2001 y
Linehan 1991 informan datos asimétricos para el número promedio de intentos de suicidio a los 6
meses y Linehan 1991 a los 6 y 24 meses, pero sus resultados no fueron concluyentes. Linehan 1991
(n = 35) proporciona datos asimétricos para las puntuaciones promedio del riesgo de episodios de
intento de suicidio a los 6 y 12 meses que favorecen la TDC y nuevamente informa datos asimétricos,
para tres períodos de 6 y 12 meses, de 12 a 18 meses y de 18 a 24 meses, para el número promedio
de episodios de intentos de suicidio tratados médicamente. Nuevamente, estas cifras tienden a
favorecer la TDC.

1.4 Estado mental

No se encontraron diferencias en el estudio pequeño realizado por Koons 2001 para la "ira interior"
por medio del uso de STAXI (n = 28; RR de ningún cambio clínicamente significativo 0,64; IC: 0,29 a
1,43) o "ira exterior" nuevamente por medio del uso de STAXI (RR 0,64; IC: 0,29 a 1,43); la depresión
mediante el empleo de BDI (RR 0,62; IC: 0,36 a 1,07); la disociación mediante el DES (RR 0,52; IC:
0,25 a 1,11); y las ideas suicidas mediante la BSSI (RR 0,62; IC: 0,36 a 1,07). Se encontró una
diferencia leve en los niveles de desesperanza, con los participantes que recibían TDC y que
informaban menos desesperanza, mediante el uso de BHS (RR 0,53; IC: 0,29 a 0,99; NNT 3; IC: 2 a
116).

A través del informe sobre los resultados finales continuos mediante el empleo de STAXI para la "ira
interior" y "exterior", Koons 2001 no detectó diferencias (n = 20; DM "ira interior" -1,90; IC: -6,47 a
2,67; RR de ira exterior DM -3,40; IC: -7,89 a 1,09). Con la HARS, Koons 2001 detectó una diferencia
estadística para la medida de resultado de las puntuaciones de ansiedad a los 6 meses para las
personas que recibían TDC comparadas con el tratamiento habitual (n = 20; DM de las puntuaciones
de ansiedad promedio -13,10; IC: -22,08 a -4,12). Para la medida de resultado de depresión, Koons
2001 detectó una diferencia estadística a favor de quienes recibían TDC en comparación con quienes
recibían TAU a los 6 meses medida a través de HAM-D y el informe de datos finales continuos (n =
20; DM -7,20; IC: -13,19 a -1,21) y también informa resultados asimétricos para las puntuaciones de
depresión promedio mediante el BDI. El último tiende a favorecer a la TDC pero no está claro si los
resultados son estadísticamente significativos.

La puntuación promedio para la disociación a los 6 meses informada por Koons 2001 es asimétrica y
no favoreció claramente a ningún tratamiento. La puntación promedio de Koons 2001 para la
desesperanza también es asimétrica aunque estas tendieron a favorecer al grupo de TDC. Koons
2001 detectó diferencias estadísticas a favor de las personas que recibían TDC en comparación con
aquellas asignadas al tratamiento habitual para las puntuaciones promedio de las ideas suicidas a los
6 meses (n = 20; DM -15,30; IC: -25,46 a -5,14).

1.5 Abandono temprano del estudio

Los tres estudios combinados no encontraron diferencias para la medida de resultado de abandono
temprano del estudio, con 29/76 en el grupo de TDC que abandona temprano y 41/79 en el grupo
TAU (n = 155; 3 ECA; RR de abandono temprano del estudio 0,74; IC: 0,52 a 1,04).

1.6 Uso de sustancias

van den Bosch 2002 presenta datos para el abuso de alcohol (días promedio > cuatro bebidas en el
último mes; días promedio de problemas con el alcohol en el último mes; y gravedad promedio de los
problemas de alcohol) y el consumo de drogas (días promedio de problemas con las drogas en el
último mes; gravedad promedio de los problemas con las drogas; y días promedio de uso de
medicamentos en los últimos meses). Todos los datos son asimétricos y no favorecen de manera
convincente a ninguno de los tratamientos.

2. COMPARACION 2. TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL - USO DE SUSTANCIAS versus

TRATAMIENTO HABITUAL

2.1 Muerte: súbita / inesperada

Linehan 1999 informa una muerte en el grupo de TDC. Esta no alcanza los niveles convencionales de
significación estadística (n = 28; DM 3,92; IC: 0,17 a 88,67).
2.2 Abandono temprano del estudio
Linehan 1999 no detectó una diferencia significativa entre las personas con problemas de abuso de
sustancias que recibían TDC (5/12) y abandonaban temprano el estudio en comparación con aquellas
con problemas de abuso de sustancias que recibían el tratamiento habitual (5/16) (n = 28; RR 1,33;
IC: 0,50 a 3,58).

2.3 Uso de sustancias

Para la medida de resultado de días sin consumo de alcohol evaluado por entrevistador se informan
los datos asimétricos, que tienden a favorecer la TDC. Linehan 1999 informa datos asimétricos pero
no estadísticamente significativos para la proporción de participantes con un análisis de orina
negativo.

3. COMPARACION 3. TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL - USO DE SUSTANCIAS versus

TRATAMIENTO DE VALIDACIÓN INTEGRAL MÁS 12 PASOS

3.1 Medidas de resultado del servicio

Para el número de noches en prisión, Linehan 2002 no encontró diferencias entre quienes recibían
TDC y aquellos con tratamiento de validación integral más 12 pasos (n = 23; RR 1,09; IC: 0,64 a
1,87). Linehan 2002 también informa datos asimétricos no significativos para el número promedio de
noches en prisión a los 12 a 18 meses de seguimiento.

3.2 Abandono temprano del estudio

No se alcanzaron niveles convencionales de significación estadística entre los grupos para la medida
de resultado de abandono temprano del estudio (n = 23; RR 7,58; IC 0,44 a 132,08).

4. COMPARACIÓN 4. TRATAMIENTO CON ORIENTACIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICO-

CONDUCTUAL versus TRATAMIENTO CENTRADO EN EL PACIENTE

4.1 Medidas de resultado del servicio

Turner 2000 no encontró diferencias estadísticas entre las personas que recibían la TDC y aquellas
asignadas al tratamiento centrado en el paciente (TCC) para la medida de resultado de ingresos al
hospital (n = 24; RR 0,33; IC: 0,08 a 1,33).

4.2 Conducta
Turner 2000 también registró los indicadores conductuales de daño autoinfligido / de intentos de
suicidio. Menos personas en el grupo de tratamiento orientado a la TDC presentaron los indicadores
de comportamiento de intento de suicidio (n = 24; RR 0,13; IC: 0,02 a 0,85; NNT 2; IC: 2 a 11).

4.3 Estado mental

En la fase de seguimiento del estudio Turner 2000, este grupo no encontró diferencias para las
medidas de resultado de ansiedad y depresión (n = 24; RR de ansiedad BAI > /=10 0,60; IC: 0,32 a
1,12; RR de depresión HDRS > /=10 0,43; IC: 0,14 a 1,28). No obstante, con el BDI para medir la
depresión, estos investigadores encontraron una diferencia estadísticamente significativa (n = 24; RR
de ningún cambio clínicamente significativo - BDI > /=10 0,50; IC: 0,28 a 0,88; NNT 3; IC: 2 a 9);
aquellos que recibían la TDC tuvieron menos depresión que las personas asignadas al TCC. Además,
Turner 2000 encontró una diferencia estadísticamente significativa en la gravedad psiquiátrica general
(n = 24; RR BPRS > /=15 0,58; IC: 0,36 a 0,94; NNT 3; IC: 2 a 17). Las personas asignadas a la TDC
también presentaron menos ideas suicidas (n = 24; RR de puntuación BSSI > 3 0,13; IC: 0,02 a 0,85;
NNT 2; IC: 2 a 11).

Los resultados continuos del BAI para la ansiedad (n = 24; RR -4,50; IC: -8,80 a -0,20), demuestran
que las personas asignadas a la TDC presentaron menos ansiedad que aquellos que recibían el
tratamiento centrado en el paciente y también tuvieron menos depresión cuando se la midió a través
del BDI (n = 24; RR -6,67; IC: -11,95 a -1,39). Turner 2000 presenta resultados asimétricos para la
ansiedad o la depresión a los 6 meses y en el seguimiento de 6 a 12 meses, pero ambos conjuntos
de datos sugieren un resultado más favorable para aquellos asignados a la TDC. Turner 2000
también informa datos asimétricos para la ansiedad (BAI) y la depresión (BDI) a los 6 a 12 meses de
seguimiento. Estos datos tienden a favorecer la TDC.

Las personas en Turner 2000 que recibieron la TDC presentaron menos gravedad psiquiátrica
general que aquellos en el control, informado por los resultados continuos de la BPRS a los 6 meses
(DM -7,41; IC: -13,72 a -1,10). Lo mismo se aplica para el seguimiento a los 6 a 12 meses (n = 24;
DM -7,16; IC: -12,15 a -2,17). Finalmente, Turner 2000 informa datos asimétricos para las ideas
suicidas con puntuaciones considerablemente inferiores para las personas asignadas a la TDC.

4.4 Abandono temprano del estudio

Turner 2000 no encontró diferencias entre los grupos para el abandono temprano del estudio (n = 28;
RR 0,67; IC: 0,25 a 1,78).

5. COMPARACIÓN 5. HOSPITALIZACIÓN PARCIAL DE ORIENTACIÓN PSICOANALÍTICA versus

ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA GENERAL

5.1. Medidas de resultado del servicio

En Bateman 1999, los participantes que recibieron tratamiento en un hospital de día con orientación
psicoanalítica tuvieron menos probabilidades de ser ingresados en la atención de pacientes
hospitalizados que quienes recibían atención psiquiátrica general en los 6 meses anteriores cuando
se los midió en tres puntos temporales distintos (n = 44; RR ingresados a la atención hospitalaria de
24 horas > 18 a 24 meses 0,05; IC: 0,00 a 0,77; NNT 3; IC: 3 a 10; RR de > 24 a 30 meses 0,10; IC:
0,01 a 0,72; NNT 3; IC: 3 a 8; RR de > 30 a 36 meses 0,06; IC: 0,01 a 0,40; NNT 2; IC: 2 a 3).
Bateman 1999 también informa datos para el número promedio de días de hospitalización. Estos
datos son asimétricos y se informan en las tablas de "Otros datos". Todos favorecen
considerablemente el paquete de atención hospitalaria de día con orientación psicoanalítica.

Un participante del grupo de hospitalización parcial necesitó el reingreso al programa de hospital de

día a los > 18 a 24 meses, mientras que 13 participantes del grupo de atención psiquiátrica general
necesitaron alguna forma de intervención de hospitales de día. Este resultado fue estadísticamente
significativo (n = 44; un ECA; RR de necesidad de intervención en hospitales de día a los 18 meses
posteriores al alta 0,04; IC: 0,00 a 0,59; NNT 2; IC: 2 a 8). Los resultados se mantuvieron
estadísticamente significativos a > 24 a 30 meses (RR 0,05; IC: 0,00 a 0,77; NNT 3; IC: 3 a 10). Se
presentan los datos asimétricos para el número promedio de días de hospitalización parcial y éstos
también favorecen significativamente el hospital de día con orientación psicoanalítica. Existen
resultados similares para el número promedio de días de asistencia al centro comunitario (datos
asimétricos).

Más personas en el grupo de control en Bateman 1999 tomaron medicación psicotrópica durante los
30 a 36 meses de seguimiento, que quienes recibieron tratamiento psicoanalítico (n = 44; RR de
recepción de medicación psicotrópica 0,44; IC: 0,25 a 0,80; NNT 3; IC: 2 a 7). Este estudio informa el
número de personas que reciben más de una medicación psicotrópica a los 30 a 36 meses de
seguimiento. El grupo de control (16/22) tuvo mayores probabilidades de recibir más de un fármaco
(3/22) (n = 44; RR de recepción de más de un fármaco psicotrópico a los 30 a 36 meses 0,19; IC:
0,06 a 0,55; NNT 2; IC: 2 a 4).

5.2 Estado mental

Bateman 1999, con la medición de la ansiedad según el STAI, no encontró diferencias entre el grupo
de intervención y de control para la medida de resultado del estado de ansiedad a los 6 meses (DM
0,40; IC: -6,49 a 7,29). Sin embargo, en todos los otros puntos temporales, hasta 3 años, las
personas que recibían terapia psicoanalítica informaron menos ansiedad que quienes recibían
atención psiquiátrica general (a los 6 y 12 meses, n = 38; DM -9,00; IC: -15,01 a -2,99; a los 12 a 18
meses, n = 38; DM -13,00; IC: -19,65 a -6,35; a los 18 a 24 meses de seguimiento, n = 36; DM -9,70;
IC: -16,42 a -2,98; a los 24 a 30 meses de seguimiento, n = 36; DM -14,40; IC: -21,74 a -7,06; a los 30
a 36 meses de seguimiento, n = 33; DM -19,80; IC: -25,81 a -13,79). No obstante, para el rasgo de
ansiedad, nuevamente mediante el empleo del STAI, en ningún otro punto distinto de los 30 a 36
meses se encontró un resultado estadísticamente significativo (dentro de los 6 meses, DM -0,20; IC: -
5,19 a 4,79; a los 6 y 12 meses DM -0,20; IC: -4,78 a 4,38; a los 12 a 18 meses, DM -4,20; IC: -9,53 a
1,13; a los 18 a 24 meses de seguimiento DM -2,10; IC: -8,25 a 4,05; a los 24 a 30 meses de
seguimiento DM -3,40; IC: -9,87 a 3,07). Las cifras para los 30 a 36 meses de seguimiento
demuestran una diferencia en el rasgo de ansiedad que favorece a las personas que reciben
hospitalización (DM -8,30; IC: -14,01 a -2,59).

Para la depresión, medida a través del BDI, a los 12 a 18 meses y a los 18 a 24 meses, no hay
diferencias claras entre el grupo experimental y de control (n = 44; un ECA; RR 0,86; IC: 0,73 a 1,02;
y a los 18 a 24 meses RR 0,76; IC: 0,58 a 1,00). Sin embargo, a los 24 a 30 meses y a los 30 a 36
meses los participantes en el hospital de día con orientación psicoanalítica informan menos depresión
(n = 44; 1 ECA; RR > /=14 según BDI 0,52; IC: 0,34 a 0,80; NNT 3; IC: 3 a 6; a los 30 a 36 meses, RR
0,45; IC: 0,27 a 0,76; NNT 3; IC: 3 a 5). Para la medida de resultado de la depresión, informado a
través de los datos continuos del BDI, Bateman 1999 no encontró diferencias en los seis primeros
meses (DM dentro de los 6 meses -0,20; IC: -6,25 a 5,85). No obstante, en cada punto temporal
posterior, las personas que recibían atención de hospitales de día psicoanalíticos presentaron
menores niveles de depresión que quienes tenían atención psiquiátrica general (DM a los 6 y 12
meses -8,00; IC: -13,66 a -2,340; DM a los 12 a 18 meses -14,60; IC: -19,18 a -10,02; DM a los 18 a
24 meses de seguimiento -9,70; IC: -14,47 a -4,93; DM a los 24 a 30 meses de seguimiento -8,20; IC:
12,85 a 3,55; DM a los 30 a 36 meses de seguimiento -8,50; IC: -13,83 a -3,17).

Para la medida de resultado de gravedad general Bateman 1999 realizó la calificación mediante el
SCL-90-R. Este estudio no encontró diferencias significativas entre los grupos en todos los puntos
temporales aparte de los 18 a 24 meses (DM dentro de los 6 meses 0,00; IC: -0,38 a 0,38; DM a los 6
y 12 meses -0,20; IC: -0,61 a 0,21; DM a los 12 a 18 meses -0,30; IC: -0,78 a 0,18). A los 18 a 24
meses de seguimiento, la DM fue -0,70; IC: -1,13 a -0,27. Finalmente, hay algunos datos asimétricos
a los 24 a 30 meses y a los 30 a 36 meses (SCL-90-R). Los síntomas positivos, calificados según la
misma escala no resultan estadísticamente significativos a los 6, 12 y 18 meses (DM a los 6 meses
3,20; IC: -4,44 a 10,84; DM a los 6 y 12 meses 3,10; IC: -6,64 a 12,84 y DM a los 12 a 18 meses -
2,40; IC: -12,70 a 7,90). Sin embargo, a los 18 a 24 meses de seguimiento existe un resultado
estadísticamente significativo a favor de las personas que recibían atención de hospitales de día
psicoanalíticos (DM -12,70; IC: -22,18 a -3,22). A los 24 a 30 meses de seguimiento, el resultado
permanece significativo (n = 44; un ECA; DM -24,10; IC: -34,13 a -14,07), al igual que para los 30 a
36 meses de seguimiento (DM -33,90; IC: -43,59 a -24,21).

5.3 Calidad de vida

Bateman 1999 informa que las personas que recibían atención psicoanalítica en un hospital de día
tuvieron mayor mejoría social en el ajuste social mediante el empleo de SAS-SR a los 6 y 12 meses
en comparación con las personas con atención psiquiátrica general (DM -0,70; IC: -1,08 a -0,32). Esto
también se aplica a los 30 a 36 meses de seguimiento (DM -1,30; IC: -1,68 a -0,92). A los 12 a 18
meses, Bateman 1999 presenta resultados estadísticamente significativos a favor de las personas en
el grupo experimental para la medida de resultado de menos problemas interpersonales (DM -0,70;
IC: -0,89 a -0,51). Esto también se aplica a los 30 a 36 meses de seguimiento (DM -1,00; IC: -1,28 a -
0,72).

5.4 Abandono temprano del estudio

No había diferencias en cuanto al abandono temprano del estudio para el grupo experimental o el de
control. Sólo abandonaron 3 personas de cada brazo (n = 44; un ECA; RR 1,00; IC: 0,23 a 4,42).

DISCUSIÓN

1. Limitación de los datos

A pesar de una búsqueda exhaustiva de ensayos controlados aleatorios sobre terapias psicológicas
para las personas con TPB, y la mayor prevalencia de este abordaje, esta revisión sólo pudo
encontrar 7 estudios pequeños de calidad moderada. Algo similar ocurre con otras revisiones. Es
probable que no se haya logrado identificar trabajos relevantes. Se agradecería cualquier contacto de
quienes tengan conocimiento de algún ensayo relevante. Esta es una dificultosa área de
investigación, pero la producción de estos siete estudios demuestra que la investigación evaluativa
relevante resulta factible.

Los pequeños números de participantes incluidos en esta revisión tornan más posibles los errores de
tipo 1, y las pruebas múltiples, con el uso de diversas escalas torna probable que sólo se presenten
los resultados positivos en los informes de los estudios, mientras que no se informan los resultados
estadísticamente insignificantes o negativos, lo que resulta en el sesgo de informe.

Los datos se perdieron debido a un informe poco claro. Si los estudios identificados hubiesen estado
informados claramente, como se espera según las guías CONSORT (Moher 2001), habría un
conocimiento considerablemente mayor sobre los efectos del tratamiento de personas con un
trastorno de la personalidad borderline.

El uso de escalas puede ser de valor para generar o investigar hipótesis, aunque estas suelen ser de
poca utilidad clínica. Debería poder obtenerse en esta área resultados binarios como "con o sin
mejoría", "con o sin daño autoinfligido". En los datos de escalas que realizan la última observación no
resultan totalmente útiles, ya que se generan suposiciones acerca de los datos que a menudo los
resultados no son capaces de incluir. Sin embargo, estudios pioneros como van den Bosch 2002,
muestran que es posible la realización de un seguimiento a las personas luego de que abandonan el
estudio de manera temprana.

2. Aplicabilidad
Los participantes en los estudios incluidos resultaron reconocibles para la mayoría de las personas
que trabajan en esta área y las intervenciones fueron potencialmente accesibles a un profesional de
los servicios de salud de buena financiación. Las medidas de resultado como el ingreso al hospital y
la abstinencia de drogas también son clínicamente importantes. No obstante, la dificultad en la
interpretación de algunos de los resultados derivados de escalas limita la utilidad clínica.

Además, los dos principales profesionales en esta área son dos de los contribuyentes más
importantes de los estudios de esta revisión (Linehan 1991; Linehan 1999; Linehan 2002; Bateman
1999). Se necesita evaluar el efecto de la presencia de estos dos líderes, especialmente con números
tan pequeños y las respuestas positivas en los grupos experimentales.

Finalmente, los estudios se realizaron en Norteamérica (Koons 2001; Linehan 1991; Linehan 1999;
Linehan 2002; Turner 2000) y Europa (Bateman 1999; van den Bosch 2002) y debe analizarse cuán
aplicables son los resultados a otros servicios.

3. COMPARACION 1. TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL versus TRATAMIENTO HABITUAL

Existen pocos datos que podrían combinarse, pero los tres estudios demuestran que es posible la
investigación y el seguimiento de este grupo de personas.

3.1 Global
El resultado de ningún efecto claro de la TDC para una medida aproximada de mejoría (que no
cumplía con los criterios SCID-II para el TPB a los 6 meses) en el único estudio de bajo poder
estadístico (n = 28) no significa que la TDC no sea útil.

3.2 Medida de resultado del servicio

El grupo de TDC tuvo una reducción considerable del ingreso (n = 28; RR 0,77; IC: 0,28 a 2,14) y este
resultado podría ser muy importante si se repite y se fortalece.

3.3 Conducta
La TDC parece ofrecer un beneficio pequeño sobre el tratamiento habitual en la prevención de que
las personas realicen actos de daño autoinfligido o intentos de suicidio. Este es un resultado
contundente, aunque no siempre resulta estadísticamente significativo en los ensayos pequeños. En
el único estudio más amplio (n = 63), el resultado sí alcanzó los niveles convencionales de
significación estadística a los 12 meses con un número necesario a tratar que puede considerarse
factible (NNT 12; IC: 7 a 108).

3.4 Estado mental

Para los pacientes que reciben la TDC puede haber un beneficio. Había menos desesperanza (NNT
3; IC: 2 a 116) en Koons 2001 (n = 28) pero ningún beneficio claro en cuanto a la ira, interior o
exterior, en un período de 6 a 24 meses. Las personas que reciben la TDC también informan menos
ansiedad a los 6 meses y menos ideas suicidas (n = 20; DM -15,30; IC: -25,46 a -5,14), pero a pesar
de que este último resultado podría ser importante no se sabe cómo interpretar la medida continua en
términos clínicamente significativos.

3.5 Abandono temprano del estudio

La TDC puede ayudar a mantener a las personas en la atención (n = 155; 3 ECA; RR de abandono
temprano del estudio 0,74; IC: 0,52 a 1,04) y no parece desanimarlas a que continúen con el
tratamiento.

3.6 Uso de sustancias

Los datos de van den Bosch 2002 no son convincentes en cuanto a que la TDC posee efectos sobre
el uso de alcohol.

4. COMPARACION 2. TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL - USO DE SUSTANCIAS versus

TRATAMIENTO HABITUAL

4.1 Muerte
Una persona murió en un estudio pequeño (Linehan 1999; n = 28). Es importante, desde luego, que
este resultado extraño sea registrado y se trata de un lamentable hallazgo casual (RR 3,92; IC: 0,17 a
88,67) aunque destaca que las terapias conversacionales, como cualquier otra, pueden tener efectos
adversos que no se registran o no se informan.

4.2 Abandono temprano del estudio

Nuevamente, la TDC no resulta mejor y ni peor que el tratamiento habitual para mantener a las
personas en los ensayos. Cerca del 30% de los participantes en el estudio lo abandonaron de manera
temprana (n = 28).

4.3 Uso de sustancias

Cuando la TDC se centra particularmente en el abuso de sustancias y los participantes reflejan este
sesgo, el tratamiento no presenta efectos convincentes sobre el comportamiento.

5. COMPARACION 3. TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL - USO DE SUSTANCIAS versus

TRATAMIENTO DE VALIDACIÓN INTEGRAL MÁS 12 PASOS

5.1 Medidas de resultado del servicio.

La TDC no parece impedir que más personas pasen la noche en prisión que el tratamiento de
validación integral y el programa de 12 pasos, pero el estudio resultó demasiado pequeño para ser
contundente (n = 23; un ECA; RR 1,09; IC: 0,64 a 1,87). Sin embargo, es bueno observar que un
estudio que prueba los ensayos en este ámbito es posible y potencialmente informativo.

5.2 Abandono temprano del estudio

Nuevamente, los resultados equívocos son imposibles de interpretar ya que un ensayo resultó
demasiado pequeño (n = 23).

6. COMPARACIÓN 4. TRATAMIENTO CON ORIENTACIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICO-

CONDUCTUAL versus TRATAMIENTO CENTRADO EN EL PACIENTE
Esta comparación se presenta sólo en Turner 2000 (n = 24).

6.1 Medidas de resultado del servicio

La TDC puede reducir considerablemente el ingreso en comparación con el tratamiento centrado en
el paciente (RR 0,33; IC: 0,08 a 1,33) pero los intervalos de confianza son demasiado amplios para
establecer conclusiones firmes. Este resultado podría ser muy importante pero necesita ser duplicado.

6.2 Conducta
Menos personas que recibieron el tratamiento orientado a la TDC presentaron menos indicadores de
comportamiento de intento de suicidio (NNT 2; IC: 2 a 11). Es también un resultado importante que
necesita ser repetido en un estudio más amplio y de mayor duración.

6.3 Estado mental

Cuando se mide la ansiedad o la depresión con el empleo de una medida (HDRS), la TDC parece no
tener efectos. Cuando el BDI es la medida, parece haber un efecto sobre la depresión que favorece la
TDC (NNT 3; IC: 2 a 9) con resultados similares para el BAI de ansiedad. También aquellas personas
asignadas a la TDC tuvieron una menor psicopatología general (NNT 3; IC: 2 a 17) y menos ideas
suicidas (NNT 2; IC: 2 a 11). Si se repiten algunos de estos últimos resultados, estos podrían
representar resultados muy importantes de gran valor en la práctica.

6.4 Abandono temprano del estudio

La TDC no parece desalentadora pero el estudio resultó demasiado pequeño y con muy bajo poder
para asegurar esto (n = 28; RR 0,67; IC: 0,25 a 1,78).

7. COMPARACIÓN 5. HOSPITALIZACIÓN PARCIAL CON ORIENTACIÓN PSICOANALÍTICA versus

ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA GENERAL
Todos los resultados pertenecen a Bateman 1999 (n = 44).

7.1 Medida de resultado del servicio

Las personas que reciben tratamiento en un hospital de día con orientación psicoanalítica tienen
menos probabilidades de ingresar a la atención con hospitalización que quienes reciben atención
psiquiátrica general a los 6 meses. Lo mismo se aplica a los 18 a 24 meses (NNT 3; IC: 3 a 10), a los
24 a 30 meses (NNT 3; IC: 3 a 8) y a los 30 a 36 meses (NNT 2; IC: 2 a 3). Los NNT son muy
pequeños y si este resultado se mantuviera en otros estudios, podría adquirir gran significación.
Como tal, se trata de un resultado interesante, que genera preguntas de investigación, aunque no
concluyente. Una golondrina no hace verano. Además, en este estudio, las personas que recibían
atención psicoanalítica tenían menos reingresos a los 18 a 24 meses, en comparación con aquellos
que recibían atención psiquiátrica general. Lo mismo ocurre en el seguimiento de 18 meses (NNT 2;
IC: 2 a 8) y para el de 24 a 30 meses (NNT 3; IC: 3 a 10). De modo menos sorprendente, las
personas en el hospital de día con orientación psicoanalítica recibieron menos medicación que
quienes recibieron atención psiquiátrica general (NNT 3; IC: 2 a 7) y también tuvieron menos
probabilidades de recibir múltiples fármacos a los 30 a 36 meses (NNT 2; IC: 2 a 4).

Todos estos resultados son muy importantes, clínicamente significativos, y si los NNT son
verdaderos, resultan factibles dentro de muchos servicios de salud. El problema radica en que se
trata de un estudio realizado por un equipo entusiasta y debería repetirse. Desde luego, los servicios
de salud mental reaccionaron a tales pruebas limitadas pero positivas en el pasado con resultados
mixtos (Pharoah 2003; Marshall 2000b; Marshall 2004).

7.2 Estado mental

A los 6 meses, las personas que reciben tratamiento en la atención de hospitales de día
psicoanalíticos tienen probabilidades de presentar síntomas de un estado de ansiedad como quienes
reciben atención psiquiátrica general. Sin embargo, en los otros puntos temporales, los participantes
que reciben tratamiento psicoanalítico tienen menores probabilidades de presentar ansiedad. Las
personas que reciben atención en hospitales de día psicoanalíticos también pueden esperar tener
menores niveles de depresión en comparación con aquellos de la atención psiquiátrica general (30 a
36 meses, NNT 3; IC: 3 a 5). Los datos de SCL-90-R sobre la gravedad general y los síntomas
positivos son menos seguros. Nuevamente, en general, la impresión es positiva para la atención de
hospitales de día psicoanalíticos y merecen ser duplicados.
7.3 Calidad de vida
Las personas que reciben atención psicoanalítica de día pueden esperar una mejoría en el ajuste
social a los 6 y 12 meses y a los 30 a 36 meses de seguimiento y menos problemas interpersonales a
los 12 a 18 meses y a los 30 a 36 meses. Sin embargo, resulta difícil determinar si una disminución
de 0,7 en el SAS-SR como medida de mejoría social o una reducción de 1,0 en la misma medida para
los problemas interpersonales presentan verdadera significación clínica.

7.4 Abandono temprano del estudio

La atención psicoanalítica de día no parece resultar mejor ni peor en cuanto a mantener a las
personas involucradas en la terapia en comparación con la atención psiquiátrica general, aunque
resulta notable la pequeña deserción comparada con los ensayos de fármacos (14% a los 36 meses).
Se espera contar con más datos ya que los autores de los ensayos están analizando los datos de 4
años de seguimiento.

8. Medidas de resultado inexistentes

Resulta difícil realizar estudios en esta área y se necesita un seguimiento a largo plazo. Sería útil
realizar algunos análisis económicos de estas intervenciones y mediciones de los efectos adversos
potenciales.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

1. Para las personas con trastorno de la personalidad borderline
Esta revisión sugiere que algunos de los problemas que presentan frecuentemente las personas con
trastorno de la personalidad borderline pueden ser susceptibles a las terapias
conversacionales/conductuales. Varios estudios demostraron que el esfuerzo realizado por el receptor
de atención para cumplir con el paquete de atención es recompensado por una disminución en la
ansiedad, la depresión, el daño autoinfligido, el ingreso al hospital y el empleo de medicación
prescrita. Estas terapias permanecen como experimentales y los estudios son demasiado escasos y
pequeños para confiar plenamente en sus resultados. Cuando se ofrece a las personas con trastorno
de la personalidad borderline la participación en un estudio aleatorio sobre las terapias, estas podrían
considerar que los resultados de los grupos experimental y de control son mejores que los de la
atención estándar fuera del ensayo.

2. Para los médicos

Esta revisión presenta buenas noticias para los médicos. Las personas con trastorno de la
personalidad borderline pueden ser consideradas como no gratificantes en términos de tratamiento.
Esta síntesis sugiere que las terapias conversacionales, si están disponibles, pueden tener
considerables efectos positivos. A pesar de que los resultados no resulten aplicables fuera de los
estudios pequeños, a menudo realizados por entusiastas pioneros en el área, estos pueden indicar
que las personas con trastorno de la personalidad borderline son susceptibles al cambio. Ningún
tratamiento es desesperanzador.

3. Para los elaboradores de políticas y los patrocinadores de futuros estudios

Muchos resultados en esta revisión son, potencialmente, muy importantes y clínicamente
significativos. Los pequeños números necesarios a tratar tornan factible la implementación dentro de
muchos servicios de salud. En el pasado y en varias oportunidades, los servicios de salud mental
reaccionaron a tales pruebas limitadas pero positivas con resultados mixtos (Pharoah 2003; Marshall
2000b; Marshall 2004). Estos resultados deberían repetirse en estudios más grandes en el mundo
real.

Implicaciones para la investigación

1. Generales
De todos los estudios incluidos, sólo Linehan 1991 precedió las recomendaciones de la declaración
CONSORT (Begg 1996, Moher 2001). Si se hubieran seguido las recomendaciones, habría más
ensayos disponibles de los ensayos ya identificados. Los ensayos incluidos a menudo no lograron
asegurar a los lectores que la inclusión de sesgo se redujo al mínimo en la asignación y un
cegamiento correctamente descrito y probado podría haber promovido la confianza en el control del
sesgo de realización y de detección.

2. Específicos
Aunque estos estudios informan muchos resultados clínicamente significativos, todavía existe la
posibilidad en el estadio de diseño de reducir el esfuerzo redundante en el registro de los datos de
escalas que nunca han sido validadas. A pesar de que las escalas hayan sido validadas en esta
población, la interpretación clínica de los resultados sería un agregado sumamente útil a los informes.

Esta revisión demuestra que los ensayos largos son posibles e informa muchos datos positivos y
generadores de hipótesis. Esta parecería un área fructífera para más estudios que sean amplios,
largos y en colaboración; los participantes son frecuentes y las diferentes intervenciones son
experimentales. Los resultados significativos pueden registrarse en las notas de seguimiento diario.
Los abordajes ya estudiados bien podrían ser tanto clínicamente efectivos como eficaces en función
de los costes.

AGRADECIMIENTOS

Los revisores reconocen la ayuda del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia
Group).

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Todos los revisores trabajan en departamentos académicos o unidades psiquiátricas forenses,

algunos han tenido un entrenamiento psicodinámico (MF), y CD trabaja psicodinámicamente en la
práctica clínica; CB, LMcC, CEA no tienen conflictos de intereses conocidos.

TABLAS

Characteristics of included studies

Study Bateman 1999 

Methods Allocation: randomised using a computer away from treatment site.
Blinding: none.
Duration: maximum 18 months treatment (average 1.45 years) + 18-month follow-
up.
Setting: outpatient. 
Participants Diagnosis: borderline personality disorder (SCID-II, DIB).
N=44.
Sex: 22/38 completers were women (58%).
Age: mean ~32 (SD ~6).
Exclusion criteria: DSM-III-R schizophrenia, bipolar disorer substance misuse,
mental impairment or evidence of organic brain disorder. Comorbid Axis I diagnoses
included major depression, dysthmia, panic disorder, agoraphobia, sociophobia and
bulimia. 
Interventions 1. Psychoanalytically oriented partial hospitalization: over five days, once-weekly
individual psychoanalytic psychotherapy, thrice-weekly group analytic psychotherapy
(1 hour each), once-a week expressive therapy orinted towards psychodrmama
techniques (1 hour), weekly community meeting (1 hour). Once a month: meeting
 with case administrator (1 hour) and medication review (antidepressants and
antipsychotics as required). Treatment integrity monitored. N=22.
2. General psychiatric care: regular psychiatric review with senior psychiatrist
(average twice per month), inpatient admission if required (90% with average stay of
11.6 days), and discharge to nonpsychoanalytic psychiatric partial hospitalisation
focused on problem solving (72% for an average of 6 months), and
outpatient/community follow-up as standard aftercare (100%, twice weekly visits by
Community Psychiatric Nurse). Received no formal psychotherapy. N=22. 
Outcomes Leaving the study early: treatment drop out and lost to follow-up.
Mental state: BDI, SCL90-R, STAI.
Quality of life: interpersonal problems - IIP-CV, social adjustment - SAS-SR.
Service outcomes: psychiatric service utilisation, psychotropic medication use at
follow-up.

Unable to use -
Service outcomes: hospital admissions (no data reported), length of inpatient
admissions (data only reported in diagramatic form), taking psychotropic medication
(only percentages reported).
Behaviour: suicide attempts and self-mutilating behaviour - SSHI (semi-structured
interview not validated or published in peer reviewed journal). 
Notes People who crossed over to the partially hospitalised group if the psychiatrist
deemed it necessary were classed as leaving the study early.
* some missing data. Reviewers assume poor outcome for these people. 
Allocation A 
concealment
Study Koons 2001 
Methods Allocation: randomised, unrestricted, computerised random number generation.
Blinding: blind assessment interviewers.
Duration: 6 months.
Setting: outpatient. 
Participants Diagnosis: borderline personality disorder (SCID-II).
N=28.
Sex: women.
Age: mean ~35 years (SD~8), N=20.
History: no current diagnosis for schizophrenia, bipolar disorder, substance
dependence or antisocial personality disorder. 
Interventions 1. Dialectical behaviour therapy: individual therapy (prioritised hierarchy of target
behaviours, telephone coaching with individual therapists between sessions) +
groups skills training: 90 mins / week for 6 months. N=13.*
2. Treatment as usual: offered 60 mins / week individual therapy, supportive and
psychoeducational groups. 6 months treatment. N=15. 
Outcomes Still meeting criteria for BPD: SCID-II.
Service outcomes: admissions - THI.
Behaviour: parasuicidal acts - PHI.
Mental state: BDI, BHS, BSSI, DES, HAM-D, HARS, STAXI.
Number of BPD criteria met: SCID-II.
Leaving the study early. 
Notes * Reports only completer data (n=20, 10 / group). Reviewers assume poor outcome
for people who did not complete. 
Allocation A 
concealment
Study Linehan 1991 
Methods Allocation: matched on number of lifetime parasuicides and psychiatric
hospitalisations, age and good vs poor clinical prognosis and randomly assigned to
treatment condition.
Blinding: research assessors blind to treatment condition.
Duration: 1 year treatment + 1 year follow-up.
Setting: outpatient. 
Participants Diagnosis: borderline personality disorder (DIB and DSM-III criteria).
N=63.
Sex: women.
Age: 18-45 years.
History: at least 2 incidents of parasuicide in the last five years (1 in last 8 weeks),
did not meet DSM-III criteria for schizophrenia, bipolar disorder, substance
dependence or mental retardation. 
Interventions 1. Dialectical behaviour therapy: weekly individual (1 hour, behavioural skill training,
contingency management, cognitive modification, exposure to emotional cues,
reflection, empathy, acceptance) and group therapy (2.5 hours, psychoeducational,
teaching behavioural skills) for one year. N=32.
2. Treatment as usual: alternativetherapy referrals, via referring agency. 73% began
individual therapy. N=31. 
Outcomes Behaviour: parasuicidal acts and severity: PHI.
Leaving the study early.
Service outcomes: admissions,THI.
Mental state: STAS-T (trait portion only).
Quality of Life: social adjustment at follow-up: SAS-I, SAS-SR LIFE (provides GAS
score)

Unable to use -
Mental state: BDI, SSI, BHS, RLISC (data not reported).
Influence of therapist characteristics: TI (not a protocol outcome, no data reported,
subset of original sample).
Quality of life: social adjustment during treatment GAS, LIFE, SAS-SR (subsample
of original sample).
Mental state: anger: STAS-T (subsample of original study data). 
Notes * Reports only completer data. Reviewers assume poor outcome for people who did
not complete. 
Allocation B 
concealment
Study Linehan 1999 
Methods Allocation: minimisation randomisation (matched on age, severity of drug
dependence, readiness to change and global adjustment).
Blinding: independent clinical interviewers.
Duration: 1 year treatment + 4 months follow-up.
Setting: outpatient. 
Participants Diagnosis: borderline personality disorder (SCID-II and PDE).
N=28.
Sex: women.
Age: mean ~30 years (SD 7).
History: also met criteria for substance use disorderfor opiates, cocaine,
amphetamines, sedatives, hypnotics, anxiolytics, or polysubstance use disorder on
SCID-II; 12% of sample diagnosed with antisocial personality disorder; and excluded
if met criteria for schizophrenia, another psychotic disorder, bipolar mood disorder or
mental retardation. 19/24 taking psychotropic medication at beginning of study. 
Interventions 1. Dialectical behaviour therapy: core elements of standard manualised DBT
 modified for substance abusing population, weekly individual psychotherapy (1hour),
groups skills training (2hours 15mins), skills coaching phone calls with individual
therapist (as required), and 'transitional maintenance' replacement medication
protocol for stimulant and opiate dependent individuals. Treatment lasting 1 year.
N=12.
2. Treatment as usual: continue with individual psychotherapists, or referred to
alternative substance abuse and/or mental health counsellors / programmes.
Meetings with case manager as required. Treatment lasting one year. N=16. 
Outcomes Leaving the study early.
Death.
Substance use: time-line follow-back assessment, clean urinalyses.

Unable to use -
Behaviour: parasuicidal acts - PHI (data not reported).
Mental state: anger - STAXI (data not reported).
Service outcomes: medical / psychological treatments received - THI (data not
reported).
Quality of life: social adjustment - SHI, GSA, GAS (no N values). 
Notes  
Allocation B 
concealment
Study Linehan 2002 
Methods Allocation: minimisation randomisation (matched on severity of DSM-IV drug
dependence, presence / absence of current cocaine abuse / dependence,
presence / absence of DSM-IV antisocial personality disorder, and global
assessment of functioning - DSM-IV Axis V).
Blinding: independent clinical interviewers.
Duration: 1 year treatment + 4 months follow-up.
Setting: outpatient. 
Participants Diagnosis: borderline personality disorder (SCID-II and PDE).
N=23.
Sex: women.
Age: mean ~36 (SD 7).
History: diagnosis of current opiate dependence (SCID-I), 52% also met criteria for
dependence on cocaine, 13% on sedatives, 8.7% on cannabis and 26% on alcohol.
65% reported at least one suicide atttempt / self injury. 44% met criteria for antisocial
personality disorder.
Exclusion criteria: bipolar disorder, psychosis, seizure disorder, mental retardation. 
Interventions 1. Dialectical behaviour therapy: core elenents of standard manulaised DBT
modified for substance abusing population, weekly individual DBT (40-90
mins/week, targetting dysfunctional behaviours, replacing these with skills learned in
psychoeducational skills group, phone consultation and crisis intervention as
needed) + weekly groups skills training (150mins/week, skills training:mindfulness,
interpersonal effectiveness, distress tolerance, emotion regulation). Individual skills
coaching (skills strenghtening and generalization), 12-step (e.g. Alcoholics /
Narcotics / Cocaine Anonymous; AA,NA,CA) or other support groups recommended,
opiate replacement medication (levomethadylacetate hydrochloride). N=11.
2. Comprehensive validation therapy + 12-step (CVT+12S): Individual CVT+12S
(40-90 mins/week, DBTacceptance-based strategies, but non-directive) + '12-and-
12' Narcotics Anonymous (NA) group (120 mins/week). 12-Step sponsor meeting
and 12-Step (AA/NA/CA) meetings recommended. CVT+12S case management as
needed and phone consultation and standard crisis intervention. Opiate replacement
medication (levomethadylacetate hydrochloride). N=12. 
Outcomes Leaving the study early.
Prison and service outcomes: time spent in prison.

Unable to use -
Substance use: self-report abstinent days and proportion clean urinalyses (time-line
follow-back assessment): reported as probabilities and mean percentages (not
usable data).
Behaviour: parasuicidal acts - PHI (no data by treatment group).
Mental state: BSI (no data by treatment group).
Quality of life: social adjustment: SHI, GAS, GSA (no data by treatment group). 
Notes  
Allocation B 
concealment
Study Turner 2000 
Methods Allocation: randomised.
Blinding: blinded, independent rater evaluations (unaware of treatment condition, but
aware of study purpose).
Duration: 1 year.
Setting: outpatient. 
Participants Diagnosis: borderline personality disorder (DIB, PDE).
N=24.
Sex: 19 women, 5 men.
Age: average 22 (range 18-27).
History: initially treated in hospital for suicide attempts. 23/24 met criteria for a
comorbid Axis I disorder (17 dysthmia and generalised anxiety disorder), 18 for 2
additional personality disorders (9 dependent, 6 histrionic, 3 schizotypal, 2 paranoid,
2 antisocial, and 1 compulsive personality disorder). 19 taking psychotropic
medication at preassessment.
Exclusion criteria: included a diagnosis of schizophrenia, schizoaffective disorder,
organic mental disorder and mental retardation. 
Interventions 1. Dialectical behaviour therapy-oriented treatment: based on Linehan approach but
with modifications (incorporated psychodynamic techniques and no separate DBT
skills training group). Skills training during individual therapy and six group sessions
focusing on significant people in their environment. N=12.
2. Client centred therapy: schedules for two times per week over one year (up to
three times a week during crisis management), clinicians provide support to help
patients cope with daily stressors and prevent relapse in non-directive manner, 4
phases to treatment: crisis management, problem assessment, supportive treatment
and termination. N=12. 
Outcomes Mental state: BDI, BAI, BSSI, BPRS, HRSD.
Service outcomes: admissions.

Unable to use -
Behaviour: parasuicide rating - TBR, parasuicidal acts, impulsiveness rating - TBR
(scale not validated or published in peer reviewed journal).
Mental state: anger rating - TBR.
Helping alliance: HRQ (not a protocol outcome). 
Notes * Does not report data for all participants randomised to treatment. Reviewers
assume poor outcome for these people. 
Allocation B 
concealment
Study van den Bosch 2002 
Methods Allocation: minimisation randomisation (to ensure comparability across groups in
age, severity of suicidal behaviour, substance abuse (drug and alcohol), and social
problems).
Blinding: research assessors not informed of treatment condition, but could have
been given information by participants.
Duration: 12 months.
Setting: outpatient. 
Participants Diagnosis: borderline personality disorder (PDQ-DSM-IV, SCID-II).
N=64.
Sex: women.
Age: mean ~35 (SD 8).
History: DSM-IV diagnosis of bipolar disorder, (chronic) psychotic disorder and
severe cognitive impairments were exclusionary criteria. 31/ 58 who started
treatment were substance abusers ( > /= 5 on drug/alcohol section of EuropASI).
Clinical referrals primarily from addiction treatment and psychiatric services. 75% of
patients within each treatment condition used psychotropic medication
(benzodiazepines, antidepressants, mood stabilisers, and neuropleptics). 
Interventions 1. Dialectical behaviour therapy: manualised 12 month treatment programme
comprising: weekly individual cognitive behavioural psychotherapy (motivational
issues) , weekly group skills training (2-2.5 hours/week, self-regulation and change
skills, self and other acceptance) and phone consultation as needed (coaching in
application of new skills). N=31.
2. Treatment as usual: clinical management from original referral source (of those
starting treatment: addiction treatment n=11, psychiatric services n=20). Typically
did not attend more than two sessions per month with a practitioner. N=33. 
Outcomes Substance use: EuropASI items.
Leaving the study early.
Behaviour: parasuicidal behaviour (BPDSI) and self-mutilating behaviour (LPC). 
Notes  
Allocation B 
concealment
BAI - Beck Anxiety Inventory
BDI - Beck Depression Inventory
BHS - Beck Hopelessness Scale
BPDSI - Borderline Personality Disorder Severity Index
BPRS - Brief Psychiatric Rating Scale
BSI - Brief Symptom Inventory
BSSI - Beck Scale for Suicide Ideation
DES - Dissociative Experiences Scale
DIB - The Diagnostic Interview for Borderlines
EuropASI - Addiction Severity Index - European Version
GAS - Global Adjustment Scale
GSA - Global Social Adjustment
HAM-D - Hamilton Depression Scale
HARS - Hamilton Anxiety Rating Scale
HRDS - Hamilton Rating Scale for Depression
HRQ - Helping Relationship Questionnaire
Inventory of Interpersonal Problems - circumflex version
LIFE - Social Adjustment Scale - Longitudinal Interview Follow-up
LPC - Lifetime Parasuicide Count.
PDE - International Personality Disorders Examination
PDQ-DSM-IV - Personality Diagnostic Questionnaire, DSM-IV version
PHI - Parasuicide History Interview
RLISC - The Reasons for Living Inventory, Survival and Coping Scale.
SAS-I - Social Adjustment Scale - Interview
SAS-SR - Social Adjustment Scale-Self-Report
SCID-I - Structured Clinical Interview for Axis I DSM-III-R
SCID-II - Structured Clinical Interview for DSM-III-R / DSM-IV Axis-II Personality Disorder
SCL90-R - Symptom Check List 90 - Revised
SHI - Social History Interview
SSHI - Suicide and Self Harm Inventory
SSI - Scale for Suicide Ideators
STAI - Spielberger State Trait Anxiety Inventory
STAS-T - State-Trait Anger Scale
STAXI - Speilberger Anger Expression Scale / State Trait Anger Expression Inventory
TBR - Target Behaviour Ratings
THI - Treatment History Interview
TI - Therapist Interview

Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusion

Antikainen 1995  Allocation: not randomised, case series. 
Bloxham 1993  Allocation: not randomised, case study. 
Blum 2002  Allocation: not randomised, case series. 
Bohus 2000  Allocation: not randomised, case series. 
Clarkin 1994  Allocation: not randomised, case series. 
Corwin 1996  Allocation: not randomised, review and case study. 
Cuevas 2000  Allocation: not randomised, case series. 
Dimeff 2000  Allocation: not randomised, case series. 
Dolan 1996  Allocation: not randomised, prospective survey of service usage. 
Dungee- Allocation: not randomised, case study. 
Anderson 1992 
Eccleston 2002  Allocation: not randomised, case series. 
Eckert 2000  Allocation: not randomised, prospective cohort study. 
Feeny 2002  Allocation: random.
Diagnosis: chronic PTSD primary diagnosis. 17% of participants met criteria for
BPD. 
Freeman 2002  Allocation: not randomised, case study. 
Gunderson Allocation: not randomised, case series. 
1989 
Hafner 1996  Allocation: not randomised, case series. 
Heller 1996  Allocation: not randomised, case studies. 
Hengeveld 1996  Allocation: not randomised, case series. 
Hoffman 1998  Allocation: not randomised, case study. 
Hull 1993  Allocation: not randomised, case series. 
James 1996  Allocation: not randomised, case control. 
Joyce 1999  Allocation: not randomised, cluster analysis. 
Kern 1997  Allocation: not randomised, case studies. 
Kerr 1999  Allocation: not randomised, case study. 
Kretsch 1987  Allocation: not randomised, case series. 
Links 1998  Allocation: not randomised, prospective cohort study. 
Low 2001  Allocation: not randomised, case series. 
Marcoux 2000  Allocation: not randomised, case studies. 
McGlashan Allocation: not randomised, cohort study. 
1986 
 Study Reason for exclusion
Meares 1999  Allocation: not randomised, case controlled study. 
Mishne 1991  Allocation: not randomised, review and case studies. 
Munroe Blum Allocation: not randomised, case study. 
1988 
Munroe-Blum Allocation: block randomisation with allocation concealment.
1995  Participants: people with borderline personality disorder.
Intervention: interpersonal group psychotherapy vs. individual dynamic
psychotherapy.
Outcomes: leaving the study early, social functioning, mental state (no usable data
- data not presented by treatment group), group cohesion, alliance (not protocol
outcomes). 
Najavits 1995  Allocation: not randomised, follow-up study. 
Pollock 1998  Allocation: not randomised, case studies. 
Quaytman 1997  Allocation: not randomised, case studies. 
Ryle 1995  Allocation: not randomised, case studies. 
Ryle 2000  Allocation: not randomised, case series. 
Sandell 1993  Allocation: not randomised, retrospective, cross-sectional study. 
Schimmel 1999  Allocation: not randomised, case study. 
Stanley 1998  Allocation: not randomised, matched, controlled study. 
Stevenson Allocation: not randomised, prospective cohort study. 
submitted 
Stone 1987a  Allocation: not randomised, case series. 
Stone 1987b  Allocation: not randomised, case control. 
Tucker 1987  Allocation: not randomised, case series. 
Waldinger 1984  Allocation: not randomised, case series. 
Wheelis 1998  Allocation: not randomised, case study. 
Wilberg 1998  Allocation: not randomised, unmatched, controlled. 
Wildgoose 2001  Allocation: not randomised, case series. 
Yeomans 1993  Allocation: not randomised, process study. 
de Zulueta 2000  Allocation: not randomised, review and case studies. 

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Bateman 1999{Solo datos publicados}

*Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A
randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry 1999;156(10):1563-9.

Bateman A, Fonagy P. Treatment of Borderline Personality Disorder with Psychoanalytically oriented partial
hospitalization: an 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry 2001;158(1):36-42.

Koons 2001{Solo datos publicados}

*Koons CR, Robins CJ, Tweed JL, Lynch TR, Gonzalez AM, Morse JQ, Bishop GK, Butterfield MI, Bastian L A. Efficacy of
dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior
Therapy 2001;32(2):371-90.
Linehan 1991{Solo datos publicados}
*Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL. Cognitive-Behavioral Treatment of Chronically Parasuicidal
Borderline Patients. Archives of General Psychiatry 1991;48:1060-4.

Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic Follow-up of a Behavioral Treatment for Chronically Parasuicidal
Borderline Patients. Archives of General Psychiatry 1993;50(12):971-4.

Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for
chronically suicidal borderline patients. American Journal of Psychiatry 1994;151(12):1771-6.

Linehan 1999{Solo datos publicados}

*Linehan MM, Schmidt H, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA. Dialectical behavior therapy for patients with
borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions 1999;8:279-92.

Linehan 2002{Solo datos publicados}

*Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, Kivlahan DR. Dialectical behavior therapy
versus comprehensive validation therapy plus 12 -step for the treatment of opiod dependent women meeting criteria
for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence 2002;67:13-26.

Turner 2000{Solo datos publicados}

*Turner RM. Naturalistic evaluation of dialectical behavior therapy-oriented treatment for borderline personality
disorder. Cognitive and Behavioral Practice 2000;7:413-9.

van den Bosch 2002{Solo datos publicados}

Verheul R, van den Bosch LMC, Koeter MWJ, de Ridder MAJ, Stijnen T, van den Brink W. Dialectical behaviour therapy
for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. British Journal
of Psychiatry 2003;182:135-40.

*van den Bosch LMC, Verheul R, Schippers GM, van den Brink W. Dialectical Behavioe Therapy of borderline patients
with and without substance use problems: Implementation and long-term effects. Addictive Behaviors 2002;27:911-
23.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Antikainen 1995
Antikainen R, Hintikka J, Lehtonen J, Koponen H, Arstila A. A prospective three-year follow-up study of borderline
personality disorder inpatients. Acta Psychiatria Scandinavica 1995;92:327-35.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

GRÁFICOS

01 DIALECTICAL BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL

Nº de Nº de Método Tamaño del

Medida de resultado estudios participantes estadístico efecto

01 Global: 1. Todavía cumplían 1 28 Riesgo Relativo 0.69 [0.35,

con los criterios SCID-II para el (efectos fijos) IC 1.38]
TPB - a los 6 meses del 95%

02 Global: 2. Número promedio     Otros datos Datos no

de criterios SCID-II TPB numéricos
cumplidos - a 6 meses (datos
asimétricos)

03 Resultados del servicio: 1. 1 28 Riesgo Relativo 0.77 [0.28,

Ingreso al hospital psiquiátrico (efectos fijos) IC 2.14]
en los 3 meses anteriores - a los del 95%
6 meses

04 Conducta: 1a. Daño     Riesgo Relativo Subtotales

autoinfligido - intentos de (efectos fijos) IC únicamente
suicidio / daño autoinfligido (PHI) del 95%

05 Conducta: 1b. Daño 1 64 Riesgo Relativo 0.69 [0.45,

autoinfligido - comportamiento (efectos fijos) IC 1.06]
de automutilación en los 6 del 95%
meses anteriores (LPC)
 01 DIALECTICAL BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL

06 Conducta: 1c. Daño     Otros datos Datos no

autoinfligido - número promedio numéricos
de episodios de intento de
suicidio (PHI, datos asimétricos)

07 Conducta: 1d. Daño     Otros datos Datos no

autoinfligido - puntuaciones numéricos
promedio de episodios de
intento de suicidio - a > 6 a 12
meses (PHI, datos asimétricos)

08 Conducta: 1e. Daño     Otros datos Datos no

autoinfligido - número promedio numéricos
de episodios de intento de
suicidio con tratamiento médico
(PHI, datos asimétricos)

09 Estado mental: 1. Sin     Riesgo Relativo Subtotales

cambios clínicamente (efectos fijos) IC únicamente
significativos - a 6 meses del 95%

10 Estado mental: 2a. Ira -     Diferencia de Subtotales

puntuaciones promedio - a 6 medias únicamente
meses (STAXI, alta = malo) ponderada
(efectos fijos) IC
del 95%

11 Estado mental: 3a. Ansiedad 1 20 Diferencia de -13.10 [-

- puntuación promedio - a 6 medias 22.08, -4.12]
meses (HARS, puntuación alta = ponderada
malo) (efectos fijos) IC
del 95%

12 Estado mental: 4a. Depresión 1 20 Diferencia de -7.20 [-

- puntuación promedio - a 6 medias 13.19, -1.21]
meses (HAM-D, puntuación alta ponderada
= malo) (efectos fijos) IC
del 95%

13 Estado mental: 4b. Depresión     Otros datos Datos no

- puntuación promedio - a 6 numéricos
meses (BDI, puntuación alta =
malo; datos asimétricos)

14 Estado mental: 5. Disociación     Otros datos Datos no

- puntuación promedio - a 6 numéricos
meses (DES, puntuación alta =
malo; datos asimétricos)

15 Estado mental: 6.     Otros datos Datos no

Desesperanza - puntuación numéricos
promedio - a 6 meses (BHS,
puntuación alta = malo; datos
asimétricos)

16 Estado mental: 7. Ideación 1 20 Diferencia de -15.30 [-

suicida - puntuación promedio - medias 25.46, -5.14]
 01 DIALECTICAL BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL

a 6 meses (BSSI, puntuación ponderada

alta = malo) (efectos fijos) IC
del 95%

17 Abandono temprano del 3 155 Riesgo Relativo 0.74 [0.52,

estudio (efectos fijos) IC 1.04]
del 95%

18 Uso de sustancias - durante     Otros datos Datos no

los 12 a 18 meses de numéricos
seguimiento (EuropASI: alta =
malo; datos asimétricos)

02 TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL - USO DE SUSTANCIAS versus

TRATAMIENTO HABITUAL

Nº de Nº de Método Tamaño del

Medida de resultado estudios participantes estadístico efecto

01 Muerte: súbito / inesperado 1 28 Riesgo Relativo 3.92 [0.17,

(efectos fijos) IC 88.68]
del 95%

02 Abandono temprano del 1 28 Riesgo Relativo 1.33 [0.50,

estudio (efectos fijos) IC 3.58]
del 95%

03 Uso de sustancias:     Otros datos Datos no

Abstinente de drogas / alcohol - numéricos
proporción de días (evaluado
por el entrevistador)

04 Uso de sustancias: análisis     Otros datos Datos no

de orina limpio - proporción numéricos

03 TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL - USO DE SUSTANCIAS versus

TRATAMIENTO DE VALIDACIÓN INTEGRAL MÁS 12 PASOS

Nº de Nº de Método Tamaño del

Medida de resultado estudios participantes estadístico efecto

01 Resultados del servicio: 1a. 1 23 Riesgo Relativo 1.09 [0.64,

Prisión - al menos una noche en (efectos fijos) IC 1.87]
la cárcel - a > 12 a 18 meses de del 95%
seguimiento

02 Resultados del servicio: 1b.     Otros datos Datos no

Prisión - número promedio de numéricos
noches en la cárcel - a > 12 a 18
meses de seguimiento

03 Abandono temprano del 1 23 Riesgo Relativo 7.58 [0.44,

estudio (efectos fijos) IC 132.08]
del 95%

04 TRATAMIENTO CON ORIENTACIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL

versus TRATAMIENTO CENTRADO EN EL PACIENTE
 01 DIALECTICAL BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL

Nº de Nº de Método Tamaño del

Medida de resultado estudios participantes estadístico efecto

01 Resultados del servicio: 1 24 Riesgo Relativo 0.33 [0.08,

Ingresado al hospital psiquiátrico (efectos fijos) IC 1.33]
- a los 6 a 12 meses del 95%

02 Conducta: Daño autoinfligido 1 24 Riesgo Relativo 0.13 [0.02,

- indicadores conductuales y de (efectos fijos) IC 0.85]
intento de suicidio - sin cambio del 95%
clínico significativo (autoinforme)

03 Estado mental: 1. Sin cambio     Riesgo Relativo Subtotales

clínicamente significativo - 6 a (efectos fijos) IC únicamente
12 meses del 95%

04 Estado mental: 2a.     Diferencia de Subtotales

Ansiedad / depresión - medias únicamente
puntuación promedio - a 6 ponderada
meses (efectos fijos) IC
del 95%

05 Estado mental: 2b.     Otros datos Datos no

Ansiedad / depresión (HDRS, numéricos
alta = malo; datos asimétricos)

06 Estado mental: 2c.     Otros datos Datos no

Ansiedad / depresión - numéricos
puntuación promedio - > 6
meses a 12 meses (puntuación
alta = malo, datos asimétricos)

07 Estado mental: 3. Gravedad     Diferencia de Subtotales

psiquiátrica general (BPRS, alta medias únicamente
= malo) ponderada
(efectos fijos) IC
del 95%

08 Estado mental: 4. Ideación     Otros datos Datos no

suicida (BSSI, alta = malo) numéricos

09 Abandono temprano del 1 24 Riesgo Relativo 0.67 [0.25,

estudio (efectos fijos) IC 1.78]
del 95%

05 HOSPITALIZACIÓN PARCIAL DE ORIENTACIÓN PSICOANALÍTICA versus ATENCIÓN

PSIQUIÁTRICA GENERAL

Nº de Nº de Método Tamaño del

Medida de resultado estudios participantes estadístico efecto

01 Resultado del servicio: 1a.     Riesgo Relativo Subtotales

Ingresado para el tratamiento (efectos fijos) IC únicamente
con hospitalización - en los del 95%
últimos 6 meses

02 Resultado del servicio: 1b.     Otros datos Datos no

Número promedio de días de numéricos
 01 DIALECTICAL BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL

hospitalización (datos
asimétricos)

03 Resultado del servicio: 2a.     Riesgo Relativo Subtotales

Hospitalización parcial (efectos fijos) IC únicamente
del 95%

04 Resultado del servicio: 2b.     Otros datos Datos no

Número promedio de días de numéricos
hospitalización parcial (datos
asimétricos)

05 Resultado del servicio: 3.     Otros datos Datos no

Número promedio de visitas a numéricos
los pacientes psiquiátricos
ambulatorios (datos asimétricos)

06 Resultado del servicio: 4.     Otros datos Datos no

Número promedio de días de numéricos
asistencia al centro comunitario
(datos asimétricos)

07 Resultado del servicio: 5a. 1 44 Riesgo Relativo 0.44 [0.25,

Medicación - uso de fármacos (efectos fijos) IC 0.80]
psicotrópicos (acumulativo) del 95%

08 Resultado del servicio: 5b. 1 44 Riesgo Relativo 0.19 [0.06,

Medicación - recepción de (efectos fijos) IC 0.55]
múltiples fármacos del 95%
(acumulativos)

09 Estado mental: 1a. Ansiedad     Diferencia de Subtotales

- estado (STAI, alta = malo) medias únicamente
ponderada
(efectos fijos) IC
del 95%

10 Estado mental: 1b. Ansiedad     Diferencia de Subtotales

- rasgo (STAI, alta = malo) medias únicamente
ponderada
(efectos fijos) IC
del 95%

11 Estado mental: 2a. Deprimido     Riesgo Relativo Subtotales

(puntuaciones BDI > /= 14) (efectos fijos) IC únicamente
del 95%

12 Estado mental: 2b. Depresión     Diferencia de Subtotales

- puntuación promedio (BDI, medias únicamente
puntuación alta = malo) ponderada
(efectos fijos) IC
del 95%

13 Estado mental: 3a. Gravedad     Diferencia de Subtotales

general - puntuación promedio medias únicamente
(SCL90-R, alta = malo) ponderada
(efectos fijos) IC
del 95%
 01 DIALECTICAL BEHAVIOUR THERAPY vs TREATMENT AS USUAL

14 Estado mental: 3b. Gravedad     Otros datos Datos no

general - puntuación promedio numéricos
(SCL90-R: alta = malo, datos
asimétricos)

15 Estado mental: 4. Síntomas     Diferencia de Subtotales

positivos - puntuación promedio medias únicamente
(SCL90-R, alta = malo) ponderada
(efectos fijos) IC
del 95%

16 Calidad de vida: 1. Ajuste     Diferencia de Subtotales

social - puntuación promedio medias únicamente
(SAS-SR; alta = malo) ponderada
(efectos fijos) IC
del 95%

17 Calidad de vida: 2.     Diferencia de Subtotales

Problemas interpersonales - medias únicamente
puntuación promedio (IIP-CV, ponderada
alta = malo) (efectos fijos) IC
del 95%

18 Abandono temprano del 1 44 Riesgo Relativo 1.00 [0.23,

estudio (efectos fijos) IC 4.42]
del 95%

CARÁTULA

Titulo Terapias psicológicas para personas con trastorno de la

personalidad borderline

Autor(es) Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C

Contribución de los Clive Adams: buscó fondos, colaboró en la redacción del

autores protocolo y en la formulación de búsquedas, dio formato a la
revisión y redactó la discusión.

Claire Binks - ayudó en la selección de los estudios, extrajo los

datos y redactó el informe.

Conor Duggan: buscó fondos, colaboró en la redacción del

protocolo y en la formulación de búsquedas, leyó la selección de
resúmenes y corrigió el informe final.

Mark Fenton: colaboró en la búsqueda de fondos, en la redacción

del protocolo y en la formulación de búsquedas, realizó y dio
formato a las búsquedas electrónicas, colaboró en la selección de
 estudios, extrajo los datos y ayudó a redactar el informe.

Tracy Lee: colaboró en la redacción del protocolo y en la

formulación de búsquedas y obtuvo los artículos.

Lucy McCarthy: buscó fondos, ayudó en la redacción del

protocolo y en la formulación de búsquedas, leyó la selección de
resúmenes y corrigió el informe final.

Número de protocolo La información no está disponible

publicado inicialmente

Número de revisión 2006/1

publicada inicialmente

Fecha de la 14 noviembre 2005

modificación más
reciente

Fecha de la 27 agosto 2005

modificación
SIGNIFICATIVA más
reciente

Cambios más La base editorial del Grupo Cochrane de Problemas de Desarrollo,

recientes Psicosociales y de Aprendizaje (Cochrane Developmental,
Psychosocial and Learning Problems Group) desea agradecer al
Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group),
en particular a Mark Fenton y Clive Adams, por colaborar en la
realización de esta revisión. La primera versión de esta revisión se
encuentra publicada en el Número 1 de 2006, a pesar de que nuevos
autores preparan una actualización para incorporar nuevos datos, que
deberían ser publicados en breve.

Fecha de búsqueda El autor no facilitó la información

de nuevos estudios no
localizados

Fecha de localización El autor no facilitó la información

de nuevos estudios
aún no
incluidos/excluidos

Fecha de localización El autor no facilitó la información

de nuevos estudios
incluidos/excluidos

Fecha de modificación El autor no facilitó la información

de la sección
 conclusiones de los
autores

Dirección de contacto Ms Claire Binks

C/o Jane Dennis
SPS, CDPLPG, University of Bristol
8 Priory
Bristol
BS8 1TZ
UK
tel: 44 117 954 6782
clairebinks@hotmail.com,J.Dennis@bris.ac.uk
fax: 44 117 954 6623

Número de la CD005652-ES
Cochrane Library

Grupo editorial Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group

Código del grupo HM-BEHAV

editorial

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos
 NHS National R&D Programme on Forensic Mental Health UK

Recursos internos
 University of Leicester UK
 Univerity of Leeds UK

Palabras clave

Medical Subject Headings (MeSH)

Behavior Therapy; Borderline Personality Disorder [psychology] [therapy]; Psychoanalysis;
Psychotherapy [methods]; Psychotherapy, Group; Randomized Controlled Trials
Mesh check words: Humans

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.