DOLOR ABDOMINAL.

La consulta por dolor abdominal es un hecho muy frecuente y abarca patologías de escasa
gravedad hasta aquellas que requieren intervención inmediata por amenazar la vida del
paciente.

Como todo dolor, existe un ESTIMULO DESENCADENANTE, un RECEPTOR PERIFÉRICO, VIAS

NERVIOSAS CONDUCTORAS DE ESE DOLOR y CENTROS NERVIOSOS DE PERCEPCION DEL
DOLOR.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL: Según el mecanismo por el cual se

produce puede tratarse de un dolor somático, visceral o referido:

 VISCERAL: originado en los órganos abdominales cubiertos por peritoneo visceral. Los
nociceptores están en la capa muscular de las vísceras huecas y en las capsulas de los
órganos macizos. El estímulo viaja desde las fibras aferentes con los nervios simpáticos
hasta el asta dorsal de la medula y desde allí a los centros superiores para ser procesado.
Los estímulos son en general estiramiento o contracción en vísceras huecas (obstrucción
en intestino delgado), distensión de la capsula en órganos macizos (hepatitis,
pancreatitis), isquemia o inflamación (colecistitis, apendicitis). Se trata de un dolor sordo,
mal localizado, que incluso puede percibirse en más de un cuadrante o localizarse en la
línea media por el ingreso de fibras nerviosas bilaterales.
 SOMATICO: esta generado en el peritoneo parietal, inervado por fibras espinales
toracolumbares (T7 a L1), y es estimulado por inflamación gracias a infecciones
(peritonitis) o irritación química (perforación de ulcera duodenal con liberación de ácido
gástrico). Se trata de un dolor localizado, intenso, agudo, que se agrava con los
movimientos, la tos y la respiración, por ende el paciente estará quieto y con la
musculatura abdominal contraída (en tabla).
 REFERIDO: surge en las vísceras pero se percibe a la distancia, este es conducido por
axones propioceptivos hasta el asta dorsal, donde convergen con los axones provenientes
 de la inervación cutánea, siendo imposible para el cerebro discriminar el estímulo y
percibiéndolo entonces en la piel.

ESTIMULANTES DEL DOLOR.

MECANICO—Estiramiento

QUIMICO—inflamación, isquemia, necrosis.

® CAUSAS INTRAABDOMINALES: Lesiones penetrantes, obstrucción y aumento de presión

en víscera hueca, inflamación peritoneal, anoxia (por torsión, compresión vascular,
embolia, trombosis).
® CAUSAS EXTRAABDOMINALES: Trastornos metabólicos, dolor torácico (referido o
propagado).

El peritoneo parietal es muy sensible a agresiones mínimas; su respuesta a la estimulación

mecánica, térmica o química es en un todo comparable a la de piel, y mucho más importante
que la de las restantes capas de la pared abdominal. Sin ir más lejos, una simple punción del
abdomen sin anestesia genera respuestas dolorosas muy intensas al atravesar la piel y el
peritoneo parietal, en tanto que es bien tolerada al pasar por celular subcutáneo, aponeurosis
y músculos. Este umbral doloroso se acorta con el miedo, como en el preoperatorio inmediato,
en los niños y en los pusilánimes, y se hace más alto en situaciones de estrés, como en la
guerra o la pelea.

El peritoneo visceral que recubre las vísceras huecas tiene muy escasa respuesta dolorosa. No
ocurre lo mismo con las cápsulas peritoneales de envoltura de los órganos macizos, como la
cápsula de Glisson del hígado y la cápsula del bazo, que responden con dolor a la estimulación.
Estas envolturas pueden ser agredidas desde dentro, por hemorragias postraumáticas, edema,
inflamación o aumento brusco del tamaño del parénquima, o desde fuera, por traumatismos
de todo tipo.

La propia víscera hueca no tiene respuesta dolorosa a la agresión externa. Lo que duele en
estos órganos es la irritación química de la mucosa, con ácidos o álcalis, por ejemplo, la
distensión de las paredes por gases, líquidos o heces a presión, y la tensión ejercida sobre los
mesos al traccionarlos pretendiendo movilizar los órganos. También la oclusión vascular de las
arterias que irrigan estas vísceras provoca dolor de tipo isquémico, conocido como “angina
abdominal”.

Como conclusión de orden práctico, se puede decir que cualquier intervención quirúrgica
abdominal puede realizarse sin anestesia, si se evita contactar el peritoneo parietal, irritar
químicamente las mucosas, distender la luz intestinal, fraccionar los mesos o interrumpir su
irrigación.

CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL.

Frente a un paciente con dolor de abdomen o de pelvis, el examinador está obligado a
caracterizar este dolor, independientemente de los signos o síntomas que puedan
acompañarle.

El análisis del dolor abdominal por sus características asienta en cuatro pilares: evolución, tipo,
intensidad y localización.
1. EVOLUCIÓN. Supone investigar la aparición del dolor, sus cambios en el tiempo y su
manera de terminar.

Un dolor de aparición reciente tiene mayor trascendencia y eventual gravedad que otro de

evolución más prolongada; debe llevar a pensar en patología abdominal aguda, y obliga a
seguirlo estrechamente en el curso de las horas. La aparición del dolor debe investigarse en
relación con eventuales factores desencadenantes, como la ingesta, traumatismos, esfuerzos,
aparición súbita de hernias, etc.

Los  cambios en el tiempo del propio dolor tienen gran importancia en el abdomen. Es de

buena práctica, frente a un dolor abdominal de aparición brusca y corta evolución, hospitalizar
al paciente y observar si este dolor calma o se incrementa con el curso de las horas.
Generalmente, un dolor que disminuye espontáneamente de intensidad no responde a
patología quirúrgica de urgencia.

La manera de terminar o calmar el dolor tiene mucho valor. Es necesario investigar si es

espontánea o si se verifica con el vómito, la ingesta, en posiciones antiálgicas, con el reposo o
el esfuerzo, o con la administración de analgésicos o antiespasmódicos.

No existe consenso para determinar la agudeza o cronicidad del dolor abdominal, a rasgos
generales, se sabe que un dolor que dura horas o pocos días y que varía desde su aparición es
de tipo agudo, mientras que aquel que dura semanas o meses invariable será un dolor crónico;
aquel que no cumpla ninguna de esas características será denominado subagudo, es mas
prolongado que el agudo pero menos que el crónico.

2. TIPOS DE DOLOR. Según su modalidad, el dolor abdominal puede ser sordo o agudo, y

estos dos, a su vez, pueden ser de tipo cólico o permanente.

 El  DOLOR SORDO puede ser al mismo tiempo permanente y relativamente tolerable. Se

manifiesta en el abdomen como una opresión o pesadez, y se debe a la distensión
moderada de las vísceras huecas o de las cápsulas de los órganos sólidos.
 El  DOLOR AGUDO es vivo, mucho más dramático, intenso; al paciente le recuerda
“pinchazos” o “puñaladas”, se acompaña de manifestaciones neurovegetativas, como
sudoración, temblor, piel de gallina o palidez, y suele ser causado por distensión
importante de las vísceras huecas o por irritación física, química o séptica del peritoneo.
 El DOLOR DE TIPO CÓLICO es aquel que “viene y se va”; el paciente lo describe como
“retortijones”, o como algo que aparece, se incrementa gradualmente y cede de a poco
para desaparecer. Suele calmar con la administración de antiespasmódicos, se acompaña
en sus reagudizaciones de múltiples manifestaciones neurovegetativas, se observa al
paciente buscar posiciones antiálgicas y a veces cambiarlas permanentemente, y
responde sobre todo a la irritación o lesión de las vísceras huecas como intestino delgado
o colon.
La base de este dolor es la distensión espontanea de las vísceras y es un dolor que se
intensifica al contraerse el órgano, por ejemplo ante los movimientos peristálticos.
 El DOLOR PERMANENTE es el que se mantiene inalterable en sus características a lo largo
de las horas. Puede ser causado por isquemia.

Según como el paciente describa el dolor:

® Lancinante o en puntada: se asemeja al de una lanza o cuchillo clavado.

® Urente o quemante: como si quemara.
® Constrictivo u opresivo: como si apretara o presionara.
® Transfixiante: si atraviesa de lado a lado. Ej.: pancreatitis aguda.
® Sordo: de escasa intensidad, pero molesto y prolongado.
® Exquisito: instantáneo y agudo.
3. INTENSIDAD. Según su magnitud o intensidad, el dolor se clasifica como leve, moderado,
intenso e intolerable.

 Los dolores LEVES son percibidos por la mayoría de los individuos normales. Son de

frecuente observación la epigastralgia en ayunas por irritación de la mucosa gástrica o el
dolor en el vientre por distensión moderada.
 En situaciones fisiológicas habituales como el premenstrual o la ovulación, pueden
objetivarse dolores MODERADOS o intermedios.
 El dolor INTENSO del cólico biliar, de la apendicitis aguda o de los traumatismos
abdominales lleva al paciente a la consulta, mientras que
 el dolor INTOLERABLE, observado en la pancreatitis, por ejemplo, compromete el estado
general e impone una terapéutica inmediata.

4. LOCALIZACIÓN. Un dolor abdominal puede manifestarse como localizado o generalizado.

 El dolor GENERALIZADO suele indicar la evidencia de varias horas de evolución y supone

mayor gravedad.
 El dolor LOCALIZADO aparece en el debut de los cuadros agudos y orienta al profesional
en la búsqueda del diagnóstico.

Así, el dolor epigástrico aparece al comienzo de la apendicitis, y en las afecciones de la vesícula

biliar, el páncreas, el estómago y el duodeno. El mesogastrio doloroso refiere a una afección
del intestino delgado. El hipogastrio “duele” cuando son dañados la vejiga y los anexos. El
hipocondrio derecho revela dolor hepático o biliar.

Si hay dolor en los flancos y fosas lumbares, se debe buscar, aparte de patología muscular de la
zona, afecciones nefro ureterales, y tener presente, si el dolor es derecho, la proyección a esa
región del dolor provocado por la brusca distensión de la vía biliar principal.

Cada segmento del colon provoca dolor en el cuadrante de la pared sobre el que se proyecta.
Los tumores malignos que cierran la luz intestinal, produciendo oclusión, distienden las
porciones del colon proximales respecto de la lesión, y son éstas las que duelen; es por eso
que un tumor de sigmoides rara vez duele en la fosa ilíaca izquierda, y se hace evidente por
dolor de fosa ilíaca derecha, testigo de la distensión del ciego.

Cabe aclarar, el concepto de dolor referido y dolor irradiado.

 El dolor REFERIDO, es una sensación dolorosa a nivel de la piel que aparece acompañando

a patologías viscerales agudas o severas, como la angina abdominal o el síndrome
apendicular; suele calmar con la inyección anestésica local del tegumento afectado, y se
acompaña o no de un verdadero dolor visceral concomitante. Siempre se proyecta a
sectores que comparten el origen (en los somitas embrionarios) de su inervación.
 El dolor IRRADIADO es aquel que afecta dos (o más) cuadrantes de manera simultánea.
Así, un cuadro vesicular agudo duele en epigastrio e hipocondrio derecho, pero se irradia,
se corre a la fosa lumbar homolateral; y el propio dolor en fosa ilíaca derecha del
síndrome apendicular, se irradia al muslo del mismo lado.
Un análisis correcto y sistemático de los datos que aporta el dolor abdominal, estudiado
como un síntoma aislado, aporta elementos de enorme valor a los fines de la conformación
de un síndrome. Pero confrontar estos datos con los aportados por los signos o síntomas que
suelen acompañarlo, incrementa en buena medida la posibilidad de acertar.

En el caso del lactante que sugiere dolor con su llanto, la ubicación del dolor y la
estructuración del síndrome sólo se encaminan con el aporte de los signos concomitantes. El
anciano en ocasiones no experimenta dolor, y si lo siente, éste suele ser a típico, deformado,
exagerado o minimizado según las circunstancias; en este caso, los signos o síntomas
concomitantes son, con mucho, más importantes que el propio dolor. Los enfermos mentales
suelen padecer dolores irrelevantes para los fines del diagnóstico, y otro tanto ocurre con los
simuladores, los pusilánimes y los histéricos, en los cuales los signos y síntomas acompañantes
proporcionan los datos necesarios.

Para analizar los síntomas y signos que acompañan al dolor abdominal, los datos aportados por
el interrogatorio y el examen se separan en cinco grupos:

1. Datos personales

2. Signos relativos al estado general

3. Manifestaciones digestivas

4. Manifestaciones urinarias o genitales

5. Signos abdominales
1. DATOS PERSONALES. Se considerarán los que se enumeran a continuación:

a) El sexo y la edad del paciente son los primeros datos generales a tener en cuenta en un
portador de dolor abdominal. Buena parte de la patología se distribuye preponderantemente
en uno y otro sexo y en determinados grupos etarios. La litiasis biliar, por ejemplo, prepondera
en mujeres de más de 40 años. El lactante, por sus paredes delgadas y omentos cortos,
generaliza sus peritonitis con mayor rapidez.

b) Los antecedentes hereditarios revisten singular importancia, ya que hay muchas patologías
relacionadas con el dolor abdominal, como el cáncer de colon, cuya incidencia es mayor en
determinadas familias.

c) La procedencia obliga a considerar patologías regionales.

d) La profesión tampoco debe ser subestimada, ya que hay enfermedades profesionales, como
el saturnismo, que simulan un abdomen agudo.

e) La raza, lo mismo que los tipos raciales, deben ser incluidos en un contexto general. La
drepanocitosis, que en ocasiones provoca cuadros de seudoabdomen agudo, es privativa de
los negros, mientras que la fiebre mediterránea familiar, o “maladie vedette”, que cursa con
intensos dolores de abdomen, se describe con frecuencia en los árabes.

f) La personalidad es un dato de gran valor, pero no debe inducir a descartar enfermedad por
el hecho de que el paciente sea un ansioso, un histérico o un hipocondríaco. Debe ser tenida
en cuenta, pero con mesura.

g) Los hábitos tóxicos, como el alcoholismo y la drogadicción, no deben subestimarse.

2. SIGNOS RELATIVOS AL ESTADO GENERAL. Entre ellos, y por su importancia, cabe citar:

a) Estado nutricional. El enfermo tiene que ser clasificado como obeso, edematoso,
disproteinémico, caquéctico, emaciado, etc., desde el ingreso. Es aquí donde el dato “pérdida
de peso”, poca, mucha, en escaso o largo período de tiempo, contribuye al diagnóstico. En
aquellos que han perdido mucho peso y padecen dolor abdominal es indispensable descartar
una neoplasia digestiva.

b) Fiebre. Debe ser investigada, analizada correctamente como signo aislado, e incorporada
como elemento de mucho valor al síntoma dolor. Se la debe investigar en sus equivalentes, los
escalofríos o la taquisfigmia.

c) Deshidratación. Se la sospecha por la presencia de oliguria, sequedad de piel y mucosas o

disminución de la turgencia de la piel, y nunca debe ser analizada superficialmente u olvidada.

d) Apnea. Se evidencia por la palidez cérea de piel o mucosas, por la taquisfigmia, por la
hipotensión arterial o sensación de lipotimia (sensación de desmayo) y se confirma por el
laboratorio. Distintos procesos abdominales agudos o crónicos suelen tenerla como signo
fundamental. En ocasiones, la sola anemia acompañada de otro signo de valor, como
amenorrea o diarrea, por ejemplo, indica el camino seguro hacia un diagnóstico de patología
abdominal aguda, como el embarazo ectópico, o crónico, como el cáncer de ciego.

e) Ictericia. A veces inequívocamente manifestada por el color amarillento de piel, mucosas y

conjuntivas, otras larvada e incipiente, evidenciada a través de la coluria, es otro dato de valor.
3. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS. Deben ser siempre recabadas, descritas y analizadas en
relación con los demás síntomas y signos que acompañan al dolor abdominal, y como con el
propio dolor, estudiadas según su intensidad, su periodicidad, su cronología, su tiempo de
evolución y su relación o no con las comidas.

Tales manifestaciones son, fundamentalmente:

a) Vómitos. El vómito debe conocerse por sus pródromos: la náusea, las populares “arcadas” y
los eructos; por su tipo: fácil, difícil, en “proyectil”; por su contenido: gástrico, alimenticio,
bilioso, hemático o estercoráceo; y en relación con el dolor: si lo calma, lo provoca, o lo
exacerba. La hematemesis o vómito de sangre a veces no aparece, observándose sólo su
equivalente, la melena o eliminación de heces negras.

b) Diarrea. Adquiere gran valor si acompaña al dolor de manera crónica; es trivial o banal si es
reciente o pasajera; y su significado se agrava si tiene moco, espuma, pus o sangre en su
contenido. La diarrea puede integrar el signo “cambios en el hábito defecatorio”, considerado
síntoma de alarma, lo mismo que el pujo y el tenesmo, que deben ser tenidos en cuenta.

4. MANIFESTACIONES URINARIAS O GENITALES. Si la disuria o ardor miccional, la hematuria o

presencia macroscópica o microscópica de sangre en la orina, y la polaquiuria acompañan al
dolor abdominal, rápidamente orientan hacia la índole urinaria del mismo, al igual que la
observación de “arenillas” en el sedimento.

Las alteraciones del ciclo sexual femenino nunca deben ser pasadas por alto en el análisis del
dolor abdominal, sobre todo si éste es agudo y de corta evolución. La ruptura de folículos
ováricos suele provocar breves hemorragias en la mitad del ciclo, y los embarazos ectópicos
complicados son precedidos de amenorrea antes de romperse. Toda mujer con dolor
abdominal debe ser interrogada en cuanto a sus ciclos sexuales, a sus embarazos, abortos,
anticoncepción y a la fecha de su última menstruación.

5. SIGNOS ABDOMINALES. La inspección, palpación, percusión y auscultación, pilares básicos

del examen del abdomen, aportan signos de gran valor en la identificación del síndrome
abdominal, que llevará al diagnóstico.

En un paciente con dolor abdominal, la simple inspección puede objetivar datos

fundamentales, como la ictericia, la deshidratación, la distensión simétrica o asimétrica, la
presencia de cicatrices, la circulación colateral, las hernias, o la observación de manchas
atípicas como el signo de Halstead presente en las pancreatitis graves, que por sí solos realizan
o contribuyen al diagnóstico.

A la inspección también resulta útil evaluar la actitud del paciente frente al dolor;
generalmente un paciente que adopta quietud es aquel con afecciones mas generalizadas, por
ejemplo aquellas que comprometen el peritoneo, con dolor permanente o sordo, en cambio
un paciente que transite cólicos, por ejemplo ante el compromiso de una víscera hueca, estará
inquieto, en busca de posiciones antiálgicas. Es una forma de evaluar la intensidad del dolor
desde la perspectiva del examinador también, a modo de ver si lo que el paciente manifiesta
se condice con la evidencia.

La auscultación cuidadosa del abdomen permite, reconocer ruidos hidroaéreos normales en el

abdomen sano, signos de lucha en la oclusión mecánica y silencio abdominal en el íleo
paralítico.
La percusión puede evidenciar neumoperitoneos en las perforaciones de vísceras huecas,
hipertimpanismo en presencia de asas distendidas o matidez exagerada en las masas
tumorales. La puño percusión se positiviza en los cuadros urinarios agudos, como el cólico
nefrítico.

La palpación superficial y profunda en un cuadro de dolor abdominal, que en los casos agudos

debe ser complementada con un tacto rectal simultáneo, conocido como maniobra ano-
parieto-abdominal de Yodice-Sanmartino, permitirá objetivar un vientre blando en los
procesos banales, localizar con precisión los puntos dolorosos, y hacer evidentes los diferentes
grados de compromiso peritoneal, según haya hipertono, defensa o contractura.
La contractura o “vientre en tabla”, es la rigidez total de la pared del abdomen, objetivable a la
simple inspección, que permite ver el relieve de los músculos abdominales espasmodizados, y
habla de una afectación total de la cavidad abdominal, por ejemplo, en el caso de una
peritonitis generalizada.

® La defensa es la reacción dolorosa a la palpación, que es dificultada por la contractura

refleja de los músculos de uno o más cuadrantes y señala un grado menor de compromiso
peritoneal, cuyo estadio inicial es objetivado por el hipertono evidente al comienzo de los
cuadros peritoneales y manifestado por un reflejo doloroso de defensa al ensayar la
palpación profunda en el área afectada. Es el caso típico de dolor provocado, que aparece
además frente a otro tipo de estímulos, como la tos, el llanto o el movimiento.

ALICIA FREDUSA: mnemotecnia para la evaluación del dolor

A Aparición o antigüedad: ¿Desde cuándo le duele?

L Localización: ¿Dónde le duele?

I Irradiación: ¿Duele en un solo lugar o se “va” hacia otro lado?

C Carácter: ¿Cómo es el dolor? (cólico, sordo, permanente, agudo)

I Intensidad: Del 1 al 10, ¿Cuánto le duele?

A Atenuantes y/o Agravantes: ¿Hay algo que modifique su dolor?

(posiciones, medicamentos, etc.)

FRE FREcuencia: ¿Cada cuánto le duele? ¿Es continuo?

DU DUración: ¿Cuánto dura su dolor?

SA Síntomas Acompañantes: ¿Presenta otras molestias además del

dolor? (diarrea, vómitos, fiebre, escalofríos, sudoración, etc.)