LA CLÍNICA SEXOLÓGICA EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Manuel Lucas Matheu

1. INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas pueden afectar la salud sexual por múltiples razones, desde

las meramente orgánicas, hasta las psicológicas. Cualquier enfermedad crónica, sea del

origen que sea, acaba afectando a diferentes órganos y sistemas, y también acaba

produciendo problemas sociales, laborales, familiares, de pareja y de autoestima. Y esto

ineludiblemente afecta también a la vida sexual. Resulta poco fiable establecer datos

estadísticos sobre la etiología orgánica o psicológica de los problemas sexuales. Cada

autor da cifras diferentes, y a veces muy discordantes. Esto es debido en primer lugar a

la interdisciplinaridad que soporta la práctica profesional de la sexología, lo que hace

que existan diferentes enfoques en la evaluación de los trastornos sexuales y diferentes

tendencias a cargar las tintas hacia la etiología orgánica o psicológica de estos,

dependiendo del área profesional que proceda el evaluador. Podemos observar por la

experiencia clínica, cómo muchos urólogos tienen una tendencia lógica a ver mayor

organicidad en las disfunciones eréctiles. Por otro lado, muchos psicólogos parecen

olvidar que aunque la influencia de la mente es primordial en la respuesta sexual

humana, también cumplen un importante papel las hormonas, los vasos sanguíneos y el

sistema nervioso periférico, y realizan muchas sesiones de psicoterapia en individuos

que hubieran solucionado su problema con una simple dieta, medicación o supresión de

medicación. Posiblemente todo esto sea debido a la necesidad de una formación

profunda e integrada en sexología. También el constante progreso de las técnicas

diagnósticas hace posible encontrar etiologías orgánicas, que antes no eran evaluadas

como tales, y por tanto también esto hace variar las estadísticas.
Por otro lado hay que tener en cuenta que a veces los indicios de organicidad en una

disfunción no deben sobrevalorarse, siendo muchas veces el componente psicológico

fundamental, a pesar de estos indicios. Por todo esto, resulta muy difícil y discutible el

etiquetado etiológico de una disfunción sexual. La importancia y valoración de los

hallazgos orgánicos en las disfunciones sexuales se debería enfocar siempre desde una

perspectiva fundamentalmente sexológica. La médica y la psicológica suelen estar casi

siempre escoradas hacia uno u otro lado. Por otro lado hay que aclarar que la frontera

entre lo orgánico y lo psicológico, cada día es menos clara. Todos sabemos el

importante papel que los neurotransmisores juegan tanto en las alteraciones orgánicas

como en las psicológicas, y también por tanto en las disfunciones sexuales. Es un tema

que está en pleno desarrollo y cada vez resulta más importante en el estudio de la

fisiología sexual, y también se está convirtiendo en el definitivo argumento para la

comprensión de la profunda fusión entre lo somático y lo psicológico. Para ver qué tipo

de alteraciones morfoanatómicas o fisiológicas que desde una enfermedad crónica,

pueden influir en la respuesta sexual, hemos de recordar los principales sistemas del

organismo que intervienen en ella. Desde el punto de vista fisio-anatómico la respuesta

sexual es fundamentalmente de carácter neurovascular, aunque también cumplen un

importante papel el sistema endocrino y muscular. Por tanto las disfunciones de

etiología orgánica tendrán un origen neurológico, vascular, hormonal, metabólico o

muscular. Por supuesto que podremos encontrar otras causas como alteraciones

congénitas, infecciones y también iatrogénicas o tóxicas, aunque estas últimas suelen

afectar a los sistemas ya referidos. Pero sea como sea, siempre ha de tenerse en cuenta,

que la ansiedad de rendimiento, los problemas de autoestima, los miedos y otros

muchos, que acompañan a las enfermedades crónicas, están ineludiblemente presentes.

2. CLÍNICA SEXOLÓGICA EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

La puesta en marcha de la respuesta sexual depende de las órdenes del sistema nervioso

central que responde a una inducción por estímulos externos o internos. El comienzo de

la intumescencia genital se produce por acción de fibras del sistema nervioso autónomo

que proceden, como hemos visto, de dos centros medulares (Cap. 1).

Las alteraciones neurológicas a cualquier nivel pueden influir en la intumescencia. El

orgasmo también está regido por una compleja acción neurológica. Por tanto también

puede verse afectado por alteraciones neurológicas. Lo que ocurre es que si estas son

graves, previamente estará comprometida la intumescencia y los problemas

relacionados con el orgasmo suelen quedar solapados. Los factores neurológicos

pueden suponer entre el 10 y el 20% de las disfunciones de origen orgánico.

2.1. Alteraciones del SNC

2.1.1. Epilepsia:

Los pacientes de epilepsia masculinos experimentan problemas sexuales en el 40-70 %.

La causa de disfunción sexual en la epilepsia es el multifactorial, pero hay tres factores

principales: la epilepsia sí mismo, tratamiento antiepiléptico y problemas

psiquiátricos/psíquicos1. La epilepsia suele cursar con DSI o con disfunciones eréctiles,

independientes del tipo de medicación usado2, aunque también la medicación

(carbamazepina, fenitoina) puede interferir en la función sexual, alterando el

funcionamiento del eje hipotálamo–hipófiso–gonada3. El tratamiento con lamotrigina

parece ofrecer menos problemas3.

2.1.2. Ictus cerebrales:

Cursan con disfunciones sexuales entre el 60 y 70% de las mujeres y el 70 y 80% de los

hombres de los que padecen esta lesión, estando más afectados los ictus que afectan al

hemisferio derecho4,5,6 .El DSI es la disfunción más frecuente en estos enfermos, siendo

su etiología multifactorial7,8.

2.1.3. Alzheimer:

Entre un 2 y un 15% de enfermos de Alzheimer presentan graves alteraciones de la

conducta sexual9,10,11. El 50 % presentan otras alteraciones menos graves y el 70%

muestran indiferencia hacia la actividad sexual12. Aparte de los problemas que generan

el desconocimiento y el rechazo a cualquier tipo de manifestación sexual de los

enfermos y enfermas de Alzheimer, de familiares, cuidadores y profesionales a su

cargo13,14.

2.1.4. Parkinson:

En la enfermedad de Parkinson se producen con frecuencia alteraciones de la función

sexual tanto en el hombre como en la mujer:

Disfunción eréctil: en los hombres con enfermedad de Parkinson puede haber una

prevalencia de disfunción eréctil entre un 60%9 y 85%15. Los factores que pueden

intervenir en esta alta prevalencia son las dificultades motoras, la medicación, la

depresión y la disfunción del sistema nervioso autónomo16, todos ellos propios de la

enfermedad de Parkinson.

Anorgasmia: las mujeres con enfermedad de Parkinson tienen una prevalencia de

anorgasmias entre un 30 y un 40%15,17. Aunque el 75% experimentan un descenso en la

frecuencia de orgasmos15.
Trastornos de la conducta sexual: algunas drogas, como la apomorfina, usadas en la

enfermedad de Parkinson pueden producir alteraciones psico-sexuales18,19

2.2. Alteraciones medulares

2.2.1. Esclerosis múltiple:

La esclerosis múltiple es una enfermedad que suele afectar a adultos jóvenes y que

produce placas diseminadas en las envolturas nerviosas, con pérdida acusada de la

mielina que rodea a los axones con relativa preservación de los mismos. Las

disfunciones sexuales son muy frecuentes entre los pacientes con esclerosis múltiple20.

En una fase inicial de esta enfermedad puede observarse un entumecimiento parcial de

los órganos genitales, y otras veces un suave roce es suficiente para producir

sensaciones irritantes o desagradables, con la consiguiente dispareunia21.

En una fase avanzada, más de la mitad de los varones tienen ausencia de eyaculación y

disfunciones eréctiles, y un porcentaje similar de mujeres tienen problemas de

anorgasmia. Lilius22 refiere que un 64 % de hombres y un 39% de mujeres dicen que su

vida sexual en general, se ha vuelto insatisfactoria o está acabada. El 80 % de los

hombres tienen problemas o ausencia de erecciones. El 57% de las mujeres tienen

disminución o ausencia de orgasmos, y el 49% tienen disminución o ausencia de

sensibilidad en el clítoris. Las relaciones sexuales disminuyen o están ausentes en el

62% de mujeres y el 65% de hombres. Valleroy23 realizó un cuestionario entre 217

pacientes de los cuales padecían disfunción sexual el 56% de las mujeres y el 75% de

los hombres. Los estudios de otros autores arrojan cifras similares24,25 La base para la

aparición de disfunciones con tan alta prevalencia no solo es la aparición de los

problemas neurológicos propios de la esclerosis múltiple, sino que también influyen los
problemas psicológicos y sociales que sufren estos enfermos, así como los problemas

iatrogénicos por los efectos secundarios de las medicaciones que toman, sobre todo en

fases avanzadas de la enfermedad26.

2.2.2. Alteraciones medulares post-traumáticas

La mayor parte de los traumatismos medulares ocurren en jóvenes adultos, y de estos el

80% son hombres. Muchos de estos pacientes pueden sufrir disfunciones sexuales

aunque, contrariamente a la creencia popular, también muchos de estos pacientes

pueden experimentar satisfacción sexual y pueden ser fértiles. Las mujeres sufren

problemas con menos frecuencia que los hombres27.

Inmediatamente después de un traumatismo medular los pacientes entran en un estado

de shock medular, durante el cual todos los reflejos quedan suprimidos, al nivel de los

segmentos medulares afectados. Los reflejos bulbocavernoso y escrotal, la erección y la

eyaculación pueden estar ausentes o severamente afectados. La duración de este periodo

es impredecible, y puede ser desde unas pocas horas hasta bastantes semanas. El llenado

pasivo de los cuerpos cavernosos, secundario a la supresión del mecanismo

vasoconstrictor, puede causar priapismos en pacientes con lesiones completas28.

Después del periodo de shock medular el retorno de la función sexual, cuando se

produce, suele coincidir con el retorno de los reflejos tendinosos y viscerales.

Los pacientes con lesiones incompletas o lesiones altas conservan su función sexual con

más frecuencia que los pacientes con lesiones completas o con daño al nivel espinal

bajo. Lógicamente cuando las lesiones afectan a alguno de los centros medulares
implicados en la intumescencia y en el orgasmo, es cuando más problemas vamos a

encontrar con la erección, la eyaculación, en el hombre, y con la lubricación vaginal y el

orgasmo en la mujer29. Cuando la afectación medular es superior a las metámeras S2, S3

y S4, y persiste automatismo medular, se producirán erecciones e intumescencias

reflejas obtenidas por estimulación directa de los órganos genitales. Cuando la lesión

medular se localiza al nivel de estas metámeras o por debajo, se producirá una

interrupción de las vías reflejas de la intumescencia genital, y por tanto esta no será

posible30

2.2.3. Otras lesiones medulares: la siringomielia, espina bífida, la tabes dorsal, etc.,

pueden afectar la función sexual en diferente medida, dependiendo del grado y

localización de las lesiones.

2.3. Lesiones de los nervios periféricos

Como hemos visto el sistema nervioso periférico tiene un importante papel en el

desarrollo de la respuesta sexual (Cap.1). Tanto los nervios periféricos motores,

sensitivos y del sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático, son los

encargados de conducir las diferentes órdenes que contribuyen a la puesta en marcha y

el mantenimiento de la intumescencia y a completar el circuito orgásmico en cada una

de sus fases. Las neuropatías periféricas pueden estas causadas por:

• Problemas locales: traumatismos, tumores, lesiones post-quirúrgicas

• Problemas sistémicos: diabetes, alcoholismo, uremia, porfiria, déficit

vitamínico, insuficiencia autonómica progresiva, síndrome de Guillain-Barré,

amiloidosis familiar.
Sin duda la polineuropatía diabética es la neuropatía periférica que con más frecuencia

origina disfunciones sexuales. Las neuropatías periféricas suelen causar problemas a

todos los niveles de la respuesta sexual. Desde problemas de insensibilidad de los

genitales, que pueden producir a su vez otros problemas, como anorgasmias y

aneyaculaciones, hasta impotencia eréctil, problemas eyaculatorios, problemas con el

orgasmo, etc. Estos problemas serán diferentes dependiendo del grado de la lesión y

también de su naturaleza, es decir si los nervios afectados son motores, sensitivos o

autonómicos. Desde luego las neuropatías del sistema nervioso autónomo son las

neuropatías que más implicadas se encuentran en el origen de disfunciones sexuales y

estas suelen estar acompañadas de hipotensión postural, taquicardia, incontinencia y/o

retención de orina y síntomas digestivos.

2.4. Evaluación neurológica en la clínica sexológica.

Raramente una disfunción sexual suele ser el signo revelador de una enfermedad

neurológica. Es decir, que cuando la causa de la disfunción puede ser una alteración

neurológica, ésta suele conocerse de antemano, salvo en contadas ocasiones. La

evaluación neurológica en las disfunciones sexuales debe cumplir dos objetivos:

• Identificar el componente neurológico que provoca o contribuye al deterioro de la

función sexual.

• Precisar la localización y la naturaleza del proceso para poder reconocer una

posible enfermedad sistémica, aunque como ya se ha dicho el diagnóstico de

cualquier problema neurológico casi siempre está realizado previamente a la

aparición de síntomas sexuales.

2.4.1. Historia clínica

Es fundamental como hemos visto la investigación de la presencia de diabetes,

traumatismo medular o cráneo-encefálico, esclerosis múltiple, etc. También hay que

investigar los antecedentes quirúrgicos, el consumo de alcohol y otras drogas, y

patologías vesicales o intestinales que nos puedan dar pistas sobre neuropatías

autonómicas.

2.4.2. Exploración neurológica

La exploración neurológica debe incluir la exploración de la vía aferente, que es la que

conduce los estímulos desde los genitales a los centros medulares y al S.N.C., y de la vía

eferente, que es la que conduce las órdenes desde el S.N.C. y los centros medulares a los

genitales.

Evaluación de la vía aferente:

• Exploración de la sensibilidad: la exploración de la sensibilidad genital es muy

valiosa y puede realizarse con una aguja y una pequeña escobilla.

• Biotesiometría genital: registra el umbral de percepción vibratoria de la piel de los

genitales.

• Potenciales evocados somatosensitivos y velocidad de conducción de los nervios

del área genital: esta prueba explora la vía aferente del nervio dorsal del pene, del

nervio pudendo y de las vías periféricas y centrales. Este test supone la

 estimulación eléctrica del nervio dorsal del pene y la recepción de las respuestas

cerebrales por medio de un EEG y de las respuestas medulares con la colocación

de uno de los electrodos al nivel de la médula espinal31. Los potenciales evocados

somatosensitivos de clasifican según la localización de la lesión: 1- Trastorno en

el intervalo de la conducción periférica = Neuropatía sensitiva periférica (diabetes,

alcoholismo, traumatismos) 2- Intervalos de conducción periférica y total

prolongados = Lesiones sacras (traumatismos medulares, esclerosis múltiple) 3-

Intervalos de conducción total o central prolongados y los intervalos de

conducción periférica normales = Lesiones suprasacras (lesiones medulares altas,

mielitis)

Evaluación de la vía eferente

• Estudio de los reflejos: el estudio de los reflejos tendinosos profundos, como el

cremastérico, anal superficial, anal interno, escrotal y sobre todo el reflejo

• bulbocavernoso. Los brazos aferente y eferente del arco reflejo bulbocavernoso

son bilaterales, de tipo somático y acompañan a los nervios pudendos. El centro

medular del reflejo estudiado se encuentra entre el segundo y cuarto segmento

espinal de la médula sacra (S-2, S-3, S-4) Para estudiar este reflejo se pincha o

pellizca en dorso del glande, obteniéndose en condiciones normales una

contracción del músculo bulbocavernoso y del esfínter anal externo. La

exactitud de la prueba se mejora con la aplicación de un estímulo eléctrico sobre

el glande de una potencia inferior a 50 voltios. El reflejo llega a la médula

espinal y retorna a los electrodos implantados directamente en los músculos

anteriormente dichos en un periodo normal que se sitúa entre los 35 y 40

 milisegundos32. Si este periodo está alargado es que existe alteración de la

función nerviosa periférica33. Este método tiene una especial utilidad en los

casos en que existe una disminución de la sensibilidad genital, en lesiones de la

médula espinal (esclerosis múltiple, tumores, etc.) y en lesiones de los nervios

eferentes (diabetes, alcoholismo, traumatismos, tumores prostáticos, etc.)34 De

todas formas un resultado positivo no tiene porqué corresponderse

necesariamente con una disfunción. Los estimuladores eléctricos transrectales,

con los que se han logrado erecciones en monos, pueden llegar a ser muy útiles

para diagnosticar disfunciones debidas a fallos de las fibras eferentes autónomas

implicadas en la intumescencia, así como en caso de anomalías de la arquitectura

neurovascular distal.

• Estudio de la tumescencia peneana nocturna: en los hombres normales se

producen entre tres y seis erecciones nocturnas coincidiendo con el periodo de

sueño de movimientos oculares rápidos (fases REM) Cada uno de ellos tiene una

duración de 10 a 30 minutos. Su frecuencia y duración disminuyen con la edad.

Durante mucho tiempo ha sido empleado abusivamente para distinguir entre

disfunciones "orgánicas" y "psicógenas" de la erección porque se pensaba que

cuando se registraban claramente erecciones nocturnas, podía descartarse la

existencia de organicidad. Si no se registraban erecciones nocturnas la organicidad

se suponía, aunque no se hubiera encontrado ningún indicio de ésta en las pruebas

preliminares. Hoy se sabe que hay posibles falsos resultados normales en

fenómenos de robo arterial y en neuropatías sensitivas y que también que puede

haber falsos resultados anormales en trastornos del sueño, falta de periodos REM,

posición anómala o manipulación de los electrodos durante el sueño. Los estudios

de las NPT en laboratorios de sueño son costosos y requieren mucho tiempo. La

monitorización por medio de dispositivos portátiles es menos objetiva y fiable,

pero tiene la ventaja de que puede emplearse con mayor comodidad y en el

ambiente normal del paciente, reduciendo notablemente los gastos de estudio.

Rigiscan es el nombre comercial de un aparato portátil con un pequeño ordenador

y un sistema mecánico que permite medir el mismo tiempo la tumescencia y la

rigidez peneana en la base y punta del pene. El programa permite efectuar el

registro durante tres noches consecutivas35. Cuando existe una lesión neurológica

que impide la relajación del músculo liso cavernoso, no se detectan los episodios

de tumescencia peneana nocturna. Para el estudio de la NPT se aceptan los

siguientes valores de referencia: 1. Tumescencia en la base del pene: 3 cm de

incremento 2. Tumescencia en la punta del pene; 2 cm de incremento 3. Rigidez:

ausente cuando es inferior al 40%, insuficiente entre el 40 y 70% y óptima cuando

es superior al 70%. 4. Duración de los episodios: 10 a 15 minutos 3. Frecuencia de

los episodios: 3 a 6 por noche. Hay que hacer énfasis en que la normalidad de

esta prueba no descarta la presencia de una lesión orgánica, sino la ausencia de

una lesión neurológica que impida la relajación de los vasos que llenan los

cuerpos cavernosos. Y que el NPT como medio diagnóstico resulta mucho más

fiable, si se emplea conjuntamente con otros tesas diagnósticos36. Por otro lado

el NPT en hombres adultos jóvenes, ha revelado una sincronía entre la los pulsos

hipofisarios de liberación de LH-testosterona y las tumescencias nocturnas,

sincronía que puede verse afectada con diversas patologías y con la eda37,38. Esto

abre una posibilidad más en el abordaje neuroendocrinológico de las

disfunciones sexuales. También el NPT está siendo utilizado para el estudio de

la acción de diferentes sustancias sobre la respuesta sexual39,40,41.

3. CLÍNICA SEXOLÓGICA EN LES ENFERMEDADES CARDÍACAS

Las lesiones de corazón pueden directa o indirectamente alterar seriamente la función

sexual, sobre todo en la insuficiencia cardiaca y en la cardiopatía isquémica.

3.1. Insuficiencia cardíaca

Las personas que padecen una insuficiencia cardiaca tienen un corazón incapaz de

bombear la sangre hacia toda la economía del organismo y también incapaz de hacerla

retornar. La limitación de la actividad física es una de las consecuencias de la

cardiopatía, que junto a la diseña y ortopnea, inciden ineludiblemente de forma negativa

sobre la actividad sexual. Además el efecto de las medicaciones propias de esta

patología (digoxina, diuréticos, etc.), también refuerza la posibilidad de la aparición de

disfunciones sexuales.

3.2. Cardiopatía coronaria

Cada vez es más creciente el desafío que supone el reajuste social y laboral de los

pacientes que han sufrido algún episodio de angor o de infarto de miocardio. Y por

supuesto también supone otro desafío el futuro de la vida sexual de estos pacientes. En

la aparición de disfunciones sexuales en los enfermos con angor o con infarto de

miocardio parece ser que influye decisivamente el dolor o el temor al dolor42. El estrés

emocional de suficiente intensidad como para necesitar ayuda psicológica se ha

estimado entre el 37 y 58% de los pacientes después de haber sufrido un infarto de

miocardio43. De hecho, numerosos estudios han concluido que el fracaso para la

readaptación social y el retorno unos niveles de actividad normalizados incluida la

actividad sexual, es más frecuentemente achacado a problemas psicológicos y a la

depresión post-infarto, que a alteraciones orgánic44,45. Las mujeres que han sufrido

infartos de miocardio parecen menos propensas que los hombres a sufrir disfunciones

sexuales posteriores46, aunque aproximadamente la mitad tienen miedo para reanudar la

actividad sexual47. Una inquietud frecuente en los pacientes, sus cónyuges y sus

médicos, es el peligro de que la actividad sexual cause un nuevo episodio de

insuficiencia coronaria aguda y la muerte súbita. La tolerancia cardiovascular para la

actividad sexual ha sido frecuentemente equiparada con diferentes grados de actividad

física. Hellerstein y Friedman48 en el año 1970 fueron los pioneros en estos estudios.

Estudiaron 14 pacientes con infarto. Analizaron la respuesta de la frecuencia cardiaca

durante la cópula, con la colocación de un registro electrocardiográfico portátil. La

frecuencia media durante el orgasmo fue de 117 por minuto. Y reunieron datos que

sugieren que la mayor parte de las muertes súbitas durante la actividad sexual ocurren

en actividades extramaritales, posiblemente por conducir a cambios fisiológicos mucho

más profundos. El único caso que yo he observado entre mis pacientes ha sido

precisamente en esas condiciones.

“Algunos autores entre en serio y en broma, aconsejan reanudar la actividad sexual seis

semanas después del infarto, con la esposa y seis meses después del infarto, con la

amante”

Hellerstein y Friedman sugirieron que los gastos energéticos en un coito son similares a

los consumidos al subir dos tramos de escaleras. Por tanto si esto se realiza sin sufrir

síntomas, los pacientes podrían reanudar su actividad sexual. Siewcki y Mansfield49,

evaluaron más detenidamente esta recomendación en 30 varones normales de 20 a 39

años. La prueba consistió en subir 20 escalones en 10 segundos. Concluyeron que la

prueba puede ser un método útil para saber si los pacientes que han sufrido infarto de

miocardio están capacitados para reiniciar su actividad sexual.

3.3. Evaluación sexológica en las cardiopatías.

Dada la frecuente asociación entre cardiopatías y disfunciones sexuales, y el riesgo

cardiaco potencial de la propia actividad sexual, últimamente se ha llegado a un consenso

con unas recomendaciones para el manejo de los problemas sexuales en los pacientes con

cardiopatía (Princeton Consensus Panel)50. Basándose en una revisión de las

investigaciones realizadas y los trabajos presentados por diferentes expertos invitados, se

ha desarrollado un sistema de clasificación para la estratificación de los pacientes en alto,

medio y bajo riesgo cardiaco. Este consenso fue revisado51 en el año 2005, introduciendo

algunas recomendaciones en relación al uso de inhibidores de la PDE-5 (sildenafil,

tadalafil, vardenafil), pero ratificando los algoritmos.

Categoría de bajo riesgo

• Hipertensión controlada

• Angina leve y estable

• Eficaz revascularización coronaria

• Ausencia de complicaciones

• Lesión valvular leve

• Ausencia de síntomas y presencia de menos de 3 factores de riesgo cardiovascular

Los pacientes de bajo riesgo pueden ser animados a iniciar o reasumir la actividad

sexual o en su caso, ser tratados de su disfunción sexual.

Categoría de medio riesgo

• Angina moderada

• Infarto de miocardio reciente (< 6 semanas)

• Insuficiencia ventricular izquierda y / o cardiopatía congestiva tipo II

• Riesgo medio de arritmias

• Tres o más factores de riesgo de enfermedad coronaria

Los pacientes de riesgo moderado deberán ser evaluados de nuevo, antes de clasificarlos

como de bajo o de alto riesgo.

Categoría de alto riesgo

• Angina inestable o refractaria

• Hipertensión incontrolada

• Cardiopatía congestiva tipo III o IV

• Muy reciente infarto de miocardio (< 2 semanas)

• Riesgo alto de arritmias

• Miocardiopatía obstructiva

• Lesión valvular moderada o severa

Los pacientes de alto riesgo deberán ser estabilizados con tratamientos específicos antes

de reasumir su actividad sexual o de ser tratados de su disfunción sexual.

De todas formas hay que tener en cuenta que el riesgo de infarto de miocardio inducido

por un coito es extremadamente bajo: 2 posibilidades por millón y por hora en individuos

sanos de mediana edad, y 20 posibilidades por millón y por hora en pacientes de alto

riesgo de enfermedad coronaria52.

4. CLÍNICA SEXOLÓGICA EN LAS ENFERMEDADES VASCULARES

Hemos visto que en la respuesta sexual las órdenes neurológicas se reflejan

fundamentalmente en los vasos sanguíneos y también al nivel muscular. La

intumescencia es sobre todo un fenómeno vascular. Por tanto si los vasos sanguíneos

están alterados también se verá afectada esta intumescencia tanto en el hombre como en la

mujer. Aunque sobre todo es más sensible a las alteraciones vasculares, el complicado

mecanismo de erección del pene (Cap. 1). Como vimos la erección se basa sobre todo en

el llenado rápido de los cuerpos cavernosos por sangre arterial, y el cierre del flujo venoso

de salida. Cualquier fallo en estos complejos fenómenos hemodinámicos, como puede ser

el aporte insuficiente de sangre arterial o la disminución de la reducción del drenaje

venoso, será motivo de una disfunción eréctil más o menos grave. Las alteraciones

vasculares pueden agruparse en tres grupos etiológicos:

• Disminución del aporte arterial

• Aumento de la salida venosa

• Patología del tejido cavernoso

4.1. Disminución del aporte arterial

La deficiencia de flujo sanguíneo en los genitales parece ser la causa más frecuente de

disfunción sexual orgánica, y más concretamente de disfunción eréctil53. Se dice que el

pene es el barómetro de 1a función del endotelio vascular54. Esta disminución del aporte

arterial suele estar asociada a factores de riesgo vascular como la hiperlipidemia, diabetes,

tabaquismo e hipertensión55. La disminución del aporte arterial puede producirse por:

• Obliteración

• Disminución del aflujo sanguíneo por robo

 • Disminución del flujo por fístulas arteriovenosas

4.1.1. Obliteración

La arteriosclerosis y otras enfermedades oclusivas (displasias, hipoplasias y secuelas tras

radiaciones, infecciones y traumatismos) de las arterias iliacas primitivas, hipogástricas,

pudendas y cavernosas, así como la microangiopatía que afecta a las arteriolas helicinas

de los cuerpos cavernosos y de las arteriolas que irrigan las paredes vaginales, pueden

provocar un descenso de la presión de perfusión y un descenso del flujo arterial en los

espacios lacunares del pene y en los espacios vasculares perivaginales. Esto producirá una

disminución de la rigidez del pene y una disminución de la lubricación vaginal. Las

causas arteriales de disfunción sexual pueden ser debidas a la obliteración de grandes

vasos o a microangiopatias.

Obliteración de los grandes vasos

El síndrome que más afecta la función sexual es la obliteración del eje aorto-ilíaco-

hipogástrico-pudendo-peneano: la obliteración de este eje puede afectar seriamente al

flujo de sangre a todo el área pélvica56. Estas lesiones suelen ser progresivas y son muy

frecuentes en pacientes de edad avanzada, en diabéticos y en fumadores crónicos.. Su

diagnóstico suele ser fácil si están afectados los miembros inferiores. Los síntomas

suelen comenzar a los 50 años y la evolución suele ser lenta. La obliteración puede

afectar a una o a varias de las arterias del eje. En todos los casos se puede ver afectada

la respuesta sexual (sobre todo la erección) en diferentes grados y de diferentes formas,

según la magnitud y la localización de la lesión. Destacar el síndrome de robo pélvico

en caso de la obstrucción de la arteria iliaca, que describiremos más adelante, y el

síndrome de la arteria puberal (PAS). El síndrome de la arteria puberal se produce con

frecuencia por traumatismos pélvicos57, por resecciones radicales de próstat58, y cuando

de asocia con la compresión del canal pudendo, puede afectar también al nervio

pudendo con lo cual la disfunción eréctil puede estar asociada a incontinencia rectal y

con anestesia perineal59, y en las mujeres con vulvodinia (quemazón y picores en la

vulva)60, y con problemas de lubricación vaginal.

Obliteración de los pequeños vasos (microangiopatía):

Esta obliteración afecta a las arteriolas helicinas que desembocan en los espacios

lacunares de los cuerpos cavernosos y a las arteriolas que aportan sangre a los espacios

vasculares perivaginales. La microangiopatía es propia sobre todo de la diabetes

mellitus. La estudiaremos por tanto con ella.

4.1.2. Disminución del aflujo sanguíneo por robo

Lo más característico es el síndrome de robo pélvico. Este síndrome se produce por una

estenosis al nivel de las arterias iliacas, que hace que el flujo destinado a los genitales se

desvíe a la arteria iliaca externa y a las extremidades (fig. 4.1). La disfunción eréctil

característica de este síndrome la describió por primera vez Michal61 en 1978. La erección

en estado de reposo se producirá sin problemas, pero cuando el individuo comience a

mover las extremidades inferiores durante el coito, se producirá un robo de sangre,

disminuyendo la perfusión de las arterias hipogástricas y por tanto desapareciendo la

erección. Muchos de estos pacientes se conservan las erecciones nocturnas62, y en cambio

se quejan de pérdida de erección durante el coito. Si les aconsejamos que adopten una
actitud pasiva, para evitar el ejercicio en las extremidades pueden conservar la erección63.

Entre un 20 y un 25% de pacientes con problemas vasculares en el segmento aorto-ilio-

femoral, suelen presentar este síndrome62, 63, que invalida la creencia, que se expresa en

muchos algoritmos para el diagnóstico de la impotencia, que la presencia de erecciones

nocturnas descarta una causa orgánica.

4.1.3. Disminución del flujo por fístulas arteriovenosas

Las fístulas arteriovenosas comunican directamente las arterias con las venas

produciéndose también una disminución del flujo arterial que llega a los cuerpos

cavernosos64. Las fístulas arteriovenosas pueden ser de origen congénito o postraumático.

4.2. Aumento de la salida venosa

Cada vez se le da más importancia a la patología venosa cono causa de disfunción sexual,

sobre todo de disfunción eréctil. Algunos autores la sitúan alrededor de un 25%65.

Fundamentalmente se produce un fallo en el mecanismo de cierre de las venas emisarias,

pericavernosas y/o de la vena dorsal profunda. Los principales mecanismos patológicos

pueden ser:

• Drenaje venoso anormal.

• Shunt entre los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso: de origen congénito,

postraumático o posquirúrgico (cirugía del priapismo).

• Insuficiencia valvular de la vena dorsal profunda peneana.

 • Enfermedad de Peyronie: frecuentemente asociada a patología venosa. Algunos

autores consideran la patología venosa como el principal origen de la disfunción

eréctil en la enfermedad de Peyronie66,67.

El fracaso del mecanismo de compresión venosa provoca una hiperpresión y una estasis

venosa que da lugar a una reducción de la tensión intracavernosa de oxígeno, lo cual

produce alteraciones histoquímicas en las células musculares lisas68 influyendo en la

desaparición de la rigidez peneana por:

• Vasoconstricción difusa de las arterias cavernosas.

• Apertura de los shunts arteriovenosos cavernosos.

La disfunción eréctil de origen venoso suele presentarse clínicamente con las siguientes

características:

• Se observa en personas relativamente jóvenes.

• La erección suele comenzar bien pero no puede ser mantenida mucho tiempo.

• La erección se mantiene mejor en bipedestación o en decúbito supino, que en

decúbito prono. Esto último es debido a que la sangre, por la insuficiencia

valvular, refluye a contracorriente desde la base del pene hasta su extremidad

distal.

4.3. Patología del tejido cavernoso

Virag69 en 1982 destacó lesiones histológicas de los cuerpos cavernosos junto a anomalías

del drenaje venoso. Las anomalías morfológicas, musculares70 y del colágeno71 se han

descrito en diferentes estudios histológicos, relacionadas con la edad, la diabetes y la

hipertensión. También se han descrito disfunciones eréctiles primarias por

malformaciones congénitas de los cuerpos cavernosos, generalmente asociadas a otras

malformaciones72.

4.4. Evaluación sexológica de las alteraciones vasculares

4.4.1. Historia Clínica:

Muchas alteraciones vasculares vienen ya diagnosticadas, y por tanto ya solo quedará

centrarse en la historia puramente sexológica. Pero hay que tener en cuenta que en

muchas ocasiones la aparición de un síntoma sexual, puede ser el primer signo de una

alteración vascular, y a veces grave, como ocurre en el síndrome de robo pélvico. Ante

cualquier disfunción sexual, pero especialmente, la disfunción eréctil, deben tenerse en

cuenta la posible presencia de alteraciones vasculares. Sobre todo en pacientes, con

antecedentes familiares de enfermedad vascular, o con antecedentes de hiperlipidemia,

de tabaquismo, y en general con hábitos de riesgo vascular. La afectación vascular en la

mujer tiene como principal efecto la disminución de la lubricación y en el hombre la

pérdida de la capacidad eréctil, aunque la consulta por impotencia eréctil suele ser

mucho más frecuente. Por eso como ya hemos referido casi todos los avances en la

exploración vascular de la respuesta sexual se han dirigido al diagnóstico diferencial de

ésta última. Son varias las exploraciones específicas para el diagnóstico de la disfunción

eréctil de origen vascular.

4.4.2. Exploración arterial

La exploración vascular comienza por un examen periférico básico con la toma de

pulsos: carotídeos, femorales, poplíteos, pedios, y tibiales posteriores, y también de la

arteria dorsal del pene.

Test con fármacos vasoactivos:

Fue Ronald Virag73 el que en 1982 comenzó a aplicar papaverina en inyección

intracavernosa para el diagnóstico, y posteriormente para el tratamiento de la

impotencia vascular. La técnica de la erección prolongada inducida farmacológicamente

(EPIF), consiste en principio en la administración intracavernosa de 80 mg de

papaverina. Pero como el mismo Virag destaca74 esta técnica comporta el riesgo de

erecciones prolongadas. De 227 varones impotentes a los que se administró un único

tratamiento mediante papaverina intracavernosa de 80 mg, 42 erecciones necesitaron ser

interrumpidas al cabo de tres horas mediante extracción de la sangre intracavernosa. Por

eso se buscaron otros fármacos que dieran menos problemas de priapismo, y se han

usado diferentes vasodilatadores: fenoxibenzamida75, fentolamina76 o combinaciones.

Finalmente se consideró el uso de la prostaglandina E1, que parece tener menos

problemas de priapismos, de efectos sistémicos y de efectos locales (fibrosis) en el lugar

de la inyección77, 78 La inyección para el test se realiza procurando que el paciente esté

relajado y en decúbito supino, aunque algunos autores prefieren que esté de pie. Tras

clampaje en la base del pene la aguja se introduce en una de las dos caras laterales de

los cuerpos cavernosos con un ángulo de 90º. Se ha de introducir lentamente el fármaco.

La inyección puede provocar un ligero escozor hacia el glande y en algún caso un dolor

suave, que desaparece al terminar la maniobra. Si se punciona fuera del cuerpo

cavernoso se producirá un dolor intenso. Si después de una inyección intracavernosa de

prostaglandina E1, se produce una erección de inicio rápido y rigidez suficiente y

mantenida, nos indicará que la relajación del músculo liso es adecuada y que el

mecanismo córporo-veno-oclusivo funciona bien. No obstante, aproximadamente un

20% de los pacientes con insuficiencia arterial puede lograr una erección adecuada con

este test, si este mecanismo funciona bien. Por tanto un test positivo no descarta

totalmente una patología arterial leve79. Existen unas contraindicaciones relativas que

limitan este test y aconsejan cierta precaución: afecciones cardíacas o hepáticas graves.,

hipotensión importante o procesos que la favorezcan. Las principales complicaciones

que pueden aparecer en la realización del test con drogas vasoactivas:

• Prurito y molestias ligeras, tal y como ya hemos dicho.

• Hipotensión: que suele ser leve y puede acompañarse de síntomas vagotónicos

• Infecciones en el lugar de la punción.

• Hematomas: se produce aproximadamente en el 20% de los casos

• Priapismo: cuando la erección sobrepasa la hora de duración será necesario

comenzar a plantearse una punción-aspiración, con lavado de cuerpos

cavernosos y aplicación de hielo local. Si esto no fuera suficiente se debe

proceder a una inyección intracavernosa de vasoconstrictores. Raramente hay

que recurrir a una solución quirúrgica.

Índice peneano-braquial:

La determinación del índice peneano-braquial se obtiene midiendo por medio de sondaje

Doppler, la presión sistólica en cada una de las arterias cavernosas antes y después de

efectuar ejercicios con las nalgas y las extremidades inferiores, comparando los valores

obtenidos con la presión sistólica media en la arteria braquial, antes y después del
ejercicio. El índice peneano-braquial se obtiene dividiendo la presión arterial sistólica de

la arteria cavernosa por la presión arterial sistólica de la arteria braquial80. No existe

actualmente un consenso sobre cual es el índice por debajo del cual podemos comenzar a

pensar en el diagnóstico de impotencia eréctil de origen vascular, si bien todos los autores

están de acuerdo en que un índice por debajo de 0,60 constituye un diagnóstico cierto,

corroborado con la monitorización de intumescencia peneana nocturna (NPT)81. Un

índice menor de 0,90 es compatible con lesiones arterioscleróticas del árbol arterial

hipogástrico-pudendo-peneano, independientemente de la disfunción eréctil. Esto está

corroborado por estudios angio-radiológicos82.

Pletismografía del pene:

Esta técnica es especialmente útil a la hora de establecer datos basales en los sujetos que

van a ser intervenidos por medio de técnicas de revascularización del lecho cavernoso77.

Consiste en la aplicación de un anillo de mercurio en la base del glande y un manguito de

presión en la base del pene. Este manguito se insufla y se observa un momento en que

aparece la primera onda sistólica en el pletismógrafo mientras se va bajando la presión del

manguito.

Arteriografía:

Aortografías, arteriografía bilateral selectiva de las ilíacas y la faloarteriografía, son las

técnicas arteriográficas más útiles. Estos estudios sólo deben llevarse a cabo cuando exista

indicación absoluta, por ejemplo cuando hay un síndrome de robo pélvico. El rendimiento
de la faloarteriografía puede mejorarse con la inyección conjunta de papaverina, lo cual

facilita la visualización de la intrincada anatomía de las arterias peneanas.

4.4. 3. Exploración venosa

La etiología venosa de una disfunción eréctil se puede demostrar por medio de una

cavernosografía dinámica, que consiste en la inyección intracavernosa de suero salino con

medio de contraste mediante una bomba de débito variable, permitiendo tipificar los

débitos necesarios para inducir y mantener la erección, consiguiendo provocar unas

presiones determinadas. En los pacientes con drenaje venoso normal del pene, los flujos

necesarios para inducir la erección oscilan entre los 80 y 120 ml/min., y para mantenerla

de 20 a 40 ml/min. Se consiguen presiones intracavernosas de 90 o más milímetros de

mercurio. Si son necesarios flujos más elevados nos encontramos ante una fuga venosa.

4.5. Disfunción sexual femenina de origen vascular

Casi todos los estudios de disfunciones sexuales vasculogénicas se suelen referir a la

disfunción eréctil, por su alta prevalencia. Pero la mujer también puede verse afectada por

la patología vascular, como ya hemos visto. La primera fase de la respuesta sexual

femenina está asociada, como en el hombre, con mediadores y neurotransmisores que

relajan el músculo liso de las arterias y arteriolas, provocando un aumento de la

lubricación vaginal y un crecimiento del clítoris en longitud y diámetro. Cuando la

circulación arterial de la vagina y el clítoris está alterada, sobre todo con lesiones

escleróticas, se verán afectadas la lubricación vaginal, dispareunia, disminución de la

sensibilidad vaginal y dificultades para tener orgasmos83,84,85.

5. CLÍNICA SEXOLÓGICA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

5.1. Prevalencia de las disfunciones sexuales en la hipertensión

Los pacientes con hipertensión presentan una alta incidencia de disfunciones sexuales,

sobre todo de disfunción eréctil:

• Un estudio realizado en Massachussets en hombres mayores (MMAS), los

pacientes con hipertensión presentaban probabilidad de padecer impotencia

completa un 15%86.

• En un estudio realizado por Muller y colaboradores87, con un grupo de 472

pacientes con impotencia encontraron que 117 (24,8%) tenían una historia de

hipertensión., 26 de ellos con más de 10 años de evolución. Con más o menos

grado de lesión arterial se diagnosticaron al 85% de estos pacientes.

• Jensen y colaboradores88 han estudiado la prevalencia y la etiología de la

impotencia eréctil en 101 pacientes con hipertensión. De ellos veintisiete, es decir

el 27% padecían impotencia. La causa más frecuente de esta impotencia era una

lesión arterial (89%). Doce pacientes impotentes imputaron el comienzo de su

disfunción eréctil al inicio de su medicación.

• Duncan y colaboradores89 un estudio ambulatorio realizado con 211 mujeres

premenopáusicas, de ellas 107 sanas y 104 con hipertensión moderada (de ellas

67 con medicación antihipertensiva). La conclusión del estudio fue que las

mujeres con hipertensión, indistintamente del tipo de tratamiento, tenían mayor

disminución de la lubricación vaginal y disminución en la frecuencia de

orgasmos, en comparación con el grupo de mujeres normotensas. También han

 encontrado disminución de los orgasmos entre las fumadoras en relación con las

no fumadoras, indistintamente de la hipertensión. Las mujeres con hipertensión

esencial tienen mayor pendencia de disfunciones sexuales que las mujeres

normotensas90

5.2. Etiopatogenia de las disfunciones sexuales en la hipertensión

La aparición de disfunciones sexuales en la hipertensión tiene como origen diferentes

factores:

• Alteraciones estructurales y funcionales de las arterias, que pueden afectar al

aporte arterial de los cuerpos cavernosos.

• Alteraciones en el tejido eréctil de los cuerpos cavernosos. En estudios

anatomopatológicos del tejido eréctil de pacientes hipertensos se ha observado un

descenso del porcentaje de fibras musculares lisas y fibrosis al nivel de los

cuerpos cavernosos91.

• Iatrogenia medicamentosa: los diferentes medicamentos usados en el tratamiento

pueden afectar la respuesta sexual, por acción sobre el sistema nervioso, sobre los

neurotransmisores, sobre el sistema vascular y también sobre el eje hipotálamo-

hipófiso-gonadal.

• En la hipertensión arterial no tratada, una tensión sistólica elevada puede permitir

que dónde existía una disminución del flujo arterial, debida a una arteria pudenda

estenótica, vuelva a recuperarse. Al ser tratada la hipertensión y disminuir la

tensión sistólica vuelven a aparecer los problemas92. Este puede ser un efecto

paradójico que hay que tener en cuenta.

6. CLÍNICA SEXOLÓGICA EN LAS ENFERMEDADES DE ORIGEN

ENDOCRINO

El sistema neuroendocrino tiene una clara influencia directa o indirecta sobre la

fisiología de la sexualidad y sobre la respuesta sexual. Cualquier alteración de estos

sistemas reguladores del funcionamiento del organismo, puede interferir en esta

fisiología y en esta respuesta sexual. No obstante dentro de estos complejos sistemas

reguladores, algunos pueden tener mayor influencia, tanto por su capacidad de acción

directa, como es el caso del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, como por las altas

prevalencias de alteraciones que su mal funcionamiento produce, como es el caso de la

diabetes. Por ello nos vamos a centrar sobre todo en las alteraciones del eje hipotálamo-

hipófiso-gonadal, y en la diabetes mellitus.

6.1. Alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal

La respuesta sexual humana depende bastante menos de las hormonas sexuales que en

los demás mamíferos. Por una serie de circunstancias que no son al caso, en la

evolución del ser humano, su sexualidad transcendió lo meramente procreativo y la

respuesta sexual de la hembra humana se igualó a la del macho, pasando a ser su

receptividad sexual prácticamente permanente y mucho más dependiente de estímulos

neurológicos circunstanciales, que de los estímulos hormonales cíclicos y limitantes de

las otras hembras93. De esta independencia dan hoy muestra los estudios que sobre la

libido tiene la influencia de las variaciones cíclicas de progestágenos y estrógenos, tan

importantes en la respuesta sexual de las demás hembras primates94,95,96.

En cambio las hormonas masculinas o andrógenos, también producidas por la mujer en

la corteza suprarrenal y en los ovarios, parece que sí son importantes para la génesis del

deseo sexual en los dos sexos97 y para la adecuación de los receptores nerviosos

genitales (corpúsculos de Krause-Finger)98, y de las estructuras neurológicas superiores

y medulares99. Es decir, que es clara una independencia de la mujer manifiestamente

superior a la de las demás hembras mamíferas, de los estrógenos y de los progestágenos,

para la puesta en marcha de la respuesta sexual. Pero los niveles de andrógenos influyen

en el deseo sexual tanto en el hombre como en la mujer. Por tanto el funcionamiento del

eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, con sus interacciones, puede influir en los niveles de

andrógenos, y por tanto influir directamente en el deseo sexual. Y por esa razón los

estrógenos y los progestágenos, que claramente intervienen en los circuitos inhibidores

de la producción de andrógenos, también de forma indirecta pueden tener un efecto

sobre el deseo sexual. Algo parecido ocurre con la prolactina y sus interferencias con

los andrógenos.

La disminución de los niveles de andrógenos es por tanto la diana final de casi todas las

alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, que afecta a la respuesta sexual, y más

concretamente al deseo. Y fundamentalmente hemos de centrarnos en dos patologías:

• los hipogonadismos masculinos

• las hiperprolactinemias

6.1.1. Hipogonadismos masculinos

Los hipogonadismos masculinos suponen desde el punto de vista endocrinológico una

disminución en la producción de testosterona del testículo. Hay dos formas de

hipogonadismo: el hipogonadismo hipergonadotrófico y el hipogonadismo

hipogonadotrófico.

Hipogonadismos hipergonadotróficos

Están producidos por alteraciones que afectan al propio testículo, y a la propia

capacidad de las células de Leydig para producir testosterona. Por eso se les llama

hipergonadotróficos. La hipófisis manda con normalidad las órdenes a través de la LH a

las células de Leydig, pero estas no responden. Como no hay respuesta, hay un aumento

de la orden hipofisaria, y por tanto un aumento de la gonadotropina LH. Por tanto los

hipogonadismos hipergonadotróficos, cursaran con unos niveles bajos de testosterona y

un aumento de los niveles de gonadotropinas (LH) (Fig. 4.2) Las principales causas de

hipogonadismo hipergonadotrófico son: ausencia testicular, anomalías congénitas,

radiaciones, medicamentos, traumatismos, infecciones, otras lesiones y envejecimiento.

Hipogonadismos hipogonadotróficos

Están producidos por alteraciones que afectan a la hipófisis y a la propia capacidad de

esta para producir gonadotropina (LH), por lo que la orden que llega a las células de

Leydig testiculares estará disminuida o ausente, y estas disminuirán la producción de

testosterona. Por tanto los hipogonadismos hipogonadotróficos cursarán con niveles

bajos de testosterona y también con niveles bajos de gonadotropinas (LH) (Fig. 4.3)

Las principales causas de hipogonadismo hipogonadotrófico son:

• Síndromes congénitos (síndrome de Kallman)

• Panhipopituitarismo
• Hiperprolactinemias

• Enfermedades agudas y crónicas

• Obesidad masiva

• Fármacos analgésicos narcóticos (heroína, metadona))

• Anorexia nerviosa

Clínica sexológica de los hipogonadismos

Los hipogonadismos cursan todos con déficit de testosterona, aunque las gonadotropinas

estén aumentadas en los hipergonadotrópicos y disminuidas en los hipogonadotrópicos.

Por tanto el resultado es el mismo. La disminución de testosterona produce disminución

del deseo sexual y también disfunción eréctil. Los bajos niveles de testosterona también

están asociados con trastornos depresivos, lo cual agrava los cuadros anteriores100. Parece

que durante la erección se produce aumento de los niveles plasmáticos y también

intracavernosos de testosterona101,102. Lo cual puede suponer que aparte de la disminución

del deseo, los bajos niveles plasmáticos de testosterona pueden tener una acción directa

negativa sobre le erección, ya que la testosterona puede también jugar un papel

importante en el mantenimiento de la estructura normal del tejido eréctil. Además, la

testosterona puede afectar la síntesis y la actividad de óxido nítrico e influir directamente

en la erección103,104. No obstante hay que evaluar bien los tratamientos con testosterona

de las disfunciones sexuales, porque un aumento de la testosterona plasmática por encima

de los niveles normales, no solo no mejoran el problema, sino que pueden tener un efecto

rebote, de disminución de los receptores de andrógenos. Es más, es necesaria una

selección para identificar los casos de hipogonadismo severo y algunos casos moderado,

para analizar, que casos pueden beneficiarse del tratamiento con testosterona105.

6.1.2. Hiperprolactinemias

La prolactina es una hormona producida en la hipófisis, regulada por el hipotálamo y

que tiene las siguientes acciones:

Mamotropas

• Desarrollo de la glándula mamaria

• Inicio y mantenimiento de la lactancia

 • Inducción de la síntesis de la caseína

• Regulación del balance electrolítico de la leche

Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal

• Disminución de LH y FSH

• Inhibición de la función gonadal

Como vemos, la prolactina tiene acciones inhibidoras de las gonadotropinas y también

de la testosterona. Cualquier motivo que aumente los niveles de prolactina va a producir

una disminución de los niveles de testosterona.

Etiología de las hiperprolactinemias

El aumento de los niveles de prolactina se puede producir por causas fisiológicas o

patológicas (Tabla 4.1). Parece que la estimulación sexual y el orgasmo producen tanto

en el hombre como en la mujer un aumento de la prolactina. De hecho, algunos autores

atribuyen a la prolactina un papel regulador en la reproducción de los animales por

medio de un mecanismo de feed-back negativo sobre el impulso sexual. Y esto se

produce también en el hombre y la mujer, ya que el aumento de la prolactina disminuye

el deseo sexual106,107,108,109. Una de las causas más habituales de hiperprolactinemia es

la Iatrogenia.

Cuadro clínico de las hiperprolactinemias

Las hiperprolactinemias producen además de otros síntomas (Tabla 4. 87ª 2), tanto en el

hombre como en la mujer, disminución del deseo sexual, y como consecuencia en el

hombre disfunción eréctil110,111.

6.1.3. Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal

La exploración del funcionamiento de este importante eje neuroendocrino, que afecta

sin lugar a dudas a diversos aspectos de la función sexual, tiene dos pasos básicos, que

luego, si es necesario, han de complementarse con otras exploraciones. Estos dos pasos

son la exploración física y las pruebas analíticas.

La exploración física

• Relación entre el diámetro biacromial (hombros) y bitrocantéreo (caderas)

• Acumulación preferencial de la grasa subcutánea

• Presencia de estrías

• Crecimiento del vello

• Ginecomastias

Analítica

La valoración endocrina se basará fundamentalmente en la analítica, aparte de la

exploración física general a la que me referí antes. Han de estudiarse los niveles

plasmáticos de testosterona total y libre, de LH y FSH, y prolactina. La concentración de

testosterona total refleja en la mayoría de los casos la producción gonadal de andrógenos,

aunque las alteraciones de las proteínas plasmáticas pueden originar en la cantidad de

testosterona libre, mientras que el nivel de testosterona total sigue manteniéndose dentro

de sus valores fisiológicos. La evaluación completa deberá por tanto incluir una deter-

minación de ambos tipos de testosterona. En cuanto a la evaluación de la LH hay que

tener en cuenta que la secreción de esta hormona -responsable de la estimulación de las

células de Leydig testiculares, para la producción de testosterona se hace a lo largo del

día, de forma pulsátil. Por tanto una muestra única no refleja con suficiente exactitud la

concentración media de gonadotropinas. Por ello la obtención de niveles patológicos no

confirma rotundamente la etiología endocrina de una disfunción sexual. Si la LH es baja

hay que realizar un test de estimulación con un agonista sintético de LH-RH

hipotalámica. Previa toma de muestra de sangre, se inyectan 100 nanogramos LH-RH y se

vuelven a tomar muestras a los 30, 60 y 120 minutos. Cuando la hipófisis es normal se

obtiene una respuesta máxima a los 30 minutos. Esto nos ayuda también a diferenciar el

origen hipofisario o hipotalámico del hipogonadismo hipogonadotrófico. Los andrógenos

suprarrenales también son importantes para valorar la función sexual, sobre todo en la

mujer.

En resumen, podemos concluir, que con los resultados obtenidos de la analítica,

podemos identificar si el origen del déficit de testosterona está en los testículos

(hipogonadismo hipergonadotrófico) o en el eje hipotálamo hipofisario:

• LH y FSH elevadas y Testosterona baja: Hipogonadismo hipergonadotrófico

• LH y FSH bajas y Testosterona baja: Hipogonadismo hipogonadotrófico

Y del resultado de la estimulación con agonistas sintéticos de LH-RH, podremos

identificar el origen hipotalámico o hipofisario del hipogonadismo hipogonadotrófico.

Por otro lado también es importante tener en cuenta los niveles de prolactina, dada la
influencia negativa de la hiperprolactinemia en la respuesta sexual humana. Finalmente

como las alteraciones de la función tiroidea pueden afectar la función sexual, es

conveniente añadir la medición de tiroxina a esta batería analítica.

6.2. Diabetes mellitus

La disfunción sexual es frecuente en los pacientes diabéticos. La incidencia suele ser de

dos a cinco veces superior que en la población general. Existiendo un aumento gradual

con la edad. Aproximadamente un 15 % de los diabéticos entre los 30 y 40 años padecen

problemas de disfunción eréctil, y esta cifra aumenta a un 55 % a los 60 años112. La

impotencia aparece en el 50% de los diabéticos con más de 10 años de evolución. La

prevalencia de la disfunción eréctil es mayor entre los diabéticos de Tipo I

(insulinodependientes) que entre los diabéticos de Tipo II (no insulinodependientes)113.

Una mayor duración de la diabetes tipo II aumenta significativamente el riesgo ya

existente de disfunción eréctil (DE) en varones de más de 50 años, según se desprende

de un estudio publicado en “Diabetes Care”113. Estudios previos habían registrado un

mayor riesgo de disfunción eréctil en pacientes de diabetes, pero muy pocos habían

comparado a hombres con o sin la patología o la duración de ésta. Los investigadores de

la Harvard School of Public Health de Boston (Estados Unidos) analizaron estas

asociaciones en más de 30.000 varones de entre 53 y 90 años participantes en el Health

Professionals Follow-up Study. Encontraron que la disfunción eréctil era casi dos veces

más frecuente en los hombres con diabetes (45,8%) que en aquellos que no padecían

esta patología (24,1%), y la DE era más prevalente entre los que tenían diabetes tipo 1

(61,8%) que los que tenían tipo 2 (45,2%). Una mayor duración de la diabetes se asoció

a una prevalencia aumentada de la DE, que alcanzaba un 70% de mayor riesgo en los

varones diagnosticados hacía más de 20 años. La coexistencia de diabetes y patología

cardiaca correlacionó con los niveles más altos de disfunción eréctil, mientras que los

hombres sin diabetes ni patología cardiaca tenían los índices más bajos, en torno al

17%113.

La incidencia de la diabetes en la función sexual femenina es controvertida y ha sido poco

estudiada, posiblemente por razones culturales, y por la mayor dificultad metodológica.

En estudios recientes se han encontrado una mayor incidencia de disfunciones sexuales en

las mujeres diabéticas que en los grupos de control114. Lógicamente los problemas

metabólicos, neurológicos y vasculares están presentes. Y el problema de mayor

prevalencia es la disminución de la lubricación vaginal115.

6.2.1. Etiopatogenia de las disfunciones sexuales en la diabetes

En la diabetes mellitus intervienen muchos factores etiológicos que contribuyen a que

los diabéticos tengan una significativa incidencia de disfunciones sexuales116,117,118 (fig.

4.3)

Trastornos metabólicos

En primer lugar la diabetes mellitus produce trastornos del metabolismo de los hidratos

de carbono, del metabolismo lipídico y también del proteico. También produce

desequilibrios electrolíticos y energéticos, déficit vitamínicos y alteración de los

neurotransmisores. Todo esto se produce sobre todo en la diabetes descompensada.

Estos trastornos metabólicos y químicos, pueden por sí mismos producir problemas en

la función sexual. Cuando la diabetes se trata correctamente, toda esta descompensación

desaparece, y si no existe otra causa más, la disfunción suele remitir también. Alguna
vez, una disfunción sexual puede ser el motivo de un diagnóstico de diabetes. Cuando

esto ocurre, lo cual no es muy frecuente, el inicio del tratamiento, dietético y

medicamentoso, suele mejorar los síntomas sexuales, cuando estos trastornos

metabólicos y químicos, remiten. La incidencia crónica de este tipo de trastornos, será

más acusada cuanto menos correctamente tratada esté la diabetes y cuando los

autocuidados, tan importantes en el desarrollo de esta enfermedad, no sean los

adecuados, lo cual no suele ser infrecuente. Y esta incidencia produce a su vez

trastornos vasculares, sobre todo en los pequeños vasos, dando lugar a una

microangiopatía, muy característica de los diabéticos. La hiperglucemia crónica

contribuye también, debido a un incremento de la conversión de la glucosa en sorbitol, a

través de la enzima aldosa-reductasa, a la alteración de la vaina de mielina de los

nervios periféricos, la cual se ve a su vez afectada por la microangiopatía de los vasa

nervorum, que irrigan esta vaina de mielina.

Microangiopatía diabética

Como ya hemos visto la aparición de microangiopatías, pueden afectar a las arteriolas

helicinas de los cuerpos cavernosos del pene, lo cual será motivo de una disminución

del aporte sanguíneo y la consiguiente disfunción eréctil, y también a las arteriolas

perivaginales, con la consiguiente disminución de la lubricación vaginal. La

microangiopatía podrá también afectar, como ya hemos visto a los vasa nervorum de los

nervios periféricos, y a las arteriolas que llevan aporte sanguíneo a los islotes

parenquimatosos de células de Leydig, en los testículos. Análisis estadísticos con

factores de riesgo adicionales (habito de fumar, hipertensión y coronariopatía), sugieren

que los pacientes diabéticos insulinodependientes (diabetes tipo I) y coronariopatía,

padecen una insuficiencia cavernosa más severa que los pacientes diabéticos no

insulinodependientes (diabetes tipo II) y coronariopatía119. La afectación de grandes

vasos y la hipertensión también son problemas que afectan a los diabéticos y por

consiguiente a su función sexual.

Polineuropatía diabética. Insuficiencia autonómica

La hiperglucemia crónica y la microangiopatía de los vasa nervorum va a producir una

desmielinización de los nervios periféricos, y la consiguiente polineuropatía. Esta

polineuropatía típica de la diabetes afectará a todo el complejo sistema neurológico de

la intumescencia genital y del circuito orgásmico. Y en especial al sistema nervioso

autónomo, tan importante en estos circuitos neurológicos.

La insuficiencia autonómica progresiva afecta a un buen número de diabéticos con más

de 20 años de evolución. Esta insuficiencia autonómica produce diarreas episódicas,

incontinencia, hipotensión postural y disfunción eréctil. Algunos autores han encontrado

disminución de la sensibilidad del pene en varones diabéticos120

Trastornos neuroendocrinos

La importancia fisiopatológica de las alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal,

producidas por la diabetes no está aún muy clara. Estudios endocrinos en pacientes

diabéticos han producido diferentes resultados. En algunos de estos estudios los valores

de la testosterona total sérica no se han visto considerablemente elevados en varones

diabéticos con disfunción eréctil121,122. En cambio Murray y col., encontraron

disfunción gonadal en el 83% de varones con diabetes tipo II123. Murray sugiere que en

varones diabéticos puede haber disfunción de las células de Leydig. Vimos que el

mecanismo puede ser una insuficiente irrigación sanguínea. Hipogonadismos

hipogonadotróficos e hiperprolactinemias, han sido encontrados asociados a impotencia

eréctil en varones diabéticos124. Últimamente se está estudiando el papel de óxido

nítrico (NO) dentro del sistema nervioso central, específicamente en el núcleo

paraventricular del hipotálamo y su relación con la etiopatogenia de las disfunciones

sexuales en la diabetes125.

Trastornos musculares

Tanto la polineuropatía diabética como la microangiopatía, contribuyen a que los

músculos pélvicos que contribuyen a la respuesta sexual puedan verse afectados.

7. CLÍNICA SEXOLÓGICA EN LAS ENFERMEDADES GENITALES

Las alteraciones genitales (infecciones, traumatismos, tumores, malformaciones

congénitas, procesos degenerativos, etc.) pueden afectar de diversas formas la función

sexual. Lógicamente, abordar todos estos procesos en profundidad, corresponde a la

ginecología y a la urología. Aquí vamos a abordar tres temas que tienen que ver con las

alteraciones genitales y que en clínica sexológica hay que conocer: la dispareunia y la

induración plástica de pene (enfermedad de La Peyronie).

7.1. Dispareunia
Se entiende por dispareunia cuando durante el coito de produce molestias o dolor en los

genitales.

7.1.1. Dispareunia femenina

La dispareunia femenina se encuentra con bastante frecuencia en la clínica sexológica,

ya como patología directa y más frecuentemente como desencadenante de otros

problemas (D.S.I., vaginismo)

Etiología de las dispareunias femeninas

• Malformaciones congénitas: Tabiques vaginales. Himen fibroso e imperforado.

Vagina corta (síndrome de Morris, síndrome de Turner)

• Afecciones glandulares: Bartolinitis. Infecciones o procesos inflamatorios de las

glándulas para y periuretrales o de los canales de Skene

• Vulbovaginitis: Candidiasis. Tricomoniasis. Vaginitis coniforme. Vulbovaginitis

químicas, alérgicas o iatrogénicas

• Atrofia vulbovaginal: Postmenopausia. Irradiaciones locales. Envejecimiento

(craurosis y leucoplasias)

• Dispareunia profunda: Infecciones pelvianas y sus secuelas. Endocervicitis,

endometritis, miometritis, salpingitis. Endometriosis. Laceración traumática de

ligamentos uterinos. Tumores. Secuelas quirúrgicas

• Dispareunia por lubricación vaginal insuficiente: D.S.I. Déficit de esteroides.

Diabetes mellitas. Iatrogenia (antihistamínicos). Alteraciones vasculares.

Alteraciones neurológicas

• Dispareunia de origen psicológico: D.S.I. Vaginismo

7.1.2. Dispareunia masculina

La dispareunia masculina es menos frecuente que la femenina, y también se puede

presentar como principal motivo de consulta o como causante de disfunción sexual

secundaria (D.S.I., disfunción eréctil)

Etiología de las dispareunias masculinas

• Infecciones: Balanitis. Uretritis. Chancro blando

• Tumores

• Dermatitis

• Secuelas quirúrgicas y traumáticas

• Fimosis y parafimosis

• Incurvaciones de pene: Congénitas. Adquiridas (traumatismos, cateterismos,

cirugía, etc.)

• Enfermedad de La Peyronie

• Dispareunia de origen psicológico

7.2. Enfermedad de La Peyronie

Es una enfermedad de etiología poco conocida que se caracteriza por la aparición de una

placa fibrosa en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos, que conforme progresa

puede acompañarse de dolor e incurvación del pene durante la erección. Fue descrita
por François Gigot de La Peyronie en 1743. Se denomina también I.P.P. (induración

plástica de pene).

7.2.1. Etiopatogenia de la I.P.P.

Desde que La Peyronie la describió no se han producido apenas progresos en la

etiopatogenia de esta enfermedad126. Se ha relacionado con la confluencia de numerosos

factores sobre un terreno predisponente.

• Factor infectivo: se ha relacionado con uretritis y sífilis

• Factor traumático: microtraumatismos de repetición

• Factor vascular: vasculitis en el contexto de arteriosclerosis

• Factor farmacológico: betabloqueantes y barbitúricos

• Factor endocrinológico: defecto metabólico suprarrenal

• Factor enzimático: defecto de monoaminoxidasa (MAO)

La I.P.P. suele estar asociada a otras patologías de naturaleza similar:

• Enfermedad de Dupuytren (retracción de aponeurosis palmar)

• Enfermedad de Ledderhose (retracción de aponeurosis plantar)

• Nódulos de fibrosis en nudillos de los dedos (nódulo de Garrod)

• Degeneración fibrosa del cartílago auricular externo

Por eso se piensa en una predisposición genética a la proliferación fibrosa, siendo este el

terreno predisponente, sobre el que actuarían los factores anteriormente descritos.

Algunos autores atribuyen esta predisposición a una colagenopatía autoinmune, aunque

otros trabajos no lo corroboran127. Sea como sea, a partir de ahí se produce la formación
de un complejo antígeno-anticuerpo, que va desencadenar la consiguiente reacción

inflamatoria, a partir de la cual producirá una fibrinolisis, que si no se completa o está

ausente dará lugar a la fibrosis o hialinización de la albugínea de los cuerpos cavernosos

(Fig. 4.4).

7.2.2. Clínica de la I.P.P.

Aparece con más frecuencia entre la cuarta y sexta década de la vida. Y los motivos de

la consulta pueden ser:

• Incurvación del pene durante la erección

• Dolor durante la erección

• Dificultad de penetración vaginal

• Impotencia en sus diferentes grados

La incurvación y el dolor suelen ser los primeros síntomas que aparecen en las I.P.P.

Por ello, la mayor parte de ellas ya son diagnosticadas por el urólogo. La incurvación y

el dolor se presentan durante la erección, estando presentes mientras dura la erección.

La disfunción eréctil como primer motivo de consulta es menos frecuente, porque

cuando esta aparece, la lesión suele estar ya avanzada128. Lo mismo ocurre con la

dificultad para la penetración. La disfunción eréctil está causada por alteraciones del

mecanismo corporo-veno-oclusivo. Esto sin olvidar el factor dolor y la siempre presente

ansiedad de rendimiento.
7.2.3. Diagnóstico de la I.P.P.

Al comienzo de la enfermedad la exploración del pene ha de ser meticulosa. La placa

fibrosa se suele localizar con alta frecuencia en la raíz del pene en su cara dorsal.

• En la inspección es difícil detectar la placa. Por lo general el tamaño de la misma

oscila entre 2 y 4 cm de longitud y 1 a 2 cm de anchura. En el 80% de los casos

es una placa única y situada en el dorso del pene

• Medida del reflejo bulbocavernoso

• Radiografía simple o xerografía peneana: detecta presencia de calcificaciones

• Eco-Doppler en condiciones dinámicas

• Cavernosografía dinámica

• Resonancia Nuclear Magnética dinámica

Hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías del pene que pueden

presentar síntomas similares:

• Tumores primarios o secundarios del pene

• Trombosis de la arteria dorsal del pene

• Infiltración leucemoide de los cuerpos cavernosos

7.2.4. Evolución de la IPP

Los pacientes con IPP, deben ser informados que la enfermedad de Peyronie es

progresiva en un 30% de los casos y que su resolución espontánea es rara, aunque puede

ocurrir. Las hiperlipidemias, la diabetes y la hipertensión, pueden tener impacto en la

severidad de los síntomas y en su resolución129.

8. IATROGENIA Y SEXUALIDAD

Las drogas y los fármacos pueden interferir en la función sexual130,131,132,133 a través de

muy diferentes mecanismos pero fundamentalmente son tres:

• Efectos sobre el sistema nervioso: central y autónomo

• Efectos sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal

• Efectos sobre el sistema vascular, (aunque una buena parte de estos efectos

tienen un origen neurológico)

Por eso los psicotropos y los antihipertensivos son los dos grupos farmacológicos más

significativos a tener en cuenta en sus efectos secundarios sobre la función sexual134.

Dependiendo de su mecanismo de acción los fármacos y las drogas pueden afectar:

• La intumescencia (deseo sexual, erección peneana y lubricación vaginal)

• Orgasmo y la eyaculación

No obstante la mayoría de las drogas y fármacos pueden tener efectos contradictorios y

muy diferenciados, según las personas y las circunstancias. Para comprender esto hemos

de recordar la enorme labilidad de la respuesta sexual humana, debida a la casi forzada

armonía entre dos sistemas normalmente antagónicos: el sistema nervioso autónomo

simpático y el sistema nervioso autónomo parasimpático. Esta labilidad supone que las

diferencias que a menudo se producen entre distintos individuos o entre distintas

circunstancias, en lo que a los efectos farmacológicos se refiere, se ven acrecentadas de

forma importante en la respuesta sexual.

• Por eso es bastante más difícil hacer reglas generales en farmacología sexual.
 • Por eso nadie hasta hoy ha encontrado un afrodisíaco realmente eficaz para la

mayoría de los individuos.

• Por eso las diferentes personalidades bioquímicas entre los distintos individuos o

las diferentes circunstancias bioquímicas que se suceden en un mismo individuo,

tienen una mayor trascendencia en la iatrogenia sexual.

• Por eso es tan complicada la investigación en terapias farmacológicas de las

disfunciones sexuales.

• Por eso las drogas simpático miméticas pueden tener efectos unas veces

favorables y otras veces adversos, y lo mismo ocurre con las simpático líticas,

con las benzodiacepinas o con otros fármacos psicotropos.

Con esta dificultad debemos encarar el reto de evaluación de los efectos iatrogénicos

farmacológicos y de los efectos de las drogas de abuso sobre la función sexual.

Dificultad que contribuye a que, en la información que acompaña a muchos

medicamentos, no figuren referencias al área sexual entre los efectos secundarios. A

pesar de esto, y con más razón, en la evaluación de un paciente sexológico nunca debe

estar ausente la información sobre los medicamentos o las drogas que este ha

consumido o consume, haciendo mucho hincapié en el tipo de fármaco o droga, las

dosis y los periodos de consumo. Por todo lo anterior resulta complicado construir una

relación exhaustiva de fármacos y drogas con efectos secundarios sobre el área sexual.

Por tanto solo vamos a realizar un abordaje esquemático centrado en los grupos de

drogas y fármacos de mayor consumo y con más estrecha relación con los efectos

adversos sobre la sexualidad

8.1. Psicotropos
La medicación psicotropa puede actuar inhibiendo (DSI, disfunción eréctil y

anorgasmias) o acrecentando (priapismo y eyaculación precoz) la respuesta sexual132,

133
. (Tabla 4.3). Los psicótropos actúan fundamentalmente sobre el SNC, pero también

pueden incidir en los circuitos neuroendocrinos, tan importantes en la respuesta sexual.

8.2. Antihipertensivos

La medicación contra la hipertensión arterial, puede interferir en la función sexual, a

través del SNC, de las sinapsis nerviosas, y en ocasiones, interfiriendo en el sistema

neuroendocrino (Tabla 4.4). Aunque también hay que tener en cuenta que, como ya

dijimos, en la hipertensión arterial no tratada, una tensión sistólica elevada puede permitir

que dónde existía una disminución del flujo arterial, debida a una arteria pudenda

estenótica, vuelva a recuperarse. Al ser tratada la hipertensión y disminuir la tensión

sistólica vuelven a aparecer los problemas92. Este puede ser un efecto paradójico que hay

que tener en cuenta, porque a veces suele achacarse a un efecto directo de la medicación,

y cambiándola, estaríamos siempre en una especie de círculo vicioso, en el que solo

tendríamos dos posibilidades: seguir con el problema de baja perfusión en los cuerpos

cavernosos o mantener una presión sistólica elevada.

8.3. Antiulcerosos, antirreumáticos y otros

Aparte de los psicótropos y los antihipertensivos , que son los dos grandes grupos de

fármacos, que pueden afectar con más frecuencia a la respuesta sexual, nos encontramos

con una miscelánea de medicamentos, entre los que se encuentren algunos

antiulcerosos, como la cimetidina, que interfiere en el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal,

o antirreumáticos, como el naproxeno o la indometacina, que pueden afectar en

contadas ocasiones a la eyaculación, u ortopironas como el sulpiride, que puede

producir hiperprolactinemias, o antimicóticos como el ketoconazol, que disminuye los

andrógenos (Tabla 4.5).

Esta pequeña muestra de fármacos representa lo más significativo de la iatrogenia que

afecta al área sexual130,131,132,133,134,135. Pero hay otros muchos que pueden interferir en la

respuesta sexual, y habría que hacer bastante más hincapié en la investigación en este

sentido. Sobre todo porque aún hay muchas personas que no refieren, aunque los

padezcan, los efectos secundarios de los medicamentos sobre su vida sexual. El

diagnóstico de la iatrogenia sexual medicamentosa es fácil, si se conoce bien la

existencia de estos efectos adversos. El seguimiento puede ser estructurado en etapas:

1. Información al paciente sobre la posibilidad de estos efectos secundarios.

2. Hacer un seguimiento de la tolerancia al medicamento

3. Reducir progresivamente la dosis, si esto es posible

4. Cambiar la medicación, si es posible

9. CLÍNICA SEXOLÓGICA EN LA ENFERMEDAD CANCEROSA

Muchos tipos de cáncer y de terapias oncológicas pueden causar problemas sexuales.

Los tipos de cáncer que afectan a órganos relacionados con la sexualidad son los que en

principio podrían afectar más a la salud sexual de quienes lo padecen. La investigación

indica que alrededor de 50% de las mujeres que han tenido cáncer de la mama sufren
alteraciones en su vida sexual136,137, al igual que una proporción similar de mujeres que

han tenido cáncer ginecológico138,139. Las mujeres pueden experimentar cambios en las

sensaciones genitales debido al dolor o a la pérdida de sensación o insensibilidad, así

como la reducción de la habilidad de tener un orgasmo. La pérdida de sensación puede

ser tan angustiosa como la sensación dolorosa140 En la mujer el trastorno ovárico

prematuro que resulta de la quimioterapia o de la radioterapia pélvica es un antecedente

frecuente de la disfunción sexual, especialmente cuando la substitución hormonal está

contraindicada debido a que la malignidad es sensible a las hormonas.

Las tasas de disfunción eréctil hombres con cáncer de próstata oscilan entre 60% y 90%

después de una prostatectomía radical141 y entre 67% y 85% después de la radioterapia

de haz externo142. En un estudio143, llevado a cabo en 48 hombres con disfunción eréctil

después de someterse a tratamiento para el cáncer de la próstata, se observó que la

calidad de su salud sexual se vió afectada de forma significativa y la incidencia de

disfunción eréctil fue mucho mayor en el grupo sometido a prostactectomía radical

(80%)

9.1. Etiopatogenia de los problemas sexuales en los pacientes de cáncer

La etiología de los problemas sexuales en los pacientes con cáncer puede ser

multifactorial; factores tanto físicos como psicológicos contribuyen a su desarrollo.

9.1.1. Factores físicos

• deterioro fisiológico y orgánico como consecuencia de la propia enfermedad

 • deterioro general y de repercusión directa en la función sexual secundario a

causa de las terapias oncológicas como la cirugía, la quimioterapia, radioterapia

y transplante de médula ósea, pueden tener una repercusión fisiológica directa en

la función sexual144

• los medicamentos usados para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas

puede contribuir a la disfunción sexual.

9.1.2. Factores psicológicos

• los miedos y la depresión secundaria

• los cambios en la imagen corporal después de la cirugía

• las tensiones en las relaciones personales que ocurren de manera secundaria al

cáncer145

Muchos pacientes sienten temor o ansiedad respecto de su primera experiencia sexual

después de los tratamientos quirúrgicos o quimioterápicos y con frecuencia comienzan a

evitar las relaciones sexuales. Esto puede conducir a evitar las relaciones sexuales. El

compañero podría también contribuir a la evitación generalizada de la sexualidad

mediante su poca inclinación a comenzar cualquier comportamiento que pueda

interpretarse como presión hacia el otro.

10. ADICCIONES Y SEXUALIDAD

Las drogas de abuso, como el alcohol, opiáceos, cocaína y cánnabis, son usadas por

muchas personas, y en ocasiones, por sus supuestas propiedades afrodisíacas. Hemos de

saber, en cambio, que, aparte de los efectos subjetivos, estas drogas negativamente

afectan la respuesta sexual. Los opiáceos alteran el eje hipotálamo–hipófiso-gonadal y

producen un aumento de los niveles de prolactina lo que interfiere en la respuesta sexual

masculina y femenina. Los efectos de la intoxicación aguda de cocaína pueden parecer

estimulantes, principalmente para sus propiedades dopaminergicas, pero a la larga, la

intoxicación crónica, causa disfunciones sexuales, debido principalmente a un aumento

de prolactina146,147. El cánnabis, en altas dosis, podría alterar el eje hipotálamo–

hipófiso-gonada1 y reducir la fertilidad. En general el abuso de sustancias

potencialmente tóxicas, acaban produciendo efectos psicológicos, neurológicos,

vasculares, hormonales o metabólicos, que pueden alterar la esfera sexual. No obstante,

nos vamos el centrar en las dos drogas institucionalízadas con más alta prevalecida de

abuso en nuestra sociedad. El alcohol y el tabaco.

10.1. Sexualidad y Enfermedad Alcohólica

Dentro de todo el conjunto de adicciones, que pueden afectar la salud sexual, el

alcoholismo es la de más elevada prevalencia. El alcohol es una droga institucionalizada

y totalmente insertada en nuestra cultura. Su consumo está ampliamente generalizado. Y

además, se le suele achacar, erróneamente, la propiedad de facilitar el encuentro sexual.

Por el contrario, el alcohol, es un tóxico depresor del Sistema Nervioso Central. Y la

intoxicación aguda y mucho más, la crónica, perjudican la respuesta sexual.

10.1.1. Etiopatogenia de las disfunciones sexuales en la enfermedad alcohólica

Las disfunciones sexuales en la enfermedad alcohólica tienen un origen multifactorial,

con causas orgánicas y causas psico-sociales (Fig. 4.6).

Entre las causas psico-sociales destacan la desinserción laboral y el rechazo social y

familiar, que contribuyen a la pérdida de autoestima, que es uno de los principales

problemas psicológicos del enfermo alcohólico. El deterioro de la relación familiar tiene

una especial incidencia en las relaciones de pareja, y por tanto, en las relaciones

sexuales.

En las causas orgánicas intervienen factores metabólicos y de mal nutrición, factores

hepáticos, factores vasculares y neurológicos148, así como factores endocrinos. Todo

ello incide negativamente en los mecanismos de la respuesta sexual. Neurotransmisores

alterados por trastornos metabólicos, alteraciones vasculares por depósito de lípidos,

polineuropatías y trastornos del SNC, alteraciones del eje hipotálamo–hipófiso-gonadal,

puesto que el alcohol tiene efectos tóxicos directos sobre las gónadas (testículos y

ovarios) y el hígado (aumentando el catabolismo de la testosterona y su transformación

en estrógenos).

Todos los factores, tanto orgánicos como psico–sociales, contribuyen a producir graves

problemas en la vida sexual del enfermo o de la enferma149 con alcoholismo crónico. Y

esto influirá negativamente en las, ya deterioradas, relaciones de pareja y en aumentar

los importantes problemas de autoestima, que le enfermedad alcohólica produce.

10.1.2. La sexualidad en la rehabilitación de la enfermedad alcohólica

En la enfermedad alcohólica la persona va perdiendo la conexión con la vida. La

desinserción laboral, la ruptura de relaciones sociales, la desestructuración familiar, la

destrucción de las relaciones de pareja, y la incapacidad creciente para disfrutar de la

comida, de la sexualidad, de un paisaje o de muchas de las sensaciones que hacen que

nos sintamos vivos, hacen aislarse a quien padece la enfermedad alcohólica de su

entorno vital.

Por esto, cuando la persona con alcoholismo, comienza su rehabilitación, comienza

también su retorno a la vida. Volver a vivir es una experiencia que no solemos tener los

demás. Recuperar lo que se ha perdido suele poner en valor, lo que se tenía. Y da una

especial oportunidad para mejorarlo. La sexualidad suele ser una de las preocupaciones

que los alcohólicos rehabilitados afrontan, cuando intentan recuperar su relación de

pareja. El miedo al fracaso, la ansiedad de rendimiento y una autoestima aún muy

deteriorada, por un lado, y por otro los rescoldos de problemas anteriores de la pareja,

además de los restos del efecto del alcohol sobre el organismo pueden dificultar la

reincorporación a unas relaciones sexuales normalizadas. Ayudar a la persona

alcohólica a superar todos estos obstáculos, es fundamental. Y la sexualidad puedo ser

un valioso instrumento, un camino, para ello. En la rehabilitación alcohólica, la pareja

es el apoyo más importante. En este sentido, es necesario investigar más, pero parece

que las diferencias entre hombres y mujeres, son palpables150. Igual que en el caso la

violencia doméstica generada por el alcoholismo151. Los hombres alcohólicos, suelen

encontrar en sus parejas más apoyo que las mujeres alcohólicas. Es un aspecto más de

las desigualdades, en las que hay que seguir trabajando para disminuirlas. La

recuperación de las relaciones de pareja, es imprescindible. La recuperación de la

comunicación, del afecto y de la comprensión, y la resolución de los conflictos, son

tareas importantes, pero que se quedarán cortas, sin la recuperación de la vida sexual.

La sexualidad puede ser un magnifico puente para el reencuentro, un factor

determinante para elevar la autoestima, un instrumento rehabilitador, y en suma, una

oportunidad para la enfermedad alcohólica (Fig. 4.7).

10.2. Sexualidad y Tabaquismo

El tabaquismo tiene efectos cardiovasculares negativos y también puede actuar

negativamente sobre los neurotransmisores implicados en la respuesta sexual. Esto

puede afectar al mecanismo vascular de los cuerpos cavernosos del pene, aumentado la

prevalencia de disfunción eréctil entre los fumadores152,153.

Los hechos, acumulados tras más de dos décadas de investigaciones, son contundentes:

de acuerdo con la mayor parte de estudios publicados hasta la fecha, fumar duplica el

riesgo de padecer impotencia en hombres de entre 30 y 40 años. El riesgo oscila, en

función del estudio, entre el 50% y el 60% de posibilidades con respecto a hombres no

fumadores, aunque algunos trabajos lo elevan hasta un alarmante 80%. La cantidad de

tabaco consumido para alcanzar estas cotas de riesgo se sitúa alrededor de los 20

cigarrillos diarios, aunque se considera que tiende a crecer en paralelo al consumo. En

mujeres, apenas hay investigaciones.

Los diferentes componentes del humo del tabaco pueden tener un efecto sumatorio en

los efectos que producen sobre la respuesta sexual. El efecto vasoconstrictor de la

nicotina, se suma el aumento del depósito de lípidos sobre las arterias helicinas de los

cuerpos cavernosos del pene.

11. ASESORAMIENTO SEXUAL EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

El conocimiento de las enfermedades crónicas que pueden afectar a la respuesta sexual,

es un recurso imprescindible para los que han de afrontar el asesoramiento sexual de las

personas que las padecen. Las enfermedades neurológicas suelen generar muchos mitos,

sobre todo en las lesiones medulares, y el asesor sexual tiene una importante labor

informativa ante el paciente para romper con esos mitos, que pueden agravar sin duda

los problemas producidos directamente por estas lesiones. También pueden ayudar a

estas personas a vivirse sexualmente aceptando estas alteraciones y lesiones, pero

cultivando todas las demás capacidades, que casi siempre serán más en cantidad y

calidad que las dificultades generadas.

La ansiedad, la depresión y el miedo son generadores de dificultades sexuales en los

pacientes cardiópatas, pero hay también otros motivos que hay considerar. En conjunto,

los factores que pueden determinar dificultades sexuales en los cardiópatas son:

1. Medicación: los medicamentos usados en las cardiopatías y las enfermedades

concomitantes (hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia cardiaca y cardiopatía

isquémica) pueden producir dificultades sexuales

2. Alteración post infarto de algunos neurotransmisores

3. Factores emocionales y psicológicos: miedo, depresión, “miedo a la muerte

coital”

4. “Descenso fisiológico” por estancias prolongadas en cama

5. Falta de información por parte del médico o médicos responsables

6. Aparición de síntomas durante la relación sexual

Por eso es fundamental la labor de un asesor sexual bien informado sobre estos

problemas, que sepa interpretar bien el informe del cardiólogo para orientar, aconsejar,
quitar miedos y evitar que la alteración cardiaca y las dificultades sexuales se refuercen

recíprocamente, como suelen hacerlo agravando ambos problemas. El conocimiento del

Consenso de Princenton puede resultar muy útil para ello.

Las alteraciones del eje hipotálamo hipófiso-gonadal, no solamente pueden producir

dificultades en el deseo sexual, sino en las vivencias del propio cuerpo y de la propia

persona como persona sexuada. Los hipogonadismos pueden alterar el proceso de

sexuación, sobre todo al nivel fenotípico. Y ahí esta la labor de un asesor sexual bien

informado al respecto. El conocimiento de los múltiples factores etiopatogénicos que

producen dificultades sexuales en los diabéticos fundamenta el consejo, mirando el

presente y las posibilidades de éste, y también el futuro en el que tanto y tan

favorablemente influye una fuerte concienciación sobre la importancia de los

autocuidados.

Igual ocurre con el resto de alteraciones médicas que afectan a la respuesta sexual. Hay

otras enfermedades crónicas que no hemos abordado directamente, como la insuficiencia

renal crónica, la obesidad, los reumatismos, etc. Todas pueden interferir la vida sexual de

quien las padece. Aliviar sus efectos físicos es importante, pero sin olvidarse, que en

muchas ocasiones, la sexualidad no solamente es un aspecto que hay que cuidar y tener en

cuenta en el abordaje de cualquier enfermedad crónica, sino que además puede ser un

instrumento eficaz para mejorar la situación de la persona que la padece. El asesoramiento

sexual está muy asentado en la información y en el consejo. Por ello el conocimiento con

cierta profundidad de todas estas alteraciones médicas generadoras de dificultades

sexuales, aumentarán la capacidad para realizar ambas cosas, y por tanto no debe de ser

obviado en la formación de un asesor o de un terapeuta sexual. Pero, no solamente los

sexólogos, sino también los profesionales de la salud, deben tener los suficientes

conocimientos pare abordar los temas de salud sexual, al menos, en un primer nivel.

En general, habría que tener en cuenta siempre algunas cuestiones comunes, para

cualquier tipo de enfermedad, y para cada uno de los problemas sexuales, que con más

frecuencia se suelen presentar.

11.1. Problemas de lubricación vaginal:

1. Si no hay deseo, por mucho que se intente estimular los genitales, sea con el

método que sea, le vagina quedará seca. Si se insiste, la sequedad tenderá a

empeorarse.

2. Si la mujer se obsesiona con la ausencia de lubricación, será aún más difícil que

ésta aparezca, entrando en un círculo vicioso de sequedad, miedo a la sequedad

y más sequedad, que generado por una ansiedad de rendimiento.

3. Aunque la lubricación vaginal puede alterarse porque existan situaciones

patológicas, que afecten a la mujer (medicamentos, diabetes, menopausia,

alteraciones hormonales, enfermedades graves), o a la propia vagina

(infecciones, atrofias vaginales, etc.), hay que tener en cuenta que casi siempre,

que esto suele estar agravado a su vez, por la ansiedad de rendimiento, que tanto

afecta a los hombres en las relaciones sexuales, pero que también está afectando

a las mujeres, a medida que adquieren más protagonismo, en ellas.

4. Aprender a decir no, cuando la vagina dice no. Cuando la vagina está seca, no se

acaba todo. “Mojarse” no ocurre por imposición. Lo que fluye en la vagina es

plasma, pero es un plasma especial, lleno de sensaciones, emociones y

sentimientos. Sin ellos, ese plasma se niega a filtrarse a través de las paredes
 vaginales. Cuando hay un problema patológico, se pueden usar ayudas. Se

pueden usar lubricantes en forma de gel o de vaselinas. En la menopausia, el

tratamiento con estrógenos puede ser de gran ayuda.

5. La pareja ha de comprender que la vagina es muy sensible, pero muchas veces

necesita la ayuda del clítoris. No es como el “todo en uno” del pene. La mujer no

es una vagina, ni un clítoris; es sensibilidad, piel, sentimientos y muchas más

cosas. Y muchas veces. la vagina responde más a un beso, a unas caricias, a una

mirada o a unas palabras de amor, que a la estimulación directa. La vagina no es

un órgano aislado, para introducir el pene. A su alrededor hay una mujer.

11.2. Problemas de erección

1. Centrar toda la atención en los estímulos sexuales y no, en conseguir una

erección

2. No basar toda la relación sexual en el coito o en la penetración

3. Abandonarse a los sentimientos y a las sensaciones, sin querer controlarlo todo

4.

5. El pene erecto no ha de ser la varita mágica de las relaciones sexuales. De vez en

cuando hacer relaciones sexuales sin penetración, en las que, las caricias, los

abrazos, los besos o los masajes eróticos, sean los únicos protagonistas

6. Desoír ciertos mitos, como el de la vejez o ciertas enfermedades. Si no hay otro

problema, la vejez, por sí sola, no tiene por que ser el fin de la erección. Hay

muchos parapléjicos que siguen conservando sus erecciones

7. La abstinencia sexual prolongada no es el remedio, sino todo lo contrario. Huir,

no es la solución
 8. La pareja ha de tener en cuenta que no ayuda nada, cuando convierte la erección

en el termómetro que mide el deseo, el amor o la pasión, hacia ella. O en el

chivato de una posible infidelidad, cuando no funciona. Esto aumenta aún más la

ansiedad del hombre. Por eso, la complicidad de la pareja es fundamental para

eliminar presiones, y restar importancia a la dificultad eréctil.

Todo esto puede estar apoyado por medicación, como las inhibidores de la 5.

fosfodiesterasa, que facilitan la perfusión sanguínea de los cuerpos cavernosos.

11.3. Problemas de deseo

Hay que tener en cuenta que el deseo sexual es bastante más complejo de lo que suele

pensarse. Hay muchos aspectos del deseo que hemos de diferenciar, para poder

abordarlo sin demasiadas confusiones, como suele hacerse. Podemos decir que el deseo

tiene tres importantes dimensiones, que suelen estar conexionadas, y que en cada

persona y cada circunstancia, tienen un peso diferente.

1. El deseo de descarga de la tensión sexual: Se suele adjudicar a esta porción del

deseo sexual, un perfil más bien masculino, pero forma parte, en mayor o menor

proporción, de la tarta del deseo sexual tanto de hombres como de mujeres. La

dopamina y los andrógenos parecen ser sus mediadores químicos, y es la porción

más ancestral del deseo sexual humano. Es el deseo que suele inhibirse por

hastío, por alteraciones químicas o por enfermedad. Este componente del deseo,

es el que puede ser más sensible a los problemas neurohormonales, a las

alteraciones del eje hipotálamo hipófiso-gonadal y al efecto adverso de ciertas

medicaciones utilizadas en las enfermedades crónicas. Y por tanto, objeto

 posibles tratamientos, que últimamente están siendo investigados, con

testosterona, tanto en hombres como en mujeres.

2. El deseo de ser deseados: que tiene su base en la necesidad de autoafirmación en

los demás, que todos tenemos, en mayor o menor grado. El deseo de ser

queridos, admirados, valorados y deseados por los demás, se traslada también al

deseo sexual, siendo uno de sus cimientos. Se suele adjudicar a esta parte del

deseo sexual, un perfil más femenino que masculino, pero no en vano tiene su

máxima expresión en la figura de Casanova o de Don Juan Tenorio. Dos

personajes masculinos obsesionados en coleccionar deseos femeninos. Se suele

inhibir, fundamentalmente, por desencanto o por alteraciones de la autoestima,

que las alteraciones de la estética, como ocurre en el cáncer de mama, o las

discapacidades, que muchas enfermedades crónicas, producen. Trabajar la

autoestima, y conseguir la implicación de la pareja en ello, son aspectos

importantes en el abordaje de los problemas, que más afectan a este aspecto del

deseo.

3. El deseo de encuentro mutuo: que se basa en la intensa necesidad de

comunicación, de sincronía interaccional y de intimidad, que hace a la

sexualidad humana tan peculiar y tan especial. Es posiblemente la porción del

deseo sexual más evolucionada. Es la que produce un cemento de unión más

estable, y la oxitocina parece ser su mediador químico. Se suele inhibir por

desavenencias, desencuentros o problemas de comunicación. Algunos problemas

crónicos como el alcoholismo, suele ser el motivo fundamental. Es por tanto la

capacidad de comunicación y la sensibilidad corporal, los que hay que tener más

presente cuando los problemas del deseo, que estamos tratando estén más

centrados en el deseo de encuentro mutuo.

Si tenemos todo esto en cuenta, ante los problemas del deseo, nos ayudará a poner

énfasis, en las soluciones más apropiadas, según el peso que cada uno de estos aspectos,

tenga en el problema con el que nos enfrentemos. Los problemas del deseo, además

pueden ser el origen de problemas de erección, de problemas de lubricación vaginal, etc.

11.3. Problemas de control eyaculatorio.

Los hombres con problemas para controlar su eyaculación, tienen la tendencia a

evitarla, huyendo corporal y mentalmente de ella, ya que no se sienten capaces de

enfrentarla directamente, porque no saben cómo. Es difícil conocer algo de lo que se

huye. Y es difícil controlar algo que no se conoce. Esto se agrava, si hay presión propia

o presiones de la pareja. De modo que, huir es la peor solución, y la presión propia o de

la pareja, el peor enemigo. Este mecanismo presión-huida, puede acabar produciendo

además, una disfunción eréctil. La obsesión por el control, es el mejor camino hacia el

descontrol. Además, ¿cual puede ser la satisfacción, cuando la mente y el cuerpo están

ocupados en retener la eyaculación, en lugar de centrarse en la comunicación y en el

placer? de hecho, el orgasmo suele ser casi imperceptible en el eyaculador precoz.

Hay que tener en cuenta:

1. No obsesionarse, pero no huir. Enfrentarse. Vivir y tomar conciencia de la

eyaculación, tanto en los momentos previos, como cuando ésta se produce, sin

intentar controlarla en absoluto. Nunca evadirse mentalmente. No escatimar

tiempo para esto.

2. Luego, aprender a decidir el momento. El método mas usado sea el llamado

parada-arranque o el del apretón. Algunos matices, muy importantes. Jugar, no

competir. Pararse en el momento más cercano posible al punto de no retorno,

 relajadamente, sin obsesionarse, sin contraer ni un solo músculo, y sin esfuerzo

mental. Pararse, reponerse y seguir. Si se consiguen 4 o 5 paradas exitosas,

consecutivas, eyacular, ya sin parada, con todos los sentidos puestos en ello.

Tanto si esto se consigue, como si no, continuar la relación, olvidándose del

pene.

3. Todo, dentro de un marco de relaciones centradas lo menos posible en el coito, y

dando más protagonismo, a otras formas de relación, que no tengan la

penetración como principal protagonista.

4. Aprender sin prisas y sin metas fijas. Sin vivirlo como algo imprescindible,

porque no lo es.

11.3. Problemas de anorgasmia.

Cuando convertimos el orgasmo en una meta, en el objetivo fundamental de la relación

sexual, no solamente podemos perder muchas de las oportunidades que nos ofrece el

encuentro sexual, sino que podemos hacer del orgasmo un problema. Cuando además se

hace responsable a otra persona del propio orgasmo, como suele ocurrir, en el caso del

orgasmo femenino, todo se complica aún más. Los varones suelen confundir la

eyaculación, con el orgasmo. Por eso, no es frecuente que ellos consulten por

anorgasmia. Pero en cambio sí se sienten responsables de la consecución de orgasmo de

la pareja. Por todo esto, en el abordaje de las anorgasmias, hay que:

1. Resituar al esquema de responsabilidades en las relaciones sexuales, en un plano

mucho más igualitario. Poner la capacidad de recibir a la altura de la capacidad

de dar y hacerla recíproca, dando la misma importancia al receptor y al emisor.

 Posibilitar el intercambio de papeles y de responsabilidades entre ambos

miembros de la pareja.

2. Desproveer a las relaciones sexuales de un sentido finalista, con el orgasmo

como obsesión. Es cuestión de no plantearlas como una prueba olímpica, o

como una demostración de capacidades. La obsesión por el orgasmo, es el peor

enemigo del orgasmo. Olvidar el miedo escénico: la persona de enfrente no es

un espectador. Olvidar la obsesión por el control y abandonarse a las

sensaciones. Sentir, más que rendir. Comunicarse mucho más allá del consabido

¿qué tal? del final, que en ocasiones va seguido de una mentira piadosa.

En resumen, y aparte de los problemas físicos que pueden producirlas enfermedades

crónicas, 1a ansiedad de rendimiento es la principal problema que hemos de enfrentar

en un modelo de relación sexual, con metas, exámenes y calificaciones. Disfunciones,

miedos, frustraciones, orgasmos simulados, aburrimiento, conductas de evitación, son

una parte de los problemas, que esta ansiedad, a veces produce. Cansancio, dolores de

cabeza, sueño, etc., son excusas que con frecuencia se buscan para no afrontar un

encuentro que lo tiene todo menos sexualidad, es decir, todo menos comunicación. Y

las enfermedades crónicas, lo suelen agravar.

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