PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Tipo de Documento Código Fecha Revisión

FORMATO FS-SST-FOR-022 9/10/2021 1
ESTE PERMISO SE PUEDE UTILIZAR PARA TRABAJOS EN ALTURA, TRABAJOS EN CALIENTE, ESPACIO CONFINADO E IZAJE DE CARGAS
1.- DATOS GENERALES DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO PAGINA N°
1.1.- TRABAJO A REALIZAR 1.2.- LUGAR DE TRABAJO
Los aquí firmantes declaramos conocer sobre la actividad a realizar y haber sido instruidos sobre el
desarrollo seguro de la tarea antes de iniciar el trabajo.

13.- SUPERVISOR DE PROYECTO 7.- TRABAJADORES AUTORIZADOS

1.4.- N° PERSONAS EN LA TAREA 1.5.- HORA INICIO 1.6.- HORA TERMINO 1.7.- FECHA

N° Nombre Cargo Firma

2.- TIPO DE TRABAJO 3.- RIESGO DE SEGURIDAD
1
PELIGRO CON RELACIÓN AL TRABAJO RIESGO CON RELACIÓN AL TRABAJO

2
Trabajos en Altura Caídas al mismo nivel
Espacio Confinado Caídas a distinto nivel
3
Temperatura Elevada Asfixia, respiración dificultuosa
Trabajos eléctricos Quemaduras, incendio o amago de incendio
4
Izamiento de cargas Electrocución
Trabajos con soldadura eléctrica, oxicorte y/o Aprisionamiento/aplastamiento/atrapamiento
5
esmerilado Cortes
Trabajos con presencia de gases Golpes
6
Trabajos bajo nivel (ZANJAS) Inhalación de gases de combustión, humos metálicos, etc.
Otros Otros:
7

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

9

Casco de protección Lentes p/oxicorte Careta luna clara Otros:

10
Zapato de seguridad Respirador p/polvo Lunas oscuras
Lentes contra impacto Respirador p/gases Sistema/equipos de Izaje
11
Tapones auditvos u orejeras Respirador p/ pintura Escarpines
Guantes apropiados Careta para/soldar Mandil de Cuero Cromo
12
Arnés c/línea de vida Bota Dielec/ Caña alta Guantes de Maniobra Caña Alta
Corta Viento adaptable al casco Barbiquejo Extintor
13

5.- COMPROBACIONES AL PERSONAL, MATERIALES Y/O EQUIPOS

14
Si No
Si No Áreas cercanas seguras Si No
15
Requiere bloqueo y etiquetado Vehículo para/maniobras Requiere medir %C02
Cuenta c` Protección
Equipo contra incendio adecuado Depósito de residuos 8.- OBSERVACIONES Y/O SUGERENCIAS
Colectiva
Cuenta con botiquín Buen estado de los EPP's Otros
1
Se revisó equipos/herramientas Se requiere MSDS

2
6.- FIRMAS DE AUTORIZACIÓN ANTES DEL INICIO Y AL CIERRE DEL TRABAJO
6.1.- INGENIERO EJECUTANTE DEL TRABAJO 6.2.-MAESTRO DE OBRA 6.3.- SUPERVISOR DE SEGURIDAD
3
Me responsabilizo a realizar el trabajo bajo condiciones He comprobado las condiciones del área y acepto la Autorizo a realizar el trabajo en las
seguras establecidas ejecución del trabajo condiciones seguras establecidas

Nombre: Nombre: Nombre:

4

Firma: Hora: Firma: Hora: Firma: Hora:

5

Firma: Hora: Firma: Hora: Firma: Hora:

6

ESTE PERMISO TIENE QUE MANTENERSE EN UN LUGAR VISIBLE, EN EL AREA DE TRABAJO ES UN DOCUMENTO LEGAL AUDITABLE DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN