Transplante intestinal

Ultimo de los organos solidos en trasplantarse

 1968: primer trasplante intestinal en latinoamerica

 Primer trasplante en argentina: se pierde el injerto por rechazo agudo
Cuando no existia el trasplante 27 pacientes hubiesen muerto como causa del fracaso de la nutricion parenteral
(NPT). Desde el advenimiento del trasplante intestinal mejoro la mortalidad de dichos pacientes (6 lograron vivir
gracias al trasplante)

En quienes esta indicado el trasplante intestinal: pacientes con falla o imposibilidad de continuar nutricion
parenteral total. El mismo debe ser indicado por un equipo de insuficiencia intestinal, rehebilitacion y trasplante, ya
que desde la enfermedad que condiciona la insuficiencia al comienzo de la nutricion parenteral, el tiempo exacto
para indicar el trasplante es aun muy variable, y cuanto mejor sea la condicion clinica del paciente mejor sera el
resultado luego del trasplante.
 Pediatricos: volvulo, enfermedad de hirschprung´s, isquemia, gastrosquisis y atresia intestinal
 Adultos: isquemia, speudoobstruccion, trombosis, tumores, complicaciones quirurgicas.

Para estos pacientes el tratamiento “estándar” es la NUTRICION PARENTERAL TOTAL (como lo es la dialisis para
el paciente con insuficiencia renal). La cual se puede dar por un tiempo limitado ya que puede desarrollar
complicaciones:
FHNPTII: falla hepatica asociada a NPT e insuficiencia inestinal

Sepsis cat: sepsis cateter

Evaluacion de la anatomia vascular: tenemos en la adultez 6 accesos vasculares principales (2 yugulares, 2
subclavios y 2 femorales)

En la pediatria se consideran 4: dos troncos yugulosubclavios y las dos femorales

Cuando un paciente con NUTRICION PARENTERAL TOTAL, inicia con un acceso y lo pierde, tapa el confluente de la
cava superior y comienza a desarrollar colaterales (se manifiesta con el sindrome en esclavina). Este paciente que
tiene perdida completa de los accesos vasculares en el territorio superior, requerira de un cateter en el territorio
inferior.

La perdida de acceso se da generalmente por sepsis grave recurrente, por extraccion con ruptura o trombosis
vascular.

Cuando un paciente llega a este extremo debemos recurrir al uso de “accesos no convencionales”,cuando se llega
este punto la derivacion ya se considera tardia, por el contrario uando la misma se hace previamente a esta
condicion es adecuada. (Si derivo muy tarde lo que antes era un indicacion para el trasplante puede convertirse en
una contraindicacion)
1) Trasplantes con cross match prospectivo, si era + contra celulas T: contraindicacion para el trasplante
2) Trasplantes con cross match retrospectivo, si era+ para celulas T O B: no contraindicaba trasplante.
Resultado 50% de perdida de injerto. Conclusion: recomiendan que hasta que no aparecieran mejores
tecnicas de inmunomodulacion aprobadas, no deberian hacer trasplantes de intestino SIN cross match
negativos para celulas T.
Resultados del estudio:

 Cuando el paciente no respondia a la inmunomodulacion no debia ser trasplantado

 Cuando se trasplantaba a aquellos que si respondieron: resultados cuadro rojo

Ab (anticuerpo)
Los pacientes pueden formar anticuerpos contra el donante antes (preformados) o despues del trasplante (de novo),
en ambos casos el tratamiento consisten en limpiar esos anticuerpos circulantes con gammaglobulina utilizando
ademas plasmaferesis para filtrar el plasma y sacar los anticuerpos o con IVIG (gammaglobulina policlonal
poliespecifica) la cual actua sobre las gammaglobulinas humanas (mismo efecto que la plasmaferesis)
Tiempo de espera en lista (desvio estandar muy importante)

 Global: 226 dias

 Mayor en un multivisceral vs tx aislado
 Mayor en los pediatricos que en los adultos

Mortalidad mayor en multivisceral y pediatricos

El trasplante de intestino requiere de un DONANTE MULTIORGANICO

Antes cuando se hacia un trasplante de intestino el resto de losorganos no se podian utilizar, hasta que se aprendio a
“compartir” la anatomia vascular y se logro ablacionar el resto de los organos para que sean trasplantados tambien.
(hoy en dia estos organos llegan en mejores condiones siendo ablacionados junto con e l intestino que si se los
donara solos)
En la cirugia de banco, según el trasplante a realizar:

 Se deja el en bloque
 Se divide higado, pancreas e intestino

El fin de la cirugia de banco es realizar una diseccion vascular, disecando la aorta, el tronco celiaco , la arteria
mesenterica superior y la cava. Tambien es util para resecar porciones de intestino si el donante es de mayor tamaño
que el receptor (intestinode adulto se puede usar en pediatrico)
Aislado: implantar yeyuno-ileon y se puede montar sobre los vasos mesentericos (por que tienen contenido
intestinal y preservan dichos vasos), es el metod mas anatomico porque permite que la sangre venosa pase por el
sistema portal (por eso en paciente con higado cirrotico no se puede hacer) o en el caso del que paciente no los
tenga se monta con injertos cadavericos de vena iliaca a la cava y a la aorta (drenaje sistemico).

Trasplante hepato intestinal:

 Se utiliza en pacientes con higado cirrotico (se implanta intestino en bloque con higado y pancreas)
 Se usa sobre todo en pediatria

Trasplante hepato intestinal combinado no compuesto: se trasplanta higado e intetino de manera independiente
conservando el pancreas del receptor
  Multivisceral: pacientes con multiples cirugias previas o trombosis portomensenterica difusa
 Modificado: se trasplanta todo el tubo digestivo menos el higado

Nueva modificacion: preservacion espleno- pancreatica del receptor (pero si requiere trasplantal el higado)
 Cuando finaliza la coneccion de los vasos inicia el proceso de reconstruccion del tracto gastrointestinal
 Tubo de ostomia: para proteger la anastomosis proximal y pasar medicacion inmunosupresora

 Este tipo de ostomia no tiene debito de materia fecal

 Problamas de cierre: injertos de gran tamaño, cirugias previas de la pared
 Para solucionar esto tambien se puede realizar un trasplante de la pared abdominal (hoy en dia casi no se
usa)

 DVR: donante vivo relacionado: india, china, iran, corea (poca experiencia hoy en dia)
 DCD: donante a corazon parado: china y japon
Una vez que termina el trasplante:

 Cuidado inmunologico
 Seguimiento clinico del paciente
 Manejo de eventuales complicaciones
 Induccion: timoglobulina o basiliximab
 Mantenimiento: tacrolimus y micofenolato o sirulimus

 Endoscopias programadas postrasplante, que se van reduciendo en frecuencia a lo largo del tiempo
 Suficiencia intestinal: tener la mucosa poblada con vellosidades (indemne)
Se produce por anastomosar mal los drenajes linfaticos entre injerto y receptor.

Rechazo leve: se diagnostica histologicamente con la presencia de apoptosis en la mucosa intestinal (6 apoptosis
cada 10 criptas=rechazo leve)

Tiene que recibir tto agresivo por que si no progresa rapidamente a rechazo moderado/severo

Se caracteriza por: ulceracion, denudacion o incluso islotes de mucosa sana entre areas completamente denudadas.

NPT: nutrcion parenteral total

RCA: rechazo celular agudo (ver diapo de abajo)

Rechazo cronico: es humoral

144 dias hasta lograr no necesitar NPT
Ademas de presentar un cuadro intestinal, pueden debutar con un cuadro respiratorio rapidamente evolutivo y
severo
Histologicamente puede ser confundido con un rechazo---medico aumenta la inmunosupresion---agrava la infeccion
Es un parasito, tipico de nuestro pais.
  Manifestacion inicial mas frecuente: eritema palmar
 Alta morbimortalidad

Factores de riesgo para esta enfermedad: trasplante multiviscera con bazo mas riñon.

Es de los organos solidos en que mas se da esta complicacion, pero menos que en medula osea
 Mas frecuentes: trastornos linfoproliferaticos asociados al virus de Eptein Barr
Causa Insuficiencia intestinal alejada postx
PTLD: linfoma
Globalmente disminuyo el numero de trasplantes intestinal por mejoras en la rehabilitacion medica y quirurgica

Mejoro la supervivencia a 5 años, a largo plazo se ha mantenido constante a lo largo del tiempo