Conservación de órganos

• Los dos métodos mas frecuentes son la hipotermia y la inhibición

farmacológica. Ambos lentifican las actividades metabólicas del órgano
extruido.
• Se introdujeron las soluciones frías de almacenamiento con el objeto de
aplacar algunos de los efectos adversos de la hipotermia o la sola inhibición
farmacológica. Las soluciones en cuestión son útiles para evitar la
inflamación celular y la perdida de potasio de las células.
• Sus ingredientes incluyen lactobionato (que evita la inflamación celular y la lesión
por reperfusion), rafinosa y almidón hidroxietilico (que aminora la turgencia de
células endoteliales y con ello reduce el edema). Tambien se utilizan ampliamente
las soluciones de histidina-triptofano-cetoglutarato.
• A pesar de los progresos en los métodos de conservación, sigue siendo
relativamente breve el lapso en el cual se puede almacenar de manera segura el
órgano (horas, no días), en particular con tejidos de donantes “apenas
satisfactorios”. Entre quienes reciben riñones, la función tardía del injerto se torna
notablemente mas frecuente después de que han transcurrido mas de 24 h de
isquemia fría, que obligue a diálisis temporal
 Trasplante de riñón
• Ullman publico los datos de su primer intento de trasplante de un riñón humano en
1902, En los 50 años siguientes sus intentos resultaron en fracaso
• Joseph Murray realizo el primer trasplante de riñón llevado a buen termino en
1954, trasplanto el riñón de un gemelo idéntico a otro.
• La introducción de la AZA en 1960 señalo el comienzo de una nueva época en el
trasplante de riñones. Por medio de la combinación de cortico esteroides y AZA
para la inmunodepresión en fase sostén, la tasa de supervivencia anual del injerto de
un riñón de un donante emparentado vivo se acerco a 80% y, en el caso de un
donante fallecido, la cifra fue de 65%.
• Los receptores de un riñón proveniente de
un donante vivo tienen mejores resultados
a largo plazo, menor incidencia de la
función tardía del injerto y disminución de
los riesgos de complicaciones después del
trasplante. Asimismo, la naturaleza
planeada del trasplante de un donante vivo
brinda oportunidades especiales para el
tratamiento de desensibilización del
receptor si no hay compatibilidad ABO
entre el donante y el receptor o los
resultados de pruebas cruzadas de HLA
son positivos
 Valoración previa del trasplante
• Cualquier problema detectado durante la valoración inicial de los sujetos elegibles
para trasplante se transmite al medico, al especialista, o a ambos, que refieren al
paciente, si se necesita valoración y tratamiento avanzados con el propósito de
mejorar en definitiva la atención global.
• Antes de comenzar la valoración medica previa al trasplante, se insta a los sujetos
elegibles para acudir a reuniones de grupo dedicadas a la enseñanza. La reunión es
coordinada por un especialista en trasplantes o un medico cirujano. En ella, se
busca familiarizar a los enfermos con el proceso de valoración anterior al trasplante
y con conceptos y términos médicos pertinentes.
 Valoración medica
• Enfermedad cardiovascular: La diabetes y la hipertensión son las causas
principales de nefropatia cronica.
• La valoración del riesgo perioperatorio se basa en los síntomas y la tolerancia
del paciente al ejercicio. En todos los sujetos elegibles para el trasplante de
riñón, hay que obtener un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, en
reposo.
• Neoplasias malignas: Ante la posibilidad
de usar por largo tiempo fármacos
inmunodepresores, las personas que
reciben trasplante están expuestas a mayor
riesgo de presentar neoplasias malignas.
• En casi todos los pacientes en quienes se
ha administrado tratamiento de tumores
de baja gradación, con poco riesgo de
recurrencia se recomienda un lapso de
espera mínimo de dos años después del
tratamiento satisfactorio antes de pensar
en el trasplante de riñón, y en neoplasias
avanzadas es recomendable un lapso de
cinco años.
• Infecciones: En personas elegibles para trasplante que necesitan todas las
vacunaciones adecuadas a su edad según las directrices de los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), hay que realizar una anamnesis minuciosa
de infecciones y vacunaciones. En circunstancias optimas, es necesario
completar todas las vacunaciones por lo menos cuatro a seis semanas antes
de llevar a cabo el trasplante de riñón.
• Nefropatía: La tercera causa de perdida del
trasplante de riñón en los receptores es la
reaparición de glomerulopatias, como la
glomeruloesclerosis segmentaria focal.
• La nefropatía por inmunoglobulina A (IgA); el
síndrome hemolitico-uremico; el lupus
eritematoso sistémico y la glomerulonefritis
membranoproliferativa
• Hipercoagulopatia: En personas receptoras en peligro de presentar una
hipercoagulopatia, será mejor no llevar a cabo injertos renales de tipo
pediátrico y también cualquier aloinjerto con una estructura anatómica
vascular compleja.81 En dicha población, se recomienda seguir un protocolo
perioperatorio con anticoagulantes.
 Valoración quirúrgica
• Valoración urológica: Es esencial la practica de cistouretrograma
• de micción y una exploración completa de la zona inferior del aparato urinario para
descartar obstrucción del cuello vesical.
• Valoración vascular: Los sitios posibles para implantar un injerto de riñón incluyen aorta,
vena cava y vasos iliacos del receptor; por medio de la exploración física minuciosa, se
pueden detectar vasculopatías centrales, periféricas o de ambos tipos graves. Los signos
como una masa intraabdominal pulsatil, disminución o ausencia de pulsos periféricos,
claudicación, dolor en el reposo y llagas u otro tipo de perdida histica en las extremidades
inferiores, han de valorarse con mayor detenimiento por medio de CT o ecografía
abdominal, estudios Doppler y angiografía solos o en combinación
• Valoración inmunitaria: Antes de un trasplante de riñón, es importante
efectuar la tipificación sanguínea de grupos ABO y de HLA (HLA-A, -B y
-DR). Esta en fase de perfeccionamiento el método de búsqueda de
anticuerpos preformados contra antígenos HLA.
• El análisis de anticuerpo reactivo (PRA, panel reactive antibody) es un método
de detección que explora la capacidad del suero de un sujeto elegible para
trasplante de riñón para efectuar la lisis de linfocitos de un conjunto de
donantes con tipos de HLA.
• El nivel mayor de PARA (PRA, panel reactive antibody) identifica al paciente
expuesto a gran riesgo de presentar una prueba cruzada positiva y, por ello,
actúa como un marcador indirecto para medir la dificultad de identificar un
donante idóneo y el riesgo de rechazo del injerto.
• El ultimo adelanto en la detección de anticuerpos contra HLA es la técnica
Luminex, la cual utiliza micro partículas fluorescentes recubiertas de HLA y
citometria de flujo.
• Valoración psicosocial: La valoración psicosocial es esencial para asegurar
que los individuos elegibles entiendan los riesgos y los beneficios del método
y que cumplan con el régimen farmacológico inmunodepresor permanente.
 Intervención quirúrgica del receptor
• Los aloinjertos de riñón casi siempre se trasplantan con técnica heterotopica. Se ha
aceptado la fosa iliaca como el sitio ideal para colocación del órgano por su proximidad
con la vejiga y los vasos iliacos del receptor.
• Después de anestesiar al receptor, se introduce una sonda gruesa de tres conductos en la
vejiga y se ocluye con una pinza por debajo de la lencería quirúrgica. El receptor cuyo
riñón original produce orina de forma natural, debe llenar la vejiga; en el individuo cuyo
riñón no cumple con tal requisito, se necesita llenar la vejiga con solución salina antes de la
creación de anastomosis uretral.
• La exposición del campo quirúrgico comienza con una incisión cutánea curvilínea uno o
dos traveses de dedo por arriba del pubis en la línea media y el borde lateral de la vaina de
los rectos anteriores. En sentido superior, la extensión de la incisión depende de la
complexión corporal y del tamaño del riñón donado
• Después de restaurar la circulación del riñón donado, se establece la
continuidad del aparato genitourinario por varias técnicas. La vía elegida
depende de factores como la longitud del uréter donado y el antecedente de
cirugía de vejiga en el receptor, la nefrectomía del riñón nativo o la radiación
pélvica. Los dos métodos mas comunes para restaurar la continuidad de
dicho aparato son el de Leadbetter-Politano y la modificación de Lich (es
decir, extra vesical), la ureteroneocistostomia que en realidad fue planeada
para evitar la reimplantación uretral.
 Injertos con múltiples arterias renales
• Entre las opciones de reconstrucción vascular están implantar por separado las
arterias del riñón donado, reconstruir las múltiples arterias en un conducto común
o combinar varias arterias en un parche común de Carrel.
 Injertos en bloque
• En el caso de trasplantes renales en bloque, se utilizan la aorta y la vena cava
del donante como los vasos de entrada y de salida, respectivamente. Como
consecuencia, la reconstrucción del injerto en bloque en fase previa al
trasplante es elemento clave para obtener buenos resultados. La vena cava y
la aorta del donante se cierran con material de sutura en su segmento por
arriba de los riñones (suprarrenal). Se ligan las ramas lumbares de la cava y la
aorta; es importante no disecar alrededor del hilio renal
 Atención preoperatoria
• En el preoperatorio es importante obtener datos de la anamnesis y realizar una
exploración física cuidadosa.
• La valoración vascular inicial es indispensable y cualquier cambio en sus
resultados se analiza a fondo por medio de estudios de imagen apropiados.
Como se acostumbra en otros procedimientos quirúrgicos mayores, en la
etapa preoperatoria, se obtiene una radiografía de tórax en los individuos
elegibles para trasplante, así como un ECG de 12 derivaciones, tipificación y
pruebas cruzadas de sangre y se emprenden medidas profilácticas contra la
infección en el sitio quirúrgico
• En el transoperatorio, los receptores de trasplante deben estar perfectamente hidratados para
evitar ATN y han de recibir heparina antes de la oclusión vascular. Previo a la reperfusion
del riñón trasplantado, es indispensable conservar la presión venosa central deseada en
alrededor de 10 mmHg y, la presión sistólica, por arriba de 120 mmHg.
• En el posoperatorio Los elementos cruciales comprenden estabilidad hemodinámica y
equilibrio hidroelectrolítico. Para lograr un estado de euvolemia, la diuresis del receptor se
sustituye con un volumen igual o menor de soluciones IV cada hora, según el estado
medico. En quienes se intenta diuresis abundante y viva, a veces se necesita reposición
intensiva de electrolitos (que incluye calcio, magnesio y potasio). En receptores que
presentan ATN, sobrecarga de líquidos o hiperpotasemia, pueden ser necesarias
restricciones de líquidos para combatir esta ultima e incluso la hemodiálisis si se requiere.
 Resultados
• Hoy día, el trasplante de riñón sigue siendo el injerto mas frecuente de
organo solido a escala mundial.
• Hoy día, la causa mas común de perdida del injerto es la muerte del receptor
(casi siempre por razones cardiovasculares) con un injerto funcional. La
causa que ocupa el segundo lugar es la nefropatia crónica del aloinjerto; esta
se caracteriza por deterioro lento e implacable de su función y quizá se debe
a múltiples factores (inmunitarios y no inmunitarios).
Trasplante de páncreas
• El trasplante logrado y funcional del páncreas es el único tratamiento definitivo por
largo tiempo en sujetos con diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM,
insulin-dependent diabetes mellitus) que:
• a) restaura la hemostasia de la glucosa sin exponer a las personas al riesgo de
hipoglucemia profunda
• b) evita, frena o revierte la aparición o la evolución de complicaciones secundarias
de la enfermedad
Trasplantes de páncreas según las categorías de
los receptores
• Trasplante simultáneo de páncreas y riñones (SPK; simultaneous pancreas and
kidney) en diabéticos y pacientes urémicos.
• El receptor estaba obligado a recibir de modo permanente tratamiento
inmunodepresor, por la necesidad del trasplante de riñón, de tal forma que el
riesgo quirúrgico del trasplante de páncreas es un elemento adicional.
Cuando el trasplante SPK logra su cometido pleno, el receptor se libra de la
diálisis y de la insulina.
• Trasplante de páncreas después de injerto de riñón (PAK, pancreas after kidney) en diabetes y
sujetos pos urémicos.
• Los enfermos recibieron un trasplante de riñón de donante vivo o cadáver, pero se
tornaron elegibles para un trasplante de páncreas ulteriormente por el deficiente
control de la glucemia.
• Trasplante de páncreas solamente (PTA, pancreas transplant alone) en pacientes no urémicos
con diabetes mellitus frágil.
• Los pacientes no han generado todavia nefropatia diabetica avanzada, pero su
glucemia es notablemente lábil a pesar de los intentos mas intensivos de control.
 Intervención quirúrgica en el donante
• Donantes fallecidos: Entre las contraindicaciones relativas se encuentran las
técnicas realizadas en el páncreas y todos los trastornos de dicha glándula,
como pancreatitis crónica y neoplasia mucinosa papilar intracanalicular. La
hiperglucemia en si misma no constituye contraindicación para la obtención
de la víscera, porque su causa en donantes con muerte cerebral.
• Durante la extracción del páncreas, se prefiere una técnica “intacta”; el
cirujano diseca el páncreas de forma que evita la manipulación directa de la
glándula, al mismo tiempo que obtiene otros órganos, como bazo, duodeno y
tejidos conjuntivos circundantes.
Preparación del injerto pancreático en una mesa
complementaria
• consiste en cuatro fases:
• a) extracción del bazo
• b) acortamiento, colocación de nuevas grapas, reforzamiento de suturas del
pedículo mesentérico
• c) “recorte” de cualquier exceso de tejido del duodeno en sus segmentos
distal y proximal junto con refuerzo de la hilera proximal de grapas
• d) reconstrucción arterial.
• La preparación del injerto en una “mesa complementaria” se realiza en una jofaina
llena de solución conservadora muy fría. La técnica mas común para crear un solo
conducto arterial que llegue al injerto de páncreas es la llamada reconstrucción del
injerto en "Y” y para ello se utiliza un segmento separado de la bifurcación de la
arterial iliaca del donante.
 Intervención quirúrgica en el receptor
• En el curso de los años, se han descrito técnicas quirúrgicas diferentes para:
• a) “encauzar “ la secreción exocrina del páncreas: , las dos técnicas mas frecuentes
son el drenaje del segmento duodenal a la vejiga (drenaje vesical) o al intestine
delgado (drenaje entérico).
• b) realizar el tipo de drenaje venoso necesario: En lo que se refiere al drenaje
venoso, se prefiere el venoso general, al de la vena porta.
• El injerto de pancreas casi siempre se situa en el interior del abdomen y de
preferencia en el lado derecho, porque los vasos iliacos están en una posición mas
superficial.
• Las anastomosis venosas y arteriales se realizan con tecnica terminolateral; De forma
intencional, el cirujano conserva en un tramo corto la vena porta del donante y por
ello suele efectuarse ligadura y cortes de todas las ramas de la vena iliaca interna del
receptor para evitar tensiones en las anastomosis venosas.
• El drenaje vesical se lleva a cabo por anastomosis manual con material de sutura o
con grapas en que el lado anti mesentérico del duodeno donado se une con puntos a
la porción superior de la cupula vesical.
 Complicaciones
• A esa tasa alta de complicaciones quirúrgicas contribuyen
• cuatro factores:
• a) la naturaleza misma del órgano, que muestra complicaciones quirúrgicas
inherentes y especificas del mismo y su escaso flujo sanguíneo
• b) la posibilidad de una fuga o de infección después de conectar dos vísceras huecas
• c) la mayor incidencia de episodios de rechazo porque el páncreas constituye uno
de los órganos solidos mas inmunogenos
• d) la enfermedad de base diabetes mellitus que predispone a las personas no solo a
infecciones sino también a complicaciones cardiovasculares y de otra índole.
• Las complicaciones quirúrgicas mas comunes son las trombosis (incidencia
de 5 a 15%); los abscesos intraabdominales (5 a 10%) y la hemorragia (6 a
8%). Otras complicaciones especificas del páncreas son inflamación del
injerto (que depende a menudo de lesiones durante la obtención o la
reperfusion); fistulas y seudoquistes pancreáticos.
 Trasplante de páncreas de donante vivo
• El concepto de obtener la porción distal del páncreas de un donante vivo se
basa en la observación de que los pacientes que muestran trastornos
benignos o malignos de dicha glándula pueden ser objeto de
hemipancreatectomia distal, sin cambio grave alguno en su función
endocrina.
• El uso de donantes vivos también aminora el riesgo de rechazo del injerto en
comparación con el uso de órganos de donantes fallecidos.
 Resultados
• Las técnicas de drenaje han cambiado con el paso del tiempo, asimismo: hoy
día predomina el drenaje entérico de las secreciones exocrinas del páncreas,
en combinación con el drenaje sistémico de la sangre venosa que sale del
injerto. Se han creado protocolos inmunodepresores orientados a medidas de
inducción de anticuerpos, seguidos de la administración de tacrolimus y
MMF para la fase de sostén.
 Trasplante de islotes
• Un trasplante de islotes abarca la obtención del páncreas donado y su transporte a
una institución especializada en este tipo de trasplantes, en tanto se produce la
digestión enzimática; como paso siguiente se purifican los islotes del resto de los
tejidos digeridos y para ello se utilizan gradientes de densidad.
• La fase que sigue es que se cultivan los islotes purificados y se valoran su identidad,
viabilidad y potencia, y son introducidos mediante infusión en la vena porta de un
diabético receptor. Si se obtienen buenos resultados con esta técnica, las células
insulares “se incorporan” al receptor y secretan insulina, y así se logra un excelente
control “momento a momento” de la glucemia como se observa con el páncreas
completo trasplantado.