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Cirugía para la obesidad y enfermedades relacionadas 2 (2006) 87–91

Artículo original

Frecuencia y tratamiento de hernias internas después de bypass

gástrico en Y de Roux antecólico antegástrico laparoscópico sin división del
mesenterio del intestino delgado ni cierre de defectos mesentéricos: revisión
de 1400 casos consecutivos

Minyoung Cho, MD, David Pinto, MD, Lester Carrodeguas, MD, Charles Lascano, MD,
Flavia Soto, MD, Oliver Whipple, MD, Conrad Simpfendorfer, MD,
John Paul Gonzalvo, MD, Nathan Zundel, MD, FACS,
Samuel Szomstein , MD, FACS, Raúl J. Rosenthal, MD, FACS*
Instituto Bariátrico, Sección de Cirugía Mínimamente Invasiva, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida

Manuscrito recibido el 13 de abril de 2005; revisado el 16 de noviembre de 2005; aceptado el 17 de noviembre de 2005

Abstracto Antecedentes: Es una práctica común cerrar los defectos mesentéricos en la cirugía abdominal para prevenir
la hernia posoperatoria y la posterior obstrucción en asa cerrada. El objetivo de este estudio fue revisar
nuestra experiencia con el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux antecólico y antegástrico (AA­
LRYGBP) sin división del mesenterio del intestino delgado ni cierre de posibles defectos mesentéricos.
Métodos: Se recogieron prospectivamente y analizaron retrospectivamente los datos de 1.400 pacientes
sometidos a AA­LRYGBP entre enero de 2001 y diciembre de 2004 para determinar la incidencia de hernias
internas. En todos los casos, se realizó un abordaje antecólico antegástrico sin división del mesenterio del
intestino delgado ni cierre de posibles defectos herniarios.
Resultados: Tres pacientes (0,2%) desarrollaron una hernia interna sintomática. Dos de estos pacientes
tenían una extremidad de Roux de 200 cm de largo y el otro tenía una extremidad de Roux de 100 cm de
largo. Los tres pacientes presentaron síntomas leves de obstrucción parcial del intestino delgado. En los
tres casos, la hernia interna se manifestó clínicamente más de 10 meses después de la AA­LRYGBP
original. La exploración reveló que el sitio de la hernia estaba entre el colon transverso y el mesenterio del
asa alimentaria al nivel de la yeyunoyeyunostomía (defecto de Petersen) en los tres casos. Los tres
pacientes se sometieron a revisión laparoscópica, reducción de hernia y cierre del defecto mesentérico con éxito.
Conclusiones: AA­LRYGBP sin división del mesenterio del intestino delgado o cierre de defectos
mesentéricos no resulta en una mayor incidencia de hernias internas. El abordaje laparoscópico para la
reexploración parece ser una opción eficaz y segura. © 2006 Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica.
Reservados todos los derechos.

Palabras clave: Cirugía bariátrica; Bypass gástrico; Hernia interna; Laparoscopia, Obesidad mórbida

La laparoscopia se está convirtiendo gradualmente en la términos de técnica anastomótica, recorrido de la rama de Roux
técnica de elección para el bypass gástrico en Y de Roux y cierre de defectos mesentéricos [1–6]. Una de las principales
(BYGBP). El abordaje laparoscópico del RYGBP tiene múltiples variaciones en
desventajas del abordaje laparoscópico en comparación con el
abordaje abierto del bypass gástrico es la mayor incidencia de
hernia interna, debido a la incapacidad de identificar y cerrar
*Solicitudes de reimpresión: Raul J. Rosenthal, MD, FACS, Director, The Bari­atric Institute,
adecuadamente los defectos mesentéricos. El abordaje
Cleveland Clinic Florida, 2950 Cleveland Clinic Boulevard, Weston, FL 33331.
laparoscópico es bien conocido por disminuir el número de
Correo electrónico: roentr@ccf.org adherencias posoperatorias [7]. Esta disminución del número de adherencia

1550­7289/06/$ – ver portada © 2006 Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica. Reservados todos los derechos. doi:10.1016/j.soard.2005.11.004
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Aunque es una ventaja aparente en la mayoría de los casos, tiene el
potencial de resultar en una mayor incidencia de hernia interna.
en comparación con la cirugía de bypass gástrico abierto [8].
A diferencia de la cirugía gástrica convencional para el cáncer o
enfermedad de úlcera péptica, en la que los defectos mesentéricos son más
a menudo se deja completamente abierto, en la cirugía de bypass gástrico es común
práctica para cerrar de forma rutinaria los defectos mesentéricos, para prevenir
hernia posoperatoria y posterior obstrucción de asa cerrada y/o isquemia.
Por el contrario, en el pasado, algunos
Los cirujanos han optado por no cerrar los defectos mesentéricos.
al realizar laparoscopia antegástrica retrocólica
RYGBP (RA­LRYGBP). Esta elección ha resultado en una
mayor incidencia de obstrucción del intestino delgado, en la mayoría
casos debido a hernia interna [9,10]. Como resultado, la mayoría
Los cirujanos han llegado a recomendar el cierre de rutina y
fijación de la rama retrocólica de Roux y el defecto mesentérico de
yeyunoyeyunos­tomía para minimizar el riesgo de lesión interna
hernia [5,11]. Otros autores han recomendado cambiar el recorrido de la
rama de Roux de retrocólico retrogástrico a
antecólico antegástrico, para disminuir el tamaño y ubicación de
defectos mesentéricos además de facilitar su identificación
y cierre [12,13]. Quienes eligieron este enfoque tienen
documentó una menor incidencia de hernias internas en comparación
con eso en RA­LRYGBP [1,14].
El objetivo del presente estudio fue revisar nuestra experiencia y la
incidencia de hernias internas asociadas
con el uso de la técnica AA­LRYGBP sin división de
el mesenterio del intestino delgado o el cierre de posibles defectos
mesentéricos.
Métodos
El diseño del estudio fue aprobado por la Clínica Cleveland.
Junta de Revisión Institucional de Florida. Datos de 1400 pacientes.
que se sometieron a LRYGBP antecólico antegástrico (AA­LRYGBP) en el
Instituto Bariátrico de la Clínica Cleveland, Florida, entre enero de 2001 y
diciembre de 2004, fueron analizados retrospectivamente para detectar
hernia interna.
En todos los casos, AA­LRYGBP se realizó sin división del mesenterio
ni cierre de posibles defectos herniarios.
Los pacientes fueron seleccionados para cirugía según los criterios
quirúrgicos de los Institutos Nacionales de Salud para la obesidad grave [15]. Todo
de las operaciones fueron realizadas por dos cirujanos (SS y
RJR). Se seleccionaron pacientes que desarrollaron hernia interna
postoperatoriamente y se revisaron sus historias clínicas.
Nuestra técnica quirúrgica ha sido publicada previamente.
[3]. Una grapadora lineal de 45 mm y 3,5 mm (Ethicon EndoSurgery,
Cincinnati, OH) se utiliza para seccionar el estómago, creando una
Bolsa vertical de menor curvatura. El intestino delgado es
seccionado 50 cm distal al ligamento de Treitz sin
División del mesenterio. El extremo distal del intestino delgado.
Luego se lleva hasta la parte superior del abdomen en un antecólico.
moda antegástrica. Si la longitud de la rama de Roux no
permitirnos realizar una anastomosis libre de tensión, luego el
El epiplón se divide utilizando un bisturí armónico ultrasónico.
(Ethicon EndoCirugía). Luego se realiza una gastroyeyunostomía utilizando
la mitad de una grapadora lineal de 45 mm y 3,5 mm para la
pared posterior. El defecto restante de la gastroyeyunostomía se cierra
intracorpóreamente utilizando una doble hilera de suturas continuas de
Vicryl 2­0. La reconstrucción del tracto gastrointestinal distal se completa
con una yeyunoyeyunostomía de lado a lado totalmente engrapada
utilizando la grapadora lineal. El
Defecto mesentérico de yeyunoyeyunostomía y espacio de Petersen.
no están cerrados.
Resultados
Tres pacientes presentaron hernia interna sintomática de los 1400
pacientes sometidos a AA­LRYGBP,
una incidencia del 0,2%. En estos tres pacientes, el
La hernia interna apareció más de 10 meses después de la
funcionamiento original. Tiempo medio de seguimiento después de la cirugía para
todo el grupo de pacientes tenía 11 meses (rango, 12 días a 48
meses). El seguimiento fue de hasta 1 año en 823 pacientes, 2 años
para 370 pacientes, 3 años para 160 pacientes y 4 años para 47
pacientes. La incidencia de hernia interna fue del 0,47%.
entre los 635 pacientes que tenían más de 10 meses de
hacer un seguimiento. La hernia interna fue la cuarta causa de
obstrucción del intestino delgado en el mismo período; la etiología de
obstrucción del intestino delgado incluyó estenosis de yeyunoyeyunostomía
(n 6), adherencias (n 5), hernia ventral encarcelada (n
5), hernia interna (n 3) e intususcepción y
torsión de la extremidad de Roux (n 1).
En los tres pacientes con hernia interna sintomática,
La tomografía computarizada (TC) abdominal mostró asas de intestino
delgado proximales distendidas como signo de una lesión parcial.
obstrucción del intestino delgado. Intraoperatoriamente encontramos que todos
de las hernias internas desarrolladas a través del mesentérico
defecto entre el colon transverso y el mesenterio de
el asa alimentaria a nivel de la yeyunoyeyunostomía
(Defecto de Petersen). Todos los casos fueron tratados exitosamente con
cirugía laparoscópica. Durante la revisión, todos los mesentéricos
Los defectos se suturaron para cerrarlos intracorpóreamente utilizando una
Línea de sutura Vicryl 2­0.
Caso 1
Esta paciente era una mujer de 65 años con una masa corporal
índice (IMC) de 65 kg/m2 que tuvo una excelente pérdida de peso y
resolución de comorbilidades después de AA­LRYGBP. Acude a urgencias
por cuadro epigástrico de nueva aparición.
dolor, náuseas y vómitos 68 semanas después de la cirugía. El estudio de
diagnóstico, incluida la TC abdominal, demostró una
Obstrucción del intestino delgado, posiblemente debido a una hernia interna.
El paciente fue sometido a adhesiolisis laparoscópica y reducción de una
hernia interna. Una resección del intestino delgado con
reconstrucción de la anastomosis yeyunal a nivel del
Se tuvo que realizar rama alimentaria y canal común.
por fístula intestinal con estenosis de yeyunoyeyunostomía. Todo
Se cerraron los defectos mesentéricos. El postoperatorio
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tabla 1
Incidencia de hernia interna en la serie revisada de LRYGBP

Autor Año No. de Incidencia de Tipo de extremidad de Roux mesentérico cierre mesentérico defecto mesentérico Petersen
publicado casos totales interno división en cierre de defecto
hernia yeyunoyeyunostomía mesocolon cierre

Rosenthal Estudio actual 1400. 3 (0,2%) Antecólico antegástrico No No N / A† No

Campeón [2] 2003 97 149 225 275 2000 2 (2,1%) Antegástrico retrocólico Sí Sí Sí Sí
5 (3,3%) No No No
Nguyen [5] 2004 2 (0,9%) Retrocólico retrogástrico Sí Sí Sí Sí
Schauer [10] 2000 2 (0,7%) Retrocólico retrogástrico Sí Sí Sí N / A*
Higa [11] 2003 63 (3,1%) Antegástrico retrocólico Sí Sí Sí Temprano: no

Más tarde: si
Felsher [13] 2003 115 3 (2,6%) Retrocólico NA Sí Sí Sí No (temprano)
De María [17] 2002 281 5 (1,8%) Retrocólico retrogástrico Sí Sí Sí N / A*
Dresel [18] 2002 100 5 (5,0%) Antegástrico retrocólico Sí No No No
Suter [19] 2003 107 1 (0,9%) Retrocólico retrogástrico Sí Sí Sí Sí

NA, no aplicable.

transcurrió sin incidentes y el paciente fue dado de alta al cuarto día
postoperatorio.
Caso 2
Este paciente, un hombre de 52 años con un IMC de 40 kg/m2 ,
desarrolló una hernia interna 60 semanas después de AA­LRYGBP. Él
Ingresó a urgencias con nuevo inicio de dolor epigástrico. La exploración
laparoscópica reveló una lesión interna.
hernia. La hernia se redujo y los defectos mesentéricos
fueron cerrados. El paciente desarrolló pequeñas lesiones parciales recurrentes.
obstrucción intestinal 32 semanas después. En ese momento, laparoscópica
La reexploración reveló una hernia interna recurrente a través del
defectos mesentéricos suturados previos debido a un error obvio en
juicio y técnica. Una vez más, la reducción y el cierre de
El defecto mesentérico se realizó por vía laparoscópica. El postoperatorio
transcurrió sin incidentes y el paciente fue dado de alta a su domicilio al
tercer día del postoperatorio.
Caso 3
Este paciente era un hombre de 45 años con un IMC de 65.
kg/m2 que se quejaron de una historia de 24 horas de severa
dolor epigástrico, náuseas y vómitos 43 semanas después de la
Cirugía original. En la reexploración se encontró una hernia interna.
encontró. El intestino delgado quedó completamente reducido y el
El defecto mesentérico se suturó y cerró por vía laparoscópica. El
El paciente fue dado de alta sin complicaciones al tercer día postoperatorio.
Discusión
La hernia interna es una de las principales causas de pequeños
obstrucción intestinal después de LRYGBP, con una incidencia reportada
la posibilidad de formación de hernia interna, incluidos defectos mesentéricos
de yeyuno­noyeyunostomía, mesocolon transverso
defectos y el defecto de Petersen (entre el miembro de Roux y el
mesocolon transverso), para prevenir la inflamación interna postoperatoria.
hernia [2,5,11,13,16]. Sin embargo, cerrar estos defectos
no elimina completamente el riesgo de postoperatorio
hernia interna [11].
Otros han argumentado que la división rutinaria de los pequeños
mesenterio intestinal añade tiempo adicional al procedimiento y
aumenta el potencial de hernia interna [20]. Muchos
Los cirujanos prefieren la ruta retrocólica de la extremidad de Roux para
reconstruir el tracto gastrointestinal superior, principalmente porque la ruta
más corta de la extremidad de Roux da como resultado una reducción
Tensión a nivel de la anastomosis gastroyeyunal.
[2,5,10,11,13,17–19]. Sin embargo, varios autores han informado que la
vía retrocólica tiene un mayor potencial de
desarrollar una hernia interna a través de la ventana mesocólica incluso
después del cierre y fijación entre el mesocolon
defecto y la extremidad de Roux [2,5,11,13]. En consecuencia, cuando
utilizando el abordaje retrocólico, cierre de rutina y fijación de
el miembro retrocólico de Roux y la yeyunoyeyunostomía mesentérica
defecto se recomienda como procedimiento estándar para minimizar
el riesgo de hernia interna [5,11]. Otros cirujanos en su lugar
utilizar un abordaje retrocólico retrogástrico, para minimizar el riesgo
de hernia interna a través del defecto de Petersen [5,10,17,19].
Se informa que la incidencia de hernia interna es menor en este
Abordaje comparado con el abordaje antegástrico retrocólico.
[2,11,18]. Estos cirujanos realizan la división del mesenterio para construir
la rama de Roux.
El cierre de rutina del defecto mesentérico de la yeyunoyeyunostomía
es variable entre los cirujanos. Campeón y col. [2] evaluó la incidencia de
hernia interna asociada con

del 0,9% al 5,0% [2,5,10,11,13,16–19]. Los diversos métodos
de reconstrucción gastrointestinal después de LRYGBP y el
incidencia respectiva de hernia interna en la literatura
se informan en la Tabla 1.
Muchos cirujanos recomiendan cerrar todos los defectos que hayan
realizar y no realizar el cierre del defecto mesentérico
y no encontró diferencias en la incidencia entre los dos enfoques. Higa et
al. [11] informaron una incidencia del 3,1% de
hernia interna en un gran grupo de pacientes sometidos a RA­LRYGBP. En
nuestra serie, los síntomas internos
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La hernia se desarrolló en 3 pacientes de nuestra serie consecutiva

de 1400. La frecuencia global de hernia interna fue del 0,2%, a
pesar de que no se cerraron posibles defectos mesentéricos. El
intervalo de tiempo desde la cirugía de bypass original fue muy
variable [11,12]. Somos muy conscientes de que aún se pueden
desarrollar hernias internas durante el seguimiento a largo plazo
después del bypass gástrico. En nuestro estudio, todas las hernias
internas se desarrollaron aproximadamente 1 año después del
bypass gástrico. Un total de 577 pacientes (41,2%) tuvieron más
de 1 año de seguimiento; entre estos pacientes, la incidencia de
hernia interna fue de alrededor del 0,5%. La disminución del
seguimiento a lo largo de los años podría afectar el número real de
hernias internas clínicamente relevantes.
La Figura 1 ilustra los posibles sitios de hernia y defectos
mesentéricos asociados con AA­LRYGBP con división del
mesenterio del intestino delgado. Nuestro procedimiento todavía
tiene dos defectos potenciales: el defecto de Petersen y el defecto
mesentérico en el sitio de la yeyunoyeyunostomía (Fig. 2). El
procedimiento antecólico elimina el defecto del mesocolon,
considerado el sitio más común de hernia interna después del
abordaje retrocólico [11]. Sin embargo, el abordaje antecólico suele
agrandar el defecto de Petersen, lo que aumenta el riesgo de hernia
interna, especialmente cuando se divide el mesenterio para liberar
la tensión de la anastomosis gastroyeyunal. En nuestra experiencia

Fig. 2. Dos posibles defectos mesentéricos de hernia interna después de AA­LRYGBP

sin división del mesenterio del intestino delgado. Las flechas son las mismas que en la
Fig. 1.

En consecuencia, nuestra técnica sin división del mesenterio del

intestino delgado crea un defecto de Petersen considerablemente
más pequeño, que es posiblemente la razón principal de la menor
incidencia de hernia interna (Fig. 2).

Conclusión

En nuestra experiencia, AA­LRYGBP sin división del mesenterio

del intestino delgado o cierre del defecto mesentérico no produce
una mayor incidencia de hernia interna.
No dividir el mesenterio del intestino delgado disminuye el tamaño
y la ubicación del defecto de Petersen. También podemos concluir
que el abordaje laparoscópico es una opción segura y eficiente para
el manejo de esta inusual complicación.

Referencias

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Fig. 1. Dos posibles defectos mesentéricos de hernia interna después de AA­LRYGBP
con división del mesenterio del intestino delgado. La flecha superior indica la vía de la
hernia de Petersen; la flecha inferior indica la vía de la hernia mesentérica de
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