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Curso de Posgrado de Medicina del Dolor Universidad Favaloro

Monografa:

Acupuntura. Sus bases fisiolgicas del tratamiento del dolor

Dr. Daniel Gabioud Armirn Noviembre 2008

Introduccin Desde su llegada a Occidente, la prctica de la acupuntura ha sufrido un proceso de cambio y de adaptacin, de estudio y experimentacin que ha permitido comprenderla desde una ptica anatmica y fisiolgica moderna, como una estmuloterapia tegumentaria capaz de movilizar algunos mecanismos autocurativos del cuerpo. El fenmeno de la acupuntura ha atrado la atencin de cientficos de diversas disciplinas: anatomistas, fisilogos, farmaclogos y clnicos, cuyo esfuerzo, en un plazo relativamente breve, ha permitido la comprensin de muchos de los procesos neuroanatmicos y neuroqumicos que fundamentan el empleo de esta modalidad teraputica. Este proceso ha conducido tambin a la concepcin de un modelo nurofisiolgico moderno para la acupuntura, el cual hace posible un dilogo armnico y fructfero entre aquel antiguo procedimiento y la teraputica actual y, lo que es ms importante, permite su uso clnico sobre la base de nuestra semiologa contempornea y de criterios anatmicos y fisiopatolgicos de actualidad, como una opcin complementaria de la medicina moderna. Mecanismos bsicos Anatoma de la acupuntura Se desconoce cmo los chinos lograron describir los puntos de acupuntura. No obstante, hay evidencias de que stos constituyen una realidad fsica, pues exhiben una impedancia elctrica mayor que la de la piel circundante lo que permite su deteccin con galvanmetros apropiados. Estos puntos estn distribuidos en el cuerpo describiendo lneas paralelas y simtricas a lo largo del tronco y las extremidades, llamadas meridianos o canales. Hoy sabemos que existe bastante coincidencia entre la distribucin de esas lneas imaginarias descritas por los chinos y los trayectos nerviosos y vasculares, as como las estructuras tendino-musculares subyacentes en el tronco y las extremidades.

Adems, se ha demostrado que la eficacia de un punto de acupuntura depende de la integridad de su inervacin cerebroespinal y neurovegetativa y de la indemnidad del sistema nervioso central y perifrico. As, la infiltracin anestsica del tejido subyacente del punto, la seccin del nervio correspondiente o de la mdula espinal, por una parte, y la hipofisectoma y la adrenectoma, por la otra, hacen desaparecer algunos o la totalidad de sus efectos. La mayora de los puntos motores de la electromiografa y el 71% de los puntos gatillos (trigger points) del dolor miofascial corresponden tambin a los puntos de acupuntura descritos por los chinos. Ms an, mediante un estudio de potenciales evocados, Bossy, en la Universidad de Montpellier, demostr que el estmulo de un punto ubicado cerca de la ua del dedo meique, punto jing del meridiano del corazn, (meridiano ste, que discurre por el borde interno del brazo, en el dermatoma C8) es conducido por el nervio cubital; pues, no se detectaron potenciales evocados en los otros nervios. Adems se estableci que la insercin de la aguja excita terminaciones nerviosas cuyos aferentes primarios conducen impulsos que ascienden a travs de las vas de nocicepcin. Vas nerviosas de la acupuntura Se acepta que la acupuntura utiliza el aferente primario A delta, cuyos campos receptivos responden a los estmulos mecnicos y termoalgsicos; aunque, dependiendo del tipo de estimulacin que se imprima a la aguja, se pueden activar tambin, fibras A beta, de muy bajo umbral de excitacin y que conducen informacin propioceptiva y epicrtica y en menor proporcin, las fibras C, de elevado umbral. Estos aferentes primarios tienen una velocidad de conduccin diferente, la cual aumenta en proporcin de su dimetro y de la presencia de la vaina de mielina (17,18). Las fibras C, finas y amielnicas, conducen el dolor sordo de origen somtico o visceral a una velocidad de 0,5-2m/s. Las fibras A delta y A beta, que son mucho ms rpidas, conducen la sensacin producida por la puncin de la aguja, y pueden inhibir el empalme de la informacin nociceptiva conducida por las primeras, con el haz paleo-espinotalmico a nivel de la sustancia gelatinosa de Rolando. El tren de impulsos aferentes generado por la aguja sigue un curso paralelo a las vas de la nocicepcin, a travs de los haces anterolateral y espinotalmico y se

proyecta sobre las estructuras neuromoduladoras del dolor: la formacin reticular, la sustancia gris que bordea el acueducto de Silvio, el tlamo, el sistema lmbico y la corteza omestsica. En este curso ascendente, tras alcanzar la formacin reticular y la porcin dorsal de la sustancia gris que tapiza el acueducto de Silvio, se activa el sistema inhibitorio descendente del rafe, por una parte; y se enva, en forma secuencial, esta nformacin al hipotlamo lateral, el septum lateral, el hipocampo y la habnula. Estos impulsos alcanzan, luego el pednculo y el hipotlamo anterior, a cuyo nivel determinan la liberacin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y desencadenan la produccin de los factores neurohumorales hipofisarios. Por otra parte, la formacin reticular del tronco, la cual se comporta como una encrucijada de las vas ascendentes, descendentes y horizontales, sobre las que acta por inhibicin o facilitacin, interviene tambin en la regulacin del equilibrio neurovegetativo y es susceptible de ser modulada mediante estmulos tegumentarios, como los producidos por la penetacin de una aguja. Las activacin de tales estructuras suprasegmentarias explica algunos de los efectos sistmicos de la acupuntura. Estructura metamrica y equilibrio neurovegetativo segmentario Recordamos la arquitectura metamrica transversal de los segmentos medulares, con sus ganglios simpticos paravertebrales y previscerales. En virtud de ella, el conjunto formado por los elementos somticos drmicos, musculares, vasculares, osteoarticulares y viscerales que, por su origen embrionario, comparten la inervacin procedente de un mismo segmento medular, tiende a comportarse funcionalmente como una unidad. Esto es, cuando uno de estos elementos est afectado por un disturbio funcional u orgnico, tal situacin va a repercutir en todos y cada uno de los otros componentes de la metmera. Pues a nivel del segmento medular, a travs de interneuronas inhibitorias o excitatorias, se producen fenmenos de inhibicin y facilitacin, de convergencia e inhibicin recproca y pueden, adems activarse arcos reflejos patolgicos automantenidos por circuitos reverberantes de retroaccin, similares a los mecanismos de reentrada de ciertas taquiarritmias cardacas .

Reflejos vscero-cutneos y cutneo-smatoviscerales Se comprenden de este manera los fenmenos ligados a ciertos reflejos vscerosomato-cutneos y cutneo-somato-viscerales que pueden ser utilizados con un objetivo diagnstico, los primeros y con un fin teraputico, los otros. Tales fenmenos reflejos han sido utilizados por los chinos, bajo un modelo energeticista, desde tiempo inmemoriales. La existencia de tales reflejos fue establecida a finales del siglo pasado por Head. En el transcurso de este siglo otros autores han ampliado su estudio. En poca reciente, la interesante utilidad clnica de estos reflejos segmentarios fue puesta en relieve nuevamente, en forma experimental, por Sato y col. quienes, mediante experimentos ejecutados en ratas anestesiadas, establecieron en forma inequvoca la capacidad de la acupuntura de activar los reflejos inhibitorios y excitatorios de la secrecin y la motilidad gstricas. Pudieron evidenciar que se trata realmente de fenmenos medulares segmentarios, puesto que no desaparecen en las ratas espinales, es decir, sometidas a una seccin medular alta, lo que permite establecer si un fenmeno fisiolgico dado, se produce a nivel medular o suprasegmentario. Adems, mediante denervacin selectiva, pudieron constatar la participacin modulatoria de los sistemas simptico y parasimptico.

Accin metamrica de la acupuntura La acupuntura, entonces, acta sobre las estructuras somticas y viscerales de una manera indirecta. La puncin produce microagresiones tegumentarias que estimulan diversos receptores de la piel, el msculo, de los paquetes neurovasculares y de las diferentes estructuras interesadas por la aguja. Engendra, de esta manera, reflejos cutneoviscerales y cutneo-somticos mediante la activacin/inhibicin de las interneuronas responsables de los fenmenos de convergencia de facilitacin, de inhibicin recproca, as como de los circuitos de retroaccin que se encuentran dentro del segmento al cual corresponde el dermatoma estimulado y, por intermedio del sistema simptico, interrumpe los reflejos vscero-cutneos o vscerosomticos que subyacen en los

sntomas y signos del paciente, y de los cuales parecen ser el soporte neurofisiopatolgico. Todo parece indicar que es de esta forma, como la acupuntura induce el restablecimiento del equilibrio neurovegetativo en el segmento medular donde est ubicado el disturbio funcional u orgnico. Luce pertinente hablar de restitucin del equilibrio neurovegetativo segmentario, dado que el efecto de un mismo punto como el BP 6 (Sanjinjiao) o el E 36 (Zusanli) puede ser ambivalente. En este orden de ideas, los resultados de Qian y Lin (1993) en un estudio controlado en humanos voluntarios, mediante manometra endoscpica, justamente, sealan que el punto Zusanli, puede exhibir un efecto dual sobre la regulacin de la funcin peristltica del ploro, el cual se expresa como una accin estimulante cuando existe hipofuncin (atona) y a travs de un efecto inhibitorio o sedante en el caso de hiperperistalsis pilrica; mientras que la acupuntura placebo no produce cambios. Ya ZHou y Chey haban evidenciado, en perros preparados con cnulas gstricas por medio de una esofagotoma, que la acupuntura produca un incremento significativo de la produccin de bicarbonato de sodio y una reduccin de la secrecin cida gstrica en el perodo interdigestivo. Este efecto era bloqueado por la infiltracin del punto con anestsico local o por la administracin intravenosa de atropina, lo que indica que tal accin de la acupuntura entraa un mecanismo reflejo somatovisceral, en el cual la inervacin colinrgica juega un rol fundamental. Por otra parte, Lux y col. demostraron en un estudio experimental prospectivo y aleatorizado en humanos voluntarios, que la acupuntura inhibe la secrecin cida gstrica estimulada por una situacin de falsa ingestin (masticacin) en sujetos sanos. Como vemos, son reflejos metamricos manipulables con fines teraputicos por simple estimulacin del componente cutneo de la metmera. Mas an, existe la reciente evidencia adicional de que la convergencia e integracin entre los impulsos sensoriales y los somticos que participan en este tipo de reflejos puede ocurrir a nivel de las neuronas del asta dorsal de la mdula y/o en el ncleo del tracto solitario, como nos muestra el trabajo de Meng y Lu llama la atencin cmo la acupuntura, en lugar de ejercer un efecto opuesto a un fenmeno fisiopatolgico dado, ms bien parece accionar los mecanismos autorregulatorios que restablecen la armona en la mtamera.

Mecanismo antlgicos de la acupuntura La insercin de la aguja estimula receptores de la piel y el msculo y a travs la va neo-espinotalmica activa cuatro centros: uno segmentario, a nivel medular, el sistema de la compuerta de Melzack y Wall y tres centros suprasegmentarios. a. Mecanismo segmentario de la compuerta A nivel metamrico, paralelamente a los mecanismos anteriormente descritos, la microagresin generada por la aguja excita receptores drmicos y musculares ligados a las fibras A delta y a nivel espinal activa las interneuronas del mecanismo de compuerta de la Sustancia Gelatinosa de Rolando del asta posterior de la mdula, impidiendo as el empalme de la informacin dolorosa procedente del territorio afectado, con las vas ascendentes espinotalmicas . Veamos un ejemplo: el dolor sordo procedente de una rodilla inflamada, por ejemplo, por un traumatismo, es conducido por fibras finas amielnicas, de muy baja velocidad de conduccin (fibras C). Estas hacen sinapsis, a nivel del ncleo propio, (V capa de Rexed del asta posterior de la mdula) con la va paleoespinotalmica que las conduce al tlamo y la corteza. La aplicacin de agujas prximas a la zona lesionada estimula las fibras A delta, que son mielinizadas y de mayor velocidad de conduccin que las primeras, lo que les permite activar las interneuronas inhibitorias de la sustancia gelatinosa de Rolando (capas II y III de Rexed) e impedir que pase la informacin dolorosa procedente de la metmera afectada a las vas ascendentes. Estas interneuronas actan por inhibicin presinptica ejercida por las encefalinas que impiden la liberacin de la sustancia P, pptido neurotransmisor del dolor, desde la fibra C. Los impulsos de las fibras sensitivas de mayor calibre tienden a cerrar la compuerta, mientras que los impulsos conducidos por las fibras finas tienden a mantener abierta. Por otra parte la compuerta est tambin bajo el control de las vas inhibitorias del dolor, descendentes del mesencfalo. b. Mecanismos suprasegmentarios La informacin nociceptiva generada por la puncin activa las vas encefalinrgicas de la sustancia gris que rodea al acueducto y, a nivel del mesencfalo, dispara:

1. El sistema inhibitorio del dolor descendente del rafe, (sistema rafe-espinal). El cual consta de dos vas que descienden por el funculo dorsolateral; y es activado por un ramo procedente del haz neo-espinotalmico. Este mecanismo, por accin sinrgica de la serotonina y la norepinefrina, bloquea por inhibicin postsinptica la conduccin de impulsos dolorosos en el cordn espinal y potencia el mecanismo antlgico segmentario de la compuerta. Por otra parte, de manera simultnea o secuencial, a nivel suprasegmentario, activa: 2. La va serotoninrgica mesodienceflica rafehipotalmica que determina la liberacin equimolecular de beta-endorfina, adrenocorticotropina (ACTH) y hormona estimulante de los melanocitos (MSH) a partir un precursor comn la proopio-melano-cortina (POMC) lo que produce un incremento sistmico del umbral doloroso (endorfina) y de los niveles de cortisol plasmtico, con una accin antiinflamatoria e inmunomodulatoria (ACTH-cortisol), y adems, acciona: 3. El Control inhibitorio nocivo difuso (CIND) (mejor conocido por las siglas inglesas como DNIC, por diffuse noxious inhibitory control), mecanismo antlgico inespecfico descrito por Le Bars y col. el cual explica el incremento del umbral de tolerancia a la nocicepcin; por ejemplo, la mayor tolerancia al dolor producto por una agresin tan intensa como la limpieza de piel en una quemadura, cuando previamente se le aplica al paciente, en una zona diferente de la regin lesionada, un estmulo nociceptivo difuso y controlado, como la inmersin del brazo en agua helada. Bing y col., demostraron que la acupuntura es tambin capaz de producir la activacin del CIND a nivel de las neuronas convergentes trigeminales, y que se trata de un fenmeno mediado por endorfinas, puesto que es antagonizado por la naloxona. A estos mecanismos neurales se suma el efecto metamrico sobre la microcirculacin a travs de los reflejos cutivasculares, que al mejorar la perfusin del tejido lesionado, promueve el lavado de las aminas algognicas y la reabsorsin del edema. En fin, inactiva los puntos gatillos (trigger points) del dolor muscular e interrumpe los circuitos patolgicos que los mantienen en los sndromes dolorosos miofasciales crnicos. En algunos tipos de dolor crnico, como ciertas epicondilitis, tendinitis o tenosinovitis, que responden pobremente al tratamiento con

antiinflamatorios no esteroideos, la accin de la acupuntura parece consistir, fundamentalmente, en la reactivacin de los propios mecanismos neuromodulares del dolor, cuya alteracin funcional, de alguna forma, determina la cronicidad de tales sndromes. En su conjunto, estos mecanismos explican los efectos antlgicos y analgsicos, tanto metamricos como sistmicos de la acupuntura, capaces de permitir desde una poderosa accin antinociceptiva hasta la analgesia con fines quirrgicos.

Analgesia Acupuntural (AA) y liberacin de endorfina: El dolor, representa la respuesta a un estmulo ofensivo sobre la terminacin nerviosa o la neurona receptora, expresndose por una sensacin desagradable a nivel del territorio excitado; este fenmeno doloroso lleva consigo la puesta en marcha de un mecanismo de alerta con reacciones motoras sobre los sistemas neuromuscular y vegetativo. La expresin del dolor, es un complejo en el que van relacionados todos los sistemas neurofisiolgicos, bioqumicos y psquicos de nuestro organismo. Se sabe desde hace tiempo que existen sistemas descendentes moduladores que, en determinadas situaciones como estrs, alerta o dao severo, actan disminuyendo o incluso inhibiendo la percepcin del dolor. Uno de estos sistemas estara constituido por una serie de regiones enceflicas conectadas entre s y finalmente con las neuronas del asta dorsal de la mdula espinal sobre las cuales realizaran sus influencias inhibitorias. Una de estas reas se localiza en el mesencfalo se la conoce como sustancia gris periacueductal, (PAG, del ingls periaqueductal grey matter). Esta regin del encfalo tiene conexiones con el hipotlamo y tambin con ncleos del bulbo raqudeo, desde donde se originan eferencias hacia la mdula espinal. Las investigaciones realizadas en animales de experimentacin muestran que la estimulacin de PAG produce una analgesia profunda y selectiva, que puede ser explicada por la inhibicin de las neuronas que transmiten las seales nociceptivas de la mdula espinal.

El estimulo por electroacupuntura a distintas frecuencias provoca la liberacin selectiva de diferentes pptidos opioides (como la encefalina y la dinorfina). Mientras que la estimulacin perifrica de baja frecuencia (2 Hz) produca un aumento significativo de encefalina (pero no de dinorfina) en la mdula espinal, una estimulacin de alta frecuencia (100 Hz) provocaba un aumento de dinorfina, sin afectar a la encefalina. Adems, los efectos analgsicos inducidos por la estimulacin de baja y alta frecuencia eran revertidos mediante la administracin de antagonistas de receptores de opioides (naloxona), lo demuestra que el efecto analgsico estaba mediado por dichos opioides. Se ha sugerido que en la analgesia inducida por la electroacupuntura de baja o de alta frecuencia estn implicadas diferentes regiones del encfalo. Ciertos ncleos hipotalmicos (como el ncleo arqueado) parecen estar involucrados en el caso de la estimulacin con frecuencias bajas, mientras que el ncleo parabraquial del tronco juega un papel importante en el caso de la estimulacin con frecuencias altas. A continuacin se muestra un esquema de las vas nerviosas que median la analgesia inducida por la electroacupuntura de baja y alta frecuencia. El incremento en la liberacin de encefalina o dinorfina a nivel del asta dorsal de la mdula espinal provocara la inhibicin de las neuronas de proyeccin de la mdula, disminuyendo de esta forma la percepcin del dolor.

En el transcurso de las investigaciones realizadas por Bruce Pomeranz de la Univ. de Toronto, respecto a la aplicacin en ratas de estmulos acupunturales, se descubrieron una serie de clulas especficas en el cerebro, que responden a los estmulos normales del dolor. La descarga de impulsos nerviosos de estas neuronas se vuelve ms lenta durante la sesin de acupuntura. De estos estudios se desprende que la analgesia por acupuntura, (AA), depende, entre otros, de dos mecanismos bien diferenciados, uno moderado por medio de las endorfinas y otro ms profundo que deriva de la serotonina. En animales, la induccin a la anestesia por inyeccin de morfina, aumenta por inyeccin de serotonina. Basados en estas investigaciones se puede llegar a la conclusin que la serotonina comparte con las endorfinas un papel importante en el control del dolor. Acupuntura y neurotransmisores Para valorar los efectos de la analgesia por acupuntura (AA) un equipo de investigacin del Departamento de Anestesia por Acupuntura del Colegio Mdico

de Beijing, dirigido por Han Jisheng, estudiaron dos grupos de conejos y ratones, utilizando pruebas antinociceptivas de calor. Estudiaron la serotonina central, la acetilcolina central, las catecolaminas centrales llegando a las siguientes conclusiones: Serotonina, (5-HT): La denervacin qumica de las fibras 5-HT ascendentes mediante 5, 6 DHT en ratones, influye en la bsica disminucin del efecto de la AA . El efecto de la AA, aumenta considerablemente tas la inyeccin intramuscular de HTP, que como se sabe es el precursor de la 5-HT, elevando el contenido cerebral de esta ltima, en ms del 100%. El bloqueo de los receptores opiceos por administracin i. v. de naloxona, se acompaa de la elevacin en el contenido de 5-HT cerebral.

Por lo tanto, la serotonina es un cimiento importante para la mediacin de la AA, manteniendo un delicado y complejo balance de las bioqumicas del 5-HT y de la endorfina son la clave para el resultado de la AA. Acetilcolina, (ACh): Se inyecta hemicolina en ratones, lo que impide el efecto de la AA. Sin embargo, la administracin de Cloruro de colina, precursor de la ACh, invierte parcialmente el efecto anterior. De igual manera, en conejos, el efecto AA puede ser bloqueado en un porcentaje alto, por la administracin de atropina, el antagonista de los receptores ACh de la muscarnica. Estos estudios sugieren que la ACh, tambin tiene su papel en la mediacin de la AA. Catecolaminas, Dopamina (DA):

En conejos, la administracin de apomorfina, agonista de los receptores de DA, disminuye el efecto de la AA. Sin embargo, la inyeccin de droperidol, antagonista de los receptores de DA, potencia el efecto de la AA.

Norepinefrina, (NE): En ratas, la inyeccin de DOPS, (3, 4-Dihidroxifenilalanina), precursor de la NE, en la administracin de clonidina, agonista de los receptores centrales, interrumpe parcialmente el efecto de la AA. La administracin de fentalamina, antagonista para los receptores la inyeccin intracerebral de 6-OHDA, potencian los efectos AA. Por los resultados citados, se puede decir, que tanto la DA, (por el receptor DA), como la NE, (por su receptor), ejercen una consecuencia antagonista sobre AA. Interaccin en el tlamo de impulsos aferentes del punto de acupuntura y zona del dolor: Evidencias experimentales obtenidas de anlisis de microelectrodo con descargas nociceptivas de neuronas en el tlamo medial, potencian la hiptesis de que el ncleo parafascicular es esencialmente una estructura receptora de impulsos de dolor y el ncleo centromediano, (que recibe los impulsos aferentes del punto de acupuntura), puede servir como centro modulador del dolor. (Chang Hsiang Tong, Inst. de Fisiologa de Shanghai). Las descargas nociceptivas de las neuronas parafasciculares pueden ser controladas mediante la activacin de un punto de acupuntura, (V60) o por estimulacin elctrica directa del ncleo centro mediano. La frecuencia de los pulsos utilizados fu en EA de 4 a 8 ciclos por segundo.

Se supone que la elaboracin y trasmisin del efecto restringente de las descargas nociceptivas de neuronas parafasciculares, se efecta, mediante un circuito postencfalo que componen el ncleo caudado y putamen como eslabones importantes.

Estudio del papel de los nucleos caudales: La caracterstica de la analgesia ocasionadas por la estimulacin del ncleo caudal, como mitigacin del dolor, despus de algn perodo de induccin, obtienen un efecto lejano, despus del cese de la estimulacin, tranquilidad y efecto analgsico ampliamente extendido sin topografa segmentaria clara; son similares a los de analgesia por acupuntura, por puncin de puntos distales. Estudios en conejos, demuestran que la estimulacin del ncleo caudal, puede aumentar el efecto de la analgesia por Electroacupuntura (EA), mientras que la lesin caudal lo atena. Los potenciales evocados por la EA en puntos de correspondencia, tales como el IG4 y el E36 en el hombre, se pueden registrar en la cabeza del ncleo caudal en conejos, estando el centro de reaccin en la parte dorsal del ncleo. (Xu Shaofeng, Facultad Ciencias Mdicas Bsicas de Shanghai). Estos resultados son indicativos de que los impulsos aferentes originados en los puntos de puncin, pueden alcanzar la cabeza del ncleo caudal , y modular la actividad de ACh , 5-HT y neuronas sensibles DA. Distintas observaciones clnicas demuestran que, durante la EA o estimulacin del ncleo caudado para aliviar el dolor rebelde, el contenido de ACh en el fludo cerebro-espinal de los ventrculos laterales, aumenta a medida que la analgesia se instaura. (Jiang Cheneuan, Hosp. Huashan, Shanghai). Acupuntura y uso de frmacos

Hoy da se afirma que la acupuntura tiene efecto analgsico prominente y accin reguladora sobre mltiples sistemas del organismo, pero no sustituye a los frmacos). Es, sin embargo, de utilidad como complemento en anestesias. Anestesilogos en Shangai refieren que en intervenciones quirrgicas, utilizando acupuntura, pueden reducirse 50% las dosis de anestsicos. Ofrece ventajas en cuanto a seguridad, menores complicaciones, presin sangunea y pulso ms estables; se minimizan los efectos de la ciruga sobre las funciones vitales, se acelera la recuperacin y se reducen el tiempo de internacin y los costos institucionales. Tambin es de utilidad en analgesia posoperatoria pues reduce los efectos no deseados de la morfina. El director del National Health Institute Office of Alternative Medicine, USA, doctor Joseph Jacobs, afirma que la acupuntura tiene bases cientficas slidas y recomienda complementarla con frmacos tanto en intervenciones quirrgicas como en el tratamiento de diferentes tipos de dolor, si fuera necesario. Los trabajos de Xu, Cao, Mo, en 1989, mostraron que: Frmacos que potencian el efecto analgsico Agonistas de receptores opioides (accin prcticamente exclusiva sobre el receptor mu): opioides sintticos: fentanilo, petidina. Antagonistas de los receptores de dopamina (accin bloqueadora dopaminrgica): droperidol, perfenacina, fenfluramina. Que afectan la funcin de los neurotransmisores: metoclopramida (accin bloqueadora de colinesterasa y de dopamina). Frmacos que reducen el efecto: ketamina, diazepam y clorpromazina Que no lo afectan: sulpiride, fenobarbital. Existen evidencias sustanciales respecto del prominente efecto analgsico causado por activacin del sistema de modulacin endgeno del dolor. Si resultara insuficiente durante intervenciones quirrgicas se sugiere: seleccionar adecuadamente los parmetros de electroacupuntura; complementarla con el uso de frmacos; establecer el perodo ptimo entre las sesiones. Se recomienda un intervalo de 72 horas ya que durante ese perodo se incrementa la activacin de la expresin de

los genes de los precursores de los pptidos opioides endgenos: ARN-m preproencefalina y ARN-m prepro-opiomelanocortina (Yu, Gao, He,1994). Indicaciones de la acupuntura Su indicacin bsica es el tratamiento del dolor agudo y crnico de origen traumtico; algunas afecciones reumticas y dolor miofascial; ciertas algias de origen neuroptico. Buena parte de los sndromes funcionales u orgnicos, dolorosos o no, cuya fisiopatologa implica una perturbacin metamrica o sistmica, explicable en trminos del predominio patolgico del simptico o el parasimptico (desequilibrio neurovegetativo), constituye una clara indicacin del mtodo. Una variada gama de afecciones corrientes son la expresin de tales desequilibrios, como el asma bronquial y las alergias; la mayora de las disfunciones circulatorias, respiratorias gastrointestinal tienen un origen similar, as como muchas afecciones infecciosas focales recidivantes, como las sinusitis, faringitis o anexitis recurrentes. En fin, las afecciones psicosomticas derivadas de la inadaptacin al estrs.

Conclusin: La mayora de los trabajos de investigacin compilados en esta monografa muestran los mecanismos acupunturales para mitigar el dolor. Sabemos que la serotonina juega un papel fundamental en la regulacin de la conducta ligada a los trastornos de ansiedad, que junto con el GABA seran los que activan al hipocampo y a la corteza prefrontal para producir el sistema inhibitorio conductual, que actuara sobre la amgdala. Con lo cual la acupuntura no solamente trata al dolor sino que tambin atiende a los trastornos del estado de nimo que generalmente acompaan al paciente doloroso crnico. Sobre la interaccin entre acupuntura y sistema nervioso autnomo, hay evidencias que demuestran que la estimulacin drmica del a travs de la insercin de la aguja, estara estimulando terminaciones sensitivas simpticas, que a nivel medular participaran de la modulacin de otras reas del SNC a nivel de ranos y vsceras. El proceso que se iniciara con la liberacin local de

histamina como resultado de la introduccin de la aguja. Esto creara un pequeo foco inflamatorio cuya irritacin activara al sistema simptico desencadenado procesos neuroendocrinos de accin sistmica. Por lo cual tambin se encuentra indicada en dolores que tengan un componente autonmico. Como hemos visto, la acupuntura nos ofrece una modalidad teraputica con gran potencialidad para resolver dolores, tanto agudos como crnicos, por lo cual es necesario que se le d un espacio dentro de la teraputica moderna y darle su validacin econmica y social a travs de estudios de costo-efectividad y de costobeneficio. Bibliografa

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