ACTIVACIÓN NEUROMUSCULAR

NORMAL Y DISFUNCIONAL DE LA
MUSCULATURA FLEXORA
CERVICAL EN DESORDENES
DOLOROSOS CERVICALES

Rodrigo Jordán Díaz

Kinesiólogo Clínica las Condes
Magíster en TMO, CTMO
Resumen

Los desordenes dolorosos cervicales han aumentado su prevalencia en la sociedad y

representan un elevado costo socioeconómico. Estudios randomizados han reportado que los
desordenes dolorosos cervicales, independiente de su causa, están asociados a una inhibición de
la musculatura flexora cervical profunda y a sobre actividad de los músculos flexores cervicales
superficiales y axioescapulares. El desarrollo de test clínicos que evalúan la capacidad contráctil
de la musculatura flexora cervical han contribuido en poder comprender de mejor forma los
procesos neuromecánicos y neurofisiológicos desarrollados a nivel del sistema neuro artro
músculo esquelético cervical y su implicancia en el control motor espinal de columna cervical,
donde la estabilidad vertebral es dependiente de la integridad del sistema sensorio motriz.
Evidencia irrefutable de la literatura señalan que los sujetos con desordenes dolorosos
cervicales presentan un deterioro en la activación de la musculatura flexora cervical, tanto
espacial como temporal. Estudios de electrofisiología neuromuscular han reportado que los
sujetos asintomáticos de dolor cervical presentan un patrón de activación de los músculos
flexores cervicales profundos independientes del sentido del movimiento. Sin embargo, los
sujetos con desordenes dolorosos cervicales desarrollan un patrón de activación dirección
dependiente asociado a un retardo en el timig de activación y de fatigabilidad precoz en tareas
de baja carga. La sobre actividad muscular a nivel de los flexores cervicales superficiales y a
nivel de la musculatura axioescapular, ha sido interpretada como nuevo patrón de
reorganización neuromuscular, programado, planificado y desarrollado por el SNC para
intentar compensar el déficit en el control motor generado por la inhibición de los flexores
cervicales profundos.

Palabras Claves: Dolor cervical, músculos flexores cervicales, control motor espinal, disfunción
muscular

Abstract

Cervical painful disorders have increased their prevalence in the society and represent a high
socio-economic cost. Randomized studies have reported that cervical painful disorders,
regardless of their origin, are associated to a superficial flexor-cervical musculature and
axioscapular over activity. The development of clinical tests that evaluate the contractile
capacity of the cervical flexor musculature have contributed to enabling us to understand in a
better way the neuromechanic and neuro-physiologic processes developed at the level of
cervical scheletic neuro-arthro-muscle and its implication of the spine motor control of the
cervical column, where the vertebrae stability depends of the integrity of the motor sensorial
system.
Irrefutable evidence of the literature stated that cervical painful disorders present deterioration
in the cervical flexor musculature activation, both spatial as well as temporal. Neuromuscular
electro-physiology studies have reported that the asymptomatic individuals of cervical pain
present a pattern of cervical flexor muscles activation independent of the movement direction.
Nevertheless, individuals with cervical painful disorders develop a dependent activation pattern
associated to delay in the activation timing and of early fatigability in low load tasks. The
muscular over-activity at the level of superficial cervical flexor and at the level or the
axioscapular musculature has been interpreted as the new pattern of neuromuscular
reorganization, programmed, planned and developed by the SNC to attempt compensating the
deficit in the motor control generated by the inhibition of the deep cervical flexors.

KeyWords: Cervical pain, cervical flexor muscle, spinal motor control, muscle dysfunction
INTRODUCCION
La patología de columna cervical ha
aumentado su prevalencia en la sociedad.
Paulatinamente se a convertido en uno de
los motivos de consulta más frecuentes en
los centros de salud y conlleva un elevado
costo socioeconómico (1) Se estima que
un 60%-70% de la población en algún
momento de su vida desarrollará dolor
cervical (2), el que en la mayoría de los
casos (alrededor de 80%) presenta una
resolución espontánea. Se ha reportado
que un 17.9% de los adultos desarrollaran
dolor de cuello cada año (3), asociado a
discapacidad física significativa (4).
La recurrencia de un cuadro de dolor
cervical posterior al primer episodio es
bastante frecuente. En un reciente estudio
se observó que solamente el 6.3% de los
individuos que han sufrido dolor de
cuello en el año previo señalan no
presentar nuevos episodios o impotencia funcional, pérdida del rango
reagudizaciones de dolor de cuello (5).
Se estima que un periodo de 6 meses, el
54% de los adultos sufre de dolor de
cuello y un 4.6% experimenta
limitaciones importantes (4). Estudios
han reportado que un 10% de los adultos
sufre dolor cervical de alta intensidad, un
5% sufre de dolor cervical y discapacidad
funcional, un 14% refieren dolor crónico
(2) y alrededor de un 5% desarrollan
compromiso radicular (6).
El 80%-90% de los dolores cervicales son
de causa inespecífica y sólo un 10%
tendría una causa específica. Dentro de
las causas específicas de dolor cervical se
incluyen los procesos degenerativos
(discogénicos, HNP, listésis,
espondilosis), patologías traumáticas
(fracturas y/o subluxaciones vertebrales),
procesos congénitos y procesos
infecciosos (7). La patología degenerativa
cervical es una concomitante casi
universal del envejecimiento humano.
Más de la mitad de la población de edad
media tiene evidencia radiológica y
patológica de espondilosis cervical,
siendo esta condición patológica
frecuentemente asintomática (7).
Estudios han reportado buenos resultados
en el manejo del dolor y la discapacidad
funcional cervical a través del modelo de
rehabilitación biopsicosocial (8)
Revisiones sistemáticas de ensayos
clínicos aleatorios señalan que el ejercicio
terapéutico sería útil para el manejo del
dolor cervical (9, 10) y mejora la
funcionalidad del paciente con dolor
cervical (11, 12).
De igual forma, estudios biomecánicos
descriptivos y de correlación, con
mediciones y resultados de alta
especificidad en vivo e in vitro señalan
que la “estabilidad vertebral” es
dependiente de la integridad del sistema
neuro artro músculo esquelético, es decir,
de la integridad del sistema sensorio
motriz de columna cervical (13-15).
El dolor cervical ha sido asociado a una
serie de disfunciones, tales como, dolor,
de movimiento de columna cervical
(hipomovilidad), espasmos musculares
reflejos y atrofia muscular generalizada.
Sin embargo, estudios han reportado que
la atrofia muscular es selectiva de la
musculatura estabilizadora estática (16)
asociada a sobre actividad muscular de
los flexores cervicales superficiales y
axioescapulares (17), cambio en la
secuencia de activación muscular motora,
tanto de la musculatura de cuello como de
cintura escapular (18), retardo en el
tiempo de activación neuromuscular
(feedforward) en presencia de
perturbaciones de la extremidad superior
(19, 20), deterioro en la capacidad de
reposicionamiento temporo espacial de
columna cervical (21, 22), disfunción de
la resistencia isométrica de los músculos
flexores cervicales profundos y
superficiales (23) y presencia de
infiltración grasa a nivel suboccipital
(24-25) entre otras disfunciones
Estudios de electrofisiología muscular
han reportado que los músculos que
principalmente se atrofian en los cuadros
de dolor cervical son los flexores
cervicales profundos (FCP) (26, 27) y se
ha evidenciado que la resolución de los
síntomas dolorosos y de los procesos
inflamatorios no mejora la actividad
electromiográfica de los FCP en forma
espontánea.
El objetivo del presente trabajo es hacer
una revisión anátomo-biomecánica de
columna cervical, describir la función de
la musculatura flexora cervical y su rol en
el control motor de columna cervical,
analizando el comportamiento
neuromuscular normal y disfuncional en
los desórdenes dolorosos cervicales.
Anátomo-Biomecánica de Columna
Cervical
El sistema muscular de columna cervical
está dividido en: los músculos que
abarcan la región cráneo cervical
(columna cervical superior), aquellos que
abarcan la región cervical inferior y
aquellos que abarcan ambas regiones. La
diferenciación de los músculos cráneo
cervicales y de los de la columna cervical
inferior queda de manifiesto en las capas
profundas del sistema muscular cervical.
El trapecio y el angular de la escápula
también poseen unión al cráneo y a la
columna cervical, pero son primariamente
considerados músculos de la cintura
escapular (28).
A nivel de la región cráneo cervical
posterior, los músculos cráneo cervicales
consisten en el grupo suboccipital
profundo, incluyendo el recto posterior
mayor y menor de la cabeza, oblicuo
inferior y superior de la cabeza. Estos
músculos poseen un importante rol
propioceptivo, con conexiones al sistema
vestibular y visual (29). El grupo
muscular cráneo cervical antero lateral
esta conformado por el largo de la
cabeza, recto anterior de la cabeza, y
recto lateral de la cabeza. El largo de la
cabeza tiene uniones caudalmente hasta
C6. Sin embargo, sus fibras atraviesan la
columna cráneo cervical (30).
Los músculos de la región cervical
posterior consisten en el semiespinal
cervical y el multífido cervical. Su unión
al axis representa la unión de los
músculos de la columna cervical inferior
con los músculos cráneo cervicales
posteriores profundos. Por anterior, el
músculo largo del cuello tiene una unión
extensa a lo largo de la longitud de la
columna cervical inferior y se une
cefálicamente a C1. Por lateral, la región
cervical inferior esta cubierta por las tres
porciones de los músculos escálenos (30).
La musculatura cervical superficial está
conformada por el esplenio de la cabeza,
esplenio cervical, semiespinal de la
cabeza, y el largo de la cabeza, los que
atraviesan tanto la región cráneo cervical
como la columna cervical inferior por
posterior. Por anterior, el grupo muscular
del infrahioideo, suprahioideo y el
esternocleidomastoideo atraviesan ambas
regiones cervicales (30).
En general, los músculos cervicales
superficiales tienen una mayor capacidad
para ejercer fuerzas de torque en relación
a los músculos cervicales profundos,
debido a su mayor brazo de palanca y
mayor área de sección cruzada (31, 32).
En contraste, los músculos cervicales
profundos están preferentemente
localizados ya sea en la región cráneo
cervical o columna cervical inferior.
Estos tienen uniones segmentarias, mayor
densidad de huso muscular, y la
composición de sus fibras musculares les
permiten una mayor capacidad para guiar
y soportar los movimientos vertebrales
segmentarios (33).
Uno de los objetivos fundamentales en la
rehabilitación espinal cervical es restaurar
la lordosis fisiológica en posición neutra
(27). La posición de la cabeza en relación
al tórax y al ángulo de la lordosis cervical
en cualquier momento en el tiempo son
ampliamente dependientes de la
orientación de la unión cervicotorácica y
de la orientación de la cabeza según los
requerimientos visuales (27). Sin
embargo, la integridad de la posición
vertical de la columna cervical también es
dependiente del sistema muscular. Se ha
estimado que, cuando el sistema muscular
está deficiente, la movilidad de la
columna cervical puede fallar bajo masas
menores a 1/5 de la masa de la cabeza
(34). La manga muscular profunda
envuelve tanto la región cráneo cervical
como la columna cervical inferior. Estos
músculos poseen una adecuada
morfología y composición para controlar
el movimiento segmentario (33, 35).
Por posterior, los músculos extensores
cervicales profundos de la columna
cervical inferior (semiespinal cervical y
multífidos cervical) tienen una
disposición anatómica bien establecida
para soportar la lordosis cervical (36). El
semiespinal cervical forma una fuerte
unión al proceso espinoso del axis con
bandas longitudinales que contribuyen al
momento extensor de la columna
cervical. La desinserción del semiespinal
cervical en procesos quirúrgicos desde el
proceso espinoso de C2 ha sido implicado
en la pérdida de la lordosis cervical en
pacientes postcirugía (37). La unión distal
del semiespinal cervical al tórax puede
también permitir su rol en la mantención
de una orientación vertical de la columna
cervical típica sobre el tórax. De esta
manera, este músculo extensor puede
funcionar como un sinergista postural con
los flexores cervicales cráneo cervicales
en la prevención de la posturas de
antepulsión de cabeza. El multífido
cervical subyacente, tiene una capacidad
de torque limitada. Sin embargo, sus
inserciones, y su proximidad al segmento
de movimiento cervical y a las cápsulas
articulares cigoapofisiarias le brindan
características morfológicas y funcionales
como estabilizador segmentario de
columna cervical (38). Desde una
perspectiva anatómica los músculos
extensores cervicales profundos de la
columna cervical inferior proveen un
ancla estable para la función de los
suboccipitales. Los músculos
suboccipitales están apropiadamente
posicionados para soportar y controlar la
lordosis de la región cráneo cervical y
ejecutar los pequeños movimientos de la
cabeza sobre el cuello requeridos en las
funciones diarias.
Por anterior, la lordosis cervical es
soportada por los músculos flexores
cervicales profundos (FCP) (largo de la
cabeza, largo del cuello, recto anterior de
la cabeza). Estos músculos contrarrestan
el incremento del ángulo de lordosis
inducida por los músculos extensores y
otras fuerzas externas (35, 39). Las tres
divisiones del músculo largo del cuello
cruzan en la vecindad del ápex de la
lordosis, y una correlación negativa ha
sido reportada entre la agudeza de la
lordosis cervical y el área de sección
cruzada del largo del cuello (35). El largo
de la cabeza cubre la porción superior del
largo del cuello y se extiende al cráneo.
Se ha reportado un aumento en la
actividad electromiográfica (EMG) de los
FCP al ser aplicada una carga axial a la
cabeza, la que tendería a aumentar la
lordosis cervical, o cuando la lordosis es
activamente rectificada durante tareas de
realineamiento postural (40).
El dolor de cuello es frecuentemente
asociado con posturas específicas, las
cuales pueden exponer a la columna
cervical a una excesiva carga mecánica.
La carga de las estructuras cervicales ha
sido investigada con particular atención a
la orientación y agudeza de la lordosis
cervical (41). El peso es soportado
anteriormente por el cuerpo vertebral y el
disco intervertebral, y posteriormente por
los procesos articulares y facetas (42). La
lordosis fisiológica permite un óptimo
deslizamiento de las cargas entre los
elementos vertebrales anteriores y
posteriores. El aplanamiento de la
lordosis cervical incrementa las fuerzas
compresivas sobre los elementos
vertebrales anteriores e incrementa las
fuerzas de tensión sobre los elementos
vertebrales posteriores. Lo inverso ocurre
en presencia de acentuación de la lordosis
fisiológica. Teóricamente, la distribución
alterada de la carga espinal cervical
puede irritar las estructuras
mecanosensibles. La antepulsión de
cabeza-cuello ha sido reportada de
posicionar al segmento vertebral móvil en
el límite de su orientación, con un
potencial de carga adversa (42).
Cambios en la actividad EMG de la
musculatura extensora y flexora de
columna cervical han sido reportadas en
sujetos con diferentes trastornos
dolorosos de columna cervical (43) y
cintura escapular (44). Estos patrones
posturales adaptativos son desarrollados
por el sujeto en función de la actividad
realizada y de las nuevas estrategias
motoras solicitadas para mantener la
función, tanto por la musculatura cervical
como de cintura escapular (27).
Activación Muscular de Flexores
Cervicales en Sujetos Asintomáticos
Cada segmento móvil del cuerpo en
presencia de la solicitación de una tarea
motora específica genera una activación
muscular secuencial preprogramada
centralmente para lograr en una fase
inicial el control motor del segmento y
posteriormente la traslación de este. A
nivel de columna cervical el movimiento
de flexión cráneo cervical ha sido
ampliamente estudiado. Observaciones
clínicas iniciales han reportado que en
sujetos asintomáticos al realizar la
flexión cráneo cervical se produciría una
activación más selectiva de los FCP
asociada a una activación más reducida
del los flexores cervicales superficiales
(FCS) (45). Sin embargo, esta inferencia
no tiene soporte electrofisiológico. De
igual forma, la activación de los FCP
estaría asociada a un mecanismo
sinérgico en cocontración con los
extensores cervicales profundos (46, 47).
Estudios clínicos en sujetos asintomáticos
de dolor cervical a través de EMG de
superficie han observado que al ejecutar
una flexión cráneo cervical se produce
una activación más selectiva de los FCP
(largo del cuello y largo de la cabeza) en
desmedro de una activación muscular
reducida de los FCS
(esternocleidomastoideo, escaleno
anterior) (48). Sin embargo, no existen
registros de la actividad EMG de los
FCP. Por el contrario, cuando se realiza
una flexión cervical en sujetos
asintomáticos de dolor cervical y se
registra la actividad EMG neuromuscular
con electrodos de superficie se han
reportado niveles elevados de actividad
muscular de los FCS, pero no se puede
inferir sobre los registros EMG que
pudiesen presentarse a nivel de los FCP.
A raíz del análisis biomecánico de
columna cervical y de la observación
clínica de la musculatura cervical durante
la ejecución de los movimientos de
flexión cráneo cervical y flexión cervical
se desarrolló un test de evaluación clínica
del comportamiento motor de la
musculatura flexora de cuello. Es así
como Jull y cols. (49) desarrollan el test
flexión cráneo cervical (tFCC). El tFCC
es un test de baja carga, útil del punto de
vista clínico para evaluar la actividad
motora (capacidad de mantención tónica)
de los FCP (largo del cuello y largo de la
cabeza) cuya activación específica se
solicita con el aplanamiento de la lordosis
cervical (35). El tFCC se realiza
utilizando un biofeedback de presión
(Stabilizer, Chattanooga) el cual consiste
en un cojín inflable asociado a un
manómetro de presión. El cojín debe
registrar el aplanamiento de la lordosis
cervical, por lo tanto debe ser localizado
bajo la columna cervical (lordosis
cervical) previamente posicionada en
posición horizontal (corregir rotación
posterior cráneo). El cojín se infla hasta
20 mmHg y se le solicita al sujeto realizar
unos tres movimientos de flexión cráneo
cervical para lograr ajustar el nivel de
presión de aire del cojín bajo la columna
cervical. Posteriormente se solicita
ejecutar un movimiento de flexión cráneo
cervical ayudado por un sistema de
feedback visual (manómetro), el que
parte desde posición neutra 20 mmHg, y
luego a 22, 24, 26, 28 y 30 mmHg
respectivamente (Fig.1). Un incremento
gradual en el rango de movimiento de
flexión cráneo cervical de 0 a 25º ha sido
descrito durante la ejecución del test,
asociado a un incremento en la capacidad
contráctil de los flexores cervicales
profundos (49).
En cada posición el sujeto debe ser capaz
de mantener 10 segundos (s) el nivel de
presión solicitada. Si el sujeto es capaz de
mantener los 5 estadios sin cambios en la
presión se interpreta como un control
motor óptimo. Sin embargo, si durante la
realización de los 5 estadios de
evaluación del tFCC se observa
incapacidad para mantener los niveles de
presión solicitados se estima que
estaríamos en presencia de una disfunción
del sistema neuromuscular flexor cráneo
cervical profundo (35, 49).
Fig.1 Muestra el posicionamiento del biofeedback de
presión bajo la columna cervical. El biofeedback
registra los cambios de presión generados por el
aplanamiento de la lordosis cervical al realizar el tFCC.
Por su parte, Falla y cols. (50) intentaron
corroborar la hipótesis planteada respecto
el tFCC. Ellos cuantifican el ángulo de
mantención y movimiento de la cabeza
durante la ejecución del tFCC en los 5
estados de mantención ascendente y
establecer la relación que existe entre el
rango de movimiento cráneo cervical y
los cambios de presión durante la
ejecución del tFCC. Este estudio observó
que la correcta ejecución del tFCC debe
estar asociado a un aumento gradual del
rango de movimiento cráneo cervical
durante los cinco estados del test y a un
aumento gradual de la capacidad
contráctil de los flexores cervicales
profundos, demostrando una relación
lineal entre el rango de movimiento
cráneo cervical y los niveles de presión
solicitados en cada estado del tFCC (50)
(Gráfico.1 ). Esto quiere decir que en la
medida que el sujeto realiza el tFCC el
nivel de actividad EMG de los FCP
aumenta en forma lineal hasta llegar a su
máximo nivel entre los 28-30 mmHg. Si
esta relación en el rango de movimiento
cráneo cervical no se aprecia durante la
ejecución del tFCC indica que el sujeto
ha generado un cambio en el patrón de
movimiento para alcanzar el nivel de
presión solicitado por el test (50)
Gráfico. 1 Representa la relación lineal ascendente de
la presión generada bajo el cuff al realizar el tFCC,
expresada como un porcentaje relativo del rango
completo de flexión cráneo cervical. El aumento de
presión estaría asociado a un aumento en la capacidad
contráctil de los flexores cervicales profundos.
Modificado de Falla y cols. (50).
Clínicamente se ha observado un patrón
de retracción cervical como patrón de
movimiento compensatorio (27). De igual
forma, fasciculaciones musculares han
sido observadas en presencia de
disfunción neuromuscular de los FCP
(35).
Posteriormente, Falla y cols. (51)
desarrollaron un innovador sistema de
medición de la actividad EMG de los
flexores cervicales profundos. Este
consistió en la instalación de un electrodo
en el extremo de un catéter de succión,
cuya información eléctrica era analizada
en un computador. El catéter de succión
se introduce por vía nasofaríngea y a
nivel del disco intervertebral C2-C3,
donde el área de sección cruzada del
largo del cuello es mayor, se realiza la
succión del catéter quedando este
adherido a la pared posterior orofaríngea
(51). Los músculos flexores cervicales
profundos reposan directamente en la
pared posterior orofaríngea. Esta técnica
permite registrar la actividad EMG de los
FCP a través de la pared mucosa, sin
necesidad de una técnica EMG
intramuscular directa. Los registros EMG
de los FCP presentan elevados índices de
fiabilidad a través de esta técnica. Los
estudios de análisis EMG del tFFC
asociado al catéter de succión en sujetos
asintomáticos de dolor cervical confirman
los hallazgos reportados previamente con
la utilización del tFCC asociado a EMG
de superficie. Los resultados revelan una
fuerte relación lineal entre el rango de
movimiento cráneo cervical y el nivel de
activación EMG de los FCP (largo del
cuello y largo de la cabeza) y FCS
(esternocleidomastoideo (ECM)
escaleno anterior (EA) durante la
ejecución del tFCC. Cada estado del test
fue acompañado de un incremento de la
actividad EMG de la musculatura FCP,
consistente con la acción anatómica de
dicha musculatura, siendo el estado de 28
y 30 mmHg el que mostró los mayores
niveles de actividad EMG. Por su parte,
los registros EMG de la FCS (ECM y
EA) muestran un incremento en la
amplitud EMG en los dos primeros
estados del test (22-24 mmHg)
(Gráfico.2).
Posteriormente, Falla y cols. (52)
comparan la actividad EMG de los FCP y
de la musculatura circundante de cuello y
mandíbula durante una serie de
contracciones isométricas de cuello y
mandíbula en 14 mujeres sin antecedentes
de dolor cervical y temporomandibular.
Gráfico.2 Representación de la actividad EMG
(percentil 75) de los flexores cervicales profundos
(FCP), esternocleidomastoideo (ECM) y escaleno
anterior (EA) durante la ejecución del tFCC en sujetos
asintomáticos de dolor cervical. Nótese la relación
lineal ascendente de los FCP que se expresa con mayor
amplitud EMG y la actividad EMG constante del ECM
y EA. Modificado de Falla y cols.(51)
La señal EMG de los FCP fue registrada
a través del sistema de catéter de succión.
El protocolo de localización del catéter
fue similar a los procedimientos
anteriormente descritos (51). Los
registros de la actividad EMG de los FCS
y de mandíbula fueron realizados a través
de electrodos de superficie. Los sujetos se
y posicionan en decúbito supino y se les
solicita una serie de contracciones
isométricas de musculatura de cuello y
mandíbula en forma aleatoria. Las
contracciones isométricas consistieron en
el tFC, tFCC, rotación cervical derecha
(RCd), rotación cervical izquierda (RCi),
cierre de mandíbula (CM) y apertura de
mandíbula (AM). Tanto la RCd como la
RCi y la AM como el CM fueron
resistidas manualmente por uno de los
evaluadores con una intensidad
moderada. Los resultados observados
reportan que existe una actividad EMG
constante de los FCP independiente de
los movimientos de cuello y mandíbula
solicitados. Siendo el tFCC quién
presenta los mayores niveles de actividad
EMG de los FCP, seguido del tFC. Cave
señalar que tanto la RCd como la RCi
también solicitan la activación de los
FCP. De igual forma, la AM y CM
solicitan la activación de los FCP en
menor medida (p <0.05) (Fig.2).
Por su parte, los FCS presentan mayor
niveles de amplitud EMG durante el tFC.
El ECM reportó mayores niveles de
amplitud EMG durante la flexión cráneo
cervical, la rotación cervical contralateral
y en la apertura de mandíbula comparado
al cierre de mandíbula (p < 0.05). El EA
demostró mayor amplitud EMG durante
el tFC comparado a las otras tareas ( p <
0.05) y mayor amplitud EMG durante la
flexión cráneo cervical comparada al
cierre de mandíbula, y mayor amplitud
durante la apertura de mandíbula que
durante el cierre de mandíbula. Por su
parte el masetero demostró mayor
amplitud EMG en el cierre de mandíbula
que en la flexión cráneo cervical. Además
se observo mayor amplitud del masetero
durante el tFC que durante el tFCC (p <
0.05). El esternohioideo demostró mayor
amplitud EMG durante el tFC (p < 0.05)
seguido de la apertura de mandíbula.
Fig. 2. Representa la actividad EMG de los flexores cervicales
profundos (FCP), escaleno anterior izquierdo (EA (I) y
esternocleidomastideo izquierdo (ECM (I) en sujetos
asintomáticos de dolor cervical durante la ejecución de flexión
cervical (FC), flexión cráneo cervical (FCC),
cierre mandibular (CM), apertura mandibular (AM), rotación
cervical derecha (ROT (D) y rotación cervical izquierda (ROT
(I). Nótese que tanto la FC como la FCC registran niveles
elevados de actividad EMG de los FCP. Por su parte, la FC
solicita en forma importante al EA (I) y ECM (I). El CM y la
AM no presentan actividad EMG significativa de los FCP y del
EA (I) y ECM (I). Sin embargo, tanto la ROT (I) como la ROT
(D) presentaron actividad EMG de los FCP. Modificado de
Falla y cols.(52)
Por su parte, O”Leary y cols., (53)
desarrollan un innovador sistema de
dinamometría cervical (The NeckMetrix
Dynamometer), cuya finalidad era medir
la capacidad de torque de los músculos
flexores cervicales (FCP, FCS) cerca del
eje de rotación del C0-C1, con el
objetivo de hacer más selectiva la
medición de los torques ejercidos por el
sistema muscular. La localización del eje
de rotación a nivel C0-C1 permitiría
hacer un registro más preciso de la
actividad contráctil de los FCP, ya que la
dinamometría cervical clásica localiza el
eje de rotación a nivel C7-T1 permitiendo
hacer registros más específicos de los
FCS. El dinamómetro consta de dos
brazos. Uno específico para resistir el
tFC localizado a nivel frontal y otro
localizado nivel mandibular para resistir
el tFCC. El torque de los músculos
flexores es registrado en Newton-metros
(Nm). Adicionalmente el dinamómetro
cuenta con una célula de carga localizada
en la base de soporte de la cabeza la que
registra en Newton la fuerza sensitiva
generada por la cabeza hacia la base de
soporte durante la ejecución de los test de
dinamometría cervical. Para validar la
confiabilidad de la reevaluación del test,
12 sujetos con dolor cervical y 8 sujetos
asintomáticos fueron evaluados en dos
oportunidades en un espacio de 2
semanas para minimizar el efecto fatiga.
En ambos test (tFCC-tFC) se registra la
contracción isométrica máxima voluntaria
(CIMV) y las contracciones submáximas
al 20% y 50% de la CIMV. Los
resultados reportan un intervalo de
confidencia del 95% en los registros de la
CIMV y al 20% y 50% de la CIMV entre
la primera y segunda evaluación. El
coeficiente de confianza de reevaluación
del test fue significativo tanto para la
CIMV y al 20% y 50% de la CIMV en
ambos grupos evaluados (53).
Los autores concluyen que el nuevo
modelo de dinamometría cervical tiene
una aplicación clínica potencial para
medir la actividad contráctil de la
musculatura flexora de cuello a través de
los tFCC y tFC.
Posteriormente, O”Leary y cols. (54)
comparan los niveles de actividad EMG
de los flexores cervicales en 10 sujetos
(5 hombres y 5 mujeres) asintomáticos de
dolor cervical durante la ejecución del
tFCC y un test de flexión cervical (tFC).
Los niveles de actividad EMG de los
FCP fueron registrados a través del
procedimiento del catéter de succión (51)
FCS a través de EMG de superficie. Los
músculos infrahioideos no pudieron ser
registrados porque el posicionamiento de
los electrodos coincide con la
localización del brazo de resistencia
mandibular del dinamómetro. El test de
dinamometría cervical ha demostrado
fiabilidad en medir la resistencia
isométrica de los flexores cervicales
profundos y superficiales (53). Durante la
dinamometría en tFCC y tFC los sujetos
realizan primero una contracción
isométrica máxima voluntaria (CIMV)
sostenida, seguida de una contracción al
20% de la CIMV por 10 s, seguida por
una contracción al 50% de la CIMV por
10 s.
Los resultados de este estudio reportan
que durante la ejecución del tFC los FCS
presentaron un nivel de activación EMG
estadísticamente superior al nivel de
actividad EMG solicitada por los FCS
durante la ejecución del tFCC en todas las
condiciones evaluadas (al 20% de la
CIMV y al 50% de la CIMV). Registros
similares fueron observados en el
músculo esternohioideo al 50% y 20% de
la CIMV. Sin embargo, los FCP no
presentaron diferencias significativas en
los niveles de actividad EMG durante la
ejecución del tFC y del tFCC tanto al
50% y al 20% de la CIMV, indicando el
desarrollo de momentos a nivel de la
columna cervical superior en ambos tests.
De los FCS, solamente el músculo SH
durante la CIMV muestra niveles
similares de actividad EMG tanto durante
la realización del tFC y del tFCC.
Teóricamente, si trabajan en conjunto con
los músculos suprahioideos, el
esternohioideo (a lo largo con otros
músculos infrahioideos) pueden
contribuir a la flexión cráneo cervical y
pueden además ser reclutados en
presencia de esfuerzos máximos de
flexión cráneo cervical.
Jordán (55) realiza una modificación
técnica en la forma de evaluación de la
isometría cervical al realizar el tFCC.
Esta consistió en evaluar el tiempo
máximo de mantención isométrica del
tFCC en 30 mmHg expresándolo en
minutos. Inicialmente se evalúan 15
sujetos asintomáticos de dolor cervical y
15 sujetos con dolor crónico cervical post
latigazo. La evaluación observó que los
sujetos asintomáticos presentaron una
capacidad de mantención en promedio de
7.30 minutos v/s 4.20 minutos promedio
de mantención de los sujetos con dolor
cervical crónico post latigazo (55).
Sujetos con antecedentes de artrodesis
cervical también han evidenciando una
pérdida de la resistencia muscular
significativa v/s sujetos asintomáticos al
realizar el tFCC en 30 mmHg (56)
En un nuevo estudio clínico (57) se
comparan sujetos asintomáticos de dolor
cervical v/s sujetos con dolor cervical
post latigazo, artrodesis y dolor insidioso,
evidenciando una reducción significativa
del tiempo de mantención del tFCC en 30
mmHg en los sujetos con dolor cervical
v/s los asintomáticos.
El autor postula que el tFCC, en
cualquiera de sus dos modalidades, no
debe ser realizado en sujetos con
presencia de patología radicular (HNP o
estenósis foraminal y/o de canal
raquídeo) ya que la clínica ha demostrado
que dichos sujetos reproducen su dolor e
incluso pueden reagudizar su
sintomatología (58). Este criterio
terapéutico estaría avalado por el análisis
biomecánico de la columna cervical al
realizar el tFCC. Se ha evidenciado que
durante la flexión cráneo cervical la
columna cervical superior (C0-C2) estaría
en flexión (aumenta diámetro foraminal y
de canal) (27). Sin embargo, la columna
cervical inferior (C3-C7) es posicionada
en extensión, reduciendo el diámetro
foraminal y raquídeo (59). Esto
contribuiría a incrementar el stress
mecánico sobre las estructuras neurales
mecanosensibles.
Otro test clínico que permite evaluar la
actividad contráctil de la musculatura
flexora de columna cervical es el test de
elevación de la cabeza propuesto por
Grimmer (60). Este consiste en solicitar
un ejercicio que involucra flexión cráneo
cervical y elevación de la cabeza (2 cm)
desde la horizontal. Se sugiere que el
tiempo de mantención de la cabeza
elevada contra la gravedad sería utilizado
como medición de la resistencia de los
flexores cervicales cortos. En su estudio
Grimmer (60) evaluó a 100 sujetos (no
específica número de mujeres y hombres)
sin antecedentes de dolor cervical durante
dos test de elevación, los que fueron
realizados en la misma sesión con un
tiempo de reposo no especificado. Los
resultados observados indican que las
mujeres presentaron un nivel de
resistencia muscular de los flexores
cervicales cortos significativamente más
reducido que los hombres.
Posteriormente Jordán (61) introdujo una
modificación al test de elevación, la que
consistió en elevar la cabeza desde la
horizontal sólo 1 cm, consignando el test
como test de elevación de cabeza de 1cm
(tEC1cm). Adicionalmente, se postula
que la ejecución del tEC1cm esta
asociado a patrones motores y de
movimiento disfuncional y a signos
clínicos de fatiga muscular, los cuales
serían causas de término del test.
Entre las disfunciones asociadas a la
ejecución del tEC1cm tenemos:
-fasciculaciones musculares
-elevación de la cabeza más allá de 1cm
por más de tres ocasiones
-posicionamiento en rotación posterior de
cráneo
-retracción cervical en reemplazo de la
flexión cráneo cervical
-elevación de la cabeza en flexión
cervical
-sobre actividad muscular del ECM, EA,
trapecio superior y angular del omoplato
En un estudio clínico se evalúa la
resistencia de la musculatura flexora de
columna cervical en 15 sujetos
asintomáticos de dolor cervical v/s 15
sujetos con dolor cervical post latigazo
grado II. Se observa que los sujetos
asintomáticos presentan un tiempo
promedio de mantención de 41 segundos
y los sujetos con dolor post latigazo
presentan un promedio de mantención de
21 segundos (Gráfico.3).
Gráfico. 3. Evaluación de la resistencia muscular de los
flexores cervicales al ejecutar tEC1cm en sujetos con y
sin dolor cervical. Los sujetos sin dolor cervical el (A)
presentan un promedio de 41 segundos de mantención y
los sujetos con dolor cervical (B) post latigazo
presentan un promedio de 22 segundos de mantención.
Extraído de Jordán (61).
Desde un punto de vista clínico el autor
sugiere que el tEC1cm presenta un nivel
de solicitación de la actividad contráctil
de los flexores cervicales elevado.
Asociando el tEC1cm con agudización de
signología dolorosa, exacerbación
fatigabilidad de flexores cervicales,
presencia de dolor en sujetos
asintomáticos a nivel suboccipital,
cervical, temporomandibular,
supraorbitario, y sobreactividad del
trapecio superior y angular del omoplato
post ejecución del tEC1cm (55, 57, 58).
Recientemente, Harris y cols. (62)
determinaron la fiabilidad inter e intra
evaluador del test de resistencia de
flexores cervicales en sujetos sin dolor
cervical y la fiabilidad intraevaluador en
sujetos con dolor cervical. 20 sujetos con
dolor cervical y 20 sujetos asintomáticos
participan en el estudio. El rango de
fiabilidad intraevaluador en los sujetos
sin dolor cervical fue bueno a excelente
(ICC (3,1)=.82-.91). La fiabilidad
interevaluador fue moderada a buena
(ICC (2,1)0.67-,78 en los sujetos sin
dolor cervical y fue moderada (ICC
(2,1)=.67) para los sujetos con dolor
cervical. El tiempo de resistencia fue
significativamente mayor en los sujetos
asintomáticos (X de 38.95 segundos,
Sd=26.4) que en el grupo con dolor
cervical (X=24.1 segundos, SD012.8)
(P=0.013).
Evaluación de la Actividad EMG de los
Flexores Cervicales en Sujetos
Asintomáticos v/s Dolor Cervical a
Través del tFCC
Numerosos estudios han avalado el uso
del tFCC como método de evaluación de
la actividad EMG de los flexores
cervicales en sujetos asintomáticos y
sintomáticos de dolor cervical (47-51). El
tFCC se basa en el análisis biomecánico
de la acción muscular de los FCP (largo
del cuello y largo de la cabeza) y de los
FCS (ECM y EA). La acción
biomecánica que implica la realización
del tFCC consiste en un aplanamiento de
la lordosis cervical. La magnitud del
aplanamiento es registrado por el cojín
localizado bajo la columna cervical y el
nivel de presión es registrada por el
manómetro.
Jull y cols. (48, 49) evalúan el
comportamiento de los flexores
cervicales en sujetos con cefalea
cervicogénica durante la ejecución del
tFCC. La actividad EMG de los músculo
FCS se registra a través de electrodos de
superficie. Sujeto en posición supina con
la cabeza y cuello alineados en posición
horizontal (se debe corregir rotación
posterior de cráneo), con el cojín inflable
bajo la columna cervical. El cojín se infla
hasta 20 mmHg y se procede a ejecutar el
tFCC en sus cinco estados. Los resultados
observados indican que los sujetos con
cefalea cervicogénica presentan un
elevado nivel de sobre actividad muscular
del ECM y del EA al comparar los
niveles de activación EMG con los
sujetos asintomáticos. Se infiere que la
sobre actividad muscular de los FCS esta
asociada a una inhibición de los flexores
cervicales profundos.
Posteriormente, Jull y cols. (63)
comparan el nivel de activación de la
musculatura flexora cervical en sujetos
con dolor cervical post latigazo (latigazo
grado II) y dolor cervical inespecífico
(sin antecedentes de traumatismo o
colisión vehicular) v/s sujetos
asintomáticos durante la realización del
tFCC. Los registros EMG se realizan a
través de electrodos de superficie a nivel
del ECM. Los resultados observados
reportan que tanto los sujetos con dolor
cervical post latigazo y dolor insidioso
cervical presentan niveles de sobre
actividad muscular del ECM en relación a
los registros EMG de los sujetos
asintomáticos. Se infiere que la sobre
actividad de los FCS esta asociada a una
inhibición refleja de los FCP. Por otro
lado, el nivel de presión bajo el cojín fue
significativamente menor en ambos
grupos con dolor cervical, lo que indica la
incapacidad del largo del cuello y largo
de la cabeza para aplanar la lordosis
cervical, especialmente en los últimos
estados del test (28 y 30 mmHG).
Jull y cols. (64) en un estudio prospectivo
y aleatorio, se evalúan a 200 sujetos con
antecedentes de cefalea cervicogénica
(cefalea unilateral asociada a dolor de
cuello y agravada por los movimientos
y/o posturas del cuello, con dolor a la
palpación en al menos una de las tres
articulaciones cervicales superiores)
luego de la aplicación de tres programas
de rehabilitación. El primer grupo fue
intervenido con técnicas de terapia
manipulativa tipo Maitland. El segundo
grupo realizó ejercicios terapéuticos de
isometría muscular de baja carga
(resistencia) de los flexores cervicales
profundos (tFCC) y de cintura escapular
(especialmente serrato anterior, trapecio
inferior) enfatizando el control motor más
que la fuerza muscular. El tercer grupo
recibe una intervención mixta de terapia
manipulativa tipo Maitland, asociada a
ejercicios terapéuticos (tFCC, isometría
escapular). La intervención duró 6
semanas y el seguimiento fue de 12
meses. La inclusión de 200 participantes
en el estudio se basa en una potencia
estadística de un 0.80 para detectar una
reducción del 50% en la frecuencia de
cefaleas a los 6 meses después del
tratamiento con un alfa de 0.05. Los
resultados reportan que tanto la terapia
manipulativa y el régimen de ejercicios
terapéuticos específicos fueron efectivos
para el manejo de la cefalea
cervicogénica. Sin embargo, no hubo
evidencia significativa de un efecto
adicional cuando los dos procedimientos
se aplicaron en forma simultánea. Efectos
beneficiosos fueron reportados para la
frecuencia e intensidad de la cefalea
como también para el dolor de cuello y
discapacidad en los tres grupos
intervenidos. Sin embargo, para la
duración de la cefalea los tres grupos no
presentaron cambios significativos. Por
otro lado, la ingesta medicamentosa fue
reducida en los tres grupos de
tratamiento. Este estudio observó que los
efectos beneficioso fueron mantenidos en
el largo plazo, sobre el período de 12
meses. Adicionalmente, se observó una
reducción del 50% en la frecuencia de las
cefaleas. En el grupo de tratamiento a
través de ejercicios terapéuticos
específicos se observó que el 72% de los
sujetos alcanzaron una reducción del 50%
y más en la frecuencia de cefalea en los
12 meses de seguimiento. Todos los
tratamientos reducen significativamente
el dolor asociado con los movimientos
del cuello y la palpación articular, pero
ninguno cambió la posición de
antepulsión de cabeza. La terapia
manipulativa por si sólo no logra producir
un cambio en la activación de los FCP al
ser evaluados a través del tFCC,
indicando que no se produjo un retorno
espontáneo de la función muscular sin el
uso de ejercicio específico, a pesar del
alivio del dolor con el tratamiento.
En un nuevo estudio Falla y cols. (65)
registran la actividad EMG de los FCP y
de los FCS en sujetos asintomáticos de
dolor cervical v/s sujetos con dolor
cervical durante la ejecución del tFCC.
Los registros EMG de los FCP se realizan
a través de la técnica del catéter de
succión (51) y la actividad EMG de los
FCS se realiza a través de electrodos de
superficie. La actividad EMG en los
sujetos asintomáticos reporta una
actividad EMG ascendente de los FCP en
los 5 estados del tFCC, registrando su
mayor actividad entre los 28-30 mmHg.
Por su parte, los FCS presentan bajos
niveles de actividad EMG en los 3
primeros estados del tFCC, aumentando
su actividad EMG, especialmente el
ECM, en los 30 mmHG. Sin embargo, los
sujetos con dolor cervical presentaron un
disminución significativa en los niveles
de actividad EMG de los FCP en los 5
estados del tFCC (p < 0.05). Por su parte,
los FCS, tanto EA como el ECM,
presentan un incremento significativo de
la actividad EMG en los 5 estados del
tFCC (Fig.3).
Los autores concluyen que el aumento en
la actividad EMG de los FCS se debe a
un mecanismo de compensación
neuromuscular a la inhibición de los FCP.
Desde un punto de vista del rango de
movimiento alcanzado durante la
ejecución del tFCC, los sujetos
asintomáticos presentan un mayor rango
de movimiento en flexión cráneo cervical
que los sujetos con dolor cervical (p <
0.05).

Fig. 3. Representa la actividad EMG de los flexores
cervicales profundos (FCP), escaleno anterior
izquierdo (EA (I) y esternocleidomastoideo izquierdo
(ECM (I) durante la ejecución del tFCC en sujetos
control (A) v/s dolor cervical (B). Nótese el
incremento lineal en el registro EMG de los FCP en
los 5 estados del tFCC y la actividad EMG constante
del EA (I) y el incremento en el registro EMG del
ECM (I) al final del tFCC en el grupo control. Sin
embargo, los sujetos con dolor cervical presentan un
incremento de la actividad EMG del EA (I) y ECM (I)
y una franca regresión de la capacidad contráctil de los
FCP. Modificado de Falla y cols. (65).
Sterling y cols. (66) evalúan la actividad
EMG de los flexores cervicales en sujetos
con antecedentes de dolor crónico
cervical post-latigazo v/s sujetos
asintomáticos. Los registros de la
actividad EMG de los FCS se realizan a
través de electrodos de superficie
localizados a nivel del ECM y del EA.
Los registros EMG fueron realizados
durante la ejecución del tFCC. Los
resultados indican que los sujetos con
dolor cervical post-latigazo presentan
niveles elevados de actividad EMG de los
FCS al ser comparados los resultados con
los sujetos asintomáticos. Se postula que
los sujetos con dolor cervical post-
latigazo desarrollarían una nueva
estrategia motora para compensar el
déficit neuromuscular producido por la
inhibición de los FCP (66).
Chiu y cols. (67) observan que los sujetos
con dolor cervical crónico que ejecutan el
tFCC v/s sujetos asintomáticos de dolor
cervical presentan una patrón motor y de
movimiento deficiente en la ejecución
del tFCC asociado a un menor nivel de
presión alcanzado bajo el cojín, lo cual se
manifiesta en una relación no lineal tanto
del rango de movimiento de la flexión
cráneo cervical como de la presión
registrada a nivel del manómetro. Los
autores plantean que estos hallazgos son
compatibles con evidencia clínica de una
disfunción neuromuscular en el patrón de
activación de los FCP en presencia de
dolor cervical.
Por su parte, O”Leary y cols. (68)
evalúan el nivel de resistencia de los
flexores cervicales en sujetos con dolor
cervical v/s sujetos asintomáticos. El
registro de la actividad EMG de los FCP
se realiza a través de la técnica del catéter
de succión (51) y la actividad EMG de
los FCS a través de electrodos de
superficie localizados a nivel del ECM y
del EA. Se utiliza un dinamómetro de
columna cervical para resistir el tFCC y
el tFC (53). Se solicita a los sujetos
realizar 3 repeticiones al máximo de su
contracción isométrica máxima
voluntaria (CIMV) para normalizar los
valores. Posteriormente, se solicita
realizar contracciones mantenidas a un
50% y 20% de su CIMV, realizándose el
análisis respectivo de la actividad EMG.
Los resultados indican que los sujetos con
dolor cervical presentan una reducción en
la eficiencia neuromuscular de los FCP al
ser comparados con los sujetos
asintomáticos. Esta deficiencia se hace
manifiesta a bajas cargas, tanto al 50% y
20% de su CIMV. Estudios previos han
señalado la presencia de fatigabilidad
muscular de los flexores cervicales con
niveles inferiores a un 20% de su CIMV
(54). Otros estudios han reportado niveles
de fatigabilidad muscular de los flexores
cervicales con niveles inferiores a un
20% de su CMV. Dicha fatigabilidad
muscular se manifiesta clínicamente con
la presencia de fasciculaciones
musculares (69, 70). Por su parte, Falla y
cols. (71) han evidenciado que la atrofia
muscular de los FCP y la deficiencia en la
resistencia muscular está asociada a la
musculatura dolorosa ipsilateral. Este
déficit en la capacidad contráctil del
sistema neuromuscular de los flexores
cervicales observado en los sujetos con
desórdenes dolorosos cervicales puede
ser perjudicial para la estabilidad de la
columna cervical, especialmente en las
tareas estáticas prolongadas que realizan
algunos sujetos durante las actividades
laborales.
En un nuevo estudio, Falla y cols. (72)
evalúan la actividad EMG de los
músculos FCP en posición sedente erecta
y en posición sedente erecta corregida. En
forma simultánea se registra la actividad
EMG del multífido lumbar (a nivel del
segmento L5-S1) y torácico. Los registros
de la actividad EMG de los FCP se
realiza a través de la técnica del catéter de
succión (51) y los multífidos (lumbar y
torácico) se registran a través de
electrodos de superficie. Sujetos
asintomáticos de dolor cervical participan
en este estudio, a los que se les solicita
adoptar una posición sedente con el
tronco relajado (posición de slump test).
Posteriormente se les solicita adoptar la
posición sedente con cabeza y tronco
erecto (corrección voluntaria). Luego un
terapeuta realiza una corrección manual
pasiva y verbal de la posición vertical de
la región lumbo-pélvica. Los registros
EMG se realizan en posición sedente
relajada, sedente erecta voluntaria y
sedente erecta asistida. Los resultados
indican que la actividad EMG de los PCP
incrementa en forma significativa con la
posición sedente erecta voluntaria al
compararla con los registros de la
posición sedente con tronco relajado. De
igual forma, cuando se realiza la
corrección pasiva de la posición sedente
erecta voluntaria la actividad EMG de los
FCP y del multífido lumbar aumentan en
forma significativa (p < 0.05) en relación
a la actividad EMG registrada en la
posición sedente erecta voluntaria. Sin
embargo, no se evidenciaron cambios
significativos en la actividad EMG del
multífido torácico con los cambios de
posición sedente erecta voluntaria y
sedente con corrección pasiva..
En un reciente estudio Falla y cols. (40)
randomizan a 58 sujetos con antecedentes
de dolor cervical crónico no severo y los
someten a dos planes de ejercicios
durante 6 semanas. El plan uno consistió
en ejercicios de resistencia de baja carga
a través de la ejecución del tFCC. El
segundo plan consistió en ejercicios de
resistencia y fuerza muscular de los
flexores cervicales. En ambos grupos
fueron evaluados los cambios angulares
de columna cervical y torácica desde la
postura neutra erecta cada 2 minutos
durante 10 minutos de trabajo en
computadora. Los resultados fueron
comparados con 10 sujetos control. Los
resultados demuestran que los sujetos con
dolor cervical no severo tienen una
capacidad reducida para mantener una
postura neutra erecta cuando ejecutan una
tarea en computador. Posterior a la
intervención terapéutica, ambos grupos
evidencian un incremento en la capacidad
de mantención de la postura neutra erecta
y se observa un regresión parcial en los
ángulos de columna cervical y torácica
durante la ejecución por 10 mn de tareas
en computadora. Esto puede reflejar una
mejoría en la resistencia de los músculos
que controlan la postura neutra erecta en
sujetos con dolor de cuello. Estudios
clínicos han reportado que sujetos con
antecedentes de dolor cervical con
registros mioeléctricos de fatiga muscular
a nivel de los flexores cervicales son
capaces de mejorar los registros de
amplitud mioeléctrica luego de un
régimen de ejercicios específicos (73).
Registros Espacio Temporales de los
Músculos del Cuello en Sujetos
Asintomáticos
Estudios de perturbaciones posturales han
sido ampliamente utilizadas para explorar
los mecanismos neurales subyacentes al
control de balance espinal (74, 75).
Perturbaciones internas semejantes al
movimiento rápido de los brazos
producen fuerzas reactivas opuestas a
aquellas producidas por el movimiento
del brazo (76). Estas fuerzas son
transmitidas a los segmentos corporales
desencadenando una serie de ajustes
posturales.
El registro de los aspectos espacio-
temporales de la señal mioeléctrica
durante las perturbaciones posturales
pueden ser utilizadas para analizar el
reclutamiento muscular y así aumentar el
conocimiento de las estrategias
neuromusculares de control motor a nivel
de la columna cervical. La respuesta de
activación neuromusculares tipo feed-
forward es una estrategia del sistema
nervioso central (SNC) de
preplanificación de la respuesta muscular,
con carácter anticipatorio al movimiento
del segmento, la cual puede ser detectada
con los análisis de los aspectos
temporales de la señal electromiográfica
(EMG) (74, 75). Las respuestas de ajuste
postural tipo feed-forward son un
mecanismo empleado por el SNC para
regular el control motor del sistema
muscular y contribuir al mantenimiento
de la estabilidad espinal. Amplia
evidencia existe en la literatura de la
activación tipo feed-forward de la
musculatura de los miembros y del
tronco en respuesta a las perturbaciones
(74- 78).
Gurfinkel y cols. (79) demostraron que la
aceleración hacia posterior de la cabeza
precede en una perturbación interna la
flexión del brazo, lo cual coincide con un
incremento en la actividad muscular del
trapecio y el esplenio de la cabeza,
señalando que esta activación muscular
anticipatoria provee una fijación postural
generalizada de la columna cervical. Este
estudio fue soportado por el trabajo de
van der Fits y cols. (80) quiénes
demostraron una activación primaria de
los músculos posturales dorsales,
incluidos los extensores de cuello, con el
movimiento rápido del brazo en flexión.
Estos resultados confirman que las
respuestas de ajuste postural tipo feed-
forward independiente de la dirección del
movimiento de los miembros y del tronco
también están presentes a nivel de la
musculatura cervical.
Falla y cols. (81) en su estudio proveen
un análisis más extenso de la activación
de los músculos cervicales en respuesta a
perturbaciones internas. Este estudio
evalúa las respuestas temporales y
espaciales del ECM y de los músculos
extensores cervicales (EC) durante el
movimiento voluntario rápido del brazo
en tres direcciones (flexión, abducción,
extensión) en sujetos asintomáticos de
dolor cervical. Las perturbaciones
internas fueron seleccionadas para
evaluar la respuesta muscular de los
músculos cervicales por dos razones.
Primero, las perturbaciones internas
permiten la identificación de la respuesta
muscular a la perturbación que es
temporal y espacialmente predecible por
el SNC. Segundo, la perturbación interna
permite registrar la respuesta eferente
(output) final modulada por el SNC sin la
influencia de información aferente
resultante de la perturbación (82). 10
sujetos diestros y asintomáticos de dolor
cervical (25-35 años) participan en el
estudio. La señal EMG fue registrada
bilateralmente desde la cabeza esternal
del ECM, de los EC y de las porciones
anterior, media y posterior del deltoides
(DT). Durante el ensayo experimental, los
sujetos realizan una serie de movimientos
rápidos del brazo en flexión, extensión y
abducción tanto unilateral como bilateral,
manteniendo el codo extendido. Se
instruye a los sujetos iniciar el
movimiento los más rápido posible pero
en un trayecto corto una vez visualizada
la señal luminosa. Subsecuentemente para
la identificación del inicio de la señal
EMG, dos mediciones fueron calculadas;
(a) el tiempo de reacción del DT, definido
como el tiempo desde el estimulo al
inicio de la actividad del DT y (b) la
latencia relativa definida como la latencia
entre el inicio del músculo agonista del
miembro y cada uno de los músculos del
cuello. La latencia de los músculos
cervicales y el tiempo de reacción del DT
fueron calculados para las tres
contracciones en cada condición.
Cualquier señal de actividad EMG que
ocurre antes de 150 ms y después de 50
ms del inicio de la señal EMG del
agonista del brazo fue considerada
activación de feed-forward (74, 75).
Los resultados del estudio reportan que
los movimientos rápidos del brazo en
todas las direcciones en forma uni y
bilateral, el ECM y los EC demostraron
una activación de feed-forward (todas las
latencias relativas fueron menores a 50
ms). Además, la musculatura flexora y
extensora demostró una activación en
cocontracción durante todas las
perturbaciones. La secuencia y magnitud
de la activación de los músculos
cervicales muestra una especificidad
direccional (la musculatura cervical se
contrae en forma anticipatoria
dependiente del sentido del movimiento)
Los resultados evidenciaron un inicio de
la actividad muscular de los EC previo a
la activación del ECM con el movimiento
uni y bilateral del brazo en flexión y
abducción. Sin embargo, durante los
movimientos del brazo uni y bilateral en
extensión el ECM quién presenta una
activación inicial previa a los EC. La
secuencia de inicio de la actividad
muscular fue consistente con las
demandas para el control de las fuerzas
reactivas y desplazamientos del centro de
gravedad. El inicio temprano de la
activación de los EC con la flexión del
brazo es consistente con los
requerimientos para el control del
momento de flexión, contrariamente, el
inicio temprano de la activación del ECM
durante la extensión del brazo es
consistente con los requerimientos para el
control del momento extensor,
confirmando la presencia de un patrón de
especificad direccional de los músculos
cervicales durante los movimientos del
brazo. La abducción bilateral de los
brazos no genera perturbaciones
significativas. Sin embargo, actividad
tipo feed-forward fue registrada en los
músculos del cuello (largo del cuello y
largo de la cabeza).
La asimetría de los movimientos
unilaterales produce aceleración adicional
hacia el lado ipsilateral y un momento
alrededor del eje vertical hacia el
movimiento del miembro (83). Similar a
las respuestas musculares con
movimiento bilateral, los músculos
flexores y extensores de cuello
desencadenan respuestas de feed-forward
con el movimiento unilateral del brazo en
las tres direcciones. Como mencionamos,
la actividad EMG no estuvo
consistentemente presente en los
músculos EC durante el movimiento
unilateral del brazo, sin embargo,
activación consistente del ECM
bilateralmente puede reflejar una mejor
capacidad para contrarrestar el efecto
torsional del movimiento unilateral del
brazo. El ECM fue también activado
previo a los EC durante el movimiento de
extensión unilateral del brazo,
confirmando el patrón de especificidad
direccional de activación identificada
durante el movimiento bilateral del brazo.
Por su parte, van der Fit y cols. (80)
determinan que el incremento de carga en
las tareas solicitadas o por la ejecución de
movimientos en forma bilateral del
miembro superior, más que movimientos
unilaterales, reduce la latencia del
miembro y la actividad de los músculos
posturales del tronco. La ejecución
bilateral de los movimientos del brazo no
altera la secuencia temporal de activación
de los músculos del cuello. Sin embargo,
mayor amplitud EMG fue registrada
durante los movimientos bilaterales del
brazo para el ECM y EC. Esto refleja
mayores fuerzas impuestas sobre la
columna cervical con el movimiento
bilateral del brazo v/s unilateral.
Este estudio corrobora la existencia de
mecanismos de feed-forward
desarrollados por los músculos cervicales
en presencia de movimientos rápidos del
brazo propuestos en previas
investigaciones (79, 80). Aunque los
resultados no muestran activación de los
músculos cervicales previo al inicio de la
actividad del DT, el inicio de la actividad
EMG de los músculos cervicales ocurrió
dentro de los 50 ms desde el inicio de la
actividad del DT, indicando que su
contracción no puede ser mediada por
una respuesta refleja (medular), sino que
se debe a una respuesta iniciada
centralmente como respuesta de feed-
forward (74, 75). Las respuestas de
activación de los músculos cervicales tipo
feed-forward son mecanismos empleados
para mantener la estabilidad del sistema
vestibular y campo visual y ofrecen
protección a la columna cervical, más que
actuar como compensación a las
perturbaciones.
Disfunción de los Mecanismos de Feed-
Forward en Sujetos con Dolor Cervical
Estudios previos han demostrado que la
activación muscular tipo feed-forward en
presencia de perturbaciones internas del
cuello producto del movimiento de los
brazos contribuyen a la estabilidad
espinal y controlan las superficies de
traslación. Estás respuestas son
preplanificadas por el SNC (74, 75) y
contribuyen a la estabilidad espinal y de
la cabeza (a través del sistema vestibular
y visual) contra las fuerzas reactivas del
movimiento del brazo (79).
Aunque muchos músculos participan en
el control motor espinal de columna
cervical, se ha considerado a los FCP
(largo del cuello y largo de la cabeza)
esenciales en el control de la estabilidad
cervical (35). Estudios biomecánicos han
reportado que la activación aislada de los
FCS, ECM y EA, en ausencia de
actividad de los FCP desarrollan zonas de
inestabilidad segmentaria (35). Por esta
razón es que se hace indispensable la
reeducación de la actividad motora de
dichos músculos.
La detección de los registros espacio
temporales de la señal mioeléctrica
neuromuscular nos permite determinar el
patrón de activación muscular correcto o
disfuncional. Falla y cols (84) desarrollan
un estudio que tiene por objetivo
comparar la actividad EMG de los
músculos FCP y FCS durante el
movimiento voluntario rápido del brazo
en sujetos con y sin dolor cervical. 10
sujetos con dolor crónico bilateral de
columna cervical y 12 sujetos
asintomáticos participan en el estudio.
Los registros EMG de los músculos FCP
fue realizado a través de la técnica del
catéter de succión (51) y los registros
EMG de los FCS, ECM y EA, y del DT
fueron realizados con electrodos de
superficie. La tarea solicitada consistió en
realizar desde la posición de pie relajada
cinco movimientos de flexión de hombro
y cinco movimientos de extensión de
hombro con el codo en extensión. Un
comando luminoso indicó el movimiento
a realizar en forma randomizada. Los
sujetos fueron instruidos a mover el brazo
lo más rápido posible, pero en corta
amplitud de movimiento. Las respuestas
EMG de 150 ms antes del inicio de la
activación del músculo agonista del
movimiento y 50 ms después de la
activación del agonista del movimiento
fueron consideradas respuestas de feed-
forward (74, 75).
Los resultados de este estudio registrados
en los sujetos asintomáticos confirman las
estrategias anticipatorios utilizadas por el
SNC para preparar a la columna cervical
frente a las perturbaciones resultantes
desde el movimiento del brazo,
involucrando una actividad coordinada de
los músculos FCP y FCS. Los hallazgos
de este estudio son consistentes con los
previamente reportados (79, 80). Los
tiempos de amplitud de respuesta EMG
son demasiado rápidos para ser mediados
por una respuesta refleja iniciada por un
input aferente a partir del movimiento del
brazo. Sino que debe ser una respuesta perturbaciones generadas por el
preplanificada por el SNC (74, 75, 77) movimiento del brazo en sujetos con
(Fig.4). dolor cervical. Aunque ambos
movimientos presentaron una amplitud de
respuesta EMG retardada (flexión 197
ms, extensión 104 ms), el movimiento de
flexión de hombro fue el que presentó
mayor retardo en la activación EMG de
los FCP (Gráfico. 4).
Considerando que los FCP (largo del
cuello y largo de la cabeza) son
fundamentales para el soporte de la
columna cervical (31, 32, 35, 39) cambios
en la respuesta de feed-forward pueden
Fig. 4. Representa la actividad EMG de los flexores
cervicales profundos (FCP), escaleno anterior izquierdo
conducir la columna cervical a ser más
(EA (I) y esternocleidomastoideo izquierdo (ECM (I) vulnerable a las injurias. Otro hallazgo
durante la flexión del brazo a partir del onset del importante de este estudio fue que el
deltoides (DT) en sujetos control v/s dolor cervical.
Nótese que en el grupo control tanto los FCP, EA (I) y
inicio de la actividad EMG de los FCP
el ECM (I) presenta una mecanismo de feedforward en en los sujetos asintomáticos fue
relación al onset del DT. Sin embargo, en el grupo con independiente del sentido del movimiento
dolor cervical tanto los FCP, EA (I) y ECM (I)
presentan un retardo en la activación neuromuscular en
del brazo. Sin embargo, en presencia de
relación al onset del DT. Modificado de Falla y cols. dolor cervical se produce un patrón de
(84). activación muscular dependiente del
sentido del movimiento del brazo. Esto se
Un nuevo hallazgo observado en este interpreta como que el SNC adopta una
estudio es que la respuesta de feed- estrategia motora de control muscular
forward de los músculos FCP también movimiento dependiente, indicando que
ocurre como respuesta a ajustes los cambios no son simplemente un
posturales. En general, la actividad feed- retardo en la activación muscular que
forward de los músculos cervicales es puede ser explicado por una disminución
consistente con los requerimientos de en la excitabilidad de la moto neurona,
estabilidad del control de cabeza por el sino que verdaderamente, son cambios en
sistema vestibular y visual para el control las estrategias utilizadas por el SNC para
de la estabilidad espinal cervical (84, 85). el control de la columna cervical.
Por otro lado, los sujetos con dolor
cervical presentaron un retardo en la
latencia de los FCP, observándose
registros EMG por sobre los 50 ms, no
siendo considerados como feed-forward.
Cuando los sujetos con dolor cervical
ejecutan un movimiento rápido en flexión
del brazo, el inicio de la actividad EMG
de los FCP y del ECM y EA
contralaterales, presentó un retardado
estadísticamente significativo en relación
al inicio de la actividad EMG de dichos
músculos y movimiento de los sujetos
asintomáticos. Estos resultados proveen
evidencia de un déficit en las estrategias
de preplanificación del SNC para
preparar a la columna cervical ante las
Conclusión
A la luz de la evidencia, los desórdenes
dolorosos cervicales no solamente están
asociados a dolor, impotencia funcional,
restricción del movimiento, espasmos
musculares y pérdida de fuerza, sino que
también están asociados a una serie de
disfunciones neuromusculares y los sujetos asintomáticos presentan un
neurofisiológicas, tales como; atrofia
muscular selectiva de los FCP del mismo
nivel y lado de la lesión (71), alteración
en el tiempo de activación neuromuscular
(20, 84), alteración en el patrón de
movimiento articular (50), deterioro en la
capacidad de reposiconamiento articular
(déficit propioceptivo) (21, 22), pérdida
de la resistencia neuromuscular (23) con
fatigabilidad precoz y sobreactividad
neuromuscular (17, 44).
Estudios reportados en la literatura
señalan que los sujetos con desórdenes
dolorosos cervicales, independiente de la
causa (dolor cervical crónico, latigazo,
cefaleas cervicogénicas, cefaleas
tensionales, dolor mecánico,
radiculopatias) presentan un deterioro en
la activación muscular, tanto espacial
como temporal, a nivel de la musculatura
cervical profunda (40, 48-54, 81, 84),
asociada a fatigabilidad precoz de los
FCP y a sobre actividad de los músculos
FCS y axioescapulares, la cual
frecuentemente persiste una vez resuelto
el proceso doloroso o inflamatorio
desencadenante del desorden doloroso
cervical.
Los registros témporo espaciales en
sujetos asintomáticos reportan que la
musculatura EC y el ECM presentan un
patrón de activación muscular dirección
dependiente (81). Esto quiere decir que su
activación anticipatoria depende de la
dirección del movimiento del brazo y de
las fuerzas reactivas compensatorias (81).
Se ha observado que los EC presentan un
patrón de activación anticipatorio al ECM
con el movimiento de flexión del brazo y
el ECM presenta un patrón anticipatorio
con la extensión del brazo. Por otro lado,
Gráfico.4 Representa la actividad EMG de los flexores
cervicales profundos (FCP) durante la ejecución de un
movimiento unilateral de flexión y extensión del brazo en
sujetos con y sin dolor cervical. Nótese la respuesta anticipatoria
de los FCP (menor 50 ms) en los sujetos asintomáticos tanto en
flexo-extensión (respuesta feedforward) y la respuesta retardada
en flexión (190 ms) (ausencia feedforward) y retardada en
extensión (104 ms) (ausencia feedforward) en los sujetos con
dolor cervical. Modificado de Falla y cols. Exp Brain Research,
2004.
patrón de activación muscular
anticipatorio de los FCP independiente
del sentido del movimiento del brazo.
Esto quiere decir, que frente cualquier
perturbación o movimiento de las
extremidades superiores, los FCP
presentan un tiempo de activación
anticipatorio (respuesta feedforward).
A nivel de los sujetos con dolor cervical
se observó un retardo en el tiempo de
activación neuromuscular de la
musculatura estabilizadora de columna
cervical, específicamente de los FCP (40,
84) asociado a un patrón de sobre
actividad muscular de los FCS. Dicho
deterioro en el tiempo de activación
neuromuscular ha sido
predominantemente observado durante
tareas de baja carga biomecánica (tareas
de un 20% y 50% de la CIMV) (50, 54,
68) siendo dirección dependiente. Sin
embargo, también se ha notado que
existe una considerable variabilidad en
los cambios de actividad neuromuscular
entre los sujetos, demostrado por un gran
desviación estándar en los registros EMG
frecuentemente reportados de sujetos con
desordenes dolorosos cervicales. La
evidencia señala que esto podría estar
relacionado a la magnitud del dolor y a la
discapacidad funcional, como también a
la variabilidad individual de presentación
de los cuadros dolorosos. Esto también
estaría relacionado con la noción de
redundancia en el sistema muscular de
columna cervical.
Otro antecedente clínico ha destacar es la
presencia de sobre actividad muscular a
nivel de los FCS y a nivel de la
musculatura axioescapular (44). La sobre
actividad muscular ha sido interpretada
como nuevo patrón de reorganización
neuromuscular, programado y Management of acute and chronic
planificado por el SNC para intentar
compensar el déficit en el control motor
generado por la inhibición de los FCP
(19).
Por lo tanto, la corrección de esta
disfunción neuromuscular pasaría por
restablecer la función neuromuscular de
los FCP, es decir, por restablecer tanto la
actividad sensorio motriz como la
capacidad contráctil de los FCP en
sujetos con dolor cervical.
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