UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE TITULACION

EFICACIA Y SEGURIDAD DE DOS ESQUEMAS DE ANALGESIA POSTOPERATORIA CON BUPIVACAINA HIPERBARICA 150 MCG/KG MAS CLONIDINA 30 MCG Y BUPIVACAINA HIPERBARICA 150 MCG/KG MAS CLONIDINA 15 MCG. EN PACIENTES POSTOPERADAS DE CESAREA EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL DEL ISSEMYM.
INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ESTADO DE MEXICO Y MUNICIPIOS HOSPITAL MATERNO INFANTIL

TESIS PARA OBTENER DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGIA

AUTOR DE TESIS:

M.C. FIDEL ALMANZA CHICO

DIRECTOR DE TESIS: ASESOR DE TESIS:

E. EN ANEST. ERILUZ BASILIO ENCARNACION E. EN ANEST. MARTHA ARACELI CASTAEDA MAGAA

REVISORES DE TESIS:

DR. EN HUM. ARTURO GARCIA RILLO E. EN ANEST. J. MARIOL PALACIOS LARA E. EN ANEST.JUAN CARLOS SANCHEZ MEJIA E. EN ANEST. MARTHA ARACELI CASTAEDA MAGAA

RESUMEN:
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Estudios previos reportan que en las primeras 24 horas despus de procedimiento quirrgico 40% de los pacientes presentan algn grado de dolor. Se ha demostrado las ventajas que ofrece una adecuad analgesia en el postoperatorio inmediato de una cesrea, a su vez la literatura apoya el uso frmacos para uso a nivel intrateca. La Clonidina es el nico a-2 agonista aprobado por la FDA para administracin intratecal, y ha demostrado tener efecto analgsico sinrgico cuando se administra conjuntamente con anestsicos locales. Estudios actuales demuestran que el uso de la clonidina con la bupivacana intratecal mejora la analgesia postoperatoria en pacientes para cesrea. Su analgesia es dosis-dependiente as como sus efectos adversos que son hipotensin, bradicardia y sedacin pero no est asociada a depresin respiratoria ni a prurito. Se ha comprobado que dosis bajas de Clonidina de 15 mcg son eficaces para el control del dolor postoperatorio en cesreas, sin presencia de efectos adversos. El objetivo del presente estudio fue el determinar eficacia de dos esquemas de analgesia postoperatoria en pacientes postoperadas de cesrea en el Hospital Materno Infantil del ISSEMYM. Se estudiaron 70 pacientes sometidas a cesrea, las cuales se dividieron en dos grupos y de forma aleatoria se asigno uno de los siguientes tratamientos: bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 30 mcg y bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 15 mcg. Se observ que dosis de 30 mg de clonidina proveen un control adecuado del dolor postquirrgico hasta por 240 minutos con efecto hemodinmico tolerable. Que 15 mg de clonidina tiene menor repercusin sobre el estado hemodinmico del paciente y que 30 mg de clonidina prev analgesia por un periodo de tiempo mayor. Summary Previous studies report that in the first 24 hours after surgical procedure 40% of patients have some degree of pain. It has demonstrated the advantages of a appropiate postoperative analgesia in cesarean section; in turn the literature supports the use of drugs for use at intrathecal level. The Clondina is the only a-2 agonist approved by the FDA for intrathecal administration, and has demonstrated synergistic analgesic effect when administered in conjunction with local anesthetics. Current studies show that the use of intrathecal clonidine to bupivacaine improves postoperative analgesia for cesarean section patients. His is dose-dependent analgesia and adverse effects are hypotension, bradycardia and sedation but is not associated with respiratory depression or pruritus. It has been shown that low doses of 15 mcg clonidine are effective in controlling postoperative pain in cesarean section without the presence of adverse effects. The aim of this study was to determine efficacy of two schemes for postoperative analgesia in patients post operated of caesarean section in the Hospital Materno Infantil of ISSEMYM. 70 patients were studied undergoing caesarean section,
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which were divided into two groups and were assigned randomly to one of the following treatments: hyperbaric bupivacaine 150 mcg / kg plus clonidine 30 mcg and 150 mcg hyperbaric bupivacaine / kg plus clonidine 15 mcg. It was found that doses of 30 mg of clonidine provide adequate control of postoperative pain for up to 240 minutes with tolerable hemodynamic effect. 15 mg of clonidine has a lower impact on the patient's hemodynamic status and 30 mg of clonidine provides analgesia for a longer period

INDICE
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Titulo Resumen Marco Terico Planteamiento del problema Justificaciones Hiptesis Objetivos Metodologa Operacionalizacin de variables Seleccin de muestra Criterios de seleccin Procedimiento Instrumento de investigacin Implicaciones ticas Resultados Discusin Conclusiones Anexos Bibliografa

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ANTECEDENTES McCaffery (1972) define el dolor como "La persona que lo experimenta dice que es, y existe cada vez que dice que es". (Merskey y Bogduk, 1994). El dolor es una experiencia individual y un complejo fenmeno influenciado por factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor proporciona una definicin amplia del dolor como " El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial de los tejidos o descrito en trminos de tal dao".(1,2) Su control insuficiente produce una serie de efectos colaterales indeseables los cuales modifican de forma importante la homeostasis. La suma de los efectos adversos generados como consecuencia de la fisiopatologa del dolor agudo influye directamente en la morbi-mortalidad postoperatoria por lo que es importante su control eficiente. Se reporta que en las primeras 24 horas despus de procedimiento quirrgico 40% de los pacientes presentan dolor.(3) El adecuado control del dolor despus de la ciruga es importante para evitar eventos adversos, tales como taquicardia, hipertensin, isquemia miocrdica, disminucin de la capacidad vital y la ventilacin alveolar, neumona, retardo en la curacin de heridas, insomnio.(4) Si el control del dolor tiene xito se permite adems acelerar la recuperacin, promoviendo la movilizacin temprana, disminuyendo la morbimortalidad, estancia hospitalaria y disminuir los costos.(5) A su vez se ha observado que un manejo deficiente del dolor puede ser causa de dolor crnico persistente despus de una ciruga.(6) El dolor postoperatorio se ha atribuido a dos mecanismos: la inflamacin y el corte directo de los filetes nerviosos.(7) BASES NEUROFISIOLGICAS DEL DOLOR Los impulsos producidos por los estmulos dolorosos se transmiten desde la periferia hasta el sistema nervioso central. Para que todo este proceso ocurra es necesaria la existencia de unos receptores perifricos del estmulo, de unos neurotransmisores y de unas vas de conduccin de las sensaciones dolorosas. Los receptores llamados nociceptores, codifican la intensidad, localizacin y duracin de la sensacin dolorosa a un estmulo dado. Posteriormente, esta sensacin dolorosa es transmitida a la mdula espinal.(8,9) Para tratar el dolor agudo postoperatorio adecuadamente es necesario, tener conocimiento de su neurofisiologa.(10) Las encuestas recientes indican que el dolor postoperatorio sigue siendo tratado inadecuadamente. Adems, algunos estudios indican que un aumento de dolor en
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el preoperatorio se asocia con una alta probabilidad de desarrollo del dolor postquirrgico sostenido.(11) CLASIFICACION DEL DOLOR. A. Dolor agudo Se define como aquel que es causado por estmulos nocivos debido a lesiones, enfermedad o funcin anormal de msculos o vsceras. Hay tres tipos de dolor: 1) Superficial 2) Somtico profundo y 3) Visceral. B .Dolor crnico El dolor crnico se define como aquel que persiste ms all del tiempo razonable de curacin, y este perodo vara entre 1 y 6 meses.(9,12) FISIOLOGIA DEL DOLOR. La mdula espinal constituye la primera estacin sinptica. Las fibras nerviosas aferentes llegan al asta dorsal de la mdula hasta conectar con neuronas o interneuronas. Estas neuronas denominadas lminas se encuentran a nivel del asta dorsal. Las fibras A- contactarn con neuronas en las lminas I, II y III, y de ah partirn por tractos espinotalmicos y espinorreticulares hasta centros superiores: tlamo y crtex sensorial. Las fibras C conectan con las neuronas estas hacen sinapsis con interneuronas cuyos axones descienden y terminan en las motoneuronas, y con neuronas simpticas produciendo reflejos espinales y las manifestaciones simpticas del dolor agudo y crnico. Ascienden por los mismos tractos pero de forma lenta, traduciendo una sensacin difusa del dolor. Por los tractos espinorreticulares llegan a la formacin reticular y de all al sistema lmbico e hipotlamo.(13) FISIOPATOLOGA DEL DOLOR La activacin de los nociceptores da lugar a la generacin de potenciales de accin que inducen, a su vez, la liberacin de neurotransmisores en el asta dorsal de la mdula espinal. De stos, los principales son: Glutamato, que da lugar a potenciales sinpticos rpidos en las neuronas del asta dorsal, mediados por receptores AMPA, y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las terminaciones tipo C. Adems, las fibras aferentes de las neuronas de los ganglios de la raz dorsal pueden liberar antidrmicamente sustancias qumicas proinflamatorias dando lugar a la llamada inflamacin neurognica de los tejidos lesionados.(14) 1.- Mediadores del dolor
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Hidrogeniones: En los procesos inflamatorios se puede ver como el pH es capaz de sensibilizar a los nociceptores y producir dolor. Adenosina trifosfato (ATP) Se encuentra en el asta posterior de la mdula espinal y es capaz de provocar una excitacin neuronal. Serotonina: La accin nociceptiva de la serotonina tiene su lugar mediante la apertura de los canales de sodio. En el SNC las neuronas serotoninrgicas estn implicadas en la transmisin nociceptiva y en la inhibicin del dolor inducida por agonistas opiceos. Tambin tiene un efecto inhibitorio en la transmisin del dolor a nivel de la mdula espinal y en el cerebro.(15,16) Noradrenalina: Conduce a la excitacin de los nervios lesionados o a la sensibilizacin de nociceptores a travs de la sntesis de prostaglandina I2. Bradicinina: Es un pptido producido por la accin de proteasas tisulares y plasmticas (calicrenas). Es capaz de inducir la sntesis y liberacin de otros mediadores de la inflamacin, como los prostanoides a partir del cido araquidnico y las citotxicas. La bradicinina es uno de los ms potentes inductores de dolor presentes en tejidos lesionados. Prostaglandinas: Son sustancias derivadas del metabolismo del cido araquidnico como productos de la actividad enzimtica de la ciclooxigenasa. La va de la ciclooxigenasa transforma el cido araquidnico en endoperxidos, que pasan a prostaciclina y prostaglandina E2. Leucotrienos: Los leucotrienos son derivados del metabolismo del cido araquidnico. Estimula la liberacin por otras clulas de sustancias neuroactivas (por ejemplo, contribuyen a la sntesis de eicosanoides). Factor de crecimiento nervioso (NGF): Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados por el nociceptor. Su produccin se eleva en tejidos inflamados, estimulando la liberacin de diversos pptidos Sustancia P: Su accin predominante es excitatoria lenta. Estos efectos contribuyen a la respuesta inflamatoria y a la sensibilizacin de nociceptores. Citocinas: La idea tradicional del micro-ambiente post-trauma revela que la migracin de leucocitos asociados a la inflamacin es la responsable de la segregacin de los mediadores qumicos que generan el dolor. Sin embargo, las evidencias actuales nos sugieren que las citocinas proinflamatorias participan en el proceso nxico. Algunas citocinas pueden tener acciones pro o antiinflamatorias, interleucinas (IL) 1, 2, 6, 7 y FNT (factor de necrosis tumoral). Las antiinflamatorias son IL-4, IL-10, IL-13 y FTC (factor transformador de crecimiento ).(9,16,17) MODULACION DEL DOLOR.
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La lesin quirrgica provoca dos diferentes tipos de hiperalgesia. La modulacin del dolor se realiza a nivel perifrico en los nociceptores, en la mdula o las estructuras supraespinales. A. Hiperalgesia primaria La sensibilizacin de los nociceptores resulta en disminucin del umbral, aumento en la frecuencia de la respuesta a una misma intensidad del estmulo, disminucin en la latencia de la respuesta y disparo espontneo aun despus de la suspensin del estmulo. Tal sensibilizacin ocurre sobre todo se produce para estmulos trmicos y mecnicos. B. Hiperalgesia secundaria La inflamacin neurgena tambin llamada hiperalgesia secundaria. Esta en relacin con la magnitud, la duracin y el grado de lesin de los tejidos.(8) . EVALUACIN DEL DOLOR El dolor, como cualquier otro sntoma o signo clnico, debe evaluarse adecuadamente. Su cuantificacin debe realizarse mediante el uso de escalas, de las cuales hay una gran variedad segn los objetivos para los que se utilizan. El dolor es subjetivo; esto significa que nadie mejor que el propio enfermo sabe si le duele y cunto le duele; por lo tanto, siempre tenemos que contar con el paciente al hacer la valoracin del dolor. Pero al ser una sensacin emocional subjetiva y desagradable, resulta muy difcil su evaluacin, ya que no existe ningn signo objetivo que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor. En contra de lo que generalmente se piensa, ninguno de los signos fsicos tales como el aumento de la FC, TA, FR o cambios en la expresin facial que acompaan al fenmeno doloroso mantienen una relacin proporcional a la magnitud del dolor experimentado por el paciente. Medir es el proceso de asignar nmeros a las propiedades especficas de acontecimientos, procesos, objetos o personas La medicin subjetiva es la forma ms frecuentemente utilizada para medir el dolor. Existen numerosos mtodos psicofsicos para evaluar los distintos rangos de dolor.(18) ESCALAS DE MEDICIN En la cuantificacin del dolor siempre hay que intentar utilizar escalas de medida. stas nos permiten hacer una valoracin inicial y comprobar el efecto de los tratamientos administrados. No existe una escala perfecta, pero siempre es necesario utilizarlas. Existen varios tipos. Escalas subjetivas
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En estas es el propio paciente el que nos informa acerca de su dolor. Hay varios tipos: Escalas unidimensionales a) Escala verbal simple b) Escalas numricas c) Escala analgica visual. d) Escala de expresin facial. Escalas multidimensionales La ms conocida, el cuestionario de McGill, Por su complejidad, este cuestionario es de poca utilidad en la valoracin del dolor postoperatorio. Escalas objetivas Se basa fundamentalmente en la observacin del comportamiento o actitudes que adopta ste, como puede ser la expresin facial, el grado de movilidad, tensin muscular, postura corporal, TA, FC, etc. No es una escala muy fiable ya que, como se ha comentado, el dolor es subjetivo y nadie mejor que el propio paciente para valorarlo
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La evaluacin del dolor ha supuesto tradicionalmente una tarea dificultosa teniendo en cuenta la complejidad de un concepto multidimensional compuesto de tan diversas ramificaciones e implicaciones. Por lo que se refiere tanto a las dimensiones cuantitativas como a las implicaciones psicolgicas y comportamentales del dolor cuando es considerado como crnico, parece existir un cierto acuerdo entre los investigadores sobre las posibilidades de valoracin. Cualquier revisin sobre las publicaciones ms relevantes de los ltimos tiempos en la que se aborde o en la que se vea implcita la evaluacin o medicin del dolor agudo, sobre todo en mbitos clnicos, conducir probablemente a la constatacin de que la Escala Visual Analgica (EVA) o su variante ms actual, la Escala Numrica Verbal (ENV), siguen siendo los instrumentos ms utilizados en la actualidad. Estos instrumentos de valoracin subjetiva de la intensidad o severidad del dolor percibido, tanto crnico como agudo, han sido caracterizados como simples, sencillos de comprender, sensibles y reproducibles, permitiendo al paciente expresar la severidad de su dolor, y posibilitando obtener un valor numrico del mismo. Entre otras de sus virtudes est la facilidad de utilizacin, las escasas instrucciones de aplicacin o la sencillez en la obtencin de la puntuacin del sujeto, eso por no hablar del rango de edad en los sujetos susceptibles de aplicacin (de 5 aos en adelante).(19)

ANESTESIA OBSTETRICIA
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Las tcnicas neuroaxiales son preferibles a la anestesia general para la mayora de los partos por cesrea, pero la decisin de utilizar una tcnica en particular es influenciada por las preferencias del paciente, el juicio del anestesilogo, del obstetra, y los factores de riesgo fetal. En caso de cesrea urgente parto, la anestesia general es la tcnica ms adecuada.(20) El dolor intenso en el postoperatorio contina siendo una de las situaciones ms comunes dentro de los servicios de ciruga y este es un hecho paradjico ya que actualmente, y de manera paralela, hay una mejor comprensin de los mecanismos causantes y de la disponibilidad de medicamentos y terapias analgsicas y anestsicas Las intervenciones ginecolgicas con mal manejo del dolor ocasionan espasmo y rigidez de los msculos traco-abdominales, con hipoventilacin secundaria, y complicaciones respiratorias, entre ellas las atelectasias. En el abdomen puede aparecer leo, nuseas, vmito, hipomotilidad ureteral y vesical; igualmente, y con frecuencia, se presenta estancia prolongada en cama; todos estos, factores que pueden ser determinantes en la etiologa del dolor crnico. Adems, diferentes estudios han permitido demostrar que los pacientes con mal manejo del dolor en el postoperatorio inmediato tienen mayor riesgo de presentar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.(21) Cuando se presenta un dolor importante, tendr un efecto negativo madre-hijo de delimitacin y el xito de la lactancia. Una mejor calidad de analgesia puede mejorar el xito de la lactancia materna. Se sabe que un mal manejo del dolor postoperatorio puede contribuir a presentar dolor crnico. A pesar de que se requieren mas estudios para determinar la incidencia exacta y los posibles factores que contribuyen al desarrollo del dolor crnico despus de la cesrea.(22) La cesrea es muy comn en todo el mundo. En Mxico, tenemos ms de dos millones de nacimientos al ao, de ellos entre 20% y 40% se realiza a travs de la ciruga, lo que nos indica que, en el rea de anestesiologa, la gestin de las pacientes obsttricas es muy habitual. Las mejoras en el rea de anestesiologa han creado una serie de nuevas tcnicas y seguras en este campo, por lo tanto, el tratamiento post-operatorio del dolor no debe ser la excepcin. La tcnica anestsica de eleccin es neuroaxial, entre sus ventajas, se incluyen una menor exposicin del recin nacido a las drogas, disminuir el riesgo de broncoaspiracin, contacto inmediato de la madre con su hijo en la momento del nacimiento. El control del dolor en el perodo post-operatorio en los pacientes que se han practicado una cesrea es una cuestin importante, ya que se ha tratado de introducir una tcnica analgsica que produce efectos secundarios mnimos, pero es de buena calidad y de longitud a fin de lograr el alivio del dolor rpido, buena recuperacin y una disminucin significativa en los costos hospitalarios. El manejo inadecuado del dolor post-operatorio puede afectar a la madre y el bienestar del beb recin nacido de manera significativa. La secrecin de catecolaminas disminuye la secrecin de oxitocina, lo que hace que disminuya o se detenga la secrecin de leche materna.(23)
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La anestesia subaracnoidea fue introducida en la prctica clnica durante la ltima dcada del siglo XIX por Bier en Alemania y Tuffier en Francia. La primera raquianestesia en Amrica se atribuye a Tait y Caglieri en San Francisco California. En nuestro pas el Dr. Ramn Pardo en la ciudad de Oaxaca el 25 de julio de 1900 utiliz 15 mg de cocana subaracnoidea logrando una anestesia de 40 min.(24) Estudios en cientos de pacientes, dejaron firme el concepto de que la anestesia por va subaracnoidea es un procedimiento seguro. Estos estudios, y el proceso de bsqueda de nuevos anestsicos locales (AL) fueron factores determinantes para que muchos entusiastas redescubrieran los beneficios de esta tcnica (25) Frmacos adyuvantes por va neuroaxial INTRODUCCIN Los analgsicos opioides han sido reconocidos durante mucho tiempo, como el tratamiento ms efectivo para el dolor. Durante cientos de aos, estos medicamentos fueron usados sin conocer su mecanismo de accin. No fue sino hasta 1971 cuando se conocieron los primeros receptores especficos en el cerebro y la mdula espinal. Despus de la administracin intratecal de un medicamento, su comportamiento depende bsicamente de su liposolubilidad, y sta podr en menor o mayor medida distribuirse a travs del lquido cefalorraqudeo (LCR). Cualquier droga aplicada intratecalmente, rpidamente se distribuye en el LCR. FRMACOS ADYUVANTES NO OPIOIDES Y ANALGSICOS PARA USO NEUROAXIAL Clonidina La clonidina fue sintetizada a principios de la dcada de 1960. Su indicacin inicial fue como descongestivo nasal tpico, observndose que causaba hipotensin arterial, sedacin y bradicardia. Se ha utilizado como droga antihipertensiva desde entonces. En la dcada de 1980 se hicieron estudios de neurotoxicidad en animales, inyectando una preparacin de clonidina peridural, y se concluy que la clonidina era segura para su uso por va espinal. (33)

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Frmula estructural de clonidina. Los receptores adrenrgicos -2, tienen un papel importante en el efecto analgsico mediado a nivel perifrico, espinal y cerebral. Se han identificado diversos subtipos de receptores -2, aunque se sugiere que el subtipo -2 es primordialmente el relacionado con la analgesia y la sedacin. La Clonidina es un agonista -2 especfico, presente en las terminales pre y postsinpticas de las aferentes primarias nociceptivas en las neuronas del asta dorsal de la mdula espinal. Los receptores espinales -2 agonistas, alteran la percepcin del dolor por bloqueo de los nociceptores presinpticos en las fibras A delta y C, reduciendo la captacin de neurotransmisores e hiperpolarizando las neuronas postsinpticas de segundo orden en el asta dorsal. Clonidina produce analgesia por activacin de los receptores -2 y ha demostrado efecto analgsico sinrgico cuando se administra conjuntamente con anestsicos locales. Es el nico -2 agonista aprobado por la FDA para administracin intratecal. Produce analgesia dosis-dependiente con hipotensin, bradicardia y sedacin, pero no est asociada a depresin respiratoria ni a prurito. Ha demostrado efectos clnicos al reducir el dolor neuroptico y somtico, tanto en modelos experimentales como en el uso clnico. Clonidina por va peridural produce un buen alivio del dolor neuroptico; administrada por va intratecal, tiene una sinergia importante con los anestsicos locales, causando menos retencin urinaria que la asociacin con morfina. Eisenach demostr que 75 a 225 mcg de clonidina asociada a 13.5 o 15 mg de bupivacana hiperbarica en el bloqueo subaracnoideo, prolongaba el bloqueo sensitivo de 2.5 a 3.7 horas y el bloqueo motor de 2.4 a 3.3 horas. Los efectos hemodinmicos de clonidina despus de la administracin neuroaxial inician a los 30 minutos, alcanzado el pico mximo entre 1 y 2 horas, y durando este efecto entre 6 y 8 horas despus de una dosis nica. Los efectos secundarios ms comunes de clonidina son sedacin, hipotensin, nuseas y boca seca.(26). Es un agonista alfa 2 adrenrgico, se utiliz inicialmente por sus propiedades antihipertensivas. Frmaco de accin central, agonista -2 adrenrgico, En la poblacin de pacientes embarazadas, aproximadamente el 60% de la clonidina se elimina inalterado por la riones. Se metaboliza en cinco metabolitos, siendo el principal metabolito (phydroxyclonidine).(27) Caractersticas farmacolgicas
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La clonidina (clorhidrato de clonidina) es un derivado imidazolnico, qumicamente afn a la fentolamina y a la tolazolina. Es un agonista 2-adrenrgico selectivo. Inhibe la liberacin de noradrenalina en los receptores presinpticos de las terminaciones nerviosas simpticas y de las neuronas noradrenrgicas del sistema nervioso central (SNC). Produce efectos centrales como sedacin y analgesia. Tiene una biodisponibilidad oral del 80%. Alrededor de un 50% es metabolizada en el hgado y el resto se elimina de forma inalterada por la orina; la semivida de eliminacin es de 7 a 20 horas. (30-40 horas en insuficiencia renal). Por lo que en pacientes con insuficiencia renal se debe disminuir la dosis de mantenimiento de un tercio a la mitad de la dosis habitual. Los frmacos agonistas de los receptores alfa-2 adrenrgicos tienen efectos antinociceptivos al ser inyectados por va espinal. Coombs y colaboradores fueron los primeros en reportar los agonistas -2 adrenrgicos intratecal en 1985, con lo que lograron 18 horas de alivio del dolor en un paciente con cncer terminal. La Clonidina disminuye la velocidad de conduccin de las fibras-C, similar a la provocada por Lidocana y observaron que una concentracin baja de Clonidina por s sola no produce efectos en el potencial de accin, mientras que asociada a la Lidocana causa un incremento del 41 al 76%. Varios autores han demostrado que la Clonidina intratecal prolonga el bloqueo sensitivo y motor, con efecto de anestsicos locales. Despus de la inyeccin intratecal las concentraciones plasmticas de Clonidina siguen un modelo de compartimiento nico debido a la absorcin de primer orden relativamente lento. La biodisponibilidad en plasma es de un 85% y se distribuye en un volumen inicial de 6.9 mL, se redistribuye rpidamente (7.3 min) en un segundo compartimiento. Las concentraciones en lquido cefalorraqudeo (LCR) despus de la administracin epidural e intratecal son 1000 veces mayores que cuando la Clonidina se inyecta intravenosa. El coeficiente de particin es de 39, con una liposolubilidad muy alta, por lo que atraviesa las barreras titulares rpidamente. Cuando es administrada en el espacio subaracnoideo, la redistribucin subsecuentes es muy rpida, de manera tal que a los 10 o 20 minutos los efectos sistmicos son de intensidad similar a los inducidos por la administracin intravenosa, proceso similar al que ocurre con los narcticos por va intratecal, es esta la razn por la que causa sedacin de diferentes grados (28,29,30) Clonidina intratecal produce sedacin al actuar en el Locus coerulus, bradicardia e hipotensin arterial por reduccin del flujo sanguneo. Los agonistas -2 adrenrgicos representan un coadyuvante til en varias tcnicas anestsicas. Estudios electroencefalogrficos confirman un incremento de las etapas I y II del sueo, con disminucin de la fase MOR, aunque su mecanismo an no se ha dilucidado del todo, pero se cree que la Clonidina activa los receptores -2 adrenrgicos localizados en las neuronas noradrenrgicas del Locus coeruleus.

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La Clonidina ejerce un efecto bifsico, siendo ansioltico a concentraciones bajas por un efecto -2, desarrollando ansiedad a dosis ms elevadas, por una accin 1. Esta accin sedante es revertida por antagonistas alfa-2 adrenrgicos. Los receptores de los Agonistas alfa-2 adrenrgicos juegan un papel clave en los efectos analgsicos. Los agonistas alfa 2 adrenrgicos se unen a receptores presinpticos en las neuronas aferentes primarias, resulta en la liberacin disminuida de neurotransmisores implicados en la transmisin de las seales de dolor. En neuronas post-sinpticas, que hiperpolarizacin de la clula mediante el aumento de conductancia de los canales de potasio. Los agonistas Alfaadrenrgicos tambin activan las neuronas colinrgicas espinal, que puede potenciar su efecto analgsico.(31) Bupivacana El uso de drogas anestsicas por va intratecal para la anestesia espinal es cada da ms controversial entre los anestesilogos, pero sin lugar a dudas es un mtodo muy eficaz para la obtencin de la analgesia perioperatoria en los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas. Desde los inicios de la prctica de la analgesia y anestesia raqudea siempre han sido muchas las drogas que se han usado para ello y cada vez se hacen ms numerosos los anestsicos fabricados para este fin los cuales se han elaborado de diferentes concentraciones y densidades con respecto al liquido cefalorraqudeo, el advenimiento de los anestsicos locales actuales han proporcionado un mejor manejo de estos en este tipo de anestesia para un mejor confort en los pacientes en los cuales se ha practicado.(32). Bupivacana. La bupivacana es una anestsico local de tipo aminoamida estable, es un frmaco sinttico preparada en 1957 por A.F. Ekenstam. Su peso molecular del cloro es de 325 y el de la base de 228. Es un compuesto de la anilina, su nombre qumico es clorhidrato de 26 dimetilanilida del cido 1-nbbutil-DLpiperidina-2-carboxilixo. La base es muy poco soluble, pero el clorhidrato es muy soluble en agua. La bupivacana es muy estable. Para bloqueo nervioso suele utilizarse una solucin al 0.5% en un volumen de 35 a 45 mL. Se une a protenas en un 70-90%, su principal sitio de metabolismo es el hgado.(33)

Frmula estructural de bupivacana. Su mecanismo de accin es el bloqueo de la conduccin reversible de potenciales de accin mediante la interaccin con la parte D4-S6 de la subunidad alfa de los canales de sodio dependientes de voltaje.
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Los anestsicos locales se administran en una solucin cida que causa la mayor parte de la droga que se presente en la forma ionizada, que es lipofbico. Una vez dentro de la clula nerviosa, el pH de la droga baja, convirtindose en la forma no ionizada que es capaz de bloquear los canales de sodio. Esto reduce el flujo de iones de sodio y posteriormente, la despolarizacin del potencial de membrana disminuye. Sufre degradacin enzimtica en el hgado; no se metaboliza a cido paminobenzoico, el cual es un metabolito que provoca reacciones alrgicas en un pequeo porcentaje de pacientes, por lo que informes de reacciones alrgicas a estas sustancias son sumamente raros La lidocana se une y se disocia rpidamente, mientras que la bupivacana es poco a poco. Esta diferencia es relativamente poco importante para conduccin neuronal, pero es crucial para la toxicidad cardiaca. La conduccin del impulso cardaco est mediado por los canales dependientes de voltaje de sodio. La lidocana se une y se disocia de estos canales rpidamente, hay poca posibilidad de un bloqueo dependiente de la frecuencia del impulso. Sin embargo, la bupivacana, y en particular el ismero-R-, que se disocia ms lentamente que el ismero-S, puede producir un bloqueo profundo dependiente de la frecuencia. La conduccin cardiaca es lenta y puede haber arritmias letales.(34,35,36) Adicin de clonidina con bupivacana por va espinal Un estudio en 60 pacientes de ASA I y II, para laminectoma lumbar bajo anestesia general y control de la analgesia por va epidural. Se asignaron dos grupos. Un grupo de pacientes recibieron clonidina (75 microgramos) ms 5 ml bupivacana al 0,25% y el otro grupo recibi 5 ml de bupivacana al 0,25% con 0,5 ml de solucin salina normal. Como resultados obtuvieron que la duracin de la analgesia postoperatoria fue de (546.36 + / - 11.55 minutos) en el grupo que se le administro clonidina, en comparacin con (240.15 + / - 07.32 minutos) en el grupo a que no se le administro clonidina. Sin observar diferencias clnicamente significativa en la frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y el bloqueo motor bloqueo. Por lo que en este estudio encontramos que dosis de clonidina (75 microgramos) como adyuvante a 5 ml de bupivacana al 0,25% en la va epidural despus de laminectoma lumbar prolongada significativamente la analgesia postoperatoria y da mayor satisfaccin al paciente sin ningn tipo de reaccin adversa clnicamente significativa.(37) Otro estudio prospectivo, en pacientes embarazadas, con embarazo eutcico programadas para parto vaginal. Se dividieron en dos grupos el primer grupo recibi 2,5 mg de bupivacana isobrica y 5 mcg de sufentanil intratecal en el segundo grupo recibi ms de 15 mcg de clonidina. Se estudiaron duracin de la analgesia, parmetros hemodinmicos, la incidencia de efectos secundarios maternos y fetales. Encontrando que la duracin inicial de analgesia fue significativamente mayor en el grupo dos (con clonidina) (145 43 min) en
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comparacin con el grupo uno (98 28 min). No encontraron un aumento significativo de la hipotensin o el consumo de efedrina. Anomalas Frecuencia cardiaca fetal. Por lo que en este estudio se concluye que la adicin de 15 mcg de clonidina a la bupivacana y sufentanil intratecal tiene una duracin significativamente ms prolongada de la analgesia, sin aumentar los efectos secundarios maternos y fetales. (38) Se ha observado dosis de clonidina intratecal hasta 150 mcg que prolonga la anestesia y analgesia espinal, con riesgo de inestabilidad hemodinmica. Un estudio realizado en la india donde la clonidina se ajust a 50 mcg para las mujeres embarazadas, en cesrea, con el fin de lograr una analgesia adecuada con mejores resultados hemodinmicos En este estudio se asignaron tres grupos al azar de una manera En el grupo I los pacientes recibieron 12,5 mg de bupivacana hiperbrica por va intratecal. En el grupo II los pacientes recibieron bupivacana hiperbrica a (8 mg) y la clonidina 50 mcg por va intratecal. En el grupo III, los pacientes recibieron bupivacana hiperbrica (10 mg) y clonidina 50 mcg por va intratecal. El resultado fue que con la adicin de 50 mcg de clonidina, puede reducir la dosis de bupivacana intratecal para cesrea a 8 mg. A dems de proveer mejor analgesia. Concluyendo que los pacientes que recibieron clonidina intratecal junto con bupivacana tuvieron analgesia por ms tiempo con una menor dosis de bupivacana [246.21 5.15 min. (Grupo II) vs 146,0 4,55 min (grupo I). (39) Estudios actuales demuestran que la clonidina intratecal mejora la anestesia intraoperatoria y analgesia postoperatoria despus de una cesrea. Se realizo un estudio para evaluar el efecto analgsico post-operatorio en cesrea con la administracin de clonidina intratecal. Se dividieron en tres grupos aleatoriamente en grupo uno recibi bupivacana intratecal mas sufentanil, el segundo grupo, bupivacana, clonidina 75mcg y sufentanilo, el tercer grupo bupivacana, clonidina 150 mcg. Como resultados el grupo de Bupivacana mas clonidina tuvo una analgesia periincisional a las 48 h. Concluyendo que la clonidina intratecal 150 mcg en combinada con bupivacana tiene un efecto post-operatorio antihiperalgsica de hasta 48 horas despus del parto por cesrea. (40) Otro estudio reporta que la media de duracin de la analgesia espinal en paciente sometidas a cesrea es significativamente mayor en los pacientes que reciben clonidina espinal en comparacin con los pacientes que no recibieron clonidina espinal (144 + / -61 min versus 95 + / -37 min). La hipotensin es ms frecuente en el grupo que recibi clonidina. El Apgar no se vio afectado por el tratamiento de clonidina. Concluyendo que 30 mcg de clonidina intratecal prolonga la analgesia.
(41)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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Se han demostrado las grandes ventajas que ofrece una adecuada analgesia a las pacientes durante el postoperatorio inmediato de una cesrea. Actualmente los esquemas utilizados para este propsito es a base de bupivacana hiperbrica 100 a 200 mcg/kg mas clonidina 30 hasta 90 mcg, encontrando que a dosis desde 30 mcg se pueden encontrar efectos adversos como hipotensin arterial y bradicardia. La Clondina es el nico a-2 agonista aprobado por la FDA para administracin intratecal, y ha demostrado tener efecto analgsico sinrgico cuando se administra conjuntamente con anestsicos locales. Estudios actuales demuestran que el uso de la clonidina con la bupivacana intratecal mejora la analgesia postoperatoria en pacientes para cesrea. Su analgesia es dosis-dependiente as como sus efectos adversos que son hipotensin, bradicardia y sedacin pero no est asociada a depresin respiratoria ni a prurito. Se ha comprobado que dosis bajas de Clonidina de 15 mcg son eficaces para el control del dolor postoperatorio en cesreas, sin presencia de efectos adversos. Por tal motivo nos preguntamos: La dosis de Clonidina 15 mcg mas 150 mcg/kg de bupivacana hiperbrica proporcionara la misma analgesia postoperatoria en pacientes sometidas a cesrea que la dosis de clonidina 30 mcg mas 150 mcg/kg de bupivacana hiperbrica con menores efectos adversos?

JUSTIFICACIN.
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Administrativo: El dolor en el periodo postoperatorio condiciona eventos adversos, tales como taquicardia, hipertensin, isquemia miocrdica, disminucin de la capacidad vital y la ventilacin alveolar, neumona, retardo en la curacin de heridas, insomnio. El control del dolor postoperatorio ayuda a acelerar la recuperacin, la movilizacin temprana, previniendo eventos tromboemblicos, disminuyendo la morbimortalidad, esto conduce a una estancia hospitalaria menor con lo que se pueden disminuir los costos. Cientfico: En busca de mejorar los resultados en el dolor postoperatorio, se han estudiado frmacos para optimizar la anestesia neuroaxial. Como los agonistas alfa-2 adrenrgicos representan un coadyuvante til en varias tcnicas anestsicas. En Mxico no existen suficientes trabajos publicados para documentar la utilidad de la clonidina a pesar de ser un frmaco aprobado por la FDA para su administracin por va intratecal. El cual se ha documentado que no produce neurotoxicidad. Es por ello que puede administrarse de forma segura y con efectos adversos mnimos con la finalidad de mejorar el dolor postoperatorio por lo que ste estudio tiene como objetivo contribuir a la aportacin de la literatura en relacin al uso de anestsicos locales administrados junto con clonidina va intratecal. Poltico Segn un estudio publicado por la UNICEF el 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a los pases en desarrollo. Ms de la mitad tienen lugar en el frica subsahariana, y un tercio en Asia Meridional. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7300 en las regiones desarrolladas. Por lo que este estudio puede ser til para disminuir el dolor postoperatorio y con esto reducir la morbi-mortalidad en paciente postcesrea. Acadmico: El presente trabajo se desarrolla en busca de nuevas alternativas que permitan brindar un alivio al dolor durante el periodo postoperatorio inmediato en pacientes post cesrea, Otra de las razones es fomentar la administracin de clonidina puesto que ayuda a la disminucin del dolor con mnimos efectos secundarios adems de contribuir a la recuperacin temprana.

HIPOTESIS.

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El esquema de bupivacana 150 mcg/kg mas clonidina 15 mcg en paciente postoperada de cesrea tiene la misma efectividad analgsica que el esquemas de bupivacana 150 mcg/kg mas clonidina 30 mcg con menores efectos adversos.

OBJETIVOS. GENERAL
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Determinar la eficacia y seguridad de dos esquemas de analgesia postoperatoria con bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 30 mcg y bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 15 mcg. En pacientes postoperadas de cesrea en el Hospital Materno Infantil del ISSEMYM. ESPECIFICOS

Determinar el bloqueo motor por medio de la escala de Bromage en paciente postcesarea con bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 15 mcg. Determinar el bloqueo motor por medio de la escala de Bromage en pacientes postcesarea con bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 30 mcg. Determinar el efecto analgsico por medio de la escala de EVA en paciente postcesarea con bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 15 mcg. Determinar el efecto analgsico por medio de la escala de EVA en paciente postcesarea con bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 30 mcg. Determinar los efectos adversos en paciente postcesarea con bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 15 mcg. Determinar los efectos adversos en paciente postcesarea con bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 30 mcg.

METODOLOGIA
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Diseo del estudio: CUASIEXPERIMENTAL. Universo de trabajo: Se estudiaron 70 pacientes derechohabientes del Hospital Materno Infantil del ISSEMYM sometidas a cesrea.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

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VARIABLE

DEFINICION CONCEPTUAL
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial de los tejidos o descrito en trminos de tal dao

DEFINICION OPERACIONAL
Se medir por medio de la escala visual anloga del dolor. Cada 60, 120, 180, 240 minutos 0=sin dolor 1-3=dolor leve 4-6=dolor moderado 7-10=dolor intenso Se utilizara la escala de Bromage. Medida cada 60, 120, 180, 240 minutos 4=movimiento de extremidades inferiores 3=movimiento parcial de rodillas 2=movimiento parcial de pies 1=inmovilidad de extremidades inferiores PRESENTES cuando se administre clonidina y haya hipotensin, bradicardia, nausea y vomito. AUSENTES cuando se administre clonidina y no haya hipotensin, bradicardia, nausea y vomito Eficaz: Escala visual anloga de 0 a 3, (sin dolor a dolor leve) y con escala de Bromage de 3 a 4 (movimiento parcial de rodillas, a movimiento completo de extremidades inferiores. No Eficaz: Cuando presente escala visual anloga e 4 a 10 (dolor moderado a intenso) y Bromage de 1 a 2 (inmovilidad de extremidades inferiores o solo movimiento parcial de los pies)

TIPO DE ESCALA VARIABLE DE MEDICION

Cualitativo Ordinal Ordinal

Dolor

Bloqueo motor de miembros plvicos

Ausencia o incapacidad de movimiento de miembros plvicos

Cualitativo Ordinal

Ordinal

Efectos adversos

Consecuencia indirecta y generalmente adversa del uso de algn medicamento o terapia de tratamiento

Cualitativa dicotmica

Nominal

Eficacia

Capacidad de alcanzar el efecto esperado tras la realizacin de alguna accin

Cualitativa dicotmica

Nominal

SELECCIN DE MUESTRA:

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TIPO DE MUESTRA: Muestra no probabilstica de oportunidad, secuencial con asignacin consecutiva en dos grupos. MUESTRA: 70 Pacientes sometidas a cesrea.

CRITERIOS DE SELECCIN
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CRITERIOS DE INCLUSION:
1. 2. 3. 4. 5.

Pacientes ASA I y ASA II. Edad de 18 a 40 aos. Sometidas a operacin Cesrea bloqueo espinal. Ser derechohabientes del ISSEMyM. Aprobacin consentimiento informado.

CRITERIOS DE EXCLUSION:
1. Paciente con alteraciones de la coagulacin sangunea como

trombocitopenia menor a 50000, Tiempo de Protrombina al 60%, INR mayor a 1.5. 2. Paciente que se les administre durante el procedimiento algn analgsico opioide (fentanil, buprenorfina, tramadol, nalbufina) o antiinflamatorio no esteroideo como (ketorolaco, metamizol, ketoprofeno, paracetamol). 3. Pacientes con hipersensibilidad conocida a la clonidina o bupivacana.

CRITERIOS DE ELIMINACION:
1. inestabilidad

hemodinmica o complicaciones (hipotensin, bradicardia, paro cardio-respiratorio). 2. Anestesia insuficiente, que requiera cambiar tcnica anestsica a anestesia general u otra tcnica anestsica. 3. Presencia de alguna reaccin anafilctica a los medicamentos administrados. 4. Pacientes que presenten complicaciones en la tcnica anestsica como puncin de duramadre con aguja Weiss.

Procedimiento:
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Una vez que los pacientes cumplieron con los criterios de seleccin. Durante la valoracin preanestsica en el rea de Labor se realizo la asignacin a dos grupos de forma de oportunidad no probabilstica, secuencial con asignacin consecutiva. Por medio del mdico residentes de anestesiologa (tesista) Grupo 1 bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg mas clonidina 15 mcg. Grupo 2 bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg mas clonidina 30 mcg. Paso a sala de quirfano del hospital materno infantil ISSEMyM se realizo monitorizacin del paciente con monitoreo no invasivo, monitor marca DATEX OHMEDA CARDIO/CAP 5, con presin arterial no invasiva, oximetra de pulso, frecuencia cardiaca, electrocardiograma. Se administro carga hdrica de solucin Hartmann 500 ml. Se coloca a la paciente en posicin decbito lateral derecha, se realizara asepsia y antisepsia de regin dorsolumbar, se coloca campo hendido estril, se localizo espacio lumbar 2-3, se infiltro piel con lidocana simple 2% 3 ml, se punciono con aguja espinal BD Whitacrey 25G o 27G por planos hasta el espacio subaracnoideo, con liquido cefalorraqudeo de caractersticas macroscpicas normales se administro a un grupo (GRUPO 1) 35 paciente Bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg, mas Clonidina 15 mcg. Y a otro grupo (GRUPO 2) con 35 pacientes, Bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg, mas Clonidina 30 mcg, se coloco en posicin decbito dorsal. Se valoro la eficacia de la administracin de bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg ms clonidina 15 y 30 mcg en anestesia por va espinal. En sala de quirfano por mdico residente de anestesia (Tesista) y en rea de recuperacin o unidad de cuidados postanestesicos por mdico residente de anestesiologa encargado de dicha rea. Por medio de la escala anloga visual (EVA) a los 5, 60, 120, 180 y 240 minutos y la escala de Bromage a los 5, 60, 120, 180 y 240 minutos. Se valoraro la seguridad de la administracin de bupivacana hiperbrica 150 mcg/kg mas clonidina 15 y 30 mcg En sala de quirfano por mdico residente de anestesia (Tesista) y en rea de recuperacin o unidad de cuidados postanestesicos por mdico residente de anestesiologa encargado de dicha rea, por medio de los efectos colaterales presentados con hipotensin sostenida, bradicardia refractaria, sedacin, a los 5, 60, 120, 180, 240 minutos.

Instrumento de Investigacin

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Frmacos en estudio: Clonidina mpula solucin inyectable de 150 mcg en 1 ml y Bupivacana hiperbarica mpula con 15 mg/3ml. Lmite de tiempo y espacio: El Hospital Materno Infantil del ISSEMYM, Ciudad de Toluca, Estado de Mxico, de Enero a Marzo de 2012. ANALISIS ESTADISTICO a) Estadstica descriptiva De las variables cualitativas porcentajes b) Estadstica analtica Xi2

IMPLICACIONES TICAS

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De acuerdo con la legislacin del Estado (R. D. 561/1993) y de la Directiva Comunitaria (91/507/CEE) por tratarse de un estudio cuasi experimental, se realizar segn las normas de la buena prctica clnica. Las normas de buena prctica clnica servirn de gua para asegurar que la investigacin se lleve a cabo segn los ms elevados estndares de calidad, siguiendo los criterios ticos (basados en la Declaracin de Helsinki) y con un equipo mdico de garanta. Las normas de buena prctica clnica ayudarn a asegurar que los datos y resultados obtenidos sean correctos y crebles, se proteger la confidencialidad de los registros que pudieran identificar a los sujetos del ensayo, respetando la privacidad, integridad y las normas de confidencialidad. Antes de iniciar el ensayo se considerarn los inconvenientes y riesgos previsibles en relacin con el beneficio previsto para el sujeto individual del ensayo y para la sociedad. Los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos del ensayo sern las consideraciones ms importantes y prevalecern sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. Se le explicar ampliamente al paciente en estudio, en qu consistir el estudio y su participacin; en cuanto a la aprobacin de la administracin de medicamentos, sus posibles efectos secundarios y los beneficios que tendr tras la aplicacin de los mismos. Dndose por enterado y aprobando su participacin, con la firma del consentimiento informado. El presente estudio, se fundamenta en la experimentacin previa y reciente, realizada en otros pases. Se contempla de acuerdo a los lineamientos ticos de Helsinki y a lo establecido en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigacin para la Salud en su titulo segundo, sobre aspectos ticos de la investigacin. Se tendr la autorizacin del Comit de enseanza, Investigacin y Biotica del Hospital Materno Infantil del ISSEMyM. Se regir bajo la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, apartados 8 y 9 sobre la prctica de la anestesia y la NOM-168-SSA1 del expediente clnico.

RESULTADOS:

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De un total de 70 sujetos del sexo femenino estudiados el promedio de edad fue de 27.8 aos, y el promedio de peso fue de 73.14 kilos. Cuadro 1
CUADRO 1.- EDAD Y PESO N EDAD PESO 70 70 MINIMO 10 56 MAXIMO 40 96 MEDIA 27.80 73.14 STD. DES. 5.238 9.159

Al comparar los parmetros anteriores entre los dos grupos de estudio (grupo de bupivacaina mas clonidina 15 mcg y grupo de bupivacaina mas clonidina 30 mcg) se observ que no hay diferencias estadsticamente significativas entre ellos para edad y peso. Cuadro 2

CUADRO 2.- EDAD Y PESO POR GRUPO GRUPO EDAD CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg PESO CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg N 35 35 35 35 MEDIA 27.54 28.06 74.20 72.09 STD DESV. 4.182 6.169 9.219 9.108 .684 P= t-test .149

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CUADRO 3.-TENDENCIA HORARIA TAS GRUPO TAS 5 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAS 60 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAS 120 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAS 180 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAS 240 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg N 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 MEDIA 100.29 93.43 109.89 103.54 117.26 109.83 122.54 115.66 126.57 122.77 STD DESV 8.365 6.853 8.757 9.388 10.030 9.978 11.028 12.255 11.178 10.508 .788 .231 .774 .449 P=t test .397

La presin arterial sistlica (TAS) durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostr una tendencia a aumentar desde alrededor de 90 a 100 mmHg inicial a 120-126 mmHg al final del estudio, obteniendo una mayor reduccin de este parmetro en el grupo de 30 mcg de clonidina; lo anterior no fue estadsticamente significativo. Cuadro 3, grfica 1

GRAFICA 1.-TENDENCIA TAS

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CUADRO 4.- TENDENCIA HORARIA TAD GRUPO TAD 5 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAD 60 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAD 120 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAD 180 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAD 240 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg N 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 MEDIA 54.71 50.49 62.49 58.97 64.26 60.03 66.60 66.91 69.37 68.14 STD DESV 8.418 7.350 8.237 7.548 10.427 8.005 8.524 8.706 8.328 9.403 .424 .993 .086 .664 P=t-test .316

Con respecto a la presin arterial distlica (TAD) durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostr una tendencia a aumentar desde alrededor de 50 a 55 mmHg inicial a 68-69 mmHg final del estudio, obteniendo una mayor reduccin de este parmetro en el grupo de 30 mcg de clonidina; lo anterior no fue estadsticamente significativo. Cuadro 4 grfica 2

GRAFICA 2.-TENDENCIA TAD

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CUADRO 5.-TENDENCIA HORARIA TAM GRUPO TAM 5 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAM 60 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAM 120 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAM 180 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg TAM 240 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg N 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 MEDIA 70.09 65.60 78.29 73.20 81.14 76.94 85.20 83.03 88.34 85.80 STD DESV 7.346 6.527 7.902 7.267 8.941 7.178 9.314 9.757 8.492 9.383 .583 .503 .231 .566 P=t-test .379

Con respecto a la tendencia de la presin arterial media (TAM) durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, se observ una tendencia a aumentar desde alrededor de 65 a 70 mmHg inicial a 85-88 mmHg al final del estudio, obteniendo una mayor reduccin de este parmetro en el grupo de 30 mcg de clonidina; lo anterior no fue estadsticamente significativo. Cuadro 5, grfica 3
GRAFICA 3.-TENDENCIA TAM

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Cuadro 6.-TENDENCIA HORARIA FC GRUPO FC 5 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg FC 60 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg FC 120 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg FC 180 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg FC 240 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg N 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 MEDIA 71.94 69.80 74.66 72.06 75.23 73.60 78.80 77.49 81.09 78.20 STD DESV 9.950 13.040 9.643 8.530 7.993 7.605 8.302 9.095 8.357 7.719 .781 .518 .773 .823 P=t test .089

La tendencia de la frecuencia cardiaca (FC) durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostr una tendencia a aumentar desde alrededor de 69 a 71 latidos por minuto iniciales a 78-81 latidos por minuto al final del estudio, obteniendo una mayor reduccin de este parmetro en el grupo de 30 mcg de clonidina; lo anterior no fue estadsticamente significativo. Cuadro 6, grfica 4

GRAFICA 4.-TENDENCIA FC

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GRAFICA 7.-TENDENCIA BROMAGE HORARIO GRUPO BROMAGE 5 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg BROMAGE 60 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg BROMAGE 120 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg BROMAGE 180 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg BROMAGE 240 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg N 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 MEDIA 1.00 1.00 1.00 1.00 1.20 1.03 2.26 2.06 3.97 3.77 STD DESV .000a .000a .000a .000a .406 .169 .443 .338 .169 .426 .000 .001 .000 P=t test

La tendencia del Bromage durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostr aumento desde 1 al inicio a 3 al final del estudio, obteniendo un valor menor solo en decimas de punto de este parmetro en el grupo de 30 mcg de clonidina a partir de los 120 minutos; lo anterior fue estadsticamente significativo. Cuadro 7 grfica 5

CUADRO 5.-TENDENCIA BROMAGE

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CUADRO 8.-TENDENCIA HORARIO EVA GRUPO EVA 5 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg EVA 60 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg EVA 120 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg EVA 180 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg EVA 240 CLONIDINA 15 mcg CLONIDINA 30 mcg N 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 MEDIA .00 .00 .06 .00 .63 .09 2.60 1.74 3.77 3.00 STD DEV .000a .000a .338 .000 1.060 .373 1.117 .919 .808 .840 .536 .118 .000 .043 P=t test

La tendencia del EVA durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostr una tendencia a aumentar desde un valor de 0 al inicio a 3.77- 3 al final del estudio, obteniendo un valor menor de este parmetro en el grupo de 30 mcg de clonidina a partir de los 60 minutos y hasta los 240 minutos; lo anterior fue estadsticamente significativo a los 60 y 120 minutos. Cuadro 8 grfica 6

GRAFICA 6.-TENDENCIA EVA

DISCUSIN:
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Los resultados del estudio muestran que los parmetros hemodinmicos disminuyen en un inicio por accin anestsica de la combinacin anestsica, posteriormente aumentan de forma progresiva a travs de los puntos de corte de tiempo asignados para el estudio, lo que muestra reversin del efecto anestsico; lo cual es igual para ambos grupos de estudio. En todo momento se observa una diferencia entre ambas dosis siendo en este caso mayor reduccin de la TA y la FC para el grupo de 30 mg de clonidina, con lo que se puede relacionar a una mayor potencia del frmaco al aumentar la dosis. La tendencia del Bromage durante los diferentes puntos de corte en el tiempo de estudio, mostraron una tendencia en ambos grupos a aumentar a partir de los 120 minutos, lo que muestra que a partir de este tiempo el efecto anestsico disminuye debido sobre todo al efecto de la bupivacaina, al observar esta tendencia tan marcada en ambos grupos. Contrario al efecto de la bupivacaina, el efecto analgsico probable de la clonidina se podra observar al analizar la curva de EVA la cual comienza aumentar a partir de los 60 minutos. Cabe sealar que se observa un aumento tardo de esta curva en el grupo de 30 mg de clonidina, lo cual podra mostrar un efecto ms prolongado a esta dosis. Los valores de EVA para ambos grupos aumentan con el tiempo, sin embargo el grupo de 30 mcg de clonidina tiende a mantener valores de EVA menores a 3, y el grupo de 15 mcg al final del estudio muestra un EVA cercano a 4, con lo que se podra suponerse un mejor control del dolor dependiente de la dosis. Se puede entonces considerar que dosis de 30 mg de clonidina proveen un control adecuado del dolor postquirrgico hasta por 240 minutos con efecto hemodinmico tolerable. Que 15 mg de clonidina tiene menor repercusin sobre el estado hemodinmico del paciente y que 30 mg de clonidina prevee analgesia por un periodo de tiempo mayor. El tiempo de nuestro estudio fue de 240 minutos; con este tiempo el grado de dolor es de entre 3 a 4 (dolor leve), lo que no es concordante con lo reportado en el estudio de Niyogi (37) donde refiere un control de dolor de hasta 546.36 minutos con la adicin de 75 mcg de clonidina a 5 ml de bupivacaina al .25 % va intratecal. En otro estudio Labbene(38) reporta que pacientes para parto eutcico que recibieron bupivacaina ms 15 mcg de clonidina intratecal la duracin inicial de analgesia fue de 145 43 min en comparacin con un grupo control que solo recibi bupivacaina con un tiempo promedio de 98 28 min. Lo que muestra que una dosis menor de clonidina reduce el tiempo de analgesia. Se ha observado dosis de clonidina intratecal hasta 150 mcg que prolonga la anestesia y analgesia espinal, con riesgo de inestabilidad hemodinmica. Un
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estudio realizado en la india donde la clonidina se ajust a 50 mcg para las mujeres embarazadas, en cesrea, con el fin de lograr una analgesia adecuada con mejores resultados hemodinmicos. En nuestro estudio se usaron dosis de 15 y 30 mg de clonidina peridural combinada con bupivacaina sin deterioro hemodinmico importante. Estudios actuales Lavand'homme (40) demuestran que la clonidina intratecal mejora la anestesia intraoperatoria y proporciona analgesia postoperatoria hasta por 48 horas despus de una cesrea. Lo cual no es posible demostrar en este estudio donde el tiempo de seguimiento fue de 240 minutos y en donde el nivel de dolor aumenta de forma progresiva llegando a 4 al momento del corte. Otro estudio se reporta que la hipotensin es ms frecuente en el grupo que recibi clonidina. Belhadj (41), Sin embargo en nuestro estudio se observ que el deterioro hemodinmico es dependiente de la dosis. Se ha comprobado que dosis bajas de Clonidina de 15 mcg son eficaces para el control del dolor postoperatorio en cesreas, sin presencia de efectos adversos. Sin embargo se observ que esta eficacia sobre el control del dolor mejora dependiente de la dosis de clonidina.

CONCLUSIN:

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Se concluye que dosis de 30 mg de clonidina proveen un control adecuado del dolor postquirrgico hasta por 240 minutos con efecto hemodinmico tolerable. Que 15 mg de clonidina tiene menor repercusin sobre el estado hemodinmico del paciente y que 30 mg de clonidina prevee analgesia por un periodo de tiempo mayor.

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ANEXO 1
Gobierno del Estado de Mxico Instituto de seguridad Social del estado de Mxico y Municipios Hospital Materno Infantil Consentimiento informado para participar en un estudio de investigacin medica Titulo del protocolo: Eficacia y seguridad de dos esquemas de analgesia con clonidina en paciente postoperada de cesrea en el hospital materno infantil del issemym. Investigador principal___________________________________________________________________ Sede donde se realizar el estudio___________________________________________________________ Nombre del paciente_______________________________________________________________________ A usted se le est invitando a participar en este estudio de investigacin mdica. Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este procedimiento se conoce como consentimiento informado. Sintase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar entonces se le pedir que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregara una copia firmada y fechada 1.- justificacin: El dolor en el periodo postoperatorio condiciona eventos adversos, tales como taquicardia, hipertensin, isquemia miocrdica, disminucin de la capacidad vital y la ventilacin alveolar, neumona, retardo en la curacin de heridas, insomnio. El control del dolor postoperatorio ayuda a acelerar la recuperacin, la movilizacin temprana, previniendo eventos tromboemblicos, disminuyendo la morbimortalidad, esto conduce a una estancia hospitalaria menor con lo que se pueden disminuir los costos. 2.-Objetivo del estudio: A usted se le est invitando a participar en un estudio de investigacin que tiene como objetivo comparar la eficacia y seguridad de dos esquemas de analgesia con clonidina en paciente postoperada de cesrea 3.-Beneficio del estudio: Se ofrece el tratamiento ms actual y novedoso hasta la fecha. Los frmacos administrados en este estudio proveen una analgesia postoperatoria adecuada a bajas dosis, asimismo mantendr una mayor estabilidad de las constantes vitales. 4.-Procedimiento del estudio: se realizara anestesia regional (bloqueo subaracnoideo) a nivel de la columna lumbar, Se valorara la eficacia y seguridad de la administracin de la bupivacana mas Clonidina 15-630 mcg mediante escala anloga visual (EVA) a los 60, 120, 180 y 240 minutos y el bloqueo motor mediante la escala de Bromage a los 60, 120, 180 y 240 minutos, as como determinar efectos colaterales presentados 5.-Riesgos asociados con el estudio: El riesgo que se ha demostrado est relacionado con el uso Clonidina (que es un medicamento antihipertensivo y que tambin cuenta con propiedades analgsicas) puede causar disminucin de la frecuencia cardiaca, y de la tensin arterial. Aclaraciones Su decisin de participar en el estudio es voluntaria No habr ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la invitacin No tendr que hacer gasto alguno No recibir pago por su participacin Puede solicitar informacin en cualquier momento El estudio ser confidencial. Si considera que no hay preguntas acerca de su participacin, puede, si as lo desea, firmar la carta de consentimiento informado que forma parte de este documento

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Gobierno del Estado de Mxico Instituto de seguridad Social del estado de Mxico y Municipios Hospital Materno Infantil Yo_________________________________________________he ledo, comprendido la informacin anterior, y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria He sido informada y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados y difundidos con fines cientficos. Convengo en participar en este estudio de investigacin. Recibir una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.

Firma del participante

Testigo 1 fecha

Testigo 2 fecha Esta parte debe ser completada por el investigador (o su representante) He explicado a la Sra.__________________________________________________________ la naturaleza y los propsitos de la investigacin; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implican su participacin. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible, y he preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he tenido y conozco la normatividad correspondiente para realizar investigacin en seres humanos y me apego a ella. Una vez concluida la sesin de preguntas y respuestas, se procedi a firmar el presente documento.

Firma de Investigador

ANEXOS 2

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CLASIFICACION DEL ESTDO FISICO, SEGN THE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST (ASA)

Clasificacin ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V URGENCIAS (U)

Definicin Paciente normal y sana Paciente con enfermedad sistmica ligera Paciente con enfermedad sistmica grave, que limita sus actividades, pero no la incapacita Paciente con enfermedad sistmica incapacitante, que constituye una amenaza para la vida Paciente moribundo que no se espera que sobreviva ms de 24 horas, con o sin ciruga Paciente perteneciente a las clases anteriores y que ser sometido a ciruga de urgencia

Fuente: Miller, R. Anestesia. Editorial Harcourt Brace. 6 edicin. 2005.

ANEXO 3

ESCALA ANALOGA VISUAL DEL DOLOR 40

El paciente puede describir la intensidad subjetiva del dolor, simplemente indicando su grado en la escala. Es una regla del 0 al 10. Grado 0 1-3 4-7 8-10 Intensidad del dolor Nada de dolor Molestia tolerante Moderado dolor Dolor intenso

Fuente: Puebla D. Dolor: tipos de dolor y escala teraputica de la O. M. S. Dolor iatrognico. Oncologa, 2005.

ANEXO 4

ESCALA DE BROMAGE 41

Grado de bloqueo motor 4 3 2 1 Sin bloqueo motor

Definicin

Incapaz de levantar la pierna extendida, capaz de rodillas y pies Incapaz de levantar la pierna extendida o rodillas, capaz de mover los pies Bloqueo motor completo de los miembros inferiores

Fuente: Beilin, Y. Epidural ropivacaine for the initiation of labor epidural analgesia: A dose finding study. Anesth Analg 1999;88:1340-5.

ANEXO 5 INSTRUMETO DE RECOLECCIN DE DATOS Grupo: ______ Toluca, Estado de Mxico a _______ de ___________________ del 201_

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Nombre completo de la paciente _____________________________________________ Clave ISSEMyM _____________ Edad:___aos Peso: ____Kg Talla:____cm ASA: ______ Diagnstico: ________________________________________________________________________ Antecedentes anestsicos: __________________________________________________ ________________________________________________________________________ Hora de aplicacin de la anestesia: _______________ Espacio vertebral:______________ Aguja:______________ Calibre:____________

MONITOREO TRANSANESTESICO Tiempo (minutos) FC TAS TAD TAM EVA BROMAGE Complicaciones: ______ Tipo de complicacin _______________________________ Valoracin de la anestesia: Adecuada: ____ Aceptable: ____Inadecuada: ____ Observaciones: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
5 60 120 180 240

ANEXO 6

Bupivacana hiperbrica (buvacana pesada)

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FRMULA: BUVACAINA al 0.5% PESADA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de bupivacana 15 mg. Glucosa 240 mg. Agua inyectable c.b.p. 3 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La BUVACANA 0.5% est indicada para la produccin de anestesia regional troncular, plxica o caudal para intervenciones quirrgicas u obsttricas. La BUVACANA 0.75% est indicada en bloqueo retrobulbar y para ciruga abdominal cuando se requiera relajacin muscular completa y un efecto ms prolongado, FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los anestsicos locales bloquean la generacin y la conduccin de impulsos nerviosos, presumiblemente mediante el aumento del umbral para excitacin elctrica en el nervio, a travs de una propagacin lenta del impulso nervioso y mediante la reduccin de la velocidad de la elevacin del potencial de accin. En general, la progresin de la anestesia est relacionada con el dimetro, la mielinizacin, y la velocidad de conduccin de las fibras nerviosas afectadas por el anestsico. Clnicamente, el orden en que se pierde la funcin nerviosa es como sigue: (1) dolor, (2) temperatura, (3) tacto, (4) propiocepcin y (5) tono del msculo esqueltico. La absorcin sistmica de la anestesia local produce efectos sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC). A dosis teraputicas, los cambios en la conduccin cardaca, excitabilidad, refractariedad, contractilidad y resistencia vascular perifrica son mnimos. La velocidad de la absorcin sistmica de los anestsicos locales es dependiente de la dosis total y la concentracin del medicamento administrado, la va de administracin, la vascularidad del sitio en que se administra y de la presencia o ausencia de epinefrina en la solucin anestsica. Se ha apreciado que existe un perodo de analgesia que persiste despus de retornar la sensacin durante el cual se reduce la necesidad del uso de analgsicos potentes. El nivel del bloqueo motor mximo y el nivel de dermatoma mximo son alcanzados en los siguientes 15 minutos en la mayora de los casos. La duracin del bloqueo sensorial (tiempo para que retorne la sensacin completa en el sitio quirrgico o la regresin de dos dermatoma) despus de una dosis de 12 mg promedia 2 horas con y sin 0.2 mg de epinefrina. El tiempo para regreso de la capacidad motora completa con 12 mg de BUVACANA 0.5% promedia 3 1/2 horas. Los anestsicos locales parecen cruzar la placenta por difusin pasiva. La velocidad y el grado de difusin est regido por; (1) el grado de unin a las protenas plasmticas, (2) el grado de ionizacin y (3) el grado de solubilidad de los lpidos. La relacin feto-materna de los anestsicos parece ser inversa y proporcional al grado de unin a protenas, debido a que solo el medicamento libre, no ligado es el que es capaz de realizar el cruce a travs de la placenta. La BUVACANA 0.5% tiene una alta capacidad para unirse a las protenas plasmticas (95%). La cantidad transferida a la placenta tambin est determinada
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por el grado de ionizacin y de solubilidad del medicamento. Los medicamentos liposolubles no ionizados entran fcilmente a la sangre fetal a partir de la circulacin materna. Dependiendo de la va de administracin, los anestsicos locales son distribuidos en cierta cantidad a todos los tejidos corporales, con concentraciones elevadas en cantidades en los rganos altamente perfundidos, tales como el hgado, los pulmones, el corazn y el cerebro. Los estudios farmacocinticos sobre los perfiles plasmticos de la BUVACANA 0.5% despus de la inyeccin intravenosa directa sugieren un modelo abierto de tres compartimentos. La eliminacin del medicamento a partir de la distribucin tisular depende en gran parte de la capacidad de los sitios de unin en la circulacin para llevarlo al hgado, donde es metabolizado. Varios parmetros farmacocinticos de los anestsicos locales pueden estar significativamente alternados en presencia de enfermedad heptica o renal. Los anestsicos locales tipo amidas, tales como la BUVACANA 0.5% son metabolizados principalmente en el hgado mediante la conjugacin con cido glucornico. Los pacientes con enfermedad heptica severa, pueden ser ms susceptibles a las toxicidades potenciales de los anestsicos locales tipo amida. La pipecolixilidina es el metabolito mayor de la bupivacana. El rin es el principal rgano excretor de la bupivacana y sus metabolitos. La excrecin es afectada por la perfusin urinaria y los factores que afectan el pH urinario. Solo un 6% de la bupivacana es excretada sin cambios en la orina. CONTRAINDICACIONES: La BUVACANA est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la bupivacana o a cualquier anestsico tipo amida PRECAUCIONES GENERALES: Las diferentes presentaciones de BUVACANA 0.5% debern ser aplicadas nicamente por mdicos anestesilogos con experiencia en la administracin de estos productos y sus posibles complicaciones. Deber aplicarse en un medio hospitalario que cuente con equipo y medicamentos para reanimacin cardiopulmonar y personal capacitado. La inyeccin intravascular involuntaria. Se han reportado confusin, convulsiones y depresin cardiorespiratoria. Debe de existir el equipo, medicamentos y personal disponible para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar. Los ancianos y los pacientes agudamente enfermos con frecuencia requieren dosis menores. Posterior a la aplicacin de bupivacana se debern vigilar constantemente las funciones cardiovasculares y respiratorias, los signos vitales y el estado de conciencia del paciente. En concentraciones relativamente bajas disminuye la velocidad de conduccin en varias regiones del corazn y puede deprimir la contractillidad cardaca. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen estudios adecuadamente controlados en mujeres embarazadas acerca del
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efecto de la bupivacaina sobre el desarrollo del feto. Sin embargo, durante el embarazo a trmino se ha utilizado con fines obsttricos sin evidencia de efectos nocivos para el feto. Se desconoce si se excreta en la leche materna por lo cual se recomienda tener precaucin en las mujeres que proporcionan lactancia y que reciben este medicamento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones de hipersensibilidad se caracterizan por urticaria, prurito, eritema, edema angioneurtico (incluyendo edema laringeo), taquicardia, estornudos, nuseas, vmitos, mareos, diaforesis, hipertermia e hipotensin severa. El efecto adverso ms comn es la hipotensin arterial debido a prdida del tono simptico. Tambin puede presentarse la parlisis respiratoria debido a extensin del nivel de anestesia en sentido ceflico. Si no son tratados estos casos pueden progresar al paro cardaco. Pueden asociarse a la hipotensin nuseas y vmitos. Las dosis elevadas o la inyeccin intravascular inadvertida puede lograr alcanzar niveles plasmticos elevados que se relacionan con depresin del miocardio, eyeccin cardaca disminuida, bradicardia, bloqueo cardaco, arritmias ventriculares y posiblemente paro cardaco. Pueden ocurrir tambin reacciones relacionadas con el sistema nervioso central como excitacin o depresin, agitacin, ansiedad, temblor, tinnitus, visin borrosa que posiblemente preceda a las convulsiones. Algunas reacciones neurolgicas relacionadas con la anestesia subaracnoidea pueden incluir la prdida de sensacin perineal y de la funcin sexual, anestesia persistente, parestesia, debilidad y parlisis de las extremidades plvicas y prdida del control de esfnteres, retencin urinaria, cefalea, dolor de espalda, prolongacin del trabajo de parto, incidencia aumentada de la aplicacin de frceps, aracnoiditis, meningismo y meningitis sptica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Pueden presentar interaccin con la bupivacana los siguientes medicamentos: antimiastnicos, depresores del SNC, inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO) incluyendo la furazolidona y la procarbazina, bloqueadores neuromusculares, analgsicos opiceos y los vasoconstrictores como la metoxamina y la fenilefrina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La bupivacana puede alterar las determinaciones de la funcin pancretica que utilizan bentiromida. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay hasta la fecha evidencia de que la bupivacana tenga relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni que cause alteraciones de la fertilidad.
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DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de cualquier anestsico local administrado vara con la va de administracin, el procedimiento anestsico utilizado, el rea a ser anestesiada, la vascularidad de los tejidos, el nmero de segmentos neuronales a ser bloqueados, la profundidad de la anestesia, el grado de relajacin muscular requerido, la duracin deseada de la anestesia, la tolerancia individual y la condicin fsica del paciente. Deber administrarse la dosis mnima capaz de producir el resultado deseado. - La dosis usual para bloqueo de nervios perifricos de BUVACANA AL 0.5% es de: 2 a 5 ml como dosis nica o 400 mg por da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis generalmente se relaciona con niveles plasmticos elevados del anestsico o bien por una elevacin del nivel del bloqueo. Las manifestaciones de sobredosis son depresin cardiovascular y respiratoria y alteraciones del SNC que pueden llegar a las convulsiones. La atencin deber ser inmediata. Se debern mantener las vas areas despejadas y proporcionar ventilacin asistida o controlada con oxgeno al 100% con un sistema que permita la aplicacin de presin positiva (preferentemente mediante intubacin endotraqueal). Si se requiere se administrarn medicamentos que controlen las convulsiones. De 50 a 100 mg en bolo I.V. de suxametonio (succinilcolina) paralizarn al paciente sin deprimirle el sistema nervioso central, ni el aparato cardiovascular y as se facilitar la ventilacin. Es posible que se requiera el uso de lquidos intravenosos y algunos casos requerirn el empleo de efedrina para aumentar la fuerza de contractilidad miocrdica. PRESENTACIONES: BUVACAINA 0.5% PESADA: Caja con 5 ampolletas de 3 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use la solucin si no est transparente o si contiene partculas en suspensin o sedimento o si el cierre ha sido violado. La administracin de estos medicamentos debe ser vigilada estrechamente por el mdico. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico.

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ANEXO 7

Clonidina (Epiclodina) FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de clonidina 150 mcg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Epiclodina Antihipertensivo de accin central Coadyuvante en anestesia regional o balanceada y en el control del dolor postoperatorio. Analgsico usado frecuentemente en combinacin con opioides en pacientes oncolgicos, terminales, con quemaduras (incluyendo quemaduras
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elctricas) y en aquel tipo de dolor que se presenta con una distribucin por dermatomas o reas topogrficas de nervios perifricos. Epiclodina est indicada como analgsico peridural para el control del dolor postoperatorio, control del dolor neuroptico intratable y como coadyuvante de la terapia con opiceos en el tratamiento del dolor en pacientes con cncer avanzado. La clonidina tambin es til en el tratamiento o preparacin de pacientes farmacodependientes para la abstinencia de narcticos, alcohol y tabaco. En el campo de la anestesiologa se observan efectos sedantes y ansiolticos en el preoperatorio y brindan estabilidad hemodinmica en el perioperatorio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La clonidina es una imidazolina que estimula los receptores alfa2 adrenrgicos a nivel central (parte baja del tallo enceflico), disminuyendo la accin simptica, lo que se traduce en reduccin de la resistencia vascular perifrica y renal, disminuyendo tambin la frecuencia cardaca y las cifras tensionales. La clonidina por va peridural produce una analgesia que involucra mecanismos opiceos. Esta analgesia limita su accin a las regiones con fibras sensitivas terminales en el segmento espinal cercano al sitio de inyeccin. Se cree que la clonidina produce analgesia mimetizando las acciones de la norepinefrina en los adrenoreceptores 2 postsinpticos en la asta dorsal de la mdula espinal. Al unirse a estos receptores la clonidina bloquea la substancia P liberada y la descarga del asta dorsal, por lo que evita la transmisin de la seal dolorosa hacia el cerebro. La analgesia espinal de la clonidina peridural no es debida a isquemia de la mdula espinal ni es antagonizada por vasoconstrictores intratecales. La clonidina es altamente liposoluble y se distribuye rpidamente hacia el espacio extravascular incluyendo el sistema nervioso central. El volumen aparente del estado estable de distribucin es de aproximadamente 2 L/kg. La vida media de eliminacin es de aproximadamente 15 horas, aunque algunas veces puede llegar hasta las 20 horas. La clonidina se une a las protenas plasmticas en aproximadamente 20-40%. La eliminacin total promedio es de 250 ml/min (15 L/h); la principal va de eliminacin es la renal (167 ml/min) en cerca de un 72% en las siguientes 96 horas, de la cual 40-50% es como clonidina sin cambios y el resto como metabolito (p-hidroxiclonidina). Tambin se ha sugerido que una parte importante de clonidina es sometida a circulacin enteroheptica. As, la administracin peridural de un bolo de 700 mcg produce una concentracin pico promedio (Cmax) de 3.8 ng/ml en plasma y 390 ng/ml en el lquido cefalorraqudeo alcanzados en un promedio de 11.8 y 31 minutos, respectivamente. CONTRAINDICACIONES: El uso de clonidina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la misma, pacientes que cursen con hipotensin arterial,
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bloqueo aurculo-ventricular, insuficiencia coronaria, infarto al miocardio reciente e insuficiencia renal severa. PRECAUCIONES GENERALES: Resulta recomendable realizar determinaciones frecuentes de la presin arterial en los pacientes tratados con clonidina peridural, en especial cuando se estn utilizando dosis de bolos. Los pacientes peditricos y los ancianos requieren de una vigilancia ms estrecha debido a que en general son ms sensibles a los efectos de la clonidina peridural. La administracin intravenosa puede desencadenar una reaccin inicial y transitoria de vasoconstriccin con posible incremento de la presin arterial. La vida media del frmaco puede incrementarse en los pacientes con insuficiencia renal. La suspensin sbita de un agonista alfa2 adrenrgico puede desencadenar un sndrome de supresin que consta de cefalalgia, aprensin, temblores, dolor abdominal, sudacin y taquicardia. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La clonidina en animales de experimentacin puede presentar efectos feto-txicos. La clonidina atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, por lo tanto debe evitarse su uso durante estos estados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos que con mayor frecuencia se presentan son hipotensin arterial, disminucin de la frecuencia cardaca, sedacin y sequedad de la boca, ojos secos y pruriginosos. Con menor frecuencia pueden presentarse ansiedad, nuseas, vmitos, hipertensin arterial, fiebre, mareos, somnolencia, depresin, pesadillas y disfuncin sexual. En general las reacciones secundarias se relacionan con la dosis, son leves y pueden ser manejadas con relativa facilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La clonidina administrada por va peridural puede presentar interacciones con los agonistas o antagonistas o adrenrgicos, antihipertensivos y antiarrtmicos y alterar sus efectos cardiovasculares. La clonidina peridural tambin prolonga la duracin de la accin de los anestsicos epidurales locales, pudiendo requerirse menor cantidad de stos. Los antidepresivos tricclicos pueden disminuir el efecto analgsico de la clonidina epidural. Tambin pueden presentarse interacciones con los inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO), anfetaminas, sedantes, hipnticos, antihistamnicos y alcohol. Los antidepresivos tricclicos antagonizan sus acciones antihipertensivas. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El uso de clonidina puede producir resultados levemente positivos de la prueba de
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Coombs. La clonidina puede ocasionar aumento transitorio de los niveles de hormona de crecimiento. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis ni de teratognesis. Los estudios de fertilidad realizados en ratas hembras y machos con dosis hasta 3 veces mayores a las mximas recomendadas en humanos no produjeron efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las vas de administracin mas usuales son la va peridural y la subaracnoidea, ya sea en forma de bolo o mediante infusin continua. Tambin es posible su administracin endovenosa, intramuscular y subcutnea. La administracin subaracnoidea usualmente desarrolla un efecto menos duradero debido a una distribucin ms rpida de la clonidina en el LCR. Se recomienda la aplicacin en la regin lumbar. La administracin de la clonidina en la regin dorsal se ha relacionado con una mayor incidencia de hipotensin y bradicardia. La aplicacin por va peridural en bolos de 150 a 200 mcg produce una analgesia moderada. En caso necesario la dosis puede ser aumentada hasta 900 mcg, con esto la potencia analgsica aumenta, sin embargo, la duracin del efecto solo se prolonga un poco. No obstante la hipotensin tender a ser menor por el efecto vasoconstrictor directo y la sedacin ser ms intensa y prolongada. Para administracin continua se recomienda iniciar con un bolo de 150 mcg y seguir con 20 a 40 mcg/h. En asociacin: - La clonidina peridural puede ser usada en forma concomitante con morfina. Esto usualmente logra una reduccin de los requerimientos diarios de morfina de hasta un 50% de la dosis habitual. - Otra opcin es el iniciar con un bolo de 50 mg de meperidina y continuar con 450 mcg de clonidina ms 150 mg de meperidina. - En ancianos se recomienda usar dosis menores, habitualmente 2 a 2.5 mcg/kg de peso corporal. - En pediatra se recomiendan dosis de 1 mcg/kg de clonidina cuando se combina con bupivacana en anestesia espinal. - Para la administracin continua resulta recomendable utilizar bombas de administracin continua para un mejor control. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede causar hipotensin, bradicardia, sedacin, apnea, arritmia cardaca, convulsiones y coma. El tratamiento incluye el cese inmediato de la administracin de clonidina, aplicacin de lquidos intravenosos y aplicacin de efedrina. Se dar terapia de apoyo y se instituir ventilacin mecnica en caso de requerirse. PRESENTACIONES: Caja con 5 ampolletas con 1 ml.
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ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico.(42)

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