ARQUICONSTRUCTOR SAS Asesoría de:

Sistema de Gestión en Seguridad y Salud

en el Trabajo
Proceso
PVE Conservación Auditiva

EMPRESA _____________________________

FICHA DE INGRESO DE TRABAJADORES AL PVE

Fecha de Ingreso ___________________ Consecutivo __________

1. INFORMACIÓN SOBRE EL TRABAJADOR

Nombre del Trabajador : _________________________________________________________

Cédula de Ciudadanía : ______________________________ Edad : ___________________
Sexo : M ____ F ____

Vinculación : Planta ____ Prestación de Servicios Profesionales ____

Temporal ____ Contrato a Término Definido ____
Otro ____ Cuál? ______________________

Fecha de Ingreso : _________________________ Antigüedad : ______ años

Oficio de Contratación : ______________________________________
Oficio Actual : ______________________________________
Sección donde Labora : ______________________________________
Dependencia : ______________________________________

Turnos : Diurno ___ Nocturno ___ Mixto ___ Rotativo ___

2. CAPACIDAD AUDITIVA

Cree oír bien? SI ___ NO ___ Desde cuándo? ____________________

Cree oír menos por un solo oído? SI ___ NO ___ Por cuál? Der ___ Izq ___

3. ANTECEDENTES

3.1. Actividades Varias

ACTIVIDAD SI NO TIEMPO MOLESTIAS A LA USO PROTECCIÓN
EN AÑOS SALUD AUDITIVA
SI NO CUAL
Prestó Servicio Militar
Disparar o Exposición a
Armas de Fuego
Juego de Tejo
Manejo de Pólvora
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PVE Conservación Auditiva

ACTIVIDAD SI NO TIEMPO MOLESTIAS A LA USO PROTECCIÓN

EN AÑOS SALUD AUDITIVA
SI NO CUAL
Tocar Instrumentos
Musicales
Uso de Audífonos/Walkman
Discoteca
Manejo de Moto
Vehículos sin Exhostos
Vivienda en Ambientes
Ruidosos
Otros:

3.2. Empleos Anteriores

EMPLEO ACTIVIDAD ANTIGÜEDAD MOLESTIAS A PROTECCIÓN
EN AÑOS LA SALUD AUDITIVA
SI NO CUAL

3.3. Otológicos
NO SI OBSERVACIONES
DER. IZQ.
Cirugía del Oído
Otalgia
Otorrea
Acúfenos
Vértigo
Hipoacusia
Otros:

3.4. Uso de Drogas Ototóxicas a Altas Dosis

NO SI OBSERVACIONES

Estreptomicina
Kanamicina
Gentamicina
Quinina
Aspirina
Neomicina
Furosemida
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en el Trabajo
Proceso
PVE Conservación Auditiva

Otros:
4. MORBILIDAD SENTIDA POR EL TRABAJADOR

De los síntomas, signos y efectos, enumerados a continuación, señale los que ha presentado o presenta,
durante su trabajo en presencia de ruido alto y/o molesto

A VECES CONSTATEMENTE
El ruido es molesto
El ruido interfiere con su comunicación
El ruido interfiere con la concentración
El ruido le produce dolor de cabeza
El ruido le altera el sueño
El ruido le ocasiona desmotivación
El ruido le ocasiona mal genio
Otros:

5. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA

O.D. O.I.
SAL
ELI

6. CONCEPTO MÉDICO

GRUPO : ________
INGRESA AL SISTEMA : SI ___ NO ____

7. MÉDICO TRATANTE

____________________________________
R.M. ___________________
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en el Trabajo
Proceso
PVE Conservación Auditiva

EMPRESA _____________________________

CRUCE DE INFORMACIÓN INDIVIDUAL

Fecha de Realización : _________________________ Consecutivo : ___________

1. INFORMACIÓN GENERAL

Nombre de la Empresa : _________________________________ Nit : ___________________

Aeropuerto : _______________________________________
Nombre y Apellidos : _____________________________________________________
Edad : _____________
Sexo : M ___ F ___
Fecha de Ingreso a la Empresa : DD ____ MM ____ AA ____
Antigüedad : ____
Cargo para el cual fue contratado : _______________________________________
Oficio actual : _______________________________________
Sección, Área, Dependencia : _______________________________________

2. CRUCE DE INFORMACIÓN

DIAGNÓSTICO ANÁLISIS DE RESULTADOS

AUDIOMETRÍA Normal ___________________________________
Hipoacusia ___________________________________
Sordera Total ___________________________________
___________________________________
MEDICIÓN AMBIENTAL Encima de 85 dBA ___________________________________
DEL RUIDO Debajo de 85 dBA ___________________________________
___________________________________
___________________________________
INSPECCIONES DE Instal. Adecuadas
___________________________________
SEGURIDAD Instal. No Adecuadas ___________________________________
___________________________________
ELEMENTOS DE Se tienen
PROTECCIÓN AUDITIVA No se tienen MÉTODO DE CONTROL: ___________
Cual : ___________________________________
Se usan ___________________________________
No se usan ___________________________________
___________________________________
FACTORES ___________________________________
EXTRALABORALES
GRUPO : _______
REMISIÓN EPS : _______
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FACTORES CONGÉNITOS

EMPRESA _____________________________

AUDIOGRAMA

1. INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre del Trabajador : ______________________________________________________________________

Cédula de Ciudadanía : ______________________________ Edad : ___________________
Sexo : M ____ F ____

Vinculación : Planta ____ Prestación de Servicios Profesionales ____

Temporal ____ Contrato a Término Definido ____
Otro ____ Cuál? ______________________________

Fecha de Ingreso : ____________________ Antigüedad : ______ años

Oficio de Contratación : _______________________________________________________________
Oficio Actual : _______________________________________________________________
Sección donde Labora : _______________________________________________________________
Dependencia : _______________________________________________________________

Turnos : Diurno ___ Nocturno ___ Mixto ___ Rotativo ___

2. ANTECEDENTES OTOLÓGICOS

O.D. ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O.I. ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. OTOSCOPIA

O.D. ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O.I. ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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4. USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

SI ___ NO ____
Qué tipo? ____________________________________________________________________________________

5. RESULTADOS GRÁFICOS

OIDO IZQUIERDO OIDO DERECHO

125 250 500 1000 2000 4000 8000 125 250 500 1000 2000 4000 8000

0 0

10 10

20 20

30 30

40 40

50 50

60 60

70 70

80 80

90 90

100 100

110 110

125 250 500 1000 2000 4000 8000 125 250 500 1000 2000 4000 8000

6. CLASIFICACIÓN

SAL : O.D. ______ O.I. _____

ELI : _________________________________

DIAGNÓSTICO : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES : ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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Proceso
PVE Conservación Auditiva

_____________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES : __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

FECHA PRÓXIMO CONTROL : ___________________________________

REALIZADO POR : _________________________________________________
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EMPRESA _____________________________

EVALUACIÓN AMBIENTAL DEL RUIDO

CIUDAD _______________________________
EMPRESA : RESPONSABLE :
FECHA DE LA EVALUACIÓN :
ÁREA – PUESTO DE TRABAJO TIEMPO DE RANGO NIVEL DE FRECUENCIA Hz
EXPOSICIÓN PRESION
SONORA FILTRO DE OCTAVA
dB(A)

31.5 63 125 250 500 1000 2000 4000 8000 16000 G.R. OBSERVAC.