PROTOCOLO PARA TRATAMIENTOS ESTETICOS CORPORALES

Sesión No_________________ Fecha: ____________________________________________________

Nombre del usuario: __________________________________________________________________
Técnica y/ o procedimiento a realizar: ____________________________________________________

1. PROCEDIMIENTO A REALIZAR (TECNICA, PRODUCTOS)

a. _____________________________________________________________________________
b. _____________________________________________________________________________
c. _____________________________________________________________________________
d. _____________________________________________________________________________
e. _____________________________________________________________________________
f. _____________________________________________________________________________
g. _____________________________________________________________________________
h. _____________________________________________________________________________
i. _____________________________________________________________________________

2. RECURSO O EQUIPOS A UTILIZAR

RECURSO SI NO RECURSO SI NO

Maderoterapia Corrientes rusas

Electroestimulación Brossage
Alta frecuencia Vapor ozono
Electroporación Ultrasonido
Fajón térmico Vendas frías
Yeso terapia Otros

3. RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO

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4. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA USUARIA

Yo _________________________________________ con cédula de ciudadanía N°________________

Manifiesto que he recibido información amplia respecto al procedimiento estético a realizarme en esta
fecha, por lo tanto, soy consciente de las posibles reacciones adversas (alergias, brotes, equimosis,
hiperemia) que se puedan presentar durante o después del procedimiento estético.

Firma de la usuaria ____________________________________________________________________