ESPECIALIDADES DE PERIODONCIA/PRÓTESIS E IMPLANTES

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
UNAM
EXAMEN BUCAL
FECHA:______________________
NOMBRE DE PACIENTE:__________________________________________________ EDAD:___________

MARCA CON UNA CRUZ o INDICA LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA A LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE:
Línea de sonrisa Alta (gingival) Media (cuellos) Baja (dental)
Al sonreir muestra el reborde superior Sí No
Clasificación de Kennedy superior SUP. INF.
Cantidad de encía en la zona a operar Adecuada Inadecuada
Apertura bucal Adecuada Limitada

EVALUACIÓN OCLUSAL:
Clasificación de Angle Clase I Clase II Clase III
Protección canina Derecha Izquierda No hay
Sobremordida SI NO Mordida abierta SI NO
Mordida Cruzada SI NO Anterior Posterior Derecha Izquierda
Traslape horizontal (mm) Traslape vertical (mm)

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

EVALUACION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR:

Derecha Cómoda Crepitante Sonora Desviación Dolor
Izquierda Cómoda Crepitante Sonora Desviación Dolor
Movimiento mandibular protrusivo Normal Excesivo Limitado
Movimiento mandibular lateral derecho Normal Excesivo Limitado
Movimiento mandibular lateral izquierdo Normal Excesivo Limitado

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

EVALUACION RADIOGRAFICA:
ORTOPANTOMOGRAFÍA: _______________________________________________________________ FECHA:_______________
SERIE DE RADIOGRAFIAS PERIAPICALES: ________________________________________________ FECHA:_______________
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA: ___________________________________________________ FECHA:_______________
MODELO ESTEREOLITOGRÁFICO_________________________________________________________ FECHA:_______________
ORTOPANTOMOGRAFIA: _______________________________________________________________ FECHA:_______________
OTRA: ________________________________________________________________________________ FECHA:_______________

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ ____________________________________
_________________________________________________________________________________________

EVALUACION INICIAL DEL GROSOR DEL REBORDE (mm): FECHA:

Grosor tejido
blando
Maxilar

Superficial
Media
Profunda
Zona diente 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Profunda
Man

Media
Superficial

1
 Grosor tejido

dí
b
blando

EVALUACION POSTQUIRÚRGICA (AUMENTO DE REBORDE) GROSOR DEL REBORDE (MM):FECHA:

Grosor tejido
blando
Maxilar

Superficial
Media
Profunda
Zona diente 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Profunda
Mandíbul

Media
Superficial
Grosor tejido
blando
a

_________________________________________________________________________________________

2
 PLAN DE TRATAMIENTO
PACIENTE:____________________________________________________________ EDAD:____ FECHA:__________
QUIRÚRGICOS: PROFESOR __________________________________ALUMNO________________________________
PROTÉSICOS: PROFESOR___________________________________ ALUMNO________________________________

Condición del paciente:

 DESDENTADO TOTAL: MAXILAR MANDÍBULA Dientes ausentes:
 DESDENTADO PARCIAL: MAXILAR MANDÍBULA

PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL (resuma número de implantes y tipo de prótesis y dibuje en el diagrama)
Superior:________________________________________________________________________________
Inferior: _________________________________________________________________________________

CIRUGÍA(S) DE COLOCACIÓN DE IMPLANTES:

# Qx Cantidad Localización Sistema Forma Super- Longi Diá- Regeneración (si o no) y materiales Tiempo Protoco
de de implantes ficie -tud metro Estima- lo de
implantes do de carga
oseoint.
1

OTRAS CIRUGÍAS:
LOCALIZACIÓN DESCRIPCIÓN MATERIALES PROPÓSITO

3
TRATAMIENTOS ADICIONALES:
 EXTRACCIONES. Dientes: _________________ TRATAMIENTO DE CONDUCTOS. Dientes:_________________
 TRATAMIENTO PERIODONTAL. Modalidad y zonas: ____________________________________________________
 ORTODONCIA OTRO:______________________________________________________________________
 PROCEDIMIENTOS RESTAURATIVOS: DIENTES
AMALGAMA
RESINA O IONÓMERO
INCRUSTACIÓN O CORONA PARCIAL
CORONA TOTAL
POSTE

CRONOGRAMA DEL TRATAMIENTO:

# Procedimiento Año Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago
1

PRÓTESIS

PRÓTESIS TRANSICIONAL:
Total: Parcial:
 La que porta actualmente: Sup. Inf. La que porta actualmente: Fija Removible / Sup. Inf.
 Dentadura inmediata: Sup. Inf. Nueva: Fija Removible / Sup. Inf.
 Dentadura nueva: Sup. Inf.

SUPERIOR TOTAL: No. de implantes:____________

 Fija acrílica
 Fija cerámica (atornillada-cementada)
 Sobredentadura
Localización Tornillo de Tipo de Sistema Tipo de Dientes Tipo y sistema
Implante. Cicatrización Conector Implante Aleación Color/Marca de retenedor

4
INFERIOR TOTAL: No. de implantes:____________
 Fija acrílica
 Fija cerámica (atornillada-cementada)
 Sobredentadura
Localización Tornillo de Tipo de Sistema Tipo de Dientes Tipo y sistema
Implante. Cicatrización Conector Implante Aleación Color/Marca de retenedor

PRÓTESIS PARCIAL:
Zona Tipo: Cementada/ No.de No. total de Materiales Dientes Conectores
Atornillada/ Removible Implan. unidades color/marca Descripción Lugar Sistema
Sup./Ant.

Sup./Der.

Sup./Izq.

Inf./Ant.

Inf./Der

Inf./Izq

FIRMAS PROFESORES:
QUIRÚRGICO_____________________________ PROTÉSICO____________________________

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DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE ODONTOLOGIA U N A M

HOJA DE EVOLUCIÓN

PACIENTE:_______________________________________________________________________________

FECHA TRATAMIENTO REALIZADO ALUMNO NOMBRE PROFESOR FIRMA

AUTORIZACIÓ
N

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNAM

PRESUPUESTO TENTATIVO
PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES DENTALES.

NOTA: LAS CANTIDADES AQUÍ ANOTADAS SON SÓLO UNA ESTIMACIÓN DE LOS COSTOS INHERENTES AL TRATAMIENTO.
ALGUNOS DATOS PUEDEN NO SER EXACTOS, Y PUEDE HABER CAMBIOS A FUTURO, LO CUAL DEPENDE DE LOS
PROVEEDORES DE LOS MATERIALES, Y DE LAS MODIFICACIONES EN EL PLAN DE TRATAMIENTO. LOS PAGOS SE
REALIZARÁN AL TIPO DE CAMBIO ACTUAL CUANDO ÉSTE SE REALICE. LA UNAM NO SE HACE RESPONSABLE DE LAS
MODIFICACIONES O DE LOS DATOS INEXACTOS, ASÍMISMO LA FIRMA DEL PACIENTE NO LE COMPROMETE A NADA, SÓLO
INDICA QUE HA SIDO ENTERADO DEL PRESUPUESTO.

NOMBRE DEL PACIENTE:__________________________________________________________________

FECHA:_____________
PLAN DE TRATAMIENTO (descripción y resumen):_____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

CONCEPTO (Descríbalo y si es posible marca y núm. de catálogo) Costo en Dólares Costo en Pesos.
(Invalide todos los espacios no utilizados.) TIPO DE CAMBIO.

PAGO PROVEEDOR IMPLANTES , CONECTORES, ETC.

PAGO LABORATORIO DENTAL
PAGO UNAM
TOTAL

7
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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNAM

PROGRAMA DE PAGO

Nombre del paciente: ______________________________________________No. Expediente: __________

CONCEPTO CANTIDAD ABONO(Firma y nombre paciente) RECIBIDO( Firma y nombre del

residente C.D.)

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNAM

CONSENTIMIENTO INFORMADO IMPLANTOLOGÍA BUCAL

TENGO PLENA CONSCIENCIA DE QUE EL DEPARTAMENTO DE IMPLANTOLOGÍA DE LA DEPeI PERTENECE A UNA INSTITUCION
DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION POR LO QUE ES NECESARIO CONOCER LAS SIGUIENTES DISPOSICIONES PARA DAR MI
CONSENTIMIENTO HACIA LA REALIZACION DE TRATAMIENTOS BUCALES DE ESTE DEPARTAMENTO.
SE ME HA INFORMADO QUE MI TRATAMIENTO SERÁ EL SIGUIENTE:___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
POR LO QUE PUEDE SER NECESARIO REALIZAR VARIOS PROCEDIMIENTOS PARA MI RECUPERACION Y ES POSIBLE QUE EL
PRONOSTICO DE ALGUNOS DE MIS DIENTES NO SEA FAVORABLE PARA UN FUTURO PROXIMO.

SE ME HA INFORMADO SOBRE EL PLAN DE TRATAMIENTO TENTATIVO Y EL COSTO QUE ESTE GENERARA, EL CUAL DEBERA
SER CUBIERTO EN SU TOTALIDAD POR MI CUENTA, BAJO EL ENTENDIMIENTO QUE ESTE COSTO PUEDE VARIAR EN
CUALQUIER MOMENTO, DE LO CUAL SE ME NOTIFICARA OPORTUNAMENTE.

AUTORIZO PLENAMENTE QUE SE ME PRACTIQUEN LOS ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO TALES COMO
RADIOGRAFIAS, EXAMENES DE LABORATORIO, FOTOGRAFIAS, MODELOS DE ESTUDIO, ENTRE OTROS, NECESARIOS PARA
MI DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO, ASÍ COMO DURANTE Y DESPUÉS DEL MISMO Y QUE TODO EL MATERIAL RESULTANTE
PUEDA SER EXPUESTO EN CLASES, SEMINARIOS, CONGRESOS, ETC. PARA LA ENSEÑANZA Y DIFUSIÓN DE LA
IMPLANTOLOGÍA.

AUTORIZO PLANAMENTE AL PERSONAL ODONTOLOGICO DEL DEPARTAMENTO DE LAS ESPECIALIDADES EN PROTESIS

BUCAL E IMPLANTOLOGÍA, ESPECIALIDAD EN PRIODONIA E IMPLATOLOGÍA (PROFESORES, RESIDENTES, PERSONAL DE
SERVICIO SOCIAL, Y ENFERMERAS) DE LA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION A QUE REALICEN LOS
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y NO QUIRURGICOS NECESARIOS PARA EL TRATAMENTO DE MI CONDICIÓN ACTUAL,
BAJO EL ENTENDIMIENTO DE QUE EN TODO PROCEDIMIENTO EXISTE EL RIESGO DE INFECCIONES, DOLOR, INFLAMACION,
HEMORRAGIA, ALTERACIÓN Ó PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD DE ALGUNA ZONA DE MI CARA, Y RECHAZOS ENTRE OTROS.
ASIMISMO ENTIENDO QUE NO HAY GARANTIA O SEGURIDAD ABSOLUTA SOBRE EL RESULTADO DEL PROCEDIMIENTO.

SI MI MEDICO SELECCIONA UN PROCEDIMIENTO DIFERENTE, POR ALGUNA SITUACION ESPECIAL NO SOSPECHADA EN EL

TRANSCURSO DE MI(S) INTERVENCIONE(S) , LO AUTORIZO SI LO CONSIDERA NECESARIO.

ESTOY CONSCIENTE DE QUE SE PUEDEN REQUERIR INJERTOS Y MATERIALES AJENOS A MI CUERPO DE ORIGEN BIOLOGICO
Y NO BIOLOGICO, LOS CUALES PUEDEN O NO FUNCIONAR DEL MODO ESPERADO POR CAUSA AJENAS A NUESTRO
CONTROL, Y AUTORIZO SU USO EN CASO DE SER NECESARIOS.

SE ME HA INFORMADO QUE A LAS TRES FALTAS DE ASISTENCIA INJUSTIFICADAS DURANTE MI TRATAMIENTO SE ME DARA
DE BAJA. ME COMPROMETO A LLEGAR PUNTUALMENTE A MIS CITAS LOS DIAS INDICADOS, YA QUE DE NO SER ASI, ÉSTAS
SE REPROGRAMARÁN EN FECHA POSTERIOR, LO CUAL IMPLICARÁ UN RETRASO EN EL TRATAMIENTO, AFECTANDO EL
PRONÓSTICO DEL MISMO.

PARA MANTENER EL ÉXITO A LARGO PLAZO DE MI TRATAMIENTO, ESTOY DE ACUERDO EN CUMPLIR CON MIS CITAS DE
MANTENIMIENTO POR LO MENOS 3 VECES AL AÑO DESPUES DE HABER CONCLUIDO EL TRATAMIENTO

CERTIFICO QUE SE ME EXPLICARON TODAS LAS DUDAS QUE TUVE RESPECTO AL TRATAMIENTO Y TAMBIÉN CERTIFICO
HABER LEIDO Y ENTENDIDO COMPLETAMENTE ESTA FORMA DE CONSENTIMIENTO Y ACEPTO LAS CONDICIONES DADAS Y
LAS CLAUSULAS EN ELLA INSERTADAS LAS CUALES FUERON ESCRITAS ANTES DE QUE YO FIRME AL PIE.

___________________________ ____________________________ ______________________________

___________________________ ____________________________ ______________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL (LOS)
PACIENTE O TUTOR ALUMNO PROFESOR(ES) RESPONSABLE(S)

México D. F. a _______________________________________________

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 ESPECIALIDADES DE PERIODONCIA / PRÓTESIS E IMPLANTES
DEPEI DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
UNAM

FICHA DE MANTENIMIENTO
FECHA:_________________
ALUMNO Y PROFESOR QUE HACEN ESTA FICHA:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________ TELS. ACTUALES:__________________________________
DOMICILIO ACTUAL:______________________________________________________________________________________________
ALUMNO Y PROFESOR QUE
OPERARON:_____________________________________________________________________________________________________
ALUMNO Y PROFESOR QUE REHABILITARON:_______________________________________________________________________
FECHA DE ULTIMA REVISION O MANTENIMIENTO:______________ TIEMPO TRANSCURRIDO: _____meses ______años

¿EL PACIENTE ESTA SATISFECHO CON SU TRATAMIENTO Y REHABILITACION? SI NO

TIPO DE REHABILITACIÓN: (marque todas las que se apliquen).

SUPERIOR TOTAL: Ninguna Dentadura convencional Fija total (híbrida).

Sobredentadura Tipo de aditamentos:____________________________________
INFERIOR TOTAL: Ninguna Dentadura convencional Fija total (híbrida).
Sobredentadura Tipo de aditamentos:____________________________________
SUPERIOR PARCIAL DERECHA:
Diente único Prót. Fija atornillada____unidades Prót. Fija cementada____unidades.
SUPERIOR PARCIAL IZQUIERDA:
Diente único Prót. Fija atornillada____unidades Prót. Fija cementada____unidades
INFERIOR PARCIAL DERECHA:
Diente único Prót. Fija atornillada____unidades Prót. Fija cementada____unidades
INFERIOR PARCIAL IZQUIERDA:
Diente único Prót. Fija atornillada____unidades Prót. Fija cementada____unidades

ESTUDIOS HECHOS:
 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
 RADIOGRAFÍA(S) PERIAPICAL(ES)
Radiolucidez: si no lugar:_________________________________
Milímetros de la cresta ósea a la parte más coronal del implante:______mm
Pérdida ósea : si no mm pérdidos:____________________
Milimetros perdidos desde la última rx:________________mm
Ajuste de los aditamentos prótesicos:______________________________________
 FOTOGRAFÍAS.
Observaciones:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PRÓTESIS: Se retiró: si no Aflojamiento: si no Fractura:metal/porcelana/acrílico.

Oclusión: Adecuada Se requiere ajuste Se realizó ajuste.
Tiempo que uso los retenedores que se retiraron:_________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

REVISIÓN DE TÉCNICA DE HIGIENE:

MALA REGULAR BUENA EXCELENTE.
Accesorios: cepillo manual cepillo eléctrico (marca):_______________ otro:__________________
Hilo portahilo Superfloss cepillo interdental
Estimulador unipenacho clorhexidina Listerine
Otros:_________________________________________________________________________

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REVISION GENERAL:

¿HA HABIDO ALGUN CAMBIO IMPORTANTE EN LA SALUD DL PACIENTE?...............……………………SI NO

EXPLIQUE:______________________________________________________________________________________________________
ALERTAS MÉDICAS ______________________________________________________________________________________________
ESTADO GENERAL DE LOS DIENTES ..............................................................................……..BUENO MALO
EXPLIQUE______________________________________________________________________________________________________
ESTADO GENERAL DE LAS MUCOSAS..............................................................................……..BUENO MALO
EXPLIQUE______________________________________________________________________________________________________
¿NECESITA ALGUN TRATAMIENTO?...........................................................................................SI NO
Operatoria Prótesis Endodoncia Ortodoncia Cirugía Periodoncia
EXPLIQUE:_____________________________________________________________________________________________________
¿EL PACIENTE FUE REMITIDO?: ..................................................................................................SI NO
DEPARTAMENTO:_____________________________________________________________________________________

FECHA EN QUE SE RECOMIENDA LA SIGUIENTE REVISION:_______________________________________

EXAMEN CLÍNICO
SUPERIOR:
Otro:
Caries:
Palpación.
Dolor.
Movilidad
Percusión
Sondeo.
Rx periapical
Higiene.
Visual
Fecha/coloc.
Tam implante
Tipo implante
Marca impl.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

INFERIOR:
Otro:
Caries:
Palpación.
Dolor.
Movilidad
Percusión
Sondeo.
Rx periapical
Higiene.
Visual
Fecha/coloc.
Tam implante
Tipo implante
Marca impl.
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

_______________________________ ________________________________ _____________________________

FIRMA DEL PROFESOR FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL PACIENTE

CLAVES PARA VISUAL: OTRAS CLAVES:

Situación de salud o correcta – O.K. Situación incorrecta – X
Inflamación – IF No se realizó – NR
Mucosa lisa y brillante – ML /MB Dolor – D
Cambio de color – CC Placa – P
Aumento de tamaño – AT Sarro – S
Recesión – R
Absceso – A
Fístula – F
Roscas/implante expuesto – R/IE
Exudado – EX

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