SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Código: SST-FT-01

TRABAJO
Fecha: 06/06/2023
PREOPERACIONAL DE PLATAFORMA ELEVADORA
Versión: 01

Semana: Del ______ al ______ de ________ de 20_____ Proyecto/Obra: _____________________________________________________

Ubicación: ___________________________________________________________________________________________________________
Actividad: _______________________________________________________________________________
Altura: __________________________
Responsable de la inspección: _______________________________________ Cargo: _____________________________________________
Marca: ___________________________ Serial: _____________________
Marque S ( SI CUMPLE) N (NO CUMPLE) NA (NO APLICA)
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
CONDICIONES DE SEGURIDAD S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
INSPECCION DE EPP Y EQUIPOS PARA ALTURAS
Marque con una X con que EPP cuenta los trabajadores:
____Casco de seguridad, ____Protección visual, ____Protección respiratoria,
____Protección auditiva, ____Guantes antideslizantes,
____Botas de seguridad, ____Ropa de trabajo.
Otro: __________________________________________________
Cuenta con los equipos para protección contra caídas?
____Barbuquejo, 3 puntos de apoyo adaptable al casco ____Arnés cuerpo
completo ____Eslinga ____Línea de vida
Otro:_______________________________________________________________________
_________________________________
INSPECCIÓN
Certificacion vigente del equipo.

Certificacion vigente del operador.

Alarma funcionando correctamente.

Extintor PQS de 20 LBR / recargado y revisado.

Llantas libres de rajaduras y sin desgaste excesivo.

Placas del equipo en buen estado y legibles.

Cilindro de elevacion e inclinacion libre de escape y daños.

Bandeja de bateria abre/cierra con facilidad, cierran pestillos.

Estado de la cabina del operador en buen estado.

Pedal freno / acelerador en buen estado.

Todos los controles claramente sostenido y en buen
funcionamiento.
Funcionamiento de Controles de: Marcha - hacia
adelante/hacia atrás
Funcionamiento de Controles de: Desplazamiento
derecha/izquierda
Funcionamiento de Controles de: Plataforma -
inclinar/rotación/extensión
Conos y señalizacion del área de trabajo.

Pito funcionando correctamente que se oiga minimo a 50 mts.

Nivel correcto de agua y refrigeracion/ mangueras sin fugas.

Nivel de aceite del motor/ hidraulico de acuerdo a

indicaciones del fabricante.
Brazo elevador: elevar/ extender/ desender funciona
correctamente.

Hoja 1/2
 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
CONDICIONES DE SEGURIDAD S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
INSPECCION DE EPPFÍSICAS
CONDICIONES Y EQUIPOS PARA ALTURAS
DEL PERSONAL
Esta certificado para realizar trabajos en alturas?
El trabajador que esta en el equipo, cuenta con permiso para
trabajo en alturas?
Libre de efectos de drogas o sustancias alucinógenas,
cualquier patología de salud que limite su actividad física
Libre de efectos de bebidas alcohólicas?
CONDICIONES AMBIENTALES Y DE SEGURIDAD
El trabajador participó en el desarrollo del permiso de trabajo
y/o el ARO, y lo firmó? (en señal que conoce los peligros y
riesgos)
El área está libre de tormentas eléctricas?
Se hizo la prueba de funcionamiento del equipo antes de
iniciar la labor?
Se garantiza las distancias mínimas de seguridad respecto a
partes energizadas?
EJECUTOR: Firma quien inspeccionó. En señal de que se ha verificado en sitio los
controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y certifiica que el
equipo se encuentra en condiciones normales de funcionamiento.

EMISOR: Firma Inspector SST. En calidad de supervisión.

Se han tomado todos los correctivos, el personal, equipos y herramientas están listos para funcionar?.
Si su respuesta es SI, firme en señal de aprobación y autorización.
Si su respuesta es NO, genere el plan de acción y establezca prioridad.
Observaciones

Hoja 2/2