CENTRO TÉCNICO DE ESTUDIOS SUPERIORES

TÉCNICO SUPERIOR EN FARMACIA

SEDE LOS SANTOS

MATERIA:

Primeros Auxilios

Docente:

Edgar Padilla

ACTIVIDAD N°1 – Unidad 2

Historia Clínica

TEMA:
Desarrollo de historia clínica sobre un trauma y defina la causa, tipo de trauma y
detalle de evaluación requerida.

NOMBRE:
ANA MELISSA NISLA RODRIGUEZ DE GRACIA

6-718-2066
 Tema: Desarrollo de historia clínica sobre un trauma y defina la causa, tipo
de trauma y detalle de evaluación requerida.

Tipo de trauma: Fractura de húmero (OSEA)

Incidente: Perdida del equilibrio

Descripción: Paciente de 60 años que mientras estaba colocando unas cortinas

encima de una escalera, pierde el equilibrio y se cae dándose un golpe en el brazo
derecho con la mesa central de su sala.

Diagnóstico: Fractura de húmero.

Se ha realizado un Proceso de Atención primaria por parte de médico en turno de

urgencia y personal de enfermería usando como valoración los criterios del
Hospital Gustavo Nelson Collado.

El húmero es el hueso más largo de la extremidad superior, el brazo. Se articula,

en la parte superior, con la escápula por medio del hombro y con el cúbito y el
radio por medio de la articulación del codo en el extremo inferior.

Son las fracturas que tienen lugar en la zona más superior del húmero
coincidiendo con la cabeza de este. Son las fracturas más frecuentes del húmero y
de las más frecuentes de todo el esqueleto, alcanzan aproximadamente un 5% del
total. Se dan sobre todo en mujeres de edad mayores de 60 años teniendo una
relación muy clara con la osteoporosis.

Este tipo de emergencia y trauma es muy común en los ancianos habida cuenta
de la estrecha relación que mantiene con la osteoporosis, 3 veces más frecuente
en mujeres.

Proceso en medio de la atención recibida:

Cursa con dolor, inflamación e imposibilidad para mover el hombro. Pueden

notarse crepitación en relación con los fragmentos de la fractura y la posición que
adopta habitualmente el paciente es con el brazo pegado al cuerpo y sujeto por la
otra mano, esta postura disminuye el dolor. A las 48 horas puede aparecer un gran
hematoma en el brazo y en el pecho. Hay que descartar lesiones de los nervios
que rodean el hombro.

CASO CLÍNICO

Paciente de 60 años que acude a urgencias por caída esta mañana mientras
colocaba unas fotografías, pierde el equilibrio y al caer se golpea el brazo derecho
con la mesilla. Desde el momento del golpe la mujer refiere impotencia funcional
dolor a la movilización. Paciente con antecedentes de cólicos renal de repetición.
Dislipemia con tratamiento de Atorvastatina. Sin alergias conocidas.

Es trasladada al Área de Traumatología. A su llegada TA: 155/72 mmHg., FC: 99

rpm, Sat 02: 98% y FR: de 13 respiraciones por minuto. Se canaliza una vía
periférica y se extrae analítica completa (bioquímica, coagulación y hemograma).
Electrocardiograma sin incidencias. Piel íntegra normocoloreada y
normohidratada. Consciente, orientada en tiempo, espacio y personas. Abdomen
blando depresible. Peristaltismo conservado. Dolor a la palpación en húmero
derecho. Movilidad limitada por dolor. Se pauta tratamiento IV para el dolor
Tramadol más Primperan. Se realiza RX dando como diagnóstico Fractura de
húmero (fractura metafisodiafisaria proximal del húmero conminuta derecha,
fractura de olécranon y cabeza radial Mason tipo III).

Se traslada a planta para intervención quirúrgica en las próximas horas, debido al

tipo de fractura y edad de la afectada.

 NECESIDAD DE OXIGENACION: Paciente ventila espontáneo, sin

dificultad respiratoria.
 NECESIDAD DE COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA: Alimentación
con ingesta y tolerancia adecuadas. No alcohol. No hábitos tóxicos.
  NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Eliminación urinaria e intestinal normales.
Capacidad para ir al baño por sí mismo.
 NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Dificultad para moverse por
presencia de fractura.

Se recomienda no realizar ningún esfuerzo que aumente el dolor.

 NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO: Paciente con problemas para

conciliar y mantener el sueño debido a dolor, problemas posturales y miedo
por la intervención y por cómo quedará el brazo después de la
rehabilitación.
 NECESIDAD DE VESTIRSE Y ELEGIR ROPA ADECUADA: Paciente
autónoma.
 MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES
NORMALES: No está alterada.
 NECESIDAD DE MANTENER LA PIEL LIMPIA: No está alterada. Vigilar
zonas de incisión de la herida quirúrgica.
 NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR
OCASIONAR LESIONES A OTROS: Se adoptan las medidas de seguridad.
 NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR
EMOCIONES, MIEDOS Y OPINIONES: El paciente consciente de la nueva
situación se presenta colaborar, aunque temeroso de si podrá volver hacer
vida normal con el brazo.
 NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS
CREENCIAS: No valorada.
 NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE
REALIZADO: Trabaja como funcionaria.
 NECESIDAD DE RECREO Y OCIO: Paciente activa, realiza aquagym.
  NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA
CURIOSIDAD QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA
SALUD Y AL USO DE RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES: Paciente
colaboradora y dispuesta.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

1. DOLOR AGUDO (Cód. Diagnóstico 00132) r/c fractura de húmero m/p informe
verbal del dolor.

– MANEJO DEL DOLOR (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel
de tolerancia aceptable para el paciente.

Actividades: Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos

correspondientes. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
localización, características, aparición/ duración, frecuencia, intensidad y factores
desencadenantes. Observar claves no verbales de dolor y administrar los
analgésicos prescritos para proporcionar un alivio óptimo de la persona.

– ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS (2210): Utilización de agentes

farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades: Determinar la selección de analgésicos. Controlar signos vitales antes

y después de administrar los analgésicos. Mantener un ambiente cómodo y otras
actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

2. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO (Cód. Diagnóstico 00108): baño-higiene r/c dolor,

fractura de húmero m/p incapacidad de realizar dichas tareas.

CUIDADOS PERSONALES (300): Capacidad para realizar la mayoría de las

tareas básicas y las actividades de cuidado personal.

AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAÑO/HIGIENE (1801): Ayudar al paciente

a realizar la higiene personal.
Actividades: Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios a pie de
cama o baño. Facilitar que el paciente se bañe por él mismo. Proporcionar ayuda
hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

BAÑO (1610): Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.

Actividades: Lavar el cabello si es necesario o desea, ayuda con el cuidado

perianal, si es preciso. Inspeccionar el aspecto de la piel durante el baño y
controlar la capacidad funcional durante el baño.

CAMBIO DE POSICIÓN (840).

Actividades: Elevar la parte afectada, si está indicado. Fomentar la realización de

ejercicios activos de margen de movimientos.

VIGILANCIA DE LA PIEL (3590): Recogida y análisis de datos del paciente con

pronóstico de mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas.

Actividades: Inspeccionar el estado del sitio de incisión. Observar si hay

enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel. Observar si hay fricciones y
presión. Vigilar el color de la piel y comprobar la temperatura de la piel.

CUIDADO DE LAS HERIDAS. (3660): Prevención de complicaciones de las

heridas y estimulación de la curación de estas.

Actividades: Inspeccionar la herida cada vez que se realiza un cambio de vendaje,

evitar presionar la herida y enseñar al paciente o familia a realizar la cura de la
herida.
CONCLUSIÓN

Tras someter a la paciente a la intervención quirúrgica, se recupera de manera

favorable. Comenzó la rehabilitación a las dos semanas, y a las 17 semanas de la
cirugía sus fracturas estaban consolidadas, movilidad completa e indolora.

Gracias al apoyo y conocimientos de la enfermera pudo llevar mucho mejor su

autocuidado, cura de la herida quirúrgica y delegar sin miedo tareas domésticas a
sus familiares.

BIBLIOGRAFÍA

https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/fractura-de-humero
Kaas L, van Riet RP, Vroemen JP, Eygendaal D: The incidence of associated
fractures of the upper limb in fractures of the radial head. Strategies Trauma Limb
Reconstr. 2008; 3(2): 71-74.

Henderson V. Definición de la enfermería clínica. En: Marriner T, Raile M. Modelos

y Teorías en Enfermería. 5ta ed. España: Elsevier; 2005. 98-108.