VIH

Hoy en día se tienen 40 millones de personas infectadas en el mundo y han muerto 30 millones de
personas

Es un retrovirus, el que le da la característica de ser un retrovirus es la enzima transcriptasa reversa

Es un virus genéticamente sencillo, en el que sólo tiene 7 genes

Las proteínas p24, la gp120 y la gp41 son muy primordiales

 Diagnóstico

1. Conocer la prevalencia real por vih

2. Un diagnóstico temprano ayuda al tratamiento, tienen menor probabilidad de transmitir el
virus, una persona controlada tiene menor probabilidad de transmitir el virus
3. Se requiere alrededor de 1500 copias para que pueda transmitir el virus
4. Una detección temprana del virus genera una disminución en los costos del tratamiento

● La prueba se le hace a cualquier persona que la pida

● La prueba se le hace a personas que tuvieron relaciones no protegidas

● Linfadenopatías mayores de 1 mes, en un mismo sitio y mayores de un centímetro

● Diarrea crónicas
● Fiebre de origen desconocido
● Infecciones oportunistas
● Candidosis
El 47% de los pacientes se diagnostican en estadios tardíos
También afectan mujeres en edad reproductiva, con vida sexual activa, enfermedad de transmisión
sexual, sexo extragenital, presencia de atipias en la citología vaginal es una forma que muestra qué
puede estar afectando el virus del papiloma humano, es importante las pruebas preconcepcionales
en el embarazo. La guía de embarazo de Colombia dice que toca hacer prueba de VIH En el
primero y en el tercer trimestre
● PrEP (Profilaxis predisposición): Son personas que se consideran en riesgo de recibir una
terapia antirretroviral como prevención

Hay algunas personas que pueden tener un mayor riesgo, cómo:

Colombia fue el segundo país del mundo en tener una norma en que rigieron los derechos y
deberes de las personas con ViH y también unos derechos y deberes en personas que trabajarán
con este cierto de personas ( personal de la salud).
La norma tiene una confidencialidad de la ley 23 del Código de ética médica y es una barrera de
acceso, en Colombia a nadie se le puede hacer esta prueba de VIH sin el consentimiento
informado, este consentimiento informado debe tener adicionalmente una asesoría preprueba y una
asesoría postprueba

La norma dice a quién se le puede hacer pruebas de VIH para confirmar la sospecha clínica
de la infección

A quién no se le puede hacer la prueba

1. Para admitir o estar en centros educativos

2. Para ingresar a cualquiera actividad laboral o permanencia de la misma
3. Para residencias en el país
4. Para ingresar o realizar cualquier tipo de actividad cultural, Social, política, Económica o
religiosa
5. No pueden pedir la prueba para cobertura de servicios médicos
 ● En la curva negra muestra cómo es que se requiere un tiempo para que se pueda ver la carga
viral
● En la segunda curva que está de verde, la p24 antígeno. El antígeno p24 se detecta muy
tempranamente casi con el pico de la carga viral inicial, pero desaparece. esto quiere decir
que el p24 es un biomarcador de detención temprana
● En la tercera curva aparecen los anticuerpos, en los que se van a observar la envoltura qué
son los que realmente se hace el diagnóstico con las pruebas convencionales

El virus se detecta con los anticuerpos específicos para el VIH, o la detección del antígeno p24 o la
detección de ácidos nucleicos ya sea con DNA proviral que es más experimental o con RNA qué es
lo que se mide con carga viral
● En Colombia no se hacen cultivos virales
Las pruebas de ELISA VIH han pasado por 4 generaciones:
Las primeras generaciones: Sólo se utilizaban lisados virales que se obtenían en cultivos de células
que se llamaban h9, en el que generaban muchos falsos positivos, sólo detectaban IgG
Segundas generaciones: Eran proteínas recombinantes que solamente detectan IgG, Después
llegaron los péptidos sintéticos de VIH-1 y VIH-2
Tercera generación: En el que se utilizaban proteínas recombinantes pero estás detectaban IgG e
IgM, estás detectada VIH-1 y VIH-2
Cuarta generación: Este se utiliza hoy en día y en Colombia se siguen utilizando de tercera
generación. La cuarta generación tiene adicionalmente la detección de IgG y también tienen
deteccion de antigeno p24

1. Es el tiempo: Ahora somos capaces de detectar el virus tempranamente

● 2a generación: Se detecta el virus después de las 6 semana
● 3a generación: Se detecta el virus después de las 3 semana de contacto, ya éramos
capaces de detectar el virus pero 50% de los pacientes
Las de cuarta generación: Son de tercera generación más la detección de antígeno p24. Detectan
antígenos anticuerpos y conlleva a la detección del virus aproximadamente 2 semanas después del
contacto (Entre el día 10 y el día 20)
● Son capaces de detectar el virus tempranamente
● Las pruebas de cuarta generación se diseñaron para bancos de sangre, porque la
importancia de detectar este virus tan tempranamente disminuye la ventana inmunológica (no
existe)por ende hay menos riesgo de transmitir el virus transfuncionalmente

❏ El Western blot es una prueba de detección tardía, para detectar todos los anticuerpos se
necesita aproximadamente entre 6 a 8 semanas
❏ La carga viral: Para poder detectar los niveles de carga viral se necesita de 3 a 4 semanas,
por lo tanto si sirve para hacer el diagnóstico, pero no es un diagnóstico temprano
 ● En el período de eclipse: No se puede detectar el virus porque no se puede ver el virus ni se
puede
● Ventanas de seroconversión

Estado de fiebig: Es la interpretación del estadio y la infección

1. Fase de eclipse: no somos
2. Estado de fiebig l: Nos indica que somos capaces de detectar el virus con cargas virales ultra
sensibles. Se tienen cargas virales de una copia, en Colombia son cargas virales de 20
copias, Pero les adelanta el diagnóstico real qué es la guía son más de 5000 copias
3. Estado de fiebig ll: Nos indica que tenemos carga viral con un p24, es decir, prueba
generación
4. Estado de fiebig lll: Ya se tiene la prueba de Elisa de anticuerpos, más p24 más carga viral
(Un poco tardío)
5. Estado de fiebig lV: Se detecta anticuerpos, pero no ve en el Wester blot la p31, Esto es
importante porque la p31 aparece 100 días después de la infección, es decir, que cuando hay
una p 31 negativa es que el paciente lo más probable tengo una infección de los 3 meses
anteriores
6. Estado de fiebig tardío: Se encuentra en el Wester blot la p31 positivo

Esto es importante para saber en qué estadio está el paciente, porque el mejor momento de tratar a
un paciente es en infección aguda porque se va a disminuir el número de reservorios ya que esto va
afectar el sistema inmunológico

Las pruebas de Elisa tienen falsos positivos aunque es en menor frecuencia

 Los falsos positivos los generan los anticuerpos o anticuerpos no específicos

● Cualquier enfermedad autoinmune podría generar falsos positivos en la prueba de VIH Cómo
anticuerpos para músculo liso, Células parietales, mitocondrias, anti antinuclear, anti
antileucocitarios, virus de DNA con el virus de la hepatitis A y virus de la hepatitis B (en
estadios tempranos) y pruebas de IgM
● Antígenos de la clase 2
● La cirrosis alcohólica y la cirrosis primaria ( corresponden a enfermedades autoinmunes)
● Neoplasias hematológicas
● Síndrome de Steven Johnson
● Malaria ( principalmente en pruebas de tercera generación)

Son menos frecuentes y corresponden a los dos extremos de infección, es decir, en la ventana de
seroconversión en el que no se visualiza el virus y el otro extremo es la enfermedad avanzada
cuando hay un exceso de anticuerpos generando un fenómeno de prozona, este fenómeno hace que
muchas pruebas inmunológicas se negativizan en la presencia de exceso de antígeno o en la
presencia de exceso de anticuerpos
El embarazo es un determinante de falso positivo de tercera y cuarta generación

● Cuando se miran las pruebas de Elisa se están detectando anticuerpos en contra la envoltura
particularmente contra Gp120
● Cuando se miran las pruebas wester blot se están detectando muchas de las fracciones
proteicas del virus, hay un Wester blot para vih-1, Wester blot para vih-2
El Wester blot es una prueba electrotransferencia o inmunoelectroforesis en dónde se pone a correr
un suero de un paciente y lo enfrentamos entre diferentes proteínas del virus y cuando se colorea
van a aparecer algunas bandas y esas bandas van a definir la presencia del virus

Hay diferentes criterios como el CDC, el de la OMS y el de la Cruz Roja, pero los más importantes
son gp120, gp160 y gp41

En Colombia principalmente se utiliza CDC, Se debe tener o dos proteínas de envoltura y/o
Anticuerpos en contra de p24, es decir, p24, gp120, gp160 y gp41, si se tienen tres se habla de una
prueba positiva
Hay falsos negativos, pero son muy raros ya sea en infecciones tempranas o enfermedades
avanzadas en fenómenos de prozona

Hay falsos positivos, pero también son muy raros puede ser por presencia de ribonucleasas
humanas, retrovirus (en colombia la presencia de HTL-1 y HTL-2), Anticuerpos contra Mitocondrias,
contra núcleos, antígenos leucocitarios, ojo con las gamapatias policlonales porque el VIH produce
gamapatias cuando hay disfunción de la actividad inmunológica

Las pruebas rápidas son las que están implementadas hoy en día en todas las guías, las guías
parten del hecho de que se debe hacer pruebas rápidas de alta sensibilidad a la exposición, en el
país hay >40 pruebas rápidas aprobadas
● Oraquick (le gusta al profesor), pero es una prueba muy costosa, esta prueba se puede hacer
en cavidad oral o en suero

ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DE VIH

1. Prueba presuntiva: Prueba rápida, Elisa de 3a y 4a generación y que esta prueba sea de
alta sensibilidad (la primera prueba tiene que ser de alta sensibilidad), esta prueba detecta
los positivos
● Si reactiva: Se debe realizar una segunda prueba
● No reactiva: Se hace una acesoria postest, pero si sale no reactiva y se tiene una alta
sospecha de que este pte está infectado se puede repetir este algoritmo 2 semanas
después

2. Prueba: Esta segunda prueba debe ser diferente a la primera prueba y debe ser unas prueba
de alta especificidad y esta prueba descarta los negativos
● Si reactiva: Genera un diagnóstico confirmado, se da asesoría postest y remisión al
programa de atención integral
● No reactiva: Son pruebas serodiscordantes se debe hacer una tercera prueba diferente
a las dos primeras pruebas

3. Prueba: Esta tercera prueba debe tener una alta especificidad, puede ser una carga viral o
un wester blot (se puede elegir una de alta especificidad, una de carga viral o un wester blot)
● Prueba de alta especificidad es positiva: Diagnóstico confirmado
● Si la carga viral es >5000 copias: Diagnóstico confirmado
● Si el wester blot es positivo: Diagnóstico confirmado

➔ Si la carga viral es entre 50 - 5000 copias es un diagnóstico indeterminado (no concluyente),

si la prueba de Elisa esta en la zona gris o el wester blot es indeterminado es una prueba no
concluyente
➔ Si la carga viral es menor <50 copias, el wester blot es negativo y la tercera prueba es
negativa a este pte se le descarta el diagnóstico
 - Si es positiva: El pte debe ir al programa de atención integral
- Indeterminado: Se repite el algoritmo 4 semanas después y se debe remitir al especialista de
infectología o a un médico experto en VIH
- Negativo: Asesoría postest

IMPORTANTE
 1. Este algoritmo se le puede aplicar para personas de 13 años o también a niños de 18 meses
2. Se tiene factores de accesibilidad y oportunidad de diagnóstico en los consultorios
3. Las personas que pueden dar asesoría pretest o postest es el personal de salud

ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DE VIH EN EMBARAZO

El embarazo es una causa de falsos

1. Prueba de alta sensibilidad
● No reactiva
● Reactiva: Se hace una segunda prueba
2. Prueba
● Positiva: Es un diagnóstico probablemente positivo, no es seguro un diagnóstico
positivo, se debe tomar una carga viral. Si a la pte se detectó dos pruebas positivas
debe ir a un programa de prevención materno infantil
● si las pruebas son serodiscordantes: Se le hace una prueba de carga viral
Si no es concluyente: Se hace un western blot (es la prueba confirmatoria en los indeterminados),
esta prueba en el embarazo es muy importante
● Positivo: Diagnóstico confirmado
● Inconcluyente: Se mantiene en la pte en protocolos de prevención perinatal y se repite el
algoritmo y este debe ser manejado por infectología o por un experto en VIH
● Negativo: Es diagnóstico negativo se suspende el protocolo y se le hace una acesoria
postest

En Colombia las pruebas de VIH en mujeres embarazadas se hace en el primer y tercer

trimestre por la guía de embarazo.
EL PUNTO DE BUENA PRACTICA DICE : eN LA MUJERES PERINATALES EL ELISA DEBE
REPETIRSE EN TERCER TRIMESTRE O DURANTE EL TRABAJO DE PARTO si la px no tiene
la del tercer trimestre

Desde el minuto 43 hasta el 1:23: Geral

En el embarazo con una prueba no concluyente, nuestra prueba es un western blot , si la
prueba western blot sale no concluyente se mantiene a la paciente en protocolo de
transmisión perinatal y repetimos el algoritmo.
 Enfoque del px viviendo con el vih

Px confirmado debe entrar en un tratamiento integral del VIH

Es una gráfica muy burda pero es muy práctica y tradicional de la terapia y nos dice
Se puede detectar el virus (se ve en naranja) las copias del virus suben vuelven a bajar y asi
se mantienen en el tiempo, al cabo de un tiempo el virus va aumentando y tiene una
correlación masomenos directa con el recuento de CD4+, a medida que sube el virus los
CD4+ baja , se recupera esa carga viral el CD4+ sube un poquito.

La historia natural en este virus nos dice que los CD4 + van bajando y a medida que estos
van bajando aparecerán las apariciones oportunistas y que si no hacemos nada el px morirá.
A mayor carga viral y bajo recuento CD4 + menor de 200 ,habrá mayor probabilidad de VIH → Sida
la probabilidad es del 90% en los próximos tres años.

En cambio si tengo una carga viral indetectable , aún teniendo CD4 + bajos disminuye la
probabilidad de evolucionar a un sida, esa es la importancia del tx retroviral.

Tradicionalmente tenemos la siguiente clasificación:

La anterior fue la clasificación del VIH del año 93 y estaba basado en criterios
inmunológicos.

Hoy en día se trabaja con la clasificación CDC 2008:

(Sacada de internet)

(La del profesor )

Ahora trabajamos con esta clasificación que es la clasificación del año 96 y nos dice :

Los pacientes están en estadio I: Cuando tienen una condición no definitoria de vih (una
manifestación oportunista) un recuento de CD4+ o un %mayor del 29%
y que tiene un % de

Estadio 2: No está en una condición definitoria pero tiene entre 200 y 499 CD4+ y que
tienen un 14-28% de linfocitos totales CD4+

Estadio 3 : Si tiene menos de 200 células o si tiene una enfermedad marcadora de VIH o si
está en un estado desconocido o no definitoria sin conocer el CD4 +.

Condiciones definitoria del vih

● Candidiasis bronquial, pulmonar
● Candidiasis esofágica es una candidiasis de tipo invasivo
● Cáncer cervicouterino invasivo
● coccidioidomicosis diseminada
● criptococosis extrapulmonar
● Enfermedad por CMV
● Retinitis por CMV( Perdida de vision
● Encefalopatías relacionadas con VIH
● VHS crónico o bronquitis, neumonitis, esofagitis
● Histoplasmosis diseminada
● Isosporiasis intestinal crónica
● Sarcoma de kaposi
 ● Linfoma de Burkitt
● Linfoma primario del cerebro
● Linfoma inmunoblástico
● Mac o M kansasii diseminada
● Tuberculosis en cualquier sitio
● Otras micobacterias
● Neumonía por P carinii
● Neumonía recurrente: Neumonía que da más de dos veces al año sin factor
predisponente
● LPM (LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL)
● Salmonella ,septicemia recurrente
● Toxoplasmosis cerebral y ocular
● síndrome de desgaste por VIH (pérdida del 10% del peso o más sin una causa que lo
justifique )

28 enfermedades indicadoras, en su mayoría son infecciones oportunistas. , pero

tenemos cánceres marcadores y síndromes de desgaste.

Tiempo de infección en relación a CD4+

Esta es una de las diapositivas más importantes , si recordamos esta diapositiva según el
profe tendremos la capacidad de saber en qué estado está el px según su recuento de
CD4 +.
Es decir si tenemos una prueba elisa positiva o otra prueba confirmatoria positiva y tiene
algunas de las infecciones de la tabla , rápidamente podemos enmarcar en su estado
inmunológico.
➔ Tenemos marcadores infección y no infecciosos:

● Marcadores infecciosos tenemos más de 500 ,el síndrome de infección aguda

o la vaginitis por candida, ojo con la vaginitis por candida , son vaginitis
recurrentes son más de dos episodios por candida que no sean explicados por
otra causa.
● ojo con el herpes zoster aunque no aparece como una enfermedad indicadora ,
el hecho de tener un herpes zoster en jóvenes , hecho de tener un herpes zoster
que comprometa más que un dermatoma nos está marcando que hay un
inmunocompromiso
● Marcadores no infecciosos:La linfadenopatía generalizada persistente definida
como adenopatía mayores de 1cm en más de un sitio que persistan por más de
un mes. Excluyendo las adenopatías inguinales porque esas siempre las
tenemos.
● Ojo con las polineuropatías o mononeuropatías son muy importantes como
enfermedades indicadoras
● La meningitis asépticas el 10 % de los px
● Hay demencias asociadas a VIH , en px que tengan demencias que no podemos
explicar hay que hacerle la prueba.
La siguiente imagen es un molusco contagioso

La siguiente imagen es una cervicitis crónica purulenta

Candidiasis vulvo vaginal severa

Herpes: Ojo con el herpes no se dejen enredar con el virus herpes , si bien se sabe que
alrededor del 25% de las poblacion puede tener herpes genitales cuidado con aquellos que
sean recurrentes.
 ------> Aftas orales , no todas son herpes pero las aftas
recurrentes hay que evaluarla en inmunocompromiso y pueden repesresentar un VIH oculto .

----> Linfoma de la línea media

-----> Virus del papiloma humano

-----> Sarcoma de Kaposi ----->

Manejo General de los pacientes con VIH

Es un enfoque multi interdisciplinario, una sola persona no puede manejar el VIH y todo lo
que hacemos en medicina está enfocado en calidad de vida, Y veremos los 4 -90 es un
concepto de la organización mundial de la salud que nos dice que debemos detectar para
2020 aunque ya lo corrieron para 2030, deberíamos de haber detectado el 90% de los px
con infección de VIH y ese 90 % deberian de estar en programas de atención y ese 90 %
deberian de ser indetectables, el último dice que el 90% tienen que tener una calidad de
vida, medida por lo que nosotros queramos.
Recordar que calidad de vida es un concepto negociable, calidad de vida no es lo que yo
como doctor le diga al px (ej: No fume, no beba, no tire, no diga groserías ). Calidad de vida
es un concepto concertado con el px.

Anamnesis
Es importante la historia clínica del px como siempre, como en todo y debe incluir :

El diagnóstico de infección por VIH no lo podemos revelar, hay dos condiciones en las cuales
se podrá revelar el diagnóstico :
1.Cuando existe riesgo inminente de contagio (px que no le quiere contar a su pareja o sus
parejas , el médico puede contarlo)
2.Requerimiento de una autoridad legal competente, estamos hablando de un juez, un fiscal
etc.
Se está trabajando mucho actualmente en la guia , nuestra guía dice:
1.Que el px con vih debe ser remitido a un grupo de atención integral, la guía colombiana , el
modelo de atención , el modelo gestión programática dice que los px deben ser atendidos en
un programa de atención integral que tendrá tres aspectos a evaluar:

● Valoración clínica: Muy buena historia clínica , valoración por un médico experto(la
guía nacional dice que es un médico que ve más de 25 px al mes y que tiene un
entrenamiento certificado con por lo menos 40 horas anuales y que además está
dirigido por un especialista en enfermedades infecciosas ) o por un especialista en
enfermedades infecciosas. Además este px tiene que tener una evaluación por
enfermería, psicología, trabajo social,nutrición, consulta farmacoterapéutica y
odontología.
En los primeros tres meses tiene que ser evaluado por el infectólogo y por psiquiatría.

● Evaluación de Confecciones (la verda confecciones es la palabra que creo escuchar

pero no estoy segura): En la evaluación de confecciones vamos a pedir una serie de
exámenes de laboratorio en donde se pide una prueba de sífilis , todo lo de ITS , unas
pruebas de hepatitis B que incluye todo lo de antígeno de superficie, anticuerpos
contra el core , anticuerpos contra antígenos de superficie , prueba de hepatitis c
recordar que hepatitis c es una infeccion de transmision sexual, un tamizajes para
VPH anogenital eso quiere decir citologia anal y citologia genital,en hombres citologia
anal y en mujeres citologia anogenital.

En hombres homosexuales una prueba de hepatitis A, el profe opina que debería de

ser para todos por que el tema de sexo oro anal es muy frecuente pero en el
momento está estipulado solo para ellos.
 Si el CD4+ es menos de 100, debemos pedir IGG para toxoplasma y antígenos sérico
para criptococo

● Evaluación paraclínica : Debe tener un estratificacion inmunovirologíca y se hace con

el recuento de CD4+, ojo hay que pedir CD4+ y CD8 por que la evaluación
inmunológica incluye los dos y nos permite ver el porcentaje y relación.y esto nos
permitirá ver la recuperación inmunológica, indudablemente ver carga viral para VIH
que es nuestro indicador posterior de eficacia del tx.
Recordar que el objetivo del tratamiento es llevar el px a cargas virales indetectables
El paciente debe tener hematología completa, función hepática, función renal, glicemia
pre y pos , un perfil lipídico, debemos por norma estimar el riesgo cardiovascular con
la ecuación de framingham , hay un framingham para colombia y está validado por el
hospital san ignacio y nos dice que el valor nos de framingham se multiplica por 0.75.
Hay que hacer TSH y uroanálisis.

Además de hacer la evaluación clínica, paraclínica y de confecciones también tenemos que

hacer unas intervenciones iniciales y de ahí la importancia de lo que llamamos el grupo de
apoyo.

● Educación en la enfermedad para que el paciente entienda la enfermedad y con esto

disminuir la transmisión
● Evaluar el impacto del diagnóstico, en que fase esta.
● Enseñarle a vivir con la enfermedad

Seguimiento

● La siguiente guía tiene una serie de exámenes que ya vimos y nos dice que debemos
hacer esos exámenes cada 6 meses en general pero que a las ocho semanas que
inició tx debemos hacer una carga viral y CD4+ para mirar cómo se está comportando
 el px , porque si el px tiene algunos medicamentos nefrotóxicos como tenofovir
tendríamos que evaluar la función renal cada 6 meses.
● Si el px tienen inhibidores de proteasa que tienen toxicidad hepática debemos medir
cada 6 meses las pruebas de función hepática .
● Cada año hacer exámenes de enfermedades de transmisión sexual, cada año prueba
de tuberculina, cada año hacer tamizaje para ver Dh.
● Que si vamos a utilizar abacavir lo que nos dice es que la prueba de HLA B5701 la
hagamos solamente si detectamos sensibilidad ( probablemente va cambiar y se
volverá obligatorio).
● Hacer citometría acorde con las guías internacionales , hacer evaluación de
framingham cada 6 meses al igual que la tasa glomerular
● Pero si el px tiene tenofovir el px tendria que tener una citometría anual ..
Las valoraciones de grupo de apoyo deben ser iniciales y deberían de tener una evaluación
anual(el profesor difiere el dice que deberían de ser permanentes por lo menos dos veces al
año y acorde a lo que nesecite el px)

Odontologia dos veces al año según criterio del medico

Infectología cada 6 meses o si hay alguna manifestación antes.
Definir la terapia antirretroviral

Recordemos que lo que pretendemos con la terapia antirretroviral es controlar el virus y

llevar al px a carga viral indetectable no necesariamente a que se restablezca la función
inmunológica porque el 25% de los pacientes cuando tienen un inmunocompromiso severo
es decir un CD4+ menor de 200 no va a recuperar su función inmunológica , obviamente
hablamos de calidad de vida y una reducción de morbilidad y mortalidad.

El punto de todo esto tendría que orientarse a eliminar todo los reservorios, eso está muy
difícil , eliminar regímenes simples, disminuir complicaciones a largo plazo, recordar que los
px pueden ser objeto de toxicidad con muchos medicamentos retrovirales.
Nuestro objetivo será maximizar la adherencia , hacer que se tome los medicamentos de
forma adecuada.

Siempre nos haremos las siguientes preguntas

En general las quimioprofilaxis con menos de 200 CD4 + o quimioprofilaxis secundaria

cuando el px ha tenido una manifestaciones oportunistas.

Factores a considerar para elegir el régimen de TAR mas optimo

Debemos individualizar al px , tenemos que buscar en el antirretroviral:
● Eficacia
● Toxicidad
● Tolerancia
● Perfil de resistencia
● Conveniencia
● Costo

La guia colombiana dice :

Iniciaremos terapia cuando tengamos menos de 500 Cd4 + o cuando tengamos una
manifestación oportunista.

Error en este momento , las guías internacionales , americanas, europeas , las

británicas , españolas ,chilenas etc lo que están diciendo es iniciar tx retroviral con
cualquier recuento de CD4+ ojo a eso está basado en 2 estudios que mostraron que
entre más temprano se inicie la terapia retroviral mejor para el px porque vamos a
preservar el sistema inmunológico pero por otro lado disminuimos el efecto
proinflamatorio del VIH, recuerden que el VIH tiene un estado inflamatorio permanente
es el responsable de las manifestaciones tardías que estamos viendo, trastornos
metabólicos, HTA, problemas cardiovasculares etc. Por eso esto va a cambiar con la
próxima guía , tienen que cambiar,eso se espera.

Hoy en día hay una tendencia llamada test antroit , el px diagnosticado se le inició terapia sin
nada , sin tener CD4 si nada.

La guia colombiana dice en que px debemos iniciar tx sin tener en cuenta el conteo de
CD4+:
La guía colombiana dice que la edad de 60 años con un vih positiva ,se debe iniciar el tx,
pero las guías internacionales consideran los mayores a 50 años por aquello del
envejecimiento celular temprano en el VIH.

Todo lo anterior va a cambiar.

Con que iniciar tratamiento.

Cuando uno mira las guias dicen que se tienen un bad-bond con:
● Análogos no nucleósidos
 ● inhibidores de proteasa
● potenciadores
● Hay inhibidores de integrasa en donde está el entagravir, delgravir
Dice combine la columna una con la columna dos y en algunos casos con la columna tres

Sin embargo la guía nacional dice que :

ABC= Abacavir
3TC= Lamivudina
TDF=Tenofovir
FTC= Emtricitabina

La guía nacional dice que nuestro bad-bond es abacavir + lamivudina o

tenofovir+Emtricitabina y se va a combinar con cualquier 3 componente de la tabla con
cualquiera de los que está en la tabla.
Mujeres embarazadas:
Combinar eso con inhibidor de proteasa en mujeres embarazadas) pero en el mundo
moderno eso ya no es por eso las guias deben cambiar Minuto 1h:13min

Puntos claves

ABC= Abacavir
3TC= Lamivudina
TDF=Tenofovir
FTC= Emtricitabina

Las guías internacionales dicen que :

La guía de DHHS del departamento de los EEUU dice que los tx de elección debe estar
basado en los inhibidores de integrasa por la potencia de estos inhibidores, porque causa
menor toxicidad y menor número de interacciones. Prácticamente dejaron por fuera los
inhibidores de proteasa, los análogos no nucleósidos y hay una cosa novedosa y dice que
hay que combinar dos medicamentos que son raltegravir + lamivudina porque hay estudios
que muestran que es efectivo.
Pero dice que no se utiliza esa combinación en pacientes con cargas virales mayores a 500
CD4 + o en aquellos pacientes que tengan infección por el virus de la hepatitis B porque
lamivudina no es suficiente para la hepatitis B.
pero nos deja muchas alternativas como combinaciones con el Raltegravir (no lo tenemos en
colombia llega el próximo año) o combinaciones como la de nuestra guía.

La guia europea
Dice que podemos combinar también con inhibidores de integrasa pero puede utilizar una
biterapia abacavir+lividurina en aquel paciente con menos de 500 copias y que no está
infectada de hepatitis B y plantea todas las alternativas de la guía americana.

Ellos plantean una cosa muy importante y nos dice que también podemos utilizar
darunavir+cobicistat o se puede utilizar abacavir .

La guia española
Al profesor particularmente le gusta mucho
Debe utilizar inhibidores de integrasa en primera linea, puedo utilizar
dolutegravir+lamivudina y como alternativas darunavir+cobicistat o los que se muestran
en la tabla.
DTG=dolutegravir
ABC= Abacavir
3TC= Lamivudina
FTC= Emtricitabina
TAF=Tenofovir alafenamida
RAL=Raltegravir
EVG=Elvitegravir.
RPV=Rilpivirina
DOR=Doravirina

Muy probablemente las guias nacionales el proximo año giren a estas guias.
Modificación de la terapia antirretroviral

● Se cambia la terapia cuando hay resistencia o hipersensibilidad, la guía colombiana

dice que podemos tener un genotipo en primera falla es decir resistencia.

● Las guías internacionales dicen que debemos tener genotipo inicial desde el principio,
es masomenos lo mismo de aquí.

El siguiente es el algoritmo general de la guia

Infecciones por vih enfoque por síntomas
Las infecciones más frecuentes en el paciente VIH son los gérmenes de la comunidad.
Respecto a las infecciones oportunistas , hay talas de tratamiento que no vamos a revisar en
profundidad.

Pero se va a insistir en la profilaxis de las infecciones, hacemos profilaxis para pneumocystis

carinii y para toxoplasma con menos de 200 CD4+ y se hace con trimetoprim, se hace
profilaxis secundaria para aquellos pacientes que tuvieron manifestaciones oportunista:

● Toxoplasmosis y pneumocystis se da trimetoprim

● Para infecciones micóticas como criptococosis lo hacemos con fluconazol
● Para histoplasmosis lo hacemos con itraconazol
● Para citomegalovirus solo hacemos profilaxis secundaria y se hace con valganciclovir
Se retira la profilaxis cuando el paciente tenga más de 200 CD4 + por más de tres meses,
excepto la de citomegalovirus que es cuando el px tenga 100 CD4 + por más de tres meses.

El mensaje que quiere dejar el profesor es que la infección por VIH no es una enfermedad
mortal es una infección crónica controlable a largo plazo en donde los pacientes viven hoy en
dia igual que una persona que no la padece , eso sí hay un envejecimiento celular más
temprano particularmente en aquellos pacientes en los que inicia tx tempranamente.

Las manifestaciones propias de los adultos van aparecer más temprano HTA, diabetes,
enfermedades articulares, enfermedad renal por eso tenemos que utilizar una terapia
retroviral eficaz y debemos estar muy atentos a la comorbilidad, la causa de muerte mayor
en pacientes con vih es la enfermedad cardiovascular, Iam.

del minuto 1:23 a 2:03

Vacunación del adulto

el otro tema que vamos a tocar hoy es un tema supremamente importante de hacerles
vamos al porque todos tenemos la idea de que las vacunas son para niños pero eso no es
cierto pero eso no es cierto y por eso es que ya desde hace cinco años nosotros desde la
universidad hemos estado dictando esta clase que es muy importante que tengamos en
cuenta que las vacunación es del adulto es una realidad y es una realidad también para
nosotros.
Historia de las vacunas es muy linda si bien es cierto Edward Jenner uno de los padres de la
vacunación es el uso del virus de la viruela de las vacas para prevenir la viruela humana y
después pasto de con el tema de la vacuna de la rabia pues también hizo un papel
fundamental en la historia de las vacunas y después vienen las vacunas muertas etcétera
.
● 1798 Jenner usó el virus de la viruela de las vacas para prevenir la viruela humana
estimulaba y protección contra la enfermedad vacuna viruela o replicativa.
● en 1880 pasteur hizo perder patogenicidad del virus de la rabia manteniendo su
capacidad de infectante vacuna del tipo atenuado.
● 1919 semple trato del virus con fenol, perdía su infecciosidad y seguía siendo
inmunizante vacuna muerta inactivadas o no replicativas.

● 1949 enders weller y Robis se alista aislaron y virus del poliomielitis en un citocultivo
vacunas replicativas y no replicativas purificadas
● actualmente se experimentan vacunas recombinantes ya que la ingeniería genética
promete ofrecer la tecnología para producir vacunas con antígenos purificados
altamente específicos e inmunogénicos
 esta historia en arranca mucho antes y de
hecho hay descripciones en el siglo 11 sobre ya
que los chinos hacían variolización es este tema
que a partir de pústulas tomar muestras y
inocularcelas a los seres humanos para que
crearan inmunidad, cuando uno revisa un
poquito más a fondo hay descripciones desde
el año 400 años es una historia muy vieja y se
puede mirar ahí en esas diapositivas y el gran
desarrollo que se muestra en el desarrollo de
vacunas desde los años 50.

1798 viruela 1885 rabia-1899 tifoidea 1897 plaga

1904 toxoide tetánico 1923 difteria 1926 pertussis 1927 tuberculosis 1927 tétanos 1935
fiebre amarilla.

1945 influenza y neumococo- 1954 tifoidea- 1955 polio inyectable -1962 polio oral -1962
globulina de tétano- 1964 sarampión-1967 paperas -1970 rubéola meningococo c -1974
varicela 1976 neumococo 1981 hepatitis b 1984 varicela 1985 hemophilus influenza b 1986
la vacuna recombinante 1986 hepatitis a 1995 varicela-zóster 1999 rotavirus 2000 conjugada
contra neumococo 2000 virus del papiloma humano.
fíjense bien y quiero recomendar esto que acaba de ser publicado en nature se acaba de
hacer una revisión muy linda sobre los 20 pilares fundamentales de la vacunación pero le
gustó más esta última parte que hay varias cosas importantes una de las cosas importantes
es la síntesis química de vacunas sinensis química de vacunas alguna persona
prácticamente el papá de la secuenciación de vacunas es el doctor patarroyo lo otro es estos
temas de de coaliciones para vacunas y todo lo que está pasando en covid-19 las
controversias en vacunas aquí no se encuentra lo del virus de papiloma humano la
controversia con las vacunas de dengue y algo muy importante y muy bonito que es la
primera vacuna para ébola hoy en día y casi 140 estudios para vacuna de covid.
● 2010 narcolepsia vinculada a una vacuna contra la influenza pandemiaca; la confianza
del público en la vacuna está en un flujo bajo (milenton 19)
● 2011 peste bovina de cera erradicada
● 2013 síntesis química de una vacuna en un tiempo récord Miletone 201.
● 2017 Lanzamiento de la coalición para la innovación en la preparación ante epidemia
cep
○ Controversia de dengvaxia
○ Vacuna individualizada con neoantígenos para el melanoma(HITO 21).
● 2019 vacuna contra el ébola con licencias

la vacunación es una ciencia y expertos mundiales sobre vacuna los vacuno lobos y esto
nace de tener diferentes elementos de orden inmune para hacer poder hacer manejo de
prevencion enfermedades
.
las vacunas que tenemos como agentes inmunizantes inmunoglobulina es como agentes
hiperinmunes inmunoglobulina tetánica contra hepatitis b contra citomegalovirus contra
zóster los antisueros que ya poco a poco se usan y fíjense en

Miren lo quetenemos en inmunoglobulinas y en antisueros vamos a tener que en las

inmunoglobulinas humanas normales vamos a tener hepatitis A,measles,rabies, tetanus,
mumps.
con las que nos quedaríamos sería con inmunoglobulinas específicas que son las que
todavía se utilizan como la hepatitis b varicela y diphtheria y pues los antisueros que serían
inmunoglobulinas no humanas que sería difteria-tetanos gangrena botulismo y
rabbit.utilizamos tétanos en una forma importante y en rabia también se utiliza en el
solamente esos dos en la sueros.
Sobre la vacunación es muy sencilla se administra una sustancia extraña al organismo para
estimular una respuesta inmune eso es un proceso de vacunación y qué es una vacuna es
una sustancia inmunobiologica qué pero hoy en días también se puede decir química
diseñada para producir una protección específica diseñada para producir protección para un
microorganismo dado es antigénica pero no patogénica.

● la vacunación es un método en el cual consiste en administrar un antígeno para

estimular la respuesta inmune a través de la inmunización activa
● una vacuna es una sustancia inmunobiologica diseñada para producir una protección
específica contra un microorganismo dado.
● Una vacuna es antigénica pero no patógeno

tenemos varios tipos de vacunas como vivas, vivas atenuadas, inactivadas polisacáridos,
recombinantes.
● Vacunas vivas
● Vacunas vivas atenuadas
● Vacunas inactivadas (vacunas muertas)
● Toxoides
● Polisacáridos y polipéptidos (fracción celular)
● Antígenos de superficie recombinantes
¿Qué es una vacuna viva? una vacuna viva está hecha de un agente infeccioso sin ningún
elemento adicional es la única vacuna viva es la que utilizamos realmente es la vacuna de la
varicela pero ya en día tenemos que en la varicela tenemos varicelas vivas atenuadas.
● Está hecha de agentes infecciosas vivos sin ningún elemento adicional
● la única vacuna viva es la de la varicela a partir de un virus vacuno la cual no es una
patogénica pero si antigénica dando inmunidad cruzada.

tenemos las vivas atenuadas qué son organismos patogénicos virulentos que son tratados
para atenuar su capacidad de generar la infección pero sin tener un efecto antigénico son
incapaces de producir enfermedad pero si se refieren a una inmunogenicidad
las vacunas vivas atenuadas no deben ser administradas a individuos con compromiso
severo ojo con esto: qué son por ejemplo?
● leucemia-linfoma
● otros cánceres
● terapia con corticoides y agentes anti metabólicos
● radiación
● embarazo
● infecciones por VIH(< a 200 CD 4.)
las vacunas inactivadas donde los organismos son inactivados o por calor o por sustancias
químicas son seguras pero menos efectivas y pues la única contraindicación para su uso es
una reacción local.
● Los organismos son inactivados o muertos por calor o sustancias químicas
● son vacunas seguras pero menos efectivas que las vacunas atenuadas.
● la única contraindicación para su aplicación es una reacción local severa a una dosis
previa.

los toxoides son las toxinas de los microorganismos que se tóxica mantiene su antigenicidad
y estos anticuerpos que se producen por estos toxoides neutralizan el toxoide y tenemos el
toxoide tetánico cómo son las conocidas.
● son preparados por detoxificación de las exotoxinas de algunas bacterias manteniendo
su antigenicidad pero no su patogenicidad pueden tener ayudantes que incrementan
su potencia (alúmina)
● los anticuerpos producidos por el cuerpo humano neutralizar el efecto de la toxina más
que el microorganismo.
● En general son muy eficaces y seguros.
tenemos vacunas de polisacáridos como la de neumococo la 13 y la 23 la nueva también,
tenemos la de meningococo la de Haemophilus influenzae también quieres un polisacárido
son muy seguras y son muy efectivas
● Son preparados de fracciones antigénicas celulares (polisacáridos de neumococo
meningococo)
● Eficacia y seguridad muy alto

tenemos a las vacunas recombinantes estamos en la era de las vacunas recombinantes y se

les adelanta que todo lo que vienen con me vienen todas las vacunas de recombinante ya
está el ARN, ADN Etc, solamente una vacuna inactivada qué es la de los chinos pero de
resto son todas recombinantes en general son eficaces y seguridad alta ojo porque con la
seguridad de alta porque hay alguna discusión sobre la introducción de material genético.

● Son preparados por clonaciones de genes en levaduras o bacterias HBsAg.

● Eficacia y seguridad altas.
●
es lo que le muestra es lo mismo se quiere detener en esta parte de recombinantes cómo se
se utiliza y es introducir el material genético alguien las primeras vacunas recombinantes
fueron las de hepatitis b que se introdujeron en e.colli para que producen antígeno de
superficie y ese antígeno de superficie se aplicó en las personas hoy en día se aplican son
las partículas del antígeno y son partículas inmunogénicas, qué está haciendo hoy con covid
tomar una fracción genética del covid-19 introducir la en un virus que actúa como un vector
que en general es un adenovirus y ese adenovirus se le disminuye su capacidad de
virulencia y ese adenovirus expresar ese proteínas para que se genere anticuerpos y eso es
lo que se está haciendo hoy en las ensayos de vacunas particularmente en los ensayos de
vacuna que se hacen aquí en Colombia con la de Johnson y Johnson qué es la que tiene
vacuna de ese tipo.

Vacunas vivas varicela

Vacunas atenuadas: tuberculosis- tifoidea oral- plaga- polio oral - fiebre amarilla- sarampión-
paperas- rubéola- influenza intranasal- tifoidea.
inactivadas: tifoidea- cólera -tos ferina- plaga- rabia -polio salk- influenza intramuscular -
encefalitis japonesa.
Toxoides: diftérico y tétano.
fracciones celulares: meningococo y neumococo- hepatitis b polipeptídica
Recombinantes: hepatitis b va a venir también la de covid, dengue también.

múltiples formas de administración como

● la subcutánea o intramuscular
● orales (polio)
● intradérmicas( tuberculosis)
● intranasales (influenza viva atenuada)
● escarificaciones (viruela)
las que más que producen más inmunogenicidad son las intramusculares las más efectivas.

.
Que pretendemos con una vacuna
lo único que tenemos es singular un fenómeno de enfermedad A qué se refiere a que una
enfermedad puede causar una inmunidad natural cierto hepatitis b lo hace tuberculosis
también puede hacerlo de alguna forma citomegalovirus lo puede hacer de alguna forma
entonces lo que hacemos con la vacuna es tomar esa fracción de este microorganismo que
es antigénica y se introducen a un individuo que no va a generar una enfermedad y eso va a
generar inmunidad que necesitamos que esa inmunidad sea una inmunidad que genera
memoria esto es muy importante y no de los principios de las vacunas es que genere células
de memoria.
que desarrolle una inmunidad activa ya sea humoral o celular o ambas que la inmunidad
humoral se dé por secreción de anticuerpos a partir de células b que la inmunidad celular se
me dio por células t particularmente las células th1 que le vamos a ver y que está vacuna de
alguna forma eduque y le enseña el sistema reticuloendotelial la producción de células de
memoria o la producción de una unidad media mixta por células b y t
● Desarrollo de inmunidad activa humoral o celular o ambas
● Inmunidad humoral secreción anticuerpos a partir de células b
● Inmunidad celular mediada por células t particularmente se presenta en tuberculosis
hipersensibilidad retardada
● educación del sistema reticuloendotelial y producción de células de memoria o
mediada por células b y t

las vacunas generar anticuerpos y estos anticuerpos que van a hacer se van a unir iban a
neutralizar está encima ohana generar un fenómeno de activación de la cascada
inmunológica puede activarse de ocho para que para que a través de los ocho cura una
eliminación de patógenos intracelulares pero la más importante es que active cd4 si se activa
el cd4 particularmente th11 el cuerno en qué th1 son interferón Alfa interlineados y defensas
en medio de los patógenos intracelulares y th2 interleuquina 4,5 y 13 implicados en la
defensa de frente a patógenos otros celulares esto está cambiando un poquito pero
generalmente se estimula th uno porque aparte th-1 se está generando las células de
memoria.
Anticuerpos previenen y reducir las infecciones eliminando a los patógenos extracelulares
mediante
 ● Unión a los sitios enzimáticos activos de las toxinas o evitando su disfunción por el
organismo
● neutralizando la replicación viral por ejemplo vitando la unión del virus y la entrada de
interior celular
● opsonizado las bacterias extracelulares y activando las fagocitosis por parte de los
macrófagos y los neutrófilos
● Activando la cascada del sistema de complemento
linfocitos tcd8 no previenen las infecciones pero reducen y controlan y elimina los
patógenos intracelulares mediante
● eliminando directamente las células infectadas a través de la liberación de las enzimas
líticas granzima perforina
● Indirectamente liberando citocinas antimicrobianas
linfocitos tcd4 no previenen las infecciones pero producen y controlan y eliminar patógenos
intra y extracelulares según su capacidad de producir citocinas y patrones de migración las
principales poblaciones son
● linfocitos t helper foliculares que producen principalmente interleuquina 21 y
proporcionan soporte a los linfocitos b
● linfocitos t helper 1 productores de interferón Alfa y factores de necrosis tumoral
interlocking 2 implicados en la defensa frente a patógenos intracelulares como el virus
y micobacteriosis
● linfocitos t helper 2 productores de interleuquina 4 interlocking 5 interleuquina 13
implicados en la defensa frente al patógeno extracelular.

Y estas células de memoria pueden ser b o pueden ser t

se tiene que entender que las vacunas necesitan generar un fenómeno de memoria y que se
las células b de memoria se generan solamente en respuestas de dependiente y que las
respuestas t dependientes pueden ser transitorias o aunque hay que den pero recordemos
que los linfocitos b de memoria está en reposo no producen anticuerpos y que ante la
posición de un antígeno rápidamente se diferencia y rápidamente están produciendo
anticuerpos nuevamente.

Características de la respuesta de los linfocitos b de memoria.

● se generan sólo durante la respuesta de dependiente
● los linfocitos b de memoria son células en reposo que no producen anticuerpos
 ● el proceso de maduración de la afinidad dura de 4 a 6 meses
● ante la reexposición de antígenos se diferencian rápidamente días en células
plasmáticas productoras de anticuerpos
● los anticuerpos que producen son de mayor afinidad que los que producían las células
plasmáticas originarias

hay muchos bueno tipos de células de memoria las células t efectores centrales residentes
cada una tiene una ubicación y además de sus linfocitos t de memoria dependen de otras
interleuquinas de las 7 de la 15 pero de lo que quiero que la mente es la importancia de que
las vacunas generan una respuesta inmune memoria.

Factores principales Determinantes

La frecuencia de linfocitos t de memoria magnitud de la expansión de linfocitos usted

carga antigénica inicial persistente del
antígeno

Fenotipos de linfocitos t de memoria: ● Respuesta efectora rápida a la

● memoria efectores periferia.
● memoria central ● Activación y proliferación de retardada
● memoria residentes en el ganglio linfático.
 ● localización de tejidos que permiten la
inmediata reactivación

Persistencia de linfocitos t de memoria Favorecida por es IL7 y IL 15.

no solamente están compuestos de antígenos las vacunas sino que también tienen unos
ayudantes estos ayudantes ayudan el infectó inmunopotenciador las vacunas también tienen
un líquido de suspensión usualmente esa agua o una solución salina y nos conservantes que
son usualmente antibióticos.
● Antígenos- epítope sector que interactúa con células b y t
● Adyudantes- ejemplo sales de aluminio inmunopotenciador.
● Líquidos de suspensión- agua o sueros salinos
● Conservantes- estabilizantes- antibióticos.

Miren la cantidad de adyudantes que hay, la mayoría de vacunas tienen aluminio la mayoría
de vacunas tienen cualquier cantidad de ayudantes y estos adyudantes fíjense cómo
generar.
La liberación sostenida del antígeno- la regulación de las citoquinas- la captación de durante
el fenómeno de la presentación ayuda de alguna manera a la presentación antigénica y el
balance de la respuesta inmunitaria ayudan también a la avidez del anticuerpo en el instituto
receptor.

nosotros podemos inmunizar con no solamente una dosis o con muchas dosis qué es el
efecto que tenemos con muchas vacunas o tenemos dosis de refuerzo qué son los booster
inmunológicos por ejemplo El hepatitis b que las aplicamos tres dosis iniciales y refuerzo
cada 5 años un pneumo 23 cada 5 años porque se necesita ese refuerzo el meningo
solamente se aplica una vez en la vida entonces no todas las vacunas necesitan refuerzos.

Vacunación primera
● Una dosis de vacuna (tuberculosis, varicela y fiebre amarilla)
● Múltiples dosis (polio, dpt, hepatitis b)
Booster
● Para mantener la inmunidad se requiere un refuerzo (DT, MMR)
porque vacunar porque la vacunación salvavidas porque la inmunización salvavida
disminuye la mortalidad la morbilidad y por ende disminuye costos aquí les vamos a poner
un ejemplo entonces en Estados Unidos en una vacuna triple viral cuesta $1 entonces y el
tratamiento cuesta 16 a $21 en el tratamiento del costo de sucesión en la difteria vacuna 1
dólar y puede ahorrar hasta 35 en costo de tratamiento.
● O M S =inmunización salva tres millones de vidas anualmente
● Viruela fue la primera enfermedad que se radica en 1977
● la inmunización reduce la mortalidad disminuir la morbilidad y por ende costos
hospitalarios
● En U.S.A. MMR U$1 es igual a 16.34 en tratamientos y 21.30 en costos sociales eso
es lo que disminuye la vacunación
● en el caso de la difteria también cuesta $1 y va disminuyendo entre 6.21 en el costo
directo y en los costos indirectos de 30.10 dólares
.

en Estados Unidos de aquí nos vamos a enfocar más en los adultos mueren más de 30.000
por enfermedades inmunoprevenibles cada año,y que desde el 2010 se calcula que pueden
haber entre 140000 y 710000 hospitalizaciones relacionadas con influencia y de 12000 a
56,00 muertes qué puede haber cerca de 300 neumonías neumocócicas que causan
150,000 hospitalizaciones y 5000 muertes que puede haber entre de 700,000 millón y medio
de personas que sufren hepatitis b crónica y con complicaciones como cáncer hepático y que
puede haber cerca de 27000 cánceres relacionados a virus del papiloma y cerca de 4000
mujeres mueren como consecuencia de este cáncer cervical cada año.
La pregunta aquí es ante estas cifras porque no vacunar?.

estos son datos de tosferina por ejemplo son viejitos datos de 1500 casos en el 2017 7:03
acuérdense que los adultos actuamos como diseminadores de tos ferina y por eso es que los
adultos se vacuna tosferina o como herpes zóster puede dar hasta 1000000 de casos y con
un riesgo de hasta el 32% de neuralgia posherpética que aumenta la edad.

cómo podemos disminuir eso de una forma importante con las vacunas entonces vemos que la
podemos disminuir a la mitad o desaparecer las muertes por enfermedades lacunarias y estos son
datos del 2002 Allende átomo más reciente que ya se va a mostrar.
que muestra cómo con estas vacunas y esto está hablando más fundamentalmente vacunas de
niños prácticamente veamos en la etapa inicial las enfermedades desaparecieron y se redujeron
prácticamente en un ciento por ciento pero ojo con el tema de migraciones pues eso puede estar
cambiando.

Este es un dato de los 2012 y esto nos muestra todo de nuevo en donde el impacto de las vacunas
es muy importante en para el 2000 se habían reportado el número de caso de hepatitis b antes de
vacunación ahí habían disminuido 64% pero ya con hepatitis a y b en el 2012 ya se redujeron en 94-
87%.

esto es publicado en el 2016 el costo de las enfermedades vacunales en adultos en la primera parte
tenemos adultos entre 50 y más en él se fue en el segundo aparte entre 50 años y más y pues miren
la cifra de final 26 ó 15 millones de dólares de costo total por enfermedades vacunales conclusión
por donde uno lo mire la disminución de mortalidad y disminución de costos vacunar es costo
efectivo ahora que dice la

la coalición de nacional de vacunación que dice dice que hay que educar a la comunidad en
vacunación que nosotros como personal de vacunación debemos vacunar que debemos preguntarle
a nuestros pacientes de acuerdo a su estado de vacunación mantenerse ver registro definir ese
riesgo de las personas para asegurar su vacunación debemos trabajar en conjunto con
universidades con hospitales con peces en el estado para promover la vacunación del adulto y
promover el registro vacunación íbamos a empezar a ver algunas vacunas.
1. Educar e informar sobre los beneficios de la vacunación en la comunidad
2. el personal de salud se debe vacunar y servir de ejemplo
3. Mantener registros de vacunación de pacientes
4. Definir personal de riesgo y asegurarles sus vacunaciones
5. promover requisitos oficiales para la vacunación entre los estudiantes y los empleados
6. promover la exigencia de vacunación al personal de escuelas de la salud y laboratorios
7. Promover en la institución la oficina de vacunación
8. promover el pago de inmunizaciones entre las instituciones que promocionan y subsidio en
los programas de salud
9. Promover el registro institucional y el personal de vacunación
Desde el minuto 2:03min hasta 2:45min: Nelson el mugre

● Neumococo.
Impacto de enfermedades:
● Neumonia, otitis media, neuromeningea y sistemica.
● 500.000- 1.400.000 muertes añoo (OMS).
● Mortalidad 1.7% en niños 2 años, 5% mayores 65 años.
● 81% de infecciones severas en mayores de 65 años.
● U$ 1 = menos $ 8.27.

Existen 2 vacunas para neumococo.

Vacuna Neumocócica.
● vacuna polisacaridos 23-valente.
 ● eficacia 93% (mas 55años), 46% (más 85años.) disminuye la eficacia con la edad
● Revacunacion en pacientes de alto riesgo.
● Efectos 2os: Dolor o eritema 50%, fiebre o rash 1%.

Vacuna 13 valente:
● Pncumococcal Polysaccharide vacina (PPSV 23-Pneumovas 23 by Merck. Aventis).
● Adultos mayores de 50 años, niños 2-49 con factores de riesgo.

Vacuna 23 valente:
● Pneumococcal Conjugare Vaccine (PCV 13-Prevnar by Pfizer).
● Mayores de 50 añps, niños.

Es posible combinar las dos vacunas.

Eficacia de las vacunas:

● Reduce las neumonias bacteremicas en adultos jovenes en mas del 60%.
● Disminuye entre el 48-68% las infecciones invasivas en adultos de alto riesgo.

estudio que demuestra la eficacia de la

vacuna.

Indicaciones de la vacuna neumococcica:

1. Pacientes con enfermedades cronicas
● Cardiacas y respiratorias.
● Insuficiencias renal y Sindroma nefrotico.
● Diabetes mellitus.
● Alcoholismo.
● Cirrosis u otras Hepatopatias cronicas.
2. Pacientes inmunocomprometidos.
● Esplenectomizados y asplenicos. Primera vacuna 10 dias antes de procedimiento
quirurguico.
● Oncohematologicos.
● Transplanteados.
● Personas viviendo con VIH.
 3. Pacientes con fistula de LCR.
4. Adultos mayores de 65 años.

¿Como la aplicamos?

● La 23v debe administrarse al menos 8 semanas despues de la ultima dosis de la 13v.

´´siempre que sea posible primero debe administrarse la 13v´´.
● Si se administro antes la 23v, la 13v se administrara con un intervalo mayor o igual a 1
años.
● La revacunación no esta indicada. ´´ segun las guias no es necesario pero de serlo la
revacunacion en con la 23v.

● Meningococo.

Ënfermedad meningococcica.
● 1.400-2.800 añps/USA.
● 10-14% MORTALES.
Secueles:
● 11%-19%: perdida auditiva, retardo mental, perdida de MMSS o MMII, entre otras.
● 5 serogrupos de Neisseria Meningitidis: A, B, C, Y, W.
● Tipos: B, c, y, /usa, En colombia. C

MENACTRA.
● Es una vacuna meningococcica (grupos A, C, Y, y W-135) de polisacaridos conjugados
a toxoide disfterico.
● Es una vacuna esterir para administracion intramuscular que contiene antigenoss de
polisacaridos capsular de Neisseria menigitidis, serotipo A, C, Y, W-135) CONJUGADO
DE FORMA INDIVIDUAL A LA PROTEINA DEL TOXOIDE disfterico.
● Los cuatro componentes meningococicos, presentes como glicoconjugados
individuales especificos de serogrupos componen la vacuna formulada final.
● No se añaden conservantes ni adyuvantes durante la elaboracion.

Indicaciones para vacuna meningococco:

Se recomiendo la vacunacion de refuerzo en pacientes con los siguientes factores de riesgo:

● Vacuna para influenza:

vacuna de mayor impacto, afecta a la poblacion debilitada.

● Poblacion mayor de 65 años afectada en cada epidemia 5-10%.
● Requerimientos hospitalarios 10-15%.
● Mortalidad Hospitalaria 10%.
● Porcentaje total de muertos en mayores de 65 años 80-90%.
● Durante los episodios de influenza se incrementan los episodios de bronquitis aguda,
mortalidad por neumonia, Agudizacion de EPOC e ICC.

Vacunas contra la influenza:

● Son de dos tipos: Completas (replicativas) y de disrupcion (no replicativas).
 ● Ambos tipos son obtenidos de cultivos en huevos embrionarios de pollo y contiene
variantes de los virus influenza A y B.
● Cambio anual de la cepa vacunal.

Esta vacunas solo tienen la capacidad de cubrir un 60-70% de los virus circulantes

Indicaciones para la vacuna de la influencia:

● Altamente efectiva (70-80%).

● Eficacia 30-40 en mayores de 75 años ´´eficacia disminuye con la edad´´.
● Reduca la severidad de la enfermedad, hospitalizacion y muerte.
● 50-70% tasa de hospitalizacion.
● 60% desarrollo de neumnia.
● 75-80% mortalidad.
Hepatitis B:
● Primera vacuna contra algún tipo de cáncer.
● Son extractos del antígenos superficiales del virus B (biofisicos o químicos).
 ● Los brotes son chequeados en chimpances, en celulas y en varias especies de
animales.
● La vacuna se usa por via intramuscular y puede usarse tambien por via subcutanea.
● Se aplican tres dosis separadas.

Vacuna contra la Hepatitis B:

● es una vacuna recombinante.
● Eficacia 85-95%.
● Disminución de la eficacia: IRC, diabetes, Enfermedad hepática crónica, VIH, cigarrillo,
obesidad.
● Respuesta inadecuada 5-15% de receptores. Dosis adicional 25% responden. 50-75%
con 3 dosis.
● Efecto 2os: Sintomas constitucionales 1-2%, dolor focal 15-20%.

Indicación para la vacuna Hepatitis:

Pautas para vacunacion de Hepatitis:

Hepatitis A:
● Trasmision fecal/oral.
● Aguas o alimentos contaminados.
● Incubacion 28dias (15-50 dias).
● eliminacion viral: 2 semanas antes y hasta una semana despues de inicio de sintomas.
● Autolimitada, pero alta mortalidad en adultos (colangitis).

Vacunas para la hepatitis A:

● virus inactivado.

● Indicaciones para adultos:

- Quien la solicite.
- Alteraciones en factores de coagulación.
- Enfermedad hepática crónica.
- HSH.
- Usuarios de drogas.
- Exposición ocupacional.
- Viajes a zonas endémicas. ´´vacunacion del viajero´´.

● Es una vacuna bastante segura - seroconversion 96%.

● Efectos 2os:
- locales 1.7-6.4%.
- Dolor abdominal 1.2%.
- Faringitis 1.2%.
- Cefalea 0.4%.
 ● indicaciones: Profilaxis preexposicion.
- Viajeros.
- Militares.
- alta endemicidad.
- Veterinarios.
- Trabajadores de la salud.
● Contraindicaciones:
- Reacciones alergicas severas despues de una dosis previa de vacuna o a un
componente vacunal (anafilaxia).
● Precauciones:
- Enfermedad aguda o severa con o sin fiebre.
- Embarazo.

Dosis de aplicacion:

● Tétanos, Difteria y Pertussis (Tdap).

Tos ferina: ma simportante.

● brotes epidemicos.

Vacunas para la Tos ferina:

● Se dice que es una vacuna que debe aplicarse 1-3 meses antes de que el bebe nasca.

● Tdap recomendaciones: Vacunacion Tosferina.

● Alto riesgo (intervalo bianual).

● trabajadores de la salud.
● contacto con niños menores de 12 años.
● brotes epidemicos.
● mujer postparto.

● Es una vacuna que puede generar fenomenos de hipersencibilidad importante:

● Reaccion tipo arthus.
- Reaccion de hipersensibilidad tipo iii.
- 4-12 horas después de la vacunacion.
- Sintomas:
- dolor local.
 - Hinchazon.
- induracion.
- Edema.
- Hemorragia.
- Necrosis.
● Si ocurre diferir vacunacion almenos 10 años desde la ultima vacuna que contenia TT, a
menos que se requiera profilaxis por heridas tetanogenas.

Vacuna TDa.
Dosis vacuna tetánica:

● Triple viral (paperas sarampión rubéola MMR)

MMR:
● Muchos adultos nacidos antes de 1957 se consideran inmunes.
● Para nacidos despues dell 1957:
- mujeres quienes se embarazaran.
- inmunidad probada contra rubeola.
- vacunar 28 dias antes de la concepcion.
- Trabajadores de la salud.
● 5-9% no inmunes.

Vacuna solo para rubeola.

1- HPV-77: resulto ser buen antigeno para causaba reacciones colaterales por lo que esta
descontinuada.
2- Cendehill-2t: aunque es menos potente que a HPV-77 causa menos reacciones colaterales.
3- RA 27-3: es la mas moderna, ha resultado ser un buen antígeno y causa pocas reacciones
colaterales indeseables. Se produce sola o mezclada.
● Todos los niños susceptibles mayores de 12 meses, adolescentes y mujeres adultas, a
menos que haya contraindicaciones particulares.
● es una vacuna que necesita un refuerzo en la adolecencia para evitar la rubeola en la
adolescencia.

Vacuna para paperas:

● primera vacuna preparada era inactivada pero resulto muy mala.
● actualmente se prepara en un cultivo de celulas de embrion de pollo, con la cepa jeryl
linn del virus.
● se consiguen en preparaciones que la traen sola o acompañada con rubeola y o
sarampion.
● Está indicada en todos los susceptibles mayores de 13 meses de edad.
● Raramente se han informado reacciones alergicas asociadas a esta vacuna.
MMR.
● Todos los adultos nacidos despues de 1956.
● no hayan padecido la enfermedad en su infancia.
● carezcan de anticuerpos contra sarampion.
● hayan recibido una sola dosis de vacuna despues de un año de vida.
● toda mujer en edad fertil.
● trabajadores de la salud.
● trabajadores con niños.
● viajeros.
● efectos 2os:
- fiebre 5-15%.
- Rash 5%.
- artralgias 40%.

Varicela Zoster.
● existe una vacuna para varicela y otra para zoster.

Vacuna para varicela.

● a los 15 años 90% de la población inmune.
● mayor severidad en adultos con mayor numero de lesiones y mas alto riesgo de
compromiso visceral.
● 2% de casos en población adulta, 25% de muertes anuales.
● Compromiso pulmonar 20 veces mas frecuentes en adolescentes y adults
inmunocompetentes que en niños.
● inmunidad si:
- nacio antes de 1966.
- infección confirmada ´´66-´97.
- vacunado.
- historia de varicela.
- títulos positivos para varicela.
● es un virus atenuado ´´POR ESO ESTA CONTRAINDICADO EN
INMUNOCOMPROMETIDOS´´.
● Efectos 2os:
- fiebre 10.2-9.5%.
- locales 24.2- 32.5%.
- Rash 3-1%.
● indicaciones mayores de 12 meses.
● se puede dar con MMR/ otras vacunas vivas o sepradas, ideal es que con una
separacion de 4 semanas.
● adultos requieren 2 dosis.
-primera dosis y otra a los 3 meses.
indicaciones:
Herpe Zoster:
● es una vacuna para adultos.
● 32% de los americanos adultos hacen un episodio de herpe zoster.
● y 20% de estos hacen neuralgia post herpética.
● Riesgo mas de 50 años.
● 50% mayor riesgo en mayores de 85 años, Zoster.
● 50% mas riesgo de neuralgia post herpetica en pacientes mayores de 85 años.

factores de riesgo:
● genero: mujeres 11-38% riesgo mayor.
● Raza: Afrodescendientes menor riesgo.
● Enfermedad inflamatoria mayor riesgo: Artritis reumatoidea de riesgo.
● HIV: riesgo 9 veces mayor.
En los mayores de 60 años:
- reduce la incidencia de enfermedad 51%.
- reduce neuralgia post-herpetica 67%.
60-69 años:
- eficacia 64% versus 38% si es mayor de 70 años.

Vacuna para herpe Zoster:

Zostavax:
● es un virus atenuado.
● 1 dosis para mayores de 60 años.
● Contraindicaciones:
- Embarazo.
- inmunocomprometido.
- Reacciones alergicas severas (anafilaxis) a neomicina, gelatina, o vacuna contra
varicela.
● precauciones:
 - enfermedad moderada a severa con o sin fiebre.
- Antivirales 24 horas antes de la vacunación.

Vacuna Acelular SHINGRIX para herpe zoster:

● Alta eficacia con HZ.
- 97% (50-69).
- 91% (mayores 70 años.).
● alta eficacia contra NPH (91% mayores 50 años.)
● Eficacia mantenida mayores 85 a 4 años en mayores de 70 años.

Virus del papiloma humano:

● Es la segunda vacuna contra algún tipo de cáncer.
● incidencia de papiloma en colombia: 25% de las personas han tenido contacto alguna
vez. 70% de las personas pueden depurar el virus solos.
● es la primera causa de cancer en paises del tercer mundo.

● Existen 3 vacunas para el virus del papiloma humano.

● los serotipos mas importantes son el 16-18.

recomendaciones para la aplicación de la vacuna

Las guias americanas dicen que:

 ● esta vacuna debe colocarse en la pre-adolescencia, osea entre 9-14 años tanto a niños
como a niñas. Se puede aplicar tambien a niños mayores de 15 años.
● Es posible su aplicación a personas que tienen VIH.

Las guias colombianas:

Fiebre amarilla:
● Vacuna mas confiable y eficiente.
● America se usa la 17D, producida a partir de multiples pases en embriones de pollo.
● Tratamiento profilactico de fiebre amarilla urbana y rural.
● Mantener a 4grados centigrados reconstruir con solucion salina esteril fria y aplicar
inmediatamente.
● aplicación 1 vez en la vida.

Rabia:
● Control de la enfermedad: vectores con tipo modificado o inactivado, preparadas en
celulas y en animales.
● Manejo de la enfermedad: hombre con.
- CRL: suspension 1% cerebros de ratones de 8 dias de nacidos, inoculados con un
virus rabico fijo inactivado on luz ultavioleta.
- HDCV: cepa virus inactivado con b-propiolactona y concentrada por ultrafiltracion, no
contiene preservativos estabilizadores, por lo que debe ser utilizada inmediatamente
despues de ser reconstituida.
- tratamiento solo profilactico: Grupo alto riesgo.
 ● Conceptos generales de todas las vacunas

- Todas las vacunas pueden aplicarse en el mismo momento, en lugares anatomicos

distintos, excepto la vacuna de la colera y de la fiebre amarilla que deben de aplicarse
con un intervalo minimo entre ellas de 3 semanas.
- En general no deben administrarse en la misma sesion vacunas de gérmenes vivos, e
inmunoglobulinas.
- En pacientes anticoagulados la via de administracion sera subcutanea.

● Contraindicaciones de las vacunas generales:

- Sindrome febril.
- Enfermedad grave.
- Reacción alérgica previa a la vacunación o algún componente.
- Embarazo. particularmente virus vivos o atenuados.
- Inmunosupresión. particularmente virus vivos e atenuados.

● Riesgo de la vacunación:
1- La mayoria de los efectos secundarios son inherentes a la vacunacion.
2- Falla en la técnica.
3-Hipersensibilidad.
4-Compromiso neurológico.
5-Enfermedad postvacunal.
6-Otras.

1- Inherentes a la técnica:
● efectos locales: dolor hinchazón, eritema, edema, nódulos o abscesos esteriles.
● Generales: fiebre, malestar, cefalea, síntomas constitucionales.
2. fallos en la tecnica:
● Errores en la producción.
● mayor dosis de vacunación.
● via de administración inadecuada.
● error en reconstitución o preparación.
● contaminacion de vacuna o diluyente.
● almacenamiento transporte inadecuado.
● no observación de contraindicaciones.

3. Hipersensibilidad:
● Aplicación de antisueros.
● Shock anafiláctico.
● Enfermedad del suero.

4. Compromiso neurológico:
● Encefalitis postvacunal (rabia, PEESA).
● Síndrome de Guillain barre.

5. Enfermedad post-vacunal.
 ● Polio
● Zoster.

6. otras:
● Daño fetal: rubeola.

}
Guia de colombia para la vacunación.

Guia CDC.
La guia anterior tambien plantea un plan en base a la enfermedad:

Las personas con asplenia ya sea por nacimiento o por algún procedimiento por enfermedad:
estas personas requieren las vacunas por bacterias encapsulados:
● Meningococo.
● Neumococo.
● Haemophilus influenzae.

Pacients cronicos: Hepatopatia cronica.

Pacientes con Nefropatía crónica:

Pacientes con Enfermedad cardiaca/ respiratoria cronica.

Vacunación en embarazo:
● Deben estar vacunadas frente: Tétanos, rubéola, sarampión (TV), varicela.
● 2-3 trimestres: tétanos y gripe.
● Si riesgo de exposicion: vacunas de virus inactivados, bc o toxoides (VHB y C,
meningococco, neumococo, polio inactivada, fiebre amarilla?).

Vacunacion VIH positivo:

● Peor respuesta inmune a la vacuna.
● aumento de cv transitorio (4-6 semanas).
● Evitar si CD4 es inferior a 200/mm3 o la carga viral es elevada.
● Se recomienda:
- tetanos.
- TV.
- Influenza.
- Hepatitis B: 40meg.
- Hib.
- Antineumocócica: polisacárida, revaluacion 3-5 años.
- VPH
vacunas obligatorias para VIH: Influenza, HEpatitis B y Neumococo.

Vacunacion del viajero:

Contra que debemos estar protegidos los adultos?