UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE ENFERMERÍA

Hospital Regional Materno Infantil

UCIN Turno Vespertino

Evidencia: Proceso de atención de enfmería (PAE) a

neonato

Docente teoría/clase clínica: Diana Ivette Zermeño Osoria

Maestra de práctica: Paulina Cristel Salas Solís

Pasante: Alondra Esmeralda Martínez Gutiérrez

Alumno: Melanie Aide Perez

Matricula: 2029131

Semestre: 6to

Grupo: 08 Unidad Linares

Monterrey N. L., a 23 de febrero de 2024

Introducción

La valoración de enfermería es el proceso de cuidar de una persona y recoger información

para detectar los cuidados que se van a necesitar en las intervenciones enfermeras. Se
recogen datos que aportan información acerca del estado de salud del paciente, familia,
grupo o comunidad, teniendo en cuenta que la recogida de información no termina en el
primer contacto con el paciente, sino que es un proceso continuo.
Al realizar una valoración completa nos permitirá conocer el estado de salud del paciente y
su respectivo progreso de recuperación para tener en cuenta una correcta mejoría. De esta
manera, podremos recomendar el tratamiento más adecuado y ayudar a mantener la
observación de salud del paciente, así como también aplicar los cuidados de enfermería y
asumir la responsabilidad de facilitar la adaptación de los familiares.
Metodología
La valoración fue realizada a una paciente de 1mes 6días de edad, con fecha de nacimiento
el 01 de febrero del 2024. De 35 SDG, Presenta un diagnóstico de asfixia perinatal,
encefalopatia isquemica severa, sífilis congénita, neumonía y sepsis por k.pneumonia, crisis
convulsiva

Objetivo del PAE

El objetivo del PAE es identificar las necesidades reales y potenciales del paciente,
también como establecer planes de cuidados individualizados, familiares o comunitarios que
le ayuden en su proceso de tratamiento, así como actuar para cubrir, prevenir o curar las
problemáticas de salud que se presenten o puedan presentar.
Valoración de enfermería al recién nacido

Datos de identificación
Recién nacido con iniciales K JLQ, nació el 02/01/24, actualmente tiene 1m6d de sexo
femenino, su madre cuenta con escolaridad básica es de religión católica, su lugar de residencia
es en Escobedo, habla y escribe el español, la enfermera a cargo del recién nacido es L.
Martínez, alergias negadas.

Motivo de consulta

Diagnósticos apgar 0-5, asfixia perinatal, encefalopatía hipóxico isquémica severa,

sífilis congénita, neumonía y sepsis k. P neumonía, crisis convulsiva

Principio evolución y estado actual

Paciente femenina de 28 días de vida, ingresa a cuidados mínimos el 31/01/24 a las 7:57am con
signos 145 lpm, 45rpm, 95%, 36.3º proveniente de ucin, con los siguientes diagnósticos apgar
0-5, asfixia perinatal, encefalopatía hipóxico isquémica severa, sífilis congénita, neumonía y
sepsis k. P neumonía, crisis convulsiva
Tratamiento e indicaciones médicas actuales
Fármaco Indicaci Vía de Horar Efectos RAM
Genérico Comercia ón administrac io colaterales
l ión
Levetiracet Keppra 85mg VO Cada debilidad. Somnolenci
am 12hrs a
inestabilida astenia y
d al mareos
caminar.
mareos.
confusión.
irritabilida
agresión.
dolor de
cabeza.
pérdida de
apetito.

Sulfato Fero 8gotas VO 24hrs Irritación Heces

ferroso gradumet gastrointest grises o
®, ina negras.
Tardyfer Dientes
on dolor manchados.
Constipació
abdominal n o diarrea.
Náuseas,
náusea vómito,
dolor
vómito abdominal,
pirosis,
diarrea enrojecimie
nto de la
cara,

Exámenes de laboratorio

Componente Resultado Unidad de medición Valores normales

PH 7.38 MmHg 7.20-7. 25
PCO2 43 Mmol/L 55
Na+ 140 ME/qL 136.19mE/qL
Sodio
Ca++ 1.06 Mmol/L
Calcio.
Glucosa 77 Mg/dL
 Lac 1.5% Mmol/L
HTC 20% %

Percepción de salud-manejo de salud

Cabeza Fontanelas Se encuentra presente

Cuero cabelludo Seco, lesión absceso
subcutánea occipital
Ojos, nariz, orejas
Boca, garganta y cabello
Tronco Tronco Silverman 0pnts
Fc- 159lpm. FR- 47rpm
Abdomen-ombligo-ruido Blando, depresible, no
intestinal doloros perisitalsis, no tiene
catéter
Espalda
Luxación de cadera
Genitales, recto Sin ano perforado
Evacuación: AP
Micción
Extremidades Superiores: manos, brazo
Inferiores: piernas, pies
Reflejos del recién nacido -succión Succión buena
-búsqueda Búsqueda presente
- prension
-babinsky
-plantar
-moro
Valoración Glasgow

Antecedentes familiares
La madre es toxicómana, no tuvo control prenatal, presentó asfixia en el nacimiento

Nutricional metabólico

Medidas somato métricas

Peso: 3.35kg. Perímetro cefálico: 36cm. Perímetro abdominal: 33cm

Lleve una alimentación con fórmula leche humana pasteurizada o en su defecto fórmula de
inicio cada 3horas dura alrededor de unos 10-15 mints en la toma su fuerza de succión es buena,
no cuenta con ningún problema, en el día hace 8 tomas de 65-70ml, el 07/01/24 tuvo vía central

Eliminación

Su eliminación intestinal consiste en evacuaciones regularmente amarillas pastosas con 5

frecuencias al día, la micción es 3 a 4 veces, el abdomen cuenta con un perímetro de 33cm, su
balance de líquidos se encuentra positivo

Actividad-ejercicio
Reflejos del recién nacido que se encuentran presentes son: prension, babinski, marcha, succión
y búsqueda, la actividad muscular se encuentra presente con una postura en semifowler, el nivel
de actividad durante el día se encuentra tranquila

Sueño- descanso

Cognitivo-perceptual
El nivel de conciencia es alerta con pupilas isocoricas reactivas a la luz en izquierda y derecha,
en reflejos sensorios está presente el de vista, tacto y audición

Autopercepcion-autoconcepto
No hubo de oportunidad de platicar con algún familiar sobre esto

Rol-relaciones
No hubo de oportunidad de platicar con algún familiar sobre esto

Sexualidad-reproducción
No hubo de oportunidad de platicar con algún familiar sobre esto

Adaptación- tolerancia al estrés- valores-creencias

El recién nacido manifiesta los reflejos de búsqueda y succión, el signo de estrés que presenta
cuando tiene hambre es el de desviar la vista o girar la cabeza del estímulo y fruncir el ceño
 Etapa I Valoración

Diagnostico Medico Tipo de valoración:

Datos objetivos Datos subjetivos

Patrón Datos Antecedentes
Datos Actuales Datos Históricos Datos Actuales Datos Históricos
1. Percepción de -Escala Silverman
con puntuaje de 0.
la salud/Manejo de la -Valoración de
Capurro debido a 35.5
salud SDG.

2. Nutricional- -Peso 3.35 kg. -

-Talla 45 cm.
Metabólico -Perímetro cefálico 36
cm, abdominal 33 cm.
-Temperatura
corporal 36.5°C.
-Alimentación con
formula de inicio cada 3
horas teniendo una
duración de 10-15 la
toma,8 tomas de 65-70
ml.
-Fuerza de succión
buena
 3. Eliminación -Eliminación intestinal -Se instalo
evacuaciones catéter el
regularmente amarillas 07/02/2024
pastosas con una
frecuencia de 5 veces al
día.
-Eliminación urinaria
color amarillo y olor
regular, con frecuencia
de 3 a 4 veces.
-Balance de líquido
positivo ingreso 560
ML/kg y egreso
320ML/kg por día.

4. Actividad- -Reflejos arcaicos

presentes.
Ejercicio -Reflejo de succión
disminuido pero
presente.
-Llanto normal.
-El nivel de actividad
que tiene es tranquila.
5. Sueño –

descanso
 6. Cognitivo -

Perceptual

7. Auto -No se pudo recaudar

información.
percepción – Auto

concepto

8. Rol – -No se pudo recaudar

información.
Relaciones

9. Sexualidad – -No se pudo recaudar

información.
reproducción

10. Afrontamiento -Manifiesta los

reflejos de búsqueda y
– Tolerancia al estrés succión. El signo de
estrés que presenta
cuando tiene hambre es
el vista o girar la cabeza
del estimulo y fruncir el
ceño.
11. Valores – -No se pudo recaudar
información.
Creencias
 Etapa II Diagnostico de enfermería

Esquema de Razonamiento Diagnóstico

Datos Agrupación Deducción Dominio Clase Etiqueta Factores Manifestaciones

relevantes de datos concepto Concepto Diagnostica Relacionados clínicas o
de riesgo características
definitorias
1.Paciente 1.Percepcion de Paciente
femenino la femenino, 1 Domino 11 Clase 2. Lesión 00046
2. 1mes 6 días. salud/manejo mes y 6 días, Seguridad/Pr física deterioro de Fricción en la
otección la integridad
3. 35.5 SDG de la salud. manifestando superficie Eritema
4.Alimentació Paciente alteración de la cutánea
n con formula femenino de 1 integridad
de inicio de mes 6 días, cutánea. 00266 Riesgo
Domino 11 Clase 1.
inicio cada 3 manifestando
Seguridad/Pr Infección de infección Procedimiento
horas, alteración de la otección de herida s terapéutico
teniendo una integridad quirúrgica
duración de cutánea.
10-15 min la
toma,8 tomas 2.Nutricional - Tiene una
de 65-70 ml. metabólico: alimentación
5.Alteración Alimentación con formula de
de la con formula de inicio cada 3 Dominio 2 Clase1.Ingestion
00105 Lactancia
integridad inicio cada 3 horas, teniendo Nutricion Prematuridad
interrupción materna no
cutánea horas, teniendo una duración de
de la exclusiva
una duración de 10-15 min la
10-15 min la toma,8 tomas lactancia
materna
de 65-70 ml
 toma,8 tomas teniendo un
de 65-70 ml. déficit de leche
materna
exclusiva.

DIAGNÓSTICO (S): Siguiendo ejes y de acuerdo con el tipo de diagnóstico (Reales, de riesgo, de bienestar y de promoción a la salud).

1-00105 Interrupción de la lactancia materna relacionado con prematuridad, manifestado por lactancia materna no exclusiva.

2-00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con fricción en la superficie, manifestado por eritema.

3-00266 Riesgo de infección de herida quirúrgica relacionado con procedimiento terapéutico.

 Validación del diagnóstico de enfermería

TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Validad las características definitorias presentadas en la
persona con las señaladas en el libro de Diagnósticos de Validad el diagnóstico con la persona
enfermería de la NANDA

1-00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con El deterioro de la integridad cutánea esta manifestado a través de un
fricción en la superficie, manifestado por eritema. eritema, ya que alrededor del absceso occipital esta enrojecido siendo un
síntoma de deterioro de la integridad cutánea y puede estar asociado
con la inflamación o la irritación

2-00105 Interrupción de la lactancia materna relacionado Desarrolla interrupción de la lactancia materna, ya que al nacer fue
con prematuridad, manifestado por lactancia materna no prematuro y pasado a departamento de cuidado intensivos neonatales no
exclusiva. teniendo contacto con la madre para tener una lactancia materna exclusiva.

3-00266 Riesgo de infección de herida quirúrgica

relacionado con procedimiento terapéutico. El riesgo de infección está presente debido al procedimiento invasivo
que se le realizo siendo mediante aspiración y drenaje del absceso

A.F.C
Firma de la madre

Diagnósticos De Enfermería
1-00046 Deterioro de la integridad cutánea
relacionado con fricción en la superficie,
manifestado por eritema.
2-00105 Interrupción de la lactancia
materna relacionado con prematuridad,
manifestado por lactancia materna no
exclusiva.
Etapa III Planeación
Priorización de Diagnósticos de Enfermería
Criterios de priorización
El deterioro de la integridad cutánea es el
primer diagnóstico que se decidió priorizar a
través de la pirámide de Maslow debido al
enrojecimiento del área, lo cual puede llegar a
traer más complicaciones.
En segundo lugar, se priorizo la interrupción
de la lactancia materna de acuerdo con la
pirámide de Maslow siendo una necesidad
fisiológica la alimentación, debido a que nació
prematuro y no se tuvo una lactancia materna
exclusiva, sino que es por formula inicial.
Fundamentación de
Diagnóstico de Enfermería
El deterioro de la deglución es un
funcionamiento anormal del mecanismo de la
deglución asociado con un déficit de la
estructura o función oral, faríngea o esofágica.
(Sánchez, 2022).
La lactancia materna es la forma de
alimentación de mayor calidad que se puede
ofrecer a los infantes, cuyos beneficios son
inmediatos, proporcionándoles una completa
nutrición los primeros meses de vida y factores
inmunológicos de alto valor, la interrupción
trae problemas fisiopatológicos o mentales.
(Viviana, 2022).
 3-00266 Riesgo de infección de herida
En tercer lugar, se priorizo el riesgo de
quirúrgica relacionado con procedimiento
infección de herida quirúrgica debido al
terapéutico.
procedimiento que se realizó por el absceso
occipital y por el tiempo de su estancia en el
hospital.
El riesgo de infección depende de varios
factores, como la exposición a patógenos,
prácticas de higiene y salud general. Mantener
una buena higiene, seguir pautas de prevención
y vacunarse según las recomendaciones
pueden reducir el riesgo de infecciones. Si
tienes preocupaciones específicas, es
aconsejable consultar con un profesional de la
salud. (Hernandez, 2023).

La Fundamentación del Diagnóstico de Enfermería se debe de iniciar con el concepto del diagnóstico y explicar científicamente porque los factores
relacionados o de riesgo causan o causarían la respuesta humana, así como las características definitorias y/o manifestaciones clínicas
 Resultados (NOC)

Código y Nivel 1 Nivel 3 Escala de Objetivos de los resultados esperados.

Diagnóstico Dominio Resultado esperado medición Debe reunir los siguientes criterios para ser
de Enfermería Nivel 2 (seleccionar los indicadores exacto: Real, Medible, incluya un marco de tiempo
Clases pertinentes al caso) para su cumplimiento. La acción del verbo describe la
conducta de la persona a evaluar. Debe medir la
respuesta de la persona a las intervenciones de
enfermería que se usen en este caso.
00046 Deterioro Domino 11 1102- Curación de la herida: 3-Moderado Se llevará a cabo una serie de intervención a evaluar
de la integridad Seguridad/Pr por primera intención en la paciente femenina de tiene 1 mes 6 días, el
cutánea otección Definición: Magnitud de resultado esperado es curación de la herida donde se
relacionado con regeneración de células y implementan diferentes acciones. Todo esto en un
fricción en la Clase 2. tejidos posterior a un cierre marco de tiempo de una semana, el interrogatorio se
superficie, Lesión física intencionado realizó de manera indirecta, ya que no se tuvo
manifestado por contacto con la madre.
eritema. Indicadores:

110214 Formación de cicatriz 2-Escaso

110208 Eritema cutáneo 4-Sustancial

circundante

110210 Aumento de la 3-Moderado

temperatura cutánea
 Escala de Resultados: Curación de la herida: por primera intención

Puntuación Diana del Resultado: Mantener a__4__ Aumentar a____1_____

Puntuación de Referencia
Indicador Indicador Ninguno Escaso Moderado Sustancial Ninguno NA
(No.) (nombre) 1 2 3 4 5
110214 Formación de 1 2 3 4 5 NA
cicatriz

110208 Eritema 1 2 3 4 5 NA
cutáneo
circundante
110210 Aumento de la 1 2 3 4 5 NA
temperatura
cutánea

Resultado encontrado
Resultado esperado
Resultado logrado-No aplica
 Plan de Intervenciones

Las intervenciones de enfermería deben llevar a la obtención del resultado deseado. Deberán de contener las siguientes especificaciones:

Cuando, Como, Cantidad, Tiempo y con qué frecuencia.

Clave y Nivel 1 Nivel 3 Intervenciones Actividades de la Fundamentación científica de las actividades

Diagnóstico de Campo y intervención
enfermería Nivel 2
Clases

00046 Deterioro
de la integridad Nivel 3660 Cuidados de las heridas • Rasurar el vello Es importante seguir las indicaciones de tu
cutánea 1 campo Definición: Prevención de profesional médico para el cuidado
relacionado con Fisiológico: complicaciones de las heridas y que rodea la zona postoperatorio. Si te han recomendado
fricción en la Complejo estimulación de su curación. rasurar el vello alrededor de la zona de
superficie, Cuidados que afectada, si es incisión, asegúrate de hacerlo con cuidado
manifestado por apoyan la para evitar irritaciones o lesiones. (Orozco,
eritema. necesario. 2023)
regulación
homeostática.

Nivel 2 Limpia la herida con solución salina según

L Control de la • Limpiar con
las indicaciones de tu médico. Utiliza una
piel/heridas solución salina estéril y sigue las pautas
solución salina
Intervenciones para mantener la zona limpia y propiciar
para mantener fisiológica o un una buena cicatrización. (Padilla, 2023)
o restablecer la
integridad de limpiador no
los tejidos.
 tóxico, según

corresponda.

• Aplicar una
Luego de retirar los puntos y si la herida
crema adecuada está seca, puede empezar a utilizar algún
parche cicatrizante o alguna crema
en la piel/lesión, cicatrizante dependiendo del tipo de cicatriz
y la localización. (Bosch, 2023)
según

corresponda.

• Mantener una Los vendajes deben mantener húmedas las

heridas, pero no demasiado. En forma
técnica de típica, se coloca un vendaje poroso
antiadherente justo sobre la herida, seguido
vendaje estéril al a veces por un vendaje absorbente que sea
suficiente para absorber las secreciones de
realizar los la herida, seguido finalmente por un
vendaje oclusivo. El apósito que entra en
contacto con la herida no debe secarse y
cuidados de la adherirse a la herida porque el tejido de
granulación frágil podría desprenderse del
herida. lecho de curación cuando se retire el
apósito para cambiarlo.(Fernández, 2022)
Etapa IV Ejecución

Para ejecutar el plan, hay que tomar en cuenta que las intervenciones han de realizarse considerando aspectos éticos, incluyendo las
habilidades cognitivas, interpersonales y psicomotoras del profesional de enfermería.

RECURSOS
INTERVENCIÓN CONOCIMIENTOS (Materiales, Humanos)

El profesional de enfermería debe de − Licenciada en enfermería

3660 Cuidados de las heridas
Definición: Prevención de
complicaciones de las heridas y
estimulación de su curación.
estar capacitado sobre Los correctos
cuidados de la herida, así mismo − ≤ 15 minutos
cuales son los signos de alarma de la
herida.
Materiales: Expediente clínico.

Humanos: Personal de enfermería.


Resultado esperado
3660 Cuidados de las heridas
Definición: Prevención de
complicaciones de las heridas y
estimulación de su curación.
Etapa V Evaluación
Nivel del logro Motivos por lo cual no se
logró el resultado
El nivel de logro es de un 80 %, ya que se pudo N/A
lograr implementar las intervenciones
cumpliendo con el objetivo prestablecido y a su
vez ayudando al paciente.
Conclusión

El Proceso Enfermero puede ser una herramienta potente para afrontar situaciones adversas del equipo de Enfermería. Al igual que se
evalúan los pacientes, puede ser valorada la función laboral del equipo de enfermeras en situación de riesgo de deterioro profesional.
Para concluir con esta valoración, cabe mencionar que se pudieron identificar las anomalías que la paciente presenta, así mismo, los
problemas/complicaciones con los que la paciente cuenta. Es por eso, que es de gran ayuda e importancia pode realizar este tipo de
valoración en un paciente y poder brindar información o recomendaciones para el cuidado de su salud y no presentar complicaciones
futuramente.

Este trabajo fue realizado con fines académicos para la formación, desarrollo y aprendizaje, de un estudiante de enfermería, el cual
cabe mencionar que sus resultados fueron los esperados y se pudo lograr el objetivo que se tenía contemplado terminando la presente
valoración e identificar si la paciente presentaba algún tipo de alteración en su estado de salud.
Bibliografía

Orozco. (2023, 2 enero). Curar una herida y evitar infecciones. Clinica. Recuperado 23 de febrero de 2024,
de https://www.clinicaalemana.cl/amp/es/2023/heridas-que-no-cicatrizan-factores-que-retardan-el-
proceso/TytBOG13d3d0OUxrakxBbVd3aFBqNTdjcDVzPQ2

Bosch, Á. (2023, 1 julio). Las heridas y su tratamiento. Offarm. Recuperado 23 de febrero de 2024, de https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-las-
heridas-su-tratamiento-13018317

Fernández, F. P. G. (2022, 12 febrero). ¿Agua del grifo para la limpieza de heridas? Dialnet. Recuperado 23 de febrero de 2024,
de https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8464454#:~:text=La%20utilizaci%C3%B3n%20de%20agua%2C%20agua,cicatrizaci%C3%B3n%20pue
da%20realizarse%20sin%20interferencias.

Viviana, D. (2022, julio). Interrupción de la lactancia materna. Scielo. Recuperado 22 de febrero de 2024, de
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2340-98942020000200003

Sanchez, C. I. (2002, enero). SWALLOWING DISORDERS AND RESPIRATORY DISEASES. Recuperado 16 de febrero de 2024, de
https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482002000100004&lng=en&nrm=iso&tlng=en
Espeso, A. (2022, 23 septiembre). Proceso de atención de enfermería: tromboembolismo pulmonar. Revista Electrónica de Portales Medicos.com. Recuperado
21 de febrero de 2024, de https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/proceso-de-atencion-de-enfermeria-tromboembolismo-pulmonar/