COLOMBIANA DE SALUD S.A.

MANUAL DE CALIDAD

FORMATO HISTORIA CLNICA Page 1 of 2 CDS-PSO 2.6.3.2 F1

OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA
Revisin 00 Mayo 2009

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA

NOMBRE: __________________________________________IDENTIFICACION: _______________________EDAD:____________

COLEGIO: __________________________________________CIUDAD: ____________________________FECHA:______________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS SI NO ANTECEDENTES PERSONALES SI NO

Rinitis Carraspeo frecuente
Sinusitis Tos seca permanentemente
Laringitis Grita con frecuencia
Laringofaringitis Toma liquido cuando habla
Reflujo Gastroesofagico Consume irritantes
Ulcera y gastritis Consume mentol frecuentemente
Hiper/Hipotiroidismo Toma bebidas fras y/o calientes
Ndulos y/o plipos en Cuerda Vocal Sensacin de resequedad
Paresia en cuerdas Vocales Sensacin de cuerpo extrao
Otros: Otros:

VALORACION DE LA FONACION
MODO SI NO TIPO SI NO
Nasal Costal Superior
Bucal Mixto
Mixto Abdominal
PERIMETROS CMS. COORD. FONORESPIRATORIA SI NO
RESPIRACION Biaxilar Normal
Xifoideo Discontinua
Abdominal Fuera de fase
PRUEBA GLATZER SI NO TIEMPOS DE RESPIRACION SGS.
Adecuada Inspiracin
Inadecuada Espiracin
TIMBRE SI NO INTENSIDAD SI NO
Normal Normal
Disfonico Disminuida
CUALIDADES DE Nasalizado Aumentada
VOZ TONO SI NO CIERRE GLOTICO SI NO
Normal Completo
Hipertnico Incompleto
Hipotnico OBSERVACIONES:
LUGAR SI NO
Cabeza
MANEJO DE Frente
RESONADORES Nasales
Mejillas
Cuello
EXAMEN FISICO
MUSCULATURA LARINGEA SI NO MUSCULATURA EXTRALARINGEA SI NO
Normal Dolor al palpar
Irritada Dolor al deglutir
Inflamada Tono Normal
Placas Tono Aumentado

DX. FONIATRICO: _____________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO: ______________________________________________________________________________
REMISION A ESPECIALISTA_____________________________________________________________________________

_____________________________
PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGA
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

FORMATO HISTORIA CLNICA Page 2 of 2 CDS-PSO 2.6.3.2 F1

OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA
Revisin 00 Mayo 2009

VALORACION DE FUNCION AUDITIVA

ANTECEDENTES OTOLOGICOS SI NO ANTECEDENTES PERSONALES SI NO

Ciruga de odo Exposicin a ruido continuo
Otalgia Usa elementos de proteccin auditiva
Otitis Percibe disminucin auditiva
Acufenos Utiliza audfonos y/o walkman
Sensacin de odo tapado Toca instrumentos musicales
Vrtigo Viaja en moto o en carro a diario
Otros: Otros

OTOSCOPIA SI NO OBSERVACIONES:
Normal
Cerumen
Alteracin en Membrana Timpnica
Alteracin en Conducto Auditivo
Cuerpo Extrao
TAMIZAJE AUDITIVO O.D O.I
Normal
Anormal

DX. AUDIOLOGICO: _______________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES: _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

CONTROL: _______________________________________________________________________________________

_____________________________________

FIRMA Y SELLO PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGIA SALUD OCUPACIONAL