Historia clinica

1-Datos Personales
Nombre: _______________________________________________
Edad: ______ fecha de nacimiento:____________
Sexo: ______
Estado Civil: ______________
Escolaridad: _______________
Nacionalidad: ________________
Ocupación: ________________ fecha de ingreso: __________
Domicilio: ________________ Hora: ______
Religión: _________________
Centro de salud: ____________________________ Servicio: ______________________

N° de registro: _____________ # cama: ___________

Fecha de historia: ________________________________ Hora: ____________________

Consulta por:

Presente enfermedad:
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Niega:
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# ________ vez del cuadro.

Antecedentes

Antecedentes fisiológicos
Nacimiento: parto normal_________ patológico___________ peso al nacer________
Antecedentes gineco-obstetras.
Menarquia: ___________ Menopausia: ____________ Ciclos irregulares: _______________

Características de la menstruación:
Dias de duración:______ cantidad de sangre:_________ presencia de dolor:________

Inicio de relaciones: ______________ # Compañeros sexuales: ______________

G P P A V

Métodos anticonceptivos:
Abstinencia en periodos fértiles: _______ anticonceptivos orales:________ preservativo:______

Patologicos

Alergias (medicamentos, alimentos, otros):

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Previa salud-enfermedad:
Enfermedades de infancia:
Sarampión ( ) Crisis convulsiva ( )
Varicela ( ) Asma ( )
Rubeola ( ) Hepatitis ( )
Enfermedades actuales
(Diagnostico, año de diagnóstico, centro de salud de diagnóstico y tratamiento).
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Intervenciones quirúrgicas (año, donde)

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Ingresos hospitalarios (año, donde)

Inmunizaciones
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HABITO ECOLOGICO – SOCIAL

Tipo de vivienda: (techo, paredes, suelo, # habitaciones, # habitantes)
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_____________________ Servicio de agua potable
_____________________ Servicio de luz eléctrica
_____________________ Tren de aseo
Tipo de cocina: ______________________________
Disposición de excretas: _______________________
Animales domésticos: ________________________________________________
Vectores: __________________________________________________________
Hábitos:
Desayuno: ________________________________________________________________
Merienda: ________________________________________________________________
Almuerzo: _________________________________________________________________
Merienda: _________________________________________________________________
Cena: ____________________________________________________________________
Agua: ____________________________________________________________________
Otros (café, bebidas carbonatadas): ____________________________________________
Etilismo: # años________________ frecuencia ___________ tipo____________________
Actualmente consume _____________________
Tabaquismo: #años ________________ # cigarros ________________________________
Actualmente consume _____________________
Medicamentos ilegales: # años________ frecuencia ___________ tipo ________________
Actualmente consume ______________________
Sueño: ___________________________________________________________________
Patrón defecatorio: _________________________________________________________
Patrón diuresis: ____________________________________________________________
Ejercicio: ____________________________________

Antecedentes familiares :
___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
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Revisión por sistemas

General Piel Cabeza
Estado usual de salud Exantemas Mareo
Fiebre Prurito Cefaleas
Escalofrios Erupciones Traumatismos
Sudores nocturnos Hematomas espontaneos Perdida de la olfacion
Apetito Cambios en los lunares
Cambio de peso
Debilidad
Fatiga
Dolor anhedonia

Boca y garganta Cuello Torax

Sangrado de las encias Masas Tos
Dolor al deglutir Bocio Dolor
Dificultad para delutir Rididez Acortamiento de la respiración
Ronquera Producción de esputo
Ardor en la lengua hemoptisis
Dolor dental Sibilancias

Gastrointestinal Urinario Genitales masculinos

Apetito Frecuencia/nicturia Lesión /secreción
Nauseas Dificultad para iniciar el chorro Funcion eréctil
Vomito /hematemesis Incontinencia Función orgásmica
Dificultad/ dolor al deglutir Hematuria Inflamación /dolor testicular
Pirosis Disuria Libido
Dolor abdominal Sangrado pos menopausico Hernia
Estrenimiento
Diarrea
Cambios en el color/ calibre de
la heces
Melena
Sangrado rectal
Hemorroides

Neuropsiquiátrico Ojos Oidos

Desmayo Uso de lentes Perdida de la audición
Paralisis Cambios de la visión Uso de auxiliares auditivos
Entorpecimiento Visión doble Secreción
Hormigueo Dolor Dolor
Temblores Enrojecimiento Tinitus
Perdida de la hemorragia Secreción
Cambios en el estado de animo Antecedente de glaucoma
Sueno Cataratas
Nerviosismo
Trastornos del lenguaje

Nariz Mamas Cardiaco

Ganglios nasales Masas Dolor precordial
Secreciones Secreción Palpitaciones
Dolor Disnea con ejercicio
Autoexploración Disnea paroxística nocturna

Vascular Genitales femeninos Trastornos de la marcha

Dolor en las piernas Lesión/ secreción/ comezón Alucinaciones
Pantorrillas Edad de la menarquia Convulsiones
Muslos Intervalo entre las Musculoesquelético
Caderas menstruaciones Debilidad
Nalgas cuando camina Duración de la menstruación Dolor
Inflamación de las piernas Cantidad del flujo rigidez
Tromboflebitis Ultima menstruación
Ulceras Sangrado entre los periodos
Embarazos
Abortos
Libido
Dispareunia
Función orgásmica
Edad de la menopausia
Síntomas meno pausicos
Signos vitales.
Presión Arterial: ________/_________ mmHg en posición __________________
(Si es por hemorragia tomar PA sentado, colocar valores normales)
Presión Arterial: ________/_________ mmHg en posición _________________
Frecuencia cardiaca: ________________ lpm
Pulso: __________________ Pulsos por minuto
Temperatura: _________________________°C
FR: ___________________ rpm
Peso: ________ lbs // _________ kg
Altura: _______________ metros
IMC: ___________ kg/m2

Cabeza:
Inspección:
Forma: ___________________, alopecia _______, color ________, seborrea __________,
ectoparásitos____________, implantación del cabello ______________, textura ____________.
Cuero cabelludo: cicatrices _________ (planas ___, blancas ___, hipertróficas ___, queloides ____)
masas _______, protuberancias ___________, depresiones ___________, heridas __________

Ojos
Derecho Izquierdo
Cejas: abundantes _______, simétricas ______, Cejas: abundantes _______, simétricas ______,
alopecia _____, sinofridia _____ alopecia _____, sinofridia _____

Parpados: edema ______, hematoma ________, Parpados: edema ______, hematoma ________,
ptosis ______, xantelasmas _____ ptosis ______, xantelasmas _____

Borde ciliar: chalazión ___, orzuelo ____, Borde ciliar: chalazión ___, orzuelo ____,
blefaritis ____, ectropión ____, entropión___. blefaritis ____, ectropión ____, entropión___.

Pestaña: madarosis ____, distriquiasis _____ Pestaña: madarosis ____, distriquiasis _____.

Globo ocular: simétricos ___, exoftalmo ___, Globo ocular: simétricos ___, exoftalmo ___,
lagoftalmo ___, endoftalmo ___. lagoftalmo ___, endoftalmo ___.

Conjuntiva: conjuntivitis ___, hemorragia ___, Conjuntiva: conjuntivitis ___, hemorragia ___,
pinguecula___,pterigion ___. pinguecula___,pterigion ___.

Esclerotica: ictericia _______. Esclerotica: ictericia _______.

Cornea: lisa ___, convexa ____, queratitis ____, Cornea: lisa ___, convexa ____, queratitis ____,
arco senil ____, queratomalacia __ arco senil ____, queratomalacia ____
Reflejos
Reflejo corneal ____________________
_________________________________
Iris: color ______, forma ____, heterocromica
______, miotica ____ midriasis ____
Pupila: policoria _____, anisocoria
Reflejo fotomotor______________________
_____________________________________
Reflejo de convergencia: _________________
_____________________________________
Reflejo consensuado:_____________________
______________________________________
Agudeza visual:______________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
- Cristalino: opacidad ______
Fondo de ojo:________________________
_______________________________________
_______________________________________
Campo visual:___________________________
_______________________________________
_______________________________________
Oído derecho
Orejas simetricas ____, coloración _____,
ulceras _____, hiperemia ____,
hematomas _____, otorragia ______, otorrea
______, otorraquia _____,
dolor a la palpación
, implantación ____.
Otoscopia: cerumen ____, color _________,
membrana timpánica _________________
Reflejos
Reflejo corneal ____________________
_________________________________
Iris: color ______, forma ____, heterocromica
______, miotica ____ midriasis ____
Pupila: policoria _____, anisocoria
Reflejo fotomotor______________________
_____________________________________
Reflejo de convergencia: _________________
_____________________________________
Reflejo consensuado:_____________________
______________________________________
Agudeza visual:______________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
- Cristalino: opacidad ______
Fondo de ojo:________________________
_______________________________________
_______________________________________
Campo visual:___________________________
_______________________________________
_______________________________________
Oído izquierdo
Orejas simetricas ____, coloración _____,
ulceras _____, hiperemia ____,
hematomas _____, otorragia ______, otorrea
______, otorraquia _____,
dolor a la palpación
, implantación ____.
Otoscopia: cerumen ____, color _________,
membrana timpánica _________________
 ___________________________________
___________________________________,
ulceras _____, heridas ____,
hiperemico ____, vellosidades ____.
Palpación:__________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________,
ulceras _____, heridas ____,
hiperemico ____, vellosidades ____.
Palpación:__________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

Nariz:
- Forma: simétrica _____, tabique nasas _____________, rosácea _______.
- Rinoscopia: cornetes ______, simétricos ____________, olor ________ (integridad del primer
par craneal).

Cavidad oral:
- Labios: normohidratados ____, queilitis ____, queilosis _____, tumores ____.
- Encillas y dientes: color de encías ________________, perdida de piezas dentales
__________________, color de dientes _____________, gigivitis _______, VHS1 _________.
- Paladar duro: ulceras _______,
- Frenillo lingual y lengua: frenillo tamaño normal _____, glositis ____, macroglosis ______,
microglosis ______, muget ______, saburra _____, normohidratada _____
- Paladar blando: color _______________, lesiones ___________________________
- Úvula: centrada ___________, desviada ______, color _________
- Amígdalas: ________ normal ______,
- Reflejo faríngeo y nauseoso (baja lenguas, evalúa nervio vago)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________

Cuello:
- Simétrico ____, cilíndrico ____, masa ______, protuberancias _____, movimientos del cuello
_______, pulso carotideo ________, pulso yugular _______, glandula tiroides _______.
- Maniobra de Quervain ________________________________________________

Tórax: (pulmonar)
- Inspección:
Simétrico ______, circulación complementaria ______, traumas o cicatrices _____ torax en
tonel ______, pectus excabatum ______, pectus carinatum _____ color de piel ____________
- Palpación: ________, expansión costal simétrica _______, dolor _____, masas ___
- Percusión:
Pecho derecho: matidez _____, dolor _____
Pecho izquierdo: matidez _____, dolor _____
- Auscultación: estertores ______________________, sibilancias ___________, murmullo
vesicular ______________.
Cardiovascular:

- Inspección y Palpación:
Pectus excavatum______, pectus carinatum____, torax en tonel (aumento del diámetro
anteroposterior)_______, cifoescoliosis_____, dolor_____, Choque apexiano (PMI)______,
fremitos( vibraciones de la pared toracia de mayor cantidad de ciclos por segundo)______.

- Percusión:
Matidez cardiaca______.

- Auscultación:
Focos de auscultación: foco mitral_______, foco tricuspídeo_______, foco aórtico_____, foco
aórtico accsesorio_______, foco pulmonar_______, foco mesocardico_______, foco de la
aorta descendente________.
Ruidos cardiacos:__________________________________.
Soplos cardiacos:__________________________________.