Capítulo 38
Tratamiento no quirúrgico
Jan L. Wennström y Cristiano Tomasi
Departamento de Periodontología, Instituto de Odontología, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Gotemburgo,
Suecia
Introducción, 749
Objetivo de la instrumentación no quirúrgica de la bolsa y de la
raíz, 749
Desbridamiento, raspado y alisado radicular, 750
Instrumentos usados para el desbridamiento no quirúrgico de la bolsa
y la raíz, 750
Instrumentos manuales, 750
Instrumentos sónicos y ultrasónicos, 752
Aparatos láser ablativos, 754
Modalidades del desbridamiento subgingival, 755
Protocolos para la instrumentación de boca completa, 755
Protocolos de desinfección de boca completa, 755
Introducción
El tratamiento no quirúrgico comprende varias ma-
neras de controlar la infección que causa lesiones pa-
tológicas en los tejidos periodontales. La instrumen-
tación de la bolsa/raíz (raspado y alisado radicular)
combinada con la eliminación eficaz de la placa su-
pragingival a cargo del paciente sirve a este propósi-
to, porque altera la ecología subgingival a través de
la desorganización de la biopelícula microbiana, la
reducción de la cantidad de bacterias y la supresión
de la inflamación. En el tratamiento no quirúrgico es
posible emplear una variedad de instrumentos y téc-
nicas.
Este capítulo esboza los diversos medios y las téc-
nicas que se usan en el tratamiento periodontal no
quirúrgico y sus respectivos méritos, sus limitaciones
y su eficacia clínica. Asimismo se plantean considera-
ciones en cuanto a la selección de instrumentos y cri-
terios terapéuticos, así como la revaluación después
del tratamiento no quirúrgico inicial.
Objetivo de la instrumentación no
quirúrgica de la bolsa y de la raíz
La periodontitis guarda una relación estrecha con
la presencia de biopelículas y cálculos dentales so-
bre la superficie radicular. Por ello, el objetivo últi-
Periodontología clínica e implantología odontológica, 6ª ed. © 2016. Traducción de Editorial Médica Panamericana de la obra Clinical
Periodontology and Implant Dentistry, Sixth Edition de Niklaus P. Lang y Jan Lindhe. © 2015 John Wiley & Sons, Ltd.
Resultados clínicos después de diferentes abordajes para la
instrumentación de la bolsa y la raíz, 756
Resultados microbiológicos después de los diferentes abordajes para
la instrumentación de la bolsa y la raíz, 756
Consideración sobre la selección de instrumentos y abordajes
terapéuticos, 759
Selección de instrumentos, 759
Selección del criterio terapéutico, 759
Revaluación tras el tratamiento periodontal no quirúrgico inicial, 760
Eficacia de la instrumentación no quirúrgica repetida de la bolsa y de
la raíz, 761
mo de la instrumentación no quirúrgica de la bolsa/
raíz es liberar la raíz de depósitos bacterianos y de
cálculos. Sin embargo, varios estudios in vitro (p.
ej., Rateitschak-Pluss y cols. 1992; Breininger y cols.
2001) y estudios in vivo (p. ej., Waerhaug 1978; Ea-
ton y cols. 1985; Caffesse y cols. 1986; Sherman y cols.
1990; Wylam y cols. 1993) revelaron que la elimina-
ción completa de los depósitos duros y blandos no es
un objetivo posible de la instrumentación de la bol-
sa/raíz incluso con los procedimientos de raspado y
alisado radicular (RAR) más minuciosos. Sin embargo,
el RAR no quirúrgico es una modalidad de trata-
miento de la enfermedad periodontal muy eficaz,
como lo demuestra la notable reducción de los signos
y síntomas clínicos de la enfermedad después del tra-
tamiento (Cobb 2002; Van der Weijden y Timmerman
2002). En conjunto, estas observaciones indican que
puede existir un umbral individual de carga bacte-
riana después de la instrumentación, por debajo del
cual el huésped puede afrontar la infección remanen-
te, y por consiguiente la finalidad del desbridamiento
no quirúrgico de la bolsa/raíz es quedar por debajo
de ese umbral en todos los sitios dentarios enfermos.
En este sentido, además de la cantidad y la calidad
de la biopelícula remanente, es preciso conocer los
factores relacionados con el huésped y los factores
ambientales modificables como por ejemplo, la dia-
betes, el estrés y el tabaquismo. Si bien no es factible
750 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
saber mediante el sondeo de la superficie radicular si
se ha logrado el desbridamiento adecuado (Sherman
y cols., 1990), los signos clínicos de la resolución de
la lesión inflamatoria (p. ej., la falta de sangrado al
sondeo, la mayor resistencia del tejido al sondeo o
“cierre de la bolsa”) son por cierto pautas útiles para
indicar que hubo eliminación suficiente de películas
subgingivales y cálculos. No obstante, si clínicamente
se detectan cálculos es posible que el sitio presente
inflamación activa (Sherman y cols., 1990).
Desbridamiento, raspado y alisado
radicular
Kieser (1994) propuso que, en lugar de la combina-
ción tradicional de raspado y alisado radicular, la
instrumentación debería realizarse en tres estadios
separados, desbridamiento, raspado y alisado radicular,
con objetivos propios en una secuencia ordenada. Se-
gún este autor, el desbridamiento se define como la ins-
trumentación para desorganizar y eliminar las biope-
lículas bacterianas, el raspado es la instrumentación
para eliminar los depósitos mineralizados (cálculos)
y el alisado radicular es la instrumentación para elimi-
nar el cemento y la dentina “contaminados” para res-
taurar la compatibilidad biológica de las superficies
radiculares con enfermedad periodontal. Además,
se afirmó que la mejoría clínica obtenida después del
desbridamiento de la bolsa/raíz debe ser evaluada
antes de repetir la instrumentación o pasar a la etapa
siguiente de instrumentación. Aunque la intención
de las diferentes etapas de instrumentación es dife-
rente, la superposición es en cierto grado inevitable.
Como las enfermedades periodontales son infec-
ciones causadas por biopelículas subgingivales re-
sidentes, la necesidad de bajar la carga bacteriana
mediante la desorganización/eliminación de las bio-
películas subgingivales es indiscutible. Los cálculos
no producen inflamación por sí mismos, sino que
tienen efecto lesivo debido a su capacidad de ofrecer
una superficie ideal para la colonización bacteriana
(Waerhaug 1952). De hecho, se ha demostrado que
la adherencia epitelial al cálculo subgingival puede
ocurrir después de su desinfección con clorhexidina
(CHX) (Listgarten y Ellegaard 1973). Así, la razón
para eliminar el cálculo se relaciona con erradicar,
en lo posible, las irregularidades de la superficie que
alojan bacterias patógenas.
El fundamento para realizar el alisado radicular
originalmente se basó en el concepto de que las endo-
toxinas penetran en el cemento (Hatfield y Baumham-
Mango
Hoja Vástago
Fig. 38-1 Cureta en la que se observa el mango, el vástago y la hoja.
mers 1971; Aleo y cols. 1974) y por esta razón se creyó
necesario eliminar no solo las biopelículas y el cálcu-
lo sino también el cemento subyacente. No obstante,
la evidencia que surgió de estudios experimentales
demostró que las endotoxinas no penetran en el ce-
mento y que su unión a la superficie es laxa (Hug-
hes y Smales 1986; Moore y cols. 1986; Hughes y cols.
1988; Cadosch y cols. 2003). Además, los estudios en
animales y en seres humanos revelan que la cicatri-
zación clínica e histológica es similar después del
tratamiento de superficies radiculares infectadas pre-
viamente expuestas a la bolsa periodontal en combi-
nación con cirugía por colgajo pulidas solo con pasta
abrasiva como después de un raspado y alisado ra-
dicular (RAR), siempre que la higiene supragingival
sea minuciosa (Nyman y cols. 1986, 1988). Por ello, la
eliminación enérgica de la sustancia dentaria no pa-
rece justificada y es preferible que la instrumentación
de la bolsa/raíz se haga con instrumentos que elimi-
nen lo mínimo de sustancia radicular pero que sean
capaces de desorganizar la biopelícula y eliminar los
cálculos.
Instrumentos usados para el
desbridamiento no quirúrgico
de la bolsa y la raíz
El tratamiento no quirúrgico puede realizarse con di-
ferentes tipos de instrumentos, manuales o ultrasóni-
cos, y aparatos de láser ablativo.
Instrumentos manuales
El uso de instrumentos manuales permite una bue-
na sensación táctil pero tiende a insumir más tiempo
que otras técnicas y requiere el afilado correcto y fre-
cuente de los instrumentos. Un instrumento manual
se compone de tres partes: la parte activa (la hoja), el
vástago y el mango (Fig. 38-1). Los bordes cortantes
de la hoja se centran sobre el eje mayor del mango
para dar al instrumento el equilibrio adecuado. La
hoja es de acero carbono, acero inoxidable o de carbu-
ro tungsteno. También hay instrumentos con titanio,
plástico u hojas de fibra de carbono y se usan para
quitar la biopelícula bacteriana y eliminar cálculos
de las superficies implantarias. Según el diseño de la
hoja, los instrumentos se clasifican en curetas, hoces,
azadas y limas.
Las curetas son instrumentos que se usan para el
desbridamiento y el raspado tanto supragingival
como subgingival (Fig. 38-2). La parte activa de la cu-

(a)
(b)
Frente
Vástago Borde cortante B
de la cureta
Hoja
de la cureta
Borde cortante A
Parte posterior
Fig. 38-2 Extremo activo de curetas e ilustración esquemática
de su diseño con talón redondeado y bordes cortantes.
Fig. 38-3 Selección de curetas con diferentes formas de
vástagos para facilitar el desbridamiento de dstintas áreas de
la dentición.
reta tiene una hoja con forma de cuchara con dos bor-
des cortantes curvos unidos por un talón redondo.
Las curetas suelen ser “de extremo doble” con hojas
curvas en espejo. La longitud y la angulación de los
vástagos así como las dimensiones de las hojas difie-
ren según las marcas comerciales de los instrumentos
(Fig. 38-3). Las curetas con vástagos alargados y mi-
nihojas fueron diseñadas para mejorar la eficacia de
la instrumentación subgingival en bolsas profundas
y estrechas.
La hoz tiene una hoja curva o recta, corte transver-
sal triangular y dos bordes cortantes (Fig. 38-4a). La
cara “facial” entre los dos bordes cortantes es plana
Tratamiento no quirúrgico 751
en sentido lateral pero puede ser curva en el senti-
do del eje mayor. Se las puede usar para desbrida-
miento/raspado supragingival o a los costados de los
dientes con bolsas poco profundas.
La azada tiene un solo borde cortante. La hoja se
angula a 100º con relación al vástago con el borde cor-
tante biselado a 45º (Fig. 38-4b). La hoja puede ubi-
carse con cuatro inclinaciones diferentes respecto del
vástago: vestibular, lingual, distal y mesial. La azada
se usa sobre todo para raspado supragingival. Las li-
mas periodontales (Fig. 38-4c) son útiles para alisar
zonas de depósitos resistentes.
Uso de curetas para desbridamiento/raspado
subgingival
Es preferible hacer la instrumentación subgingival
bajo anestesia local. Se explora la superficie radicular
del sitio enfermo con una sonda para identificar 1) la
profundidad al sondeo, 2) la anatomía de la superficie
radicular (irregularidades, surcos radiculares, furcacio-
nes abiertas, etc.) y 3) la localización de los depósitos
calcificados.
El tipo de instrumento manual más apto para el des-
bridamiento subgingival es la cureta. La angulación del
borde cortante de la cureta con la superficie dentaria
influye en la eficacia del desbridamiento. El ángulo óp-
timo es de unos 80º (Fig. 38-5a). Un ángulo demasiado
obtuso, como en la Figura 38-5b, dejará cráteres y la
consiguiente rugosidad de la raíz. Un ángulo demasia-
do agudo como se ve en la Figura 38-5c no elimina bien
los depósitos de cálculos y los bruñe.
El instrumento se sostiene con la toma en lapicera
modificada y se introduce la hoja dentro de la bolsa
periodontal con el frente de la hoja paralelo a la raíz y
en contacto leve con ella. Es importante que toda la ins-
trumentación de la superficie radicular se realice con el
apoyo digital correcto. Eso significa que un dedo, el ma-
yor o el anular, deben actuar como fulcro para el movi-
miento de la hoja del instrumento (Fig. 38-6). Un apoyo
adecuado del dedo sirve para 1) dar un fulcro estable,
2) permitir la angulación óptima de la hoja y 3) mover
la muñeca-antebrazo. Se asegura que el apoyo del dedo
esté lo más cerca posible del sitio de la instrumentación
para facilitar el uso controlado del instrumento.
Una vez identificada la base de la bolsa periodontal
con el borde inferior de la hoja, se gira el instrumento
hacia la posición de trabajo correcta, esto es, el vásta-
go queda paralelo al eje mayor del diente (Fig. 38-7). Se
ajusta un poco la toma del instrumento, se aumenta la
fuerza entre el borde cortante y la superficie radicular y
se desplaza la hoja en sentido coronal. Los movimientos
se hacen en diferentes direcciones para cubrir toda la
superficie de la raíz (transversal, de vaivén) pero, como
se dijo antes, los movimientos deben empezar siempre
desde una posición apical y desplazarse en sentido co-
ronal. Se vuelve a colocar la sonda en la bolsa y se eva-
lúa la raíz para detectar cálculos.
El afilado frecuente del borde cortante del ins-
trumento es necesario para lograr la eliminación
752 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)

(a) (b) (c)

Fig. 38-4 Extremo activo de una hoz (a) que tiene corte transversal triangular y dos bordes cortantes, (b) azada y (c) lima.

(a) (b) (c)

Fig. 38-5 Efecto de las diferentes angulaciones del borde cortante de la cureta en relación con la superficie dentaria. (a) Ángulo de
aplicación correcto. (b) La angulación demasiado obtusa no elimina el cálculo con eficacia y puede crear cráteres en la superficie.
(c) La angulación demasiado aguda no elimina el cálculo con eficacia y bruñe los depósitos de cálculo.

(a) (b)

Apoyo del Fig. 38-6 Imagen clínica e

dedo mayor ilustración esquemática de la
toma en lapicera modificada y
el “apoyo del tercer dedo” en la
zona de premolares y molares
inferiores.

eficaz de los cálculos. Durante el afilado, el ángu- Instrumentos sónicos y ultrasónicos

lo entre el frente y la parte posterior de la cureta
Una alternativa común a la instrumentación de mano
debe mantenerse a unos 70º. Un ángulo mayor re-
para hacer el tratamiento no quirúrgico es el uso de
dondea los bordes cortantes. Un ángulo más agu-
instrumentos sónicos y ultrasónicos. Los aparatos só-
do deja un borde cortante frágil que se desgasta
nicos usan presión de aire para crear vibración mecáni-
con facilidad.
 Tratamiento no quirúrgico 753
(a) (b)

(c) (d)

Fig. 38-7 (a) Se introduce la cureta en la bolsa periodontal. Obsérvese la angulación cercana a 0º del frente de la cureta contra
la superficie radicular para facilitar el acceso a la bolsa. (b) Se identifica el fondo de la bolsa con el borde distal de la hoja de la
cureta. (c) Se gira la cureta hacia la posición de raspado correcta. (d) Se desplaza la cureta a lo largo de la superficie radicular con
un movimiento de raspado para retirar el cálculo.

ca que a su vez hace vibrar la punta del instrumento; las longitud y a su vez lo hace vibrar. El patrón de vibra-
frecuencias de vibración varían entre 2 000 y 6 000 Hz ción de la punta es elíptico. Existen puntas raspado-
(Gankerseer y Walmsley 1987; Shah y cols. 1994). Los
raspadores ultrasónicos convierten corriente eléctrica
en energía mecánica en forma de vibraciones de alta
frecuencia en la punta del instrumento; las frecuencias
vibratorias varían entre 18 000 y 45 000 Hz y tienen un
rango de amplitud de 10-100 µm.
Hay dos tipos de raspadores ultrasónicos: el mag-
netoestrictivo y el piezoeléctrico. En los raspadores
piezoeléctricos, la corriente eléctrica alterna causa un
cambio dimensional en la pieza de mano que se trans-
mite a la punta activa como vibraciones. El patrón de
vibración en la punta es básicamente lineal. En los
raspadores magnetoestrictivos, la corriente eléctrica pro-
Fig. 38-8 Afilado de una cureta. Durante el procedimiento
duce un campo magnético en la pieza de mano que de afilado debe mantenerse la geometría original del borde
hace expandir y contraer el inserto a lo largo de su cortante.
754 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
ras sónicas y ultrasónicas modificadas, por ejemplo
un tipo de sonda periodontal (Fig. 38-9) delgada mi-
núscula para usar en bolsas profundas. El desgaste
de la punta ultrasónica afectará el rendimiento del
instrumento y, por lo tanto, es preciso verificar con
regularidad el grado de la pérdida de dimensión de
la punta (Fig. 38-10). Durante la instrumentación se
usa agua como refrigerante.
Otro tipo de instrumento ultrasónico es el siste-
ma Vector (Sculean y cols. 2004; Guentsch y Preshaw
2008), que usa una frecuencia de trabajo de 25 000 Hz
y una cupla en la cabeza de la pieza de mano para
transferir energía indirectamente a la punta de traba-
jo, lo que da una amplitud de trabajo de 30-35 µm. Es-
tos instrumentos se refrigeran con un medio a base de
agua que contiene partículas pulidoras de diferentes
tamaños según la indicación terapéutica. Se dice que
la cantidad de aerosol contaminado es menor que el
producido por otros aparatos sónicos y ultrasónicos.
Aparatos láser ablativos
El láser es un aparato que produce radiación electro-
magnética coherente. La radiación láser se caracteriza
por una divergencia baja del haz de radiación y, con
pocas excepciones, una longitud de onda bien defini-
da. El término láser es el acrónimo bien conocido de
“light amplification by stimulated emission of radiation”
(amplificación de luz por emisión estimulada de ra-
diación).
El tratamiento con láser ablativo tiene efectos bac-
tericidas y de desintoxicación, es capaz de eliminar la
biopelícula bacteriana y los cálculos con fuerza me-
cánica sumamente baja y sin formación de residuos
sobre las superficies radiculares, y puede eliminar el
revestimiento epitelial y el tejido inflamado del inte-
rior de la bolsa periodontal (Ishikawa y cols. 2009).
Sin embargo, con relación a la eliminación del tejido
inflamado, los estudios han comprobado que el cure-
teado de las paredes blandas no es mejor que el RAR
(Lindhe y Nyman 1985).
Los láseres de Er:YAG son capaces de eliminar
con eficacia cálculos de la superficie radicular. Para
reducir el posible daño de la superficie radicular,
los aparatos de láser Er:YAG están equipados con
un sistema de retroalimentación que se basa en el
láser de diodo que activa la irradiación principal
solo si se detectan cálculos. La energía del láser de
Er:YAG es absorbida por el agua y los componen-
tes orgánicos de los tejidos biológicos, lo que eleva
Fig. 38-9 Insertos de diferentes
longitudes y curvaturas de aparatos
ultrasónicos piezoeléctrico (izquierda) y
magnetoestrictivo (derecha).
Fig. 38-10 Control de desgaste de la punta de ultrasonido
piezoeléctrica. La línea roja marca el grado de desgaste cuando
habría que descartar la punta debido a la pérdida de eficacia
del instrumento.
la temperatura y produce vapor, lo que aumenta la
presión interna dentro de los depósitos de cálculos.
La expansión resultante de los depósitos de cálcu-
los produce su separación de la superficie radicu-
lar. La irradiación y el reflejo inadvertido de las su-
perficies metálicas brillantes pueden dañar la vista
del paciente, su garganta y los tejidos bucales que
no se están tratando. Por ello, se tendrá cuidado
al usar estos aparatos y tanto el operador como el
paciente deben usar lentes protectores (Fig. 38-11).
Asimismo, puede haber un riesgo de destrucción
excesiva de tejidos por ablación directa y efectos tér-
micos colaterales.
Otros tipos de láser como los de dióxido de car-
bono, los de diodo y los de Nd:Yag no sirven para
eliminar cálculos y, por lo tanto, su uso en el trata-
miento periodontal ha sido básicamente como com-
plemento del raspado y alisado radicular. Los láseres
de dióxido de carbono cuando se usan con energía
relativamente baja en modo pulsado o desenfocado
tienen efectos de acondicionamiento radicular, des-
intoxicación y bactericida sobre la superficie radicu-
lar. Los láseres de diodo de diferentes longitudes de
onda fueron introducidos como complementos del
desbridamiento mecánico para desintoxicar la super-
ficie radicular o en terapia fotodinámica para reducir
la carga bacteriana. En esta última situación se intro-
duce en la bolsa un compuesto fotoactivo como el
azul de toluidina para producir radicales libres que
tienen efecto bactericida (Ishikawa y cols. 2009). Otra
aplicación posible de los láseres de diodo es el trata-
miento con láseres de bajo nivel que puede estimular
la proliferación celular y promover la cicatrización de
heridas (Walsh 1997).

(a)
Fig. 38-11 (a) Uso de láser en el
tratamiento periodontal. Paciente y
operador deben usar lentes protectores.
(b) Punta de láser de Er:YAG insertada en
la bolsa y activada.
Modalidades del desbridamiento
subgingival
La modalidad tradicional del tratamiento no quirúrgi-
co como fase inicial del tratamiento periodontal es la
instrumentación bolsa/raíz, con alisado radicular, por
cuadrantes o sextantes, según la extensión y la magni-
tud de la enfermedad en varias sesiones sucesivas (Ba-
dersten y cols. 1984). Sin embargo, en la literatura se
han propuesto varios otros protocolos como alternati-
va de este planteo por etapas del RAR para el control
de la infección periodontal. Con el fin de prevenir la
reinfección de los sitios tratados desde las bolsas pe-
riodontales no tratadas, Quirynen y cols. (1995) preco-
nizaron el beneficio de realizar la instrumentación de
la bolsa/raíz de toda la dentición dentro de un marco
de 24 horas (RAR de boca completa [full-mouth SRP]).
Asimismo, tomaron en cuenta el riesgo de reinfección
proveniente de otros nichos intrabucales como la len-
gua y las amígdalas y, por lo tanto, también incluyeron
la limpieza de la lengua y un régimen antimicrobiano
amplio con CHX (protocolo de desinfección de boca com-
pleta). Otro protocolo de tratamiento propuesto que
también discrepa del planteo tradicional del trata-
miento no quirúrgico restringe el número de sesiones,
el intervalo entre ellas y el tiempo asignado a cada ins-
trumentación, y puede incluir o no el uso complemen-
tario de diversos antimicrobianos.
Protocolos para la instrumentación de boca
completa
El primer protocolo de instrumentación de boca que
describieron Quirynen y cols. (1995) comprendía dos
sesiones de raspado y alisado radicular dentro de las 24
horas y en cada una de ellas se completaba la mitad de
la dentición. Sin embargo, el tiempo total usado para la
instrumentación subgingival en este planteo no difería
del diseño tradicional por cuadrantes. Como ya se dijo,
se sostuvo que los beneficios de este protocolo de trata-
miento es la reducción del riesgo de reinfección de los
sitios tratados desde otros sitios no tratados, así como
el estímulo de la respuesta inmunitaria por la inocula-
ción de bacterias periodontales en la vasculatura local.
Desde la perspectiva del paciente, un beneficio tangible
del protocolo de tratamiento de la boca completa es la
menor cantidad de sesiones pero no necesariamente el
Tratamiento no quirúrgico 755
(b)
menor tiempo de sillón. Apatzidou y Kinane (2004) des-
cribieron un protocolo modificado en el cual el RAR de
toda la boca se completaba en dos sesiones el mismo
día. Otro criterio propuesto consideró cuatro sesiones
de raspado y alisado en cuatro días consecutivos (Eren
y cols. 2002) En todos estos protocolos, el tiempo asig-
nado al raspado y alisado fue de 1 hora por cuadrante.
Adhiriéndose al concepto de la diferenciación entre
desbridamiento, raspado y alisado radicular en el tra-
tamiento periodontal no quirúrgico (Kieser 1994) se
han propuesto abordajes modificados del protocolo de
instrumentación de boca completa que comprenden el
desbridamiento de bolsa/raíz mediante el uso de apa-
ratos ultrasónicos piezoeléctricos en una sola sesión
y procedimientos de boca completa limitados a 45-60
minutos para reducir al mínimo la eliminación de la
sustancia radicular (Wennström y cols. 2005; Zanatta y
cols. 2006; Del Peloso Ribeiro y cols. 2008) o sin límite
de tiempo (Koshy y cols. 2005). Por lo tanto, las carac-
terísticas comunes de estos protocolos modificados son
que las terapias subgingivales iniciales se reducen a una
sola sesión y que se dedica bastante menos tiempo a la
instrumentación que a los procedimientos de alisado
radicular en los protocolos descritos para la instrumen-
tación de boca completa.
Protocolos de desinfección de boca completa
Muchos nichos intrabucales como la lengua, la mu-
cosa, la saliva y las amígdalas pueden actuar como
reservorios de cepas gramnegativas reconocidas
como patógenos periodontales (Beikler y cols.2004) y
la translocación de esas bacterias podría generar una
recolonización rápida de la bolsa instrumentada re-
cientemente. Por ello, como ya se mencionó, con el
objeto de optimizar el resultado del tratamiento de
raspado y alisado de boca completa, Quirynen y cols.
(1995) propusieron el tratamiento complementario
que incluye la limpieza de la lengua y un régimen
antimicrobiano integral con CHX (protocolo de desin-
fección de la boca completa). El régimen con CHX junto
con cada sesión de tratamiento incluye 1) cepillado
del dorso de la lengua durante 1 minuto con gel de
CHX al 1%, 2) enjuagar dos veces con solución de CHX
al 0,2%, 3) rociar las amígdalas cuatro veces con solu-
ción de CHX al 0,2%, 4) tres irrigaciones subgingiva-
les con gel de CHX al 1% repetido después de 8 días
756 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
y 5) indicar al paciente que se enjuague 2 veces por
día con solución de CHX al 0,2% por dos semanas.
Más adelante, se modificó el protocolo, en el cual el
paciente debe enjuagar su boca y rociar las amígdalas
dos veces por día con solución de CHX al 0,2% por un
período de 2 meses después del RAR (Mongardini y
cols. 1999).
En la literatura hay otros protocolos de instru-
mentación de toda la boca que incluyen tratamiento
antimicrobiano, pero ninguno es tan riguroso como
el protocolo que propone el grupo de Quirynen. Por
ejemplo, Koshy y cols. (2005) incluyeron el uso de
solución de yodopovidona al 1% como refrigerante
durante la sesión de desbridamiento ultrasónico así
como colutorios con solución de CHX al 0,05% dos
veces al día durante 1 mes.
Resultados clínicos después de
diferentes abordajes para la
instrumentación de la bolsa y la raíz
Se publicaron varias revisiones sistemáticas sobre la
eficacia del tratamiento periodontal no quirúrgico
mecánico (Tunkel y cols. 2002; Van der Weijden y
Timmerman 2002; Hallmon y Rees 2003; Suvan 2005;
Eberhard y cols. 2008; Lang y cols. 2008). En estas
revisiones hay consenso en que la instrumentación
de la bolsa/raíz combinada con medidas adecuadas
de control de placa supragingival es una modalidad
terapéutica eficaz para reducir la profundidad de
bolsa al sondeo (PBS) y los niveles de inserción clí-
nica (NIC) (Figs. 38-12, 38-13) y en que no hay ma-
yor diferencia entre la eficacia de la instrumentación
de bolsa/raíz realizada con instrumentos manuales
y con instrumentos sónicos/ultrasónicos. Además,
se planteó que los datos disponibles de los estudios
clínicos son demasiado limitados como para juzgar
si los efectos adversos del tratamiento pueden variar
con el tipo de instrumento usado. En el Cuadro 38-1
se presentan los cambios promedio de PBS, NIC y
retracción gingival que se observan en los estudios
clínicos después de una fase inicial de raspado y alisa-
do radicular tradicional dividido en cuadrantes, en cuatro
etapas.
En una revisión de Cochrane (Eberhard y cols.
2008), un metanálisis que incluyó cinco estudios que
compararon la instrumentación de boca completa con el
raspado y alisado por cuadrantes no reveló diferencias
estadísticamente significativas con respecto a la reduc-
ción media del cambio de PBS o NIC. El análisis del
subgrupo de bolsas inicialmente moderadas (5-6 mm) y
profundas (> 6 mm) en dientes unirradiculares o mul-
tirradiculares, respectivamente, no halló diferencias
significativas entre los dos tipos de tratamiento.
La comparación entre la desinfección de boca comple-
ta y el raspado y alisado por cuadrantes en la revi-
sión Cochrane (Eberhard y cols. 2008), sobre la base
de datos de tres estudios, reveló una diferencia esta-
dísticamente significativa en favor de la desinfección
de boca completa para bolsas moderadas en dientes
unirradiculares (diferencia media 0,53 mm; 95% IC
0,28-0,77), pero no halló diferencia para bolsas pro-
fundas o para dientes multirradiculares. En cuanto a
los cambios del NIC para dientes unirradiculares y
multirradiculares combinados (dos estudios) se halló
una cantidad significativamente mayor de NIC para
la desinfección de boca completa (diferencia media
0,33 mm; 95% IC 0,04–0,63) pero no hubo diferencias
significativas en el análisis del subgrupo. El análisis
correspondiente en una revisión sistemática de Lang
y cols. (2008) reveló resultados de magnitud similar
en favor de la desinfección de boca completa. Sin em-
bargo, ninguna de las revisiones sistemáticas halló
diferencias significativas para las variables del resul-
tado clínico entre desinfección de boca completa e
instrumentación de boca completa.
Aunque el análisis realizado en las revisiones sis-
temáticas reveló ciertas diferencias estadísticamente
significativas que favorecen la desinfección de boca
completa por sobre el tratamiento por cuadrantes,
pero no en comparación con la instrumentación de
boca completa, se puede cuestionar la relevancia clí-
nica de las mejorías observadas con el tratamiento
prolongado con CHX.
Conclusión: los tres tratamientos no quirúrgicos sobre
el control de la infección periodontal (tradicional por
raspado y alisado radicular por cuadrantes, instru-
mentación de boca completa y desinfección de boca
completa) dan por resultado el mejoramiento del es-
tado clínico y la decisión de seleccionar un criterio
ha de contar con otras consideraciones además del
resultado clínico.
Resultados microbiológicos después
de los diferentes abordajes para
instrumentación de la bolsa y la raíz
La eliminación de los depósitos de placa y cálculos en
combinación con el control de la infección supragin-
gival autorrealizado modifica la ecología de las bolsas
debido a la reducción de la cantidad de microorga-
nismos, la resolución de la inflamación y la disminu-
ción de la profundidad de bolsa. Así, las especies que
pueden haber prosperado en el ambiente subgingival
de la bolsa enferma hallarían un hábitat menos favo-
rable. Se ha observado una disminución de la canti-
dad total de bacterias en sitios > 3 mm de profun-
5 inmediatamente después
didad de 91 × 105 a 23 × 10
del desbridamiento subgingival (Teles y cols. 2006).
Además, varias semanas después del desbridamien-
to subgingival se observó una disminución de los
promedios de sitios colonizados por Porphyromonas
gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Pre-
votella intermedia (Shiloah y Patters 1994), Tannerella
forsythia y Treponema denticola (Haffajee y cols. 1997;
Darby y cols. 2005) y un aumento en la proporción
de estreptococos (p. ej., Streptococcus gordonni, Strep-
tococcus mitis, Streptococcus oralis y Streptococcus san-
guinis) y especies de Actinomyces, Eikenella corrodens y
Gemella morbillarum. El aumento de la proporción de
cocos y bacilos aerobios grampositivos está asociado
con la salud periodontal (Cobb 2002). Señalemos que
 Tratamiento no quirúrgico 757

Diente 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

m 6 7 6 9 6

v 6
PBS
d 7 6 9

l 4 6 6

m
Furc v
d I I

Movilidad

Diente 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

m 6 6 9 6 6 9
v 6
PBS
d 9 9 6 6 6 6 6 10 9

l 6 6 6 9 6 6 6
v
Furc
d II I

Movilidad

Fig. 38-12 Radiografías, imagen clínica y evaluación de las bolsas de una mujer de 32 años no fumadora con periodontitis no
tratada, antes del tratamiento periodontal.

los microorganismos no existen aislados en el ámbito
subgingival sino como miembros de comunidades.
Socransky y cols. (1998) identificaron grupos de mi-
croorganismos que por lo general se hallan juntos y
subdividieron los microorganismos en complejos.
Los miembros de los complejos “rojo” y “naranja”
son los que más se identifican en sitios que presentan
signos de periodontitis. Por lo tanto, la reaparición
de las especies de los complejos rojo y naranja al cabo
de 3-12 meses después del desbridamiento puede
758 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)

Diente 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
m 6 5
v
PBS
d 6 9
l
m
Furc v
d I I
Movilidad

Diente 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
m 4
v
PBS
d 9 4 9
l 4 Fig. 38-13 Imagen clínica y evaluación
v de la profundidad de bolsas de la misma
Furc paciente de la Figura 38-12, seis meses
d I
después del tratamiento no quirúrgico
Movilidad
inicial.

Cuadro 38-1 Cambios promedio (mm) que se observan ciones pronunciadas después de la instrumentación
por lo general en estudios de puntuaciones de sangrado, de boca completa. Otros estudios que comparan los
profundidad al sondeo, niveles de inserción al sondeo y
retracción gingival después de una sola instrumentación resultados de los dos tratamientos mediante técnicas
supragingival y subgingival para sitios con diversas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (Apa-
profundidades al sondeo iniciales. tzidou y cols. 2004; Koshy y cols. 2005; Jervøe-Storm
y cols. 2007) también observaron reducciones de pa-
Cambio (mm)
tógenos periodontales presuntivos pero sin diferen-
Profundidad Profundidad Nivel de Retracción
al sondeo al sondeo inserción al cias detectables entre los tratamientos. Por lo tanto,
inicial (mm) sondeo estos estudios no sustentan el concepto de que el
desbridamiento de boca completa puede prevenir o
≤3 0 -0,5 0,5
retardar la recolonización de las bolsas instrumenta-
4- 6 -1- 2 0-1 0-1
das. Además de las diferentes técnicas microbiológi-
≥7 -2-3 1-2 1-2
cas empleadas en estos estudios en comparación con
los estudios de Quirynen y cols. (2000), el hecho de
indicar falta de resolución de la lesión periodontal que los pacientes de los estudios previos presentaran
(Haffajee y cols. 2006). Asimismo, es importante re- niveles altos de higiene bucal antes de la iniciación de
conocer que, sin un cuidado casero apropiado, el res- la instrumentación subgingival puede explicar los re-
tablecimiento de la microflora previa al tratamiento sultados contradictorios. Señalemos que el estudio de
ocurrirá en cuestión de semanas (Magnusson y cols. Quirynen fue designado al comienzo como estudio
1984; Loos y cols. 1988; Sbordone y cols. 1990). de “prueba de principio” y para aumentar la probabi-
En un estudio que compara el resultado microbio- lidad de que haya contaminación cruzada, en el gru-
lógico de la instrumentación de boca completa y el trata- po de raspado y alisado por cuadrantes se prohibió
miento por cuadrantes (Quirynen y cols.) se demos- la limpieza interproximal hasta que se instrumentó el
traron por microscopia de contraste de fase y técnicas último cuadrante.
de cultivo que los dos criterios terapéuticos reducen Los estudios que evaluaron las alteraciones micro-
la cantidad total de especies facultativas y anaerobias biológicas después de la instrumentación ultrasónica de
estrictas así como el número de bacterias pigmen- boca completa con un protocolo de tiempo restringido
tadas de negro, espiroquetas y bacilos móviles en (45 minutos de desbridamiento ultrasónico) (Zanatta
muestras subgingivales, pero también hubo reduc- y cols. 2006; Del Peloso Ribeiro y cols. 2008) también

presentaron reducciones significativas de la frecuen-
cia y la cantidad de patógenos periodontales presun-
tivos según se evaluó por PCR en tiempo real; las re-
ducciones fueron similares a las halladas después del
raspado y alisado tradicional por cuadrantes.
Se comprobaron cambios microbiológicos más
favorables después de la desinfección de boca comple-
ta que en la técnica por cuadrantes con respecto a la
disminución de la cantidad total de microorganismos
móviles y espiroquetas, el número total de bacterias
anaerobias facultativas o estrictas, bacterias pigmen-
tadas de negro así como la frecuencia y niveles de
complejos “rojo” y “naranja” detectados con micros-
copia de contraste de fase diferencial y la técnica de
hibridación DNA-DNA (Quirynen y cols. 1999, 2000;
De Soete y cols. 2001). En cambio, Koshy y cols. (2005)
no detectaron beneficios microbiológicos agregados
según lo registrado por PCR después de su desinfec-
ción de boca completa modificada en comparación
con la instrumentación por cuadrantes.
El tema de las diferencias en los resultados micro-
biológicos después de la instrumentación de boca
completa y del raspado y alisado tradicional por
cuadrantes también fue abordado en una revisión
sistemática (Lang y cols. 2008). La conclusión sobre
la base de siete estudios fue que, con técnicas de iden-
tificación microbiológicas modernas, no fue posible
detectar reducciones superiores en la carga bacteria-
na o patógenos periodontales presuntivos específicos
en ninguna de las tres modalidades terapéuticas.
Consideración sobre la selección
de instrumentos y abordajes
terapéuticos
Selección de instrumentos
Se ha demostrado que los instrumentos manuales,
sónicos y ultrasónicos producen una cicatrización
periodontal similar en cuanto a profundidad de bol-
sa al sondeo, sangrado al sondeo y nivel de inserción
clínica (Badersten y cols. 1984; Lindhe y Nyman 1985;
Kalkwarf y cols. 1989; Loos y cols. 1987; Copulos y
cols. 1993; Obeid y cols. 2004; Wennström y cols. 2005;
Christgau y cols. 2006). Con respecto a la pérdida de
superficie radicular se comprobó que los raspadores
sónicos y ultrasónicos producen menor pérdida que
los instrumentos manuales (Ritz y cols. 1991; Busslin-
ger y cols. 2001; Schmidlin y cols. 2001; Kawashima
y cols. 2007).
En comparación con los instrumentos manuales,
el uso de instrumentos sónicos y ultrasónicos tiene
mejor acceso a bolsas profundas y zonas de las fur-
caciones (Kocher y cols. 1998; Beuchat y cols. 2001).
Además, la acción de arrastre del agua usada como
refrigerante durante el trabajo con instrumentos sóni-
cos y ultrasónicos elimina en cierta medida residuos
y bacterias de la zona de la bolsa, pero el uso de so-
luciones antisépticas como por ejemplo CHX, yodo o
Listerine como refrigerantes no tiene mejores efectos
que la irrigación con agua (Koshy y cols. 2005; Del
Tratamiento no quirúrgico 759
Peloso Ribeiro y cols. 2006; Leonhardt y cols. 2006;
Del Peloso Ribeiro 2010; Feng y cols. 2011; Kruck y
cols. 2012). Sin embargo, la percepción táctil es me-
nor y se producen aerosoles contaminantes (Barnes y
cols. 1998; Harrel y cols. 1998; Rivera-Hidalgo y cols.
1999; Timmerman y cols. 2004) y algunos pacientes
hallan muy desagradable la vibración, el sonido y el
chorro de agua. Se ha comprobado que el uso del sis-
tema ultrasónico Vector produce resultados clínicos
y microbiológicos similares a los obtenidos con ins-
trumentación manual e instrumentos tradicionales
de ultrasonido; sin embargo, puede ser menos eficaz
para eliminar acumulaciones grandes de cálculos
(Sculean y cols. 2004; Christgau y cols. 2007; Kahl y
cols. 2007; Guentsch y Preshaw 2008).
El uso de láser Er:YAG produce resultados com-
parables a los obtenidos con instrumentación manual
o ultrasónica (Schwarz y cols. 2008; Sgolastra y cols.
2012). Sin embargo, no se obtienen más beneficios
con el láser de Er:YAG que con el desbridamiento
mecánico solo (Schwarz y cols. 2003; Lopes y cols.
2010; Rotundo y cols. 2010). El uso de otro tipo de lá-
ser no ha tenido efectos terapéuticos comparables al
desbridamiento mecánico o ningún otro efecto com-
plementario usado en combinación con la instrumen-
tación manual o ultrasónica (Ambrosini y cols. 2005;
Schwarz y cols. 2008; Slot y cols. 2009). Se han publi-
cado hallazgos contradictorios acerca de los efectos
beneficiosos clínicos y microbiológicos del tratamien-
to con láser de diodo fotodinámico (LLLT) cuando se
lo usa como complemento del desbridamiento mecá-
nico (Christodoulides y cols. 2008; Chondros y cols.
2009; Lulic y cols. 2009). No hay pruebas de efectos
positivos de cicatrización del LLLT aplicado después
del desbridamiento mecánico de la bolsa/raíz (Lai y
cols. 2009; Makhlouf y cols. 2012).
Selección del criterio terapéutico
En el VI Congreso Europeo de Periodontología (VI
European Workshop on Periodontology) se trató el tema
de los efectos del desbridamiento de boca completa
con uso complementario de antisépticos y sin ellos.
Sobre la base de la evaluación de las revisiones sis-
temáticas de Lang y cols. (2008) y Eberhard y cols.
(2008), el consenso del congreso fue que el desbrida-
miento de boca completa y la desinfección de boca com-
pleta no ofrecen ventajas clínicas relevantes en com-
paración con el tratamiento tradicional por etapas
en cuatro cuadrantes en pacientes con periodontitis
entre moderada y avanzada (Sanz y Teughels 2008).
Además, las recomendaciones clínicas dadas fueron
1) “las tres modalidades pueden recomendarse para
el desbridamiento”y 2) “el odontólogo debe escoger
la modalidad de desbridamiento según las necesida-
des y preferencias del paciente, su destreza y su expe-
riencia personal, la logística del consultorio y la ren-
tabilidad del tratamiento efectuado. Señalemos que
la higiene bucal óptima es un principio inseparable
por observarse con cualquier protocolo de desbrida-
miento mecánico”.
760 Tratamiento periodontal inicial (Control de la infección)
Si se toma en cuenta la relación costo-beneficio,
cabe señalar que se comprobó que el desbridamiento
ultrasónico piezoeléctrico realizado en una sola se-
sión, en el procedimiento restringido a la instrumen-
tación de la bolsa/raíz en 45-60 minutos, obtiene re-
sultados curativos comparables a los del RAR hecho
por cuadrantes con intervalos semanales (Wenns-
tröm y cols. 2005; Zanatta y cols. 2006; Del Peloso Ri-
beiro y cols. 2008). Este hallazgo señala que se logra
la suficiente eliminación de depósitos subgingivales
en un tiempo menor que el destinado tradicional-
mente a la instrumentación de la bolsa/raíz. Cuando
se calculó la eficacia de los tratamientos, en este caso
el tiempo usado para la instrumentación en relación
con la cantidad de bolsas que alcanzaron el punto fi-
nal de éxito del tratamiento (PBS ≤ 4 mm), se halló
que el tratamiento ultrasónico de boca completa fue
tres veces más favorable que el raspado y alisado por
cuadrantes (Wennström y cols. 2005). Por lo tanto, el
beneficio tangible del desbridamiento ultrasónico de
boca completa como tratamiento inicial del control
de la infección subgingival sería la menor cantidad
de sesiones y de tiempo de tratamiento. Además, los
datos disponibles acerca de la molestia/dolor que ex-
perimenta el paciente en relación con el tratamiento
no indican diferencias entre el desbridamiento ultra-
sónico de boca completa y el tratamiento por cua-
drantes. Sin embargo, se ha reconocido que la calidad
de la instrumentación y no el factor tiempo es lo que
importa en el desbridamiento de la bolsa/raíz y que la
finalidad de la instrumentación es reducir la carga
bacteriana en todos los sitios dentarios por debajo de
un umbral de infección remanente que el huésped
pueda afrontar. Es importante señalar que los estu-
dios a los que remitimos no deben ser interpretados
para justificar un protocolo por un tiempo definido
de instrumentación en el tratamiento periodontal no
quirúrgico sino que meramente ilustran que muchas
bolsas, pero no todas, pueden responder en forma
favorable a una instrumentación menos enérgica, lo
que en realidad sustenta el concepto que propone
Kieser (1994) de que la curación clínica obtenida des-
(a)
A
Retracción
TCI Profundidad
de bolsa
Nivel de inserción
Reducción de la profundidad de bolsa:
Retracción gingival + reducción de la profundidad al sondeo
pués del desbridamiento inicial de la bolsa/raíz debe
ser evaluada antes de proseguir con una instrumen-
tación más intensa, incluido el alisado radicular.
Revaluación tras el tratamiento periodontal
no quirúrgico inicial
Aunque estudios recientes indican que tanto el tra-
tamiento por cuadrantes como el desbridamiento de
boca completa combinados con la instrucción minu-
ciosa de las técnicas de control de placa son aborda-
jes iniciales racionales del tratamiento de pacientes
con periodontitis crónica, es importante saber que
no todas las lesiones pueden resolverse. Por ello, el
componente crítico del establecimiento del control de
la infección periodontal es el seguimiento del trata-
miento no quirúrgico inicial y el examen de revalua-
ción de los sitios con signos clínicos remanentes de
patología.
Una mayor resistencia de los tejidos periodonta-
les al sondeo y la ausencia de sangrado son signos
de resolución de la lesión inflamatoria relacionados
con una eliminación suficiente de biopelícula y cál-
culos. Así, los puntos finales del éxito del tratamiento
se pueden definir como 1) ausencia de sangrado al
sondeo y 2) “cierre de la bolsa”, esto es profundidad
de bolsa al sondeo de ≤ 4 mm. El cambio de la pro-
fundidad de bolsa al sondeo es un resultado combi-
nado de la retracción del margen gingival y la menor
penetración en la bolsa debido a la resolución de la
lesión inflamatoria en los tejidos blandos marginales
(Fig. 38-14). La reducción de la bolsa o “cierre de la
bolsa” como variable importante del resultado está
validada por datos que revelan un menor riesgo de
progresión de la enfermedad y de pérdida de dientes
(Westfelt y cols. 1988; Badersten y cols. 1990; Claffey
y Egelberg 1995; Lang y Tonetti 2003; Matuliene y
cols. 2008). En un estudio retrospectivo que incluye
172 sujetos seguidos durante un promedio de 11 años
después del tratamiento periodontal activo, Matu-
liene y cols. (2008) informaron que, en comparación
con una PBS ≤ 3 mm, una PBS remanente de 5 mm
(b)
B
Fig. 38-14 Ilustración esquemática de
TCNI
una unidad gingival (a) antes y (b)
después del tratamiento periodontal.
Las líneas azules señalan las medidas
de la profundidad al sondeo. Las
líneas de puntos indican el nivel de
inserción “histológico”. La línea verde
señala la retracción. Localización del
margen gingival antes del tratamiento
(A) y después del tratamiento (B).
(TCI, tejido conjuntivo infiltrado;
TCNI, tejido conjuntivo no infiltrado).

Cuadro 38-2 Probabilidad predicha de cierre de la bolsa
(profundidad de bolsa al sondeo [PBS] ≤ 4 mm) para sitios con
diferente PBS inicial.
PBS inicial 5 mm 7 mm
No PL- Unirradicular 84% 63%
fumador
Multirradicular 70% 43%
PL+ Unirradicular 76% 50%
Multirradicular 57% 30%
Fumador PL- Unirradicular 64% 36%
Multirradicular 43% 20%
PL+ Unirradicular 51% 25%
Multirradicular 31% 12%
PL, placa en el sitio.
Adaptado de Tomasi y cols. (2007), con autorización de John Wiley & Sons
representó un factor de riesgo para pérdida de dien-
tes con un cociente de probabilidades (OR) de 7,7.
Los correspondientes cocientes de probabilidad para
una PBS remanente de 6 mm y ≥ 7 mm fueron 11 y
64,2, respectivamente. La influencia a largo plazo de
la variable “sangrado al sondeo” sobre la pérdida
de dientes fue objeto de un estudio longitudinal de 26
años en 565 varones noruegos (Schatzle y cols. 2004),
que reveló que los dientes que en todos los exámenes
tuvieron sangrado al sondeo positivo presentaron un
riesgo 46 veces mayor de perderse en comparación
con los dientes que no presentaban inflamación gin-
gival. Por ello, estos datos justifican el uso del “cie-
rre de la bolsa” y la ausencia de sangrado al sondeo
como puntos finales de referencia del éxito del tra-
tamiento en la revaluación posterior al tratamiento
periodontal.
Un promedio de alrededor del 35% de las bolsas
inicialmente patológicas puede no alcanzar el punto
final de éxito del tratamiento en la revaluación des-
pués del tratamiento periodontal no quirúrgico inicial
y este porcentaje es independiente del tipo de instru-
mentos usados para el desbridamiento subgingival
(Wennström y cols. 2005; Jervoe-Storm y cols. 2006).
Por lo general, la mejoría clínica es menos pronun-
ciada en los molares, particularmente en las furcacio-
nes, que en los dientes unirradiculares (Lindhe y cols.
1982; Loos y cols. 1989). Sin embargo, hay por cierto
muchos otros factores relacionados con el paciente,
el diente y el sitio del diente que podrían influir en
la respuesta al tratamiento. El uso de modelos esta-
dísticos de niveles múltiples permite la investigación
simultánea de factores en diferentes áreas. Por ejem-
plo, en el Cuadro 38-2 la probabilidad del “cierre
de la bolsa” (profundidad de bolsa al sondeo final
≤ 4 mm) después del tratamiento no quirúrgico inicial
podría estimarse para diversas PBS iniciales tomando
en cuenta los factores hábito de fumar, diente uni-
rradicular o multirradicular así como la presencia/
ausencia de placa supragingival a nivel del sitio den-
tario (Tomasi y cols. 2007). La notable diferencia de
probabilidad de cierre de bolsa observada entre fu-
Tratamiento no quirúrgico 761
madores y no fumadores (p. ej., 36 contra 63% para
bolsas de 7 mm de profundidad) pone el foco sobre el
tabaquismo como factor significativo que influye en el
8 mm resultado del seguimiento del tratamiento periodontal
36% no quirúrgico. Está probado que el tabaquismo ejerce
una influencia negativa sobre el resultado de todas las
19% modalidades de tratamiento periodontal (Labriola y
24% cols. 2005; Heasman y cols. 2006) y, por lo tanto, si el
12% paciente fuma hay que considerar su inclusión en un
programa para dejar de fumar como medida comple-
16% mentaria.
7%
10%
4% Eficacia de la instrumentación no
quirúrgica repetida de la bolsa y de
la raíz
Si el paciente no consigue mantener un grado adecua-
do de higiene bucal, se dedicará el esfuerzo a mejorar
su motivación. Si las bolsas patológicas, esto es con
una PBS ≥ 5 mm y sangrado al sondeo, persisten, ha-
brá que hacer la reinstrumentación que ahora también
puede incluir el alisado radicular. Entonces, se cita al
paciente para hacerle una nueva revaluación y decidir
acerca de la necesitad de opciones terapéuticas activas
complementarias. Si valdrá la pena repetir la instru-
mentación no quirúrgica del sitio/diente que presenta
una respuesta insuficiente al desbridamiento subgin-
gival, o si habrá que seleccionar otras modalidades
terapéuticas (p. ej., tratamiento antimicrobiano com-
plementario, desbridamiento con colgajo, reducción
quirúrgica de la bolsa) para lograr la meta del control
de la infección periodontal, es una decisión delicada
en la cual se tomarán en cuenta factores específicos del
sujeto y del sitio, así como las aptitudes y la experien-
cia. Las mejorías clínicas después del retratamiento
por raspado y alisado radicular no quirúrgico son en
gran medida limitadas en comparación con aquellos
hechos después de la fase inicial de la instrumenta-
ción subgingival (Badersten y cols. 1984; Wennström
y cols. 2005). Se ha comprobado que de todos los si-
tios que responden mal al desbridamiento mecánico
inicial solo un 11-16% podría ser conducido hasta el
punto final de éxito después de la reinstrumentación
mecánica y que alrededor del 50% de las bolsas con
una profundidad inicial ≥ 7 mm permanecerán sin re-
solución (Wennström y cols. 2005). Otro estudio que
evaluó el resultado de la reinstrumentación de los si-
tios periodontales reveló que la probabilidad general
de lograr el “cierre de la bolsa” 3 meses después del
retratamiento fue de alrededor del 45%, mientras que
para los sitios con una PBS > 6 mm, la probabilidad fue
de solo 12% (Tomasi y cols. 2008). El hecho de que las
bolsas de molares, de sitios de furcación y de defectos
óseos angulares respondan menos favorablemente a la
repetición de la instrumentación no quirúrgica (p. ej.,
Axtelius y cols., 1999; D’Aiuto y cols. 2005; Tomasi y
cols. 2007) debe ser tomado en cuenta cuando se selec-
ciona el procedimiento de retratamiento y el beneficio
potencial de repetir la instrumentación no quirúrgica.