CUIDADO NUTRICIONAL EN PATOLOGÍA RENAL

DIETOTERAPIA DEL ADULTO 1

1° Cuatrimestre 2022

Prof. Lic. Natalia de la Rúa

TEMAS A ABORDAR
❑ Manejo dietoterápico en…

 Enfermedad Renal Aguda (ERA)

 Enfermedad Renal Crónica (ERC)
 Hemodiálisis
 Diálisis peritoneal
 Trasplante renal

❑ Requerimientos nutricionales: VCT y requerimientos proteicos, de sodio, potasio, fosforo y

líquido. Relación P/proteína.
❑ Evaluación Nutricional en Enfermedad Renal: parámetros objetivos, subjetivos e inflamatorios.
❑ Quelantes de fósforo.
 FISIOLOGÍA RENAL - FUNCIONES
importancia fundamental en el equilibrio hidroelectrolítico, ya que excreta los principales
electrolitos.
Cuando una patología afecta a los riñones, existe una pérdida significativa de esta función y
sobrevienen alteraciones de los mecanismos de mantenimiento de este equilibrio.

Excreción de Control de la Tensión

Productos Arterial

Endógenos: Creatinina, Activación del eje Renina-

nitrógeno urémico, ácido úrico. Angiotensina-Aldosterona
Exógenos: medicamentos, Órgano blanco de péptido
medios de contraste, drogas, natriuriético atrial.
tóxicos, entre otros.

Fuente: American Kidney Fund

 FISIOLOGÍA RENAL - FUNCIONES

Funciones Regulación Regulación ácido

Endócrinas Energética base
Activación de Vitamina D Regeneración de Buffer de
Síntesis de eritropoyetina y Gluconeogénesis bicarbonato y excreción de
renina hidrogeniones.
Participa activamente en
homeostasis ósea y mineral

Fuente: American Kidney Fund

 ENFEREMEDAD RENAL

❑Alto factor de riesgo para ECV

PRIMER CAUSA DE ERC EN
❑Es una complicación severa de la DM. ARGENTINA
❑Importante aumento debido a la alta
prevalencia de enfermedades 1° DBT
sistémicas que dañan los riñones.
❑Problema de Salud Pública Mundial. 2° HTA
 ¿QUÉ ES LA INSUFICIENCIA RENAL?

 Trastorno parcial o completo de la función renal: perdida de la función de los riñones

 Existe incapacidad para excretar los productos metabólicos residuales y el agua.
 Además, aparece un trastorno funcional de todos los órganos y sistemas del organismo.

IR AGUDA
Disminución rápida de la función renal.
REVERSIBLE.
IR CRÓNICA
Disminución progresiva de la función
renal. PERMANENTE.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

Proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible que

usualmente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere tratamiento sustitutivo
renal o trasplante para poder vivir.

Presencia de alteraciones en la
estructura o función renal durante al
menos tres meses y con implicaciones
para la salud (K/DIGO 2012)
ESTADIOS DE LA ERC – CLASIFICACIÓN

E S TA D I O C A R AC T E R I S T I C A S F G (ml/min/1,73 m²)
1 Daño renal con F G Normal  90

2 Daño renal con leve ↓ del F G 89-60

3a Leve a Moderada ↓ del F G 59-45

3b Moderada a severa ↓ del F G 44-30

4 Severa ↓ del F G 29-15

5 Fallo Renal < 15 o Diálisis

2002,Guías K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) por parte de la National Kidney Foundation
(NKF).
ESTADO NUTRICIONAL (EN) EN PACIENTES CON ERC
 Múltiples factores nutricionales y no nutricionales afectan el EN: acidosis, inflamación, alteraciones
hormonales, estrés oxidativo, anorexia y otros asociados a la reducción de la fx renal.
▪ Deterioro del EN suele comenzar en estadios 3 y 4 → MENOR INGRESO DE NUTRIENTES
respecto del requerimiento o por aumento del catabolismo.

▪ Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRMN) – 2008 → PROTEIN ENERGY

WASTING (PEW).
▪ Sociedad Española de Nefrología → Desgaste Energético Proteico (DPE).

“Desgaste patológico continuo de los depósitos proteicos y reservas

energéticas”
Impacto negativo en la calidad de vida. Fuerte predictor de morbimortalidad
PÉRDIDA DE GRASA Y MÚSCULO
ESTADO NUTRICIONAL (EN) EN PACIENTES CON ERC
 Exceso de nutrientes → patologías por MALNUTRICIÓN
 Creciente prevalencia de SINDROME METABÓLICO, DBT,
sobrepeso y obesidad.

Tienen impacto negativo en la evolución de la enfermedad porque

o favorecen la Hiperfiltración renal

o factor de riesgo cardiovascular

Por eso, el control de la obesidad constituye un objetivo principal en el

tratamiento del paciente.
CAUSAS DE DPE EN ERC

▪ Acumulación de toxinas urémicas

▪ Anorexia e ingesta insuficiente de nutrientes (es progresiva a
medida que se reduce el FG)
▪ Polimedicación (dispepsia – disgeusia)
DISMINUCIÓN ▪ Trastornos gastrointestinales + gastroparesia
DE LA INGESTA ▪ Anemia
▪ Factores psicológicos (Por ej.: depresión)
▪ Comorbilidades asociadas a la ERC (ECV, procesos
digestivos o infecciosos concomitantes.)
▪ Dietas restrictivas
CAUSAS DE DPE EN ERC

▪ Acumulación de toxinas urémicas

▪ Acidosis metabólica
▪ Complicaciones infecciosas y/o inflamatorias
AUMENTO DEL
CATABOLISMO ▪ Alteraciones endocrinas Resistencia a la insulina-
Hiperparatiroidismo
▪ Activación de citocinas proinflamatorias.
▪ Inflamación, aumento del estrés oxidativo
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
 No existe ningún indicador que sea predictor independiente del estado nutricional en pacientes con
ERC y que no sea influenciado por otras circunstancias.
 Es la el conjunto y la sumatoria de los siguientes parámetros lo que nos ayuda a realizar una correcta y
precisa VEN.

ANTROPOMETRI
ALIMENTARIOS BIOQUIMICOS CLINICOS
COS
 VEN - ANAMNESIS ALIMENTARIA

 Conocer el patrón alimentario, si existen déficit o excesos en la ingesta del paciente.

 Métodos: registro diario de alimentos de 3-5 días consecutivos (incluyendo días de diálisis + fines

de semana), recordatorio de 24-72 hs, frecuencia de consumo.

 Identificar fuentes ocultas de micronutrientes → bebidas, golosinas, productos procesados

y ultraprocesados (para poder contabilizar contenido en sodio, fosforo, potasio).

VEN - ANAMNESIS ALIMENTARIA

 Indagar acerca de:

o Estado del apetito → presencia de anorexia.

o Síntomas gastrointestinales: nauseas, vómitos, intolerancias digestivas, constipación

(HD fundamental!), gastritis.

o Situación psicosocial.
VEN – VALORACIÓN SUBJETIVA

 VALORACION GLOBARL SUBJETIVA (VGS) → sugerida por las Guías

Europeas EBPG y SEDYT.

 Diálisis Malnutrition Score (DMS) → SEDYT.

 Malnutrition Inflammation Score (MIS) → SEDYT.

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS

PESO ACTUAL CAMBIOS EN EL PESO (% PP)

PESO SECO ACTUAL Y USUAL CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
PESO IDEAL PLIEGUE CUTANEO: pliegue tricipital
PESO IDEAL CORREGIDO CIRCUNFERENCIA MEDIA
TALLA MUSCULAR DEL BRAZO (CMB)
IMC BIOIMPEDANCIA
PARAMETROS ANTROPOMETRICOS

Guías Europeas (EBPG) y Consenso SEDYT sugieren en Enfermedad Renal

Crónica (ERC) en Hemodiálisis (HMD)

IMC > 23 kg/m²

Normopeso: PESO ACTUAL SECO

Bajo peso (DNT): PESO IDEAL (EN IMC 23) PARA EL CALCULO DE
REQUERIMIENTOS CALORICOS
O PESO USUAL o PESO ACTUAL sin edemas
Obesidad o Sobrepeso: PESO AJUSTADO (PIC)
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

ALBUMINA SÉRICA
o correlación entre DNT y mortalidad.
o Valor deseable: Mayor o igual a 4 g/dl
o 3,9 g/dl-3,5 g/dl: riesgo moderado de morbimortalidad
o < 3,5 g/dl: riesgo alto de morbimortalidad independientemente de otros factores nutricionales.

“La malnutrición y el descenso de albúmina son factores predictivos independientes de mortalidad en pacientes
en HD”.
(Cooper, B.A., Am J Kideny D, 2004; 43)
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
PROTEINA C REACTIVA (PCR)
o 5mg/dl: indica inflamación
o Hipermetabolismo → aumentada → INHIBE SINTESIS DE ALBUMINA y TRASFERRINA (reactantes
de fase aguda negativa).
o En pacientes en HD con hipoalbuminemia < 3,5 g/dl se hallaron valores elevados.
o Mientras que persista la condición de estrés, la albumina se mantendrá disminuida → la
hipoalbuminemia no debería considerarse un marcador nutricional, sino un índice y severidad del
cuadro.
o PCR es mejor predictora de muerte en un año que la albumina sérica en HD.
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

 COLESTEROL
< 150 mg/dl: sugiere baja ingesta calórica proteica. (Debe ser mayor a 155 pero menor a 200 mg/dl).
 TRANSFERRINA
<200 mg/dl: índice de DNT. Adecuado en ERC pre diálisis sin tratamiento con eritropoyetina.
 FOSFATEMIA
<2,6 mg/dl: sugiere baja ingesta proteica
 CALCEMIA
8,4 - 9,5 mg/dl: valor normal
 POTASEMIA
3,5-5,5 mg/dl: valor normal
 PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

UREA plasmática
o Correlación con ingesta proteica (especialmente en diálisis).
o En tto conservador: VN:<50 mg/dl (valores habitualmente altos correlacionan con el grado de mal funcionamiento renal).
o En diálisis:
✓ VN:120-180 mg/dl .
✓ Valores bajos (<120 mg/dl): baja ingesta proteica y masa muscular escasa y Valores altos (> 220 mg/dl): diálisis insuficiente

CREATININA plasmática: proporcional a la masa muscular.

o En diálisis:VN:12,5-15 mg/dl
o En tto conservador: <1,2 g/dl (los valores habitualmente altos correlacionan con el grado de mal funcionamiento renal).
DIETOTERAPIA EN PATOLOGÍA RENAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR (TC) - ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - ERC

 Mantener un adecuado estado nutricional.

 Evitar la hiperfiltración (ya que exacerbaría la velocidad de perdida del parénquima
renal).
 Disminuir las concentraciones plasmáticas de desechos nitrogenados.
 Retrasar la progresión de la enfermedad renal.
 Prevenir las alteraciones del metabolismo óseo (osteodistrofia renal).
 Mantener un balance hidroelectrolítico optimo.
 Mantener la tensión arterial en valores normales.
PLANIFICACION DE ESTRATEGIAS DIETOTERÁPICAS

 Aportar Calorías suficientes (según estado nutricional).

 Controlar la ingesta de proteínas (según estadio de la función renal).
 Restringir aporte dietético de fósforo (según estadio de la función renal)
 Controlar ingesta de sodio.
 Controlar la ingesta de potasio (según estadio de la función renal y concentración sérica).
 Adecuar aporte hídrico según diuresis y perdidas insensibles.
 Suplementación con vitaminas apropiadas y minerales.
 PLANIFICACION DE ESTRATEGIAS DIETOTERÁPICAS
1) Estrategias Nutricionales para evitar Hiperfiltración

Controlar la ingesta proteica y de fósforo

Mantener la presión arterial en niveles normales
Mantener el peso lo más cercano al ideal posible

2) Estrategias para evitar la acumulación de desechos nitrogenados

Controlar la ingesta proteica

Cantidades excesivas de proteínas aumenta la uremia y los desechos nitrogenados.

3) Estrategias para mantener balance hidroelectrolítico

Regular la ingesta de líquidos, sodio y potasio.

4) Estrategias para la dislipemia

Recomendaciones de ATP IV: colesterol total <200 mg/dl; LDL <100 mg/dl; triglicéridos < 150 mg/dl y HDL >40 y >50 mg/dl
en H y M.
PRESCRIPCIÓN DIETOTERÁPICA

Plan de alimentación hipo, normo o hipercalórico (según VEN) con control

proteico y regulación hidroelectrolítica, preventivo de factores de riesgo
cardiovascular…

controlado en sodio (hiposódico leve) con control de hidratos de carbono (en caso de
hiperglucemia o DBT) con control de grasas para prevención cardiovascular según ATP IV.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES – ERC
ENERGIA

El aporte calórico adecuado impide el catabolismo proteico, aseguran que las proteínas
cumplan su función plástica (y no energética) y protege al paciente de desarrollar
malnutrición por déficit o exceso.
Por eso siempre debe ser debe ser evaluado según ESTADO NUTRICIONAL.

Normopeso: Peso ACTUAL SECO (libre de edema)

Bajo peso (DNT): Peso ACTUAL (libre de edema)

Obesidad o Sobrepeso: Peso AJUSTADO (PIC)

 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES – ERC
ENERGÍA

 Se calculan por:
❑ Harris-Benedict (recordar incluir factor de actividad).
❑ Método práctico: (Según guías K/DOQUI)
30-35 kcal/kg/día y el límite máximo en estadios avanzados.
30 kcal en adultos mayores a 60 años, ERC leve o mujeres jóvenes

Pero veamos en detalle según los estadios…

 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES – ERC
ERC ESTADIO 1 Y 2

 25-35 kcal/kg/día.

 Recordar la alta prevalencia de obesidad. Disminución del 5-10% del Peso corporal.

 Patrón de dieta mediterránea sería lo más apropiado para la pérdida de peso en aquellos
pacientes con sobrepeso u obesidad, pues mejora la función renal.

 La pérdida de peso tiene una mayor repercusión en el filtrado glomerular en pacientes con
enfermedad renal preestablecida.
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES – ERC
ERC ESTADIO 3

 25-35 kcal/kg/día.
 En pacientes con Sobrepeso u Obesidad debe evaluarse la perdida de peso de manera
cuidadosa por el riesgo de catabolismo proteico (MM).
 Descenso de peso lento → nunca superior a los 220 – 450 g/semana.
 Déficit calórico no mayor a 500 kcal/día.
 Para el cálculo del VCT usar Peso Ideal Corregido.
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES – ERC
ERC ESTADIO 4-5

 30-35 kcal/kg/día.
 Plan Hipercalórico.
 La ingesta calórica-proteica decrece espontáneamente cuando el IFG desciende < 30
ml/minuto, debido a los síntomas por intoxicación urémica.
 Fundamental! Monitorizar la ingesta dietética para evaluar posibles déficit que
conlleven a desnutrición.
 Anorexia por sintomatología urémica, polimedicación y temor a progresión de la
enfermedad.
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES – ERC
HIDRATOS DE CARBONO
 Principal fuente energética: AZUCARES y ALMIDONES.
 50-60% del VCT.
 HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PLANES HIPERCALORICOS: aumentar la densidad calórica sin incorporar alimentos
fuente de sodio, fósforo, potasio y proteínas. Además, son de bajo costo, alta aceptación y fácil vehiculización en diferentes
preparaciones.

AZUCARES SIMPLES
 CONTROL en pacientes con SP/OB, en HiperTAG y DBT o glucemia alterada en ayunas.

ALMIDONES
▪ En todas las comidas (Almuerzo y Cena).
 NO RESTRINGIR ALMIDONES EN DBT. Ajustar cantidades y dar técnicas para MODIFICAR RESPUESTA GLUCEMICA.
 No se recomiendan productos con alto contenido en gluten, por su gran contenido proteico.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES – ERC
HIDRATOS DE CARBONO

▪ Preferir granos, cereales integrales → PATRÓN DIETA MEDITERRÁNEA.

 NO seleccionar por K y P.
 Priorizar aporte de FIBRA - Bajo aporte de azucares simples.
 Fibra→ similar a la de la población general, es decir, una ingesta total de fibra (soluble e insoluble) en
torno a 20-35 g/día.
 Vegetales C.
 Féculas (almidón de trigo y de maíz).
 Harina de maíz.
 Productos para celíacos.
 FIBRA -ERC
 20 – 25 gr/día o 14 gr/1000 kcal
 Beneficios:
✓ Control de DLP.
✓ Mejorar respuesta glucémica y la inflamación.
✓ Reducir los niveles plasmáticos de solutos urémicos.
✓ Regulación del tránsito intestinal.
✓ Aporte de antioxidantes
✓ En SP/OB: Bajo valor calórico- Saciedad útil.
ERC avanzada
Hiperpotasemia - Hiperfosfatemia
Selección de alimentos ricos en fibra
con bajo aporte de K y P
Técnicas para disminuir el K de los
alimentos: remojo previo, corte y
cocción
 GRASAS
 30-35% del VCT.
 Se recomienda no superar el 30% en pacientes con DLP.
 Selección por las alteraciones lipídicas que acompañan la ERC y el impacto en la ECV, que es la principal causa de
muerte.
 DLP más frecuente → HIPERTRIGLICERIDEMIA. Colesterol normal o bajo (sme nefrótico →
hipercolesterolemia).

Recordar la alta prevalencia de ERC JUNTO CON:

DPE → grasas como recurso fundamental para vehiculizar calorías.

DLP → disminución de AGS y trans y aumento de los AGMI y AGPI. Patrones de AG según ATP IV.
PROTEÍNAS

“CONTROL PROTEICO”
(no planes hipoproteicos o restricción proteica).

✓ Evitar la hiperfiltración glomerular en las nefronas remanentes (proteínas generan

vasodilatación de la arteriola aferente y aumento de la presión capilar glomerular).
✓ Disminuir y/o evitar la acumulación de metabolitos nitrogenados en el plasma.

“No existen evidencias científicas que demuestren que restricciones proteicas severas
modifiquen la evolución natural de le enfermedad, pero sí se sabe que desnutren”
¿QUÉ BENEFICIOS TIENE EL CONTROL PROTEICO?

 Reducción de producción de toxinas urémicas.

 Reducción de proteinuria y reducción de carga acida (prevención de acidosis
metabólica).
 Control de niveles séricos de fosforo (prevención de alteraciones en el metabolismo
óseo-mineral)
 Puede mejorar la resistencia a la insulina y el perfil lipídico.
 Retrasa progresión de ERC… retrasa el ingreso a diálisis!
 Mejorar la calidad de vida.
PROTEÍNAS

Estadios I y 11: no se inicia control proteico; sí MEV para controlar

FR (HTA, DM, OB, DLP). Se desaconsejan ingestas proteicas > 1,3
g/kg/día.

Estadio III: comienza el control proteico.

▪ 0,8 gr/Kg PI/día con 60% de AVB (aporte de aa esenciales).

▪ 0,8 – 1 gr/ Kg PI/día con 60% de AVB en px DNT o en quienes se

evidencie menor adherencia al plan dietoterápico.
 PROTEÍNAS

Estadios IV – V SIN DIALISIS: continuar con 0,6-0,8 gr/kg PI/día y si con la

restricción proteica coexiste la progresión de la ERC, se indican 0,3 gr/kg PI/día más
aminoácidos esenciales o cetoanálogos*.

NEFROPATÍA DIABÉTICA (ADA 2007 y ALAD 2019):

0,8 – 1 gr/ Kg PI/día con 60% de AVB con ERC por DM en estadios iniciales y estadios
avanzados no menos de 0,8 gr/kg PI/día.

*Cetoanálogo: es estructuralmente idéntico a su correspondiente AA esencial, excepto que el grupo amino (NH2) es
reemplazado por un grupo ceto o un grupo hidroxilo. Como no poseen grupo amino, otorgan una carga de nitrógeno más
baja.
 PROTEINAS – FUENTES PROTEICAS
PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL
VENTAJA:
 Aportan Aminoácidos esenciales
DESVENTAJAS:
 Mayor hiperfiltración glomerular.
 Producen mayor cantidad de productos
nitrogenados
 Mayor carga acida.
 Mayor carga de Fosforo
PROTEINA DE ORIGEN VEGETAL
VENTAJAS:
▪ Escasa o nula hiperfiltración renal.
▪ Generan menor proteinuria
▪ < aporte de grasa –sodio- fosforo
▪ Menor Carga acida.
▪ Aporte de fibra.
DESVENTAJAS:
▪ Alto aporte potasio (y fósforo, legumbres)
▪ Menor digestibilidad proteica
▪ Trastornos gastrointestinales (legumbres).
 LIQUIDOS

 NO se restringen hasta que la enfermedad este avanzada (FG < 10 ml/min).

 Cuando existe daño renal avanzado, se pierde la capacidad de concentración de la orina (orina de baja
densidad). Por ende, en la ERC se debe excretar más agua para eliminar los solutos de la dieta.
 Ingesta entre 2,5 y 3,5 L al día (20% proviene de los alimentos y 80% de agua y otros líquidos).
 Monitorear Diuresis, Tensión Arterial y Peso corporal.
 En estadios avanzados, debe pesarse semanalmente al paciente para verificar que no haya sobrecarga
de volumen.
 Nicturia → reponer perdidas nocturnas mediante la toma de un vaso de agua la regresar a la cama.
 Se prescriben según peso corporal y excreción urinaria.
 SODIO
 HTA favorece la progresión de la ERC.

 Restricción Na dietario: ayuda al control de la TA y evita la retención hídrica (EDEMAS!!)

 Guías K-DIGO y ESPEN:

1800 mg – 2500 mg Na/día y restricción más estricta en paciente con HTA e IC (< 1600 mg/día).

 Guía K/DOQUI 2019:

< 2300mg Na/día.
 PAUTAS HIGÉNICO-DIETETICAS PARA EL CONTROL DE SODIO

SAL DE COCCIÓN
Se debe restringir su uso ya que es difícil cuantificar la cantidad que se agrega.
Agregado de sal en la comida → dependerá del sodio prescripto y en caso de ser permitido, debe ser cuantificado.

CONTROL DE FUENTES DIETÉTICAS DE SODIO

Alimentos con alto contenido en sodio envasados o procesados y ultraprocesados, ya que se calcula que los mismos
aportan más del 70% del sodio proveniente de la dieta.

SABOR Y AROMA
Estrategias para realzar el sabor de las preparaciones. Uso de condimentos aromáticos, sin aporte de Na.

EDUCACIÓN ALIMENTARIA
Enseñar lectura de etiquetas (educar clasificación de alimentos según contenido en Na) y a elegir los productos bajos en
sodio.
Etiquetas sodio: < 100 -150 mg/porción o < 5% del VD.
SODIO
Evitar en todos los estadios de la ERC el uso de sales dietéticas o modificadas
(Cloruro de Potasio !!!).

Actualmente SOLO se puede recomendar en

pacientes con ERC la siguiente:

SAL MARINA LIQUIDA GOTA DE MAR

Contiene: 0,4mg de K y 98mg de Na por porción

POTASIO

NO se restringe hasta que se produzca una perdida significativa de la fx renal:

FG < 5-10 ml/min y el volumen de orina sea de 1 l/día.

Causas no alimentarias de hiperkalemia:

 Uso de drogas antihipertensivas (IECA)

 Constipación → aumenta la excreción por heces.
 Acidosis metabólica
 Hemolisis de la muestra
 ¡¡Controlar la POSTASEMIA en todos los estadios!!

VALOR NORMAL POTASIO SÉRICO 3.5-5 mg/dl

Entonces control de potasio cuando…

o FG < 10 ml/min
o Hiperkalemia:
- Leve: 5,5 -6,6 mg/dl
- Moderada 6,5 – 7mg/dl
- Severa > 7 mg/l
o Diuresis < 1 litro
 POTASIO - ¿QUÉ NOS RECOMIENDAN LAS GUÍAS?

 ESTADIOS 1 y 11 con diuresis > 1 litro: hasta 4000 mg/día

 ESTADIO III en adelante con diuresis < 1 litro: restricción de 2000 a 4000
mg/día.

 Grupo GARIN (2019): sin restricción, excepto en Hiperkalemia.

POTASIO
NO REALIZAR RESTRICCIONES DIETETICAS INNCESARIAS.
MONITOREAR SIEMPRE DIURESIS y CONCENTRACIÓN SÉRICA.

 Control de ALIMENTOS FUENTES.

 Métodos de preparación y formas de cocción de los alimentos con alto contenido en potasio para lograr reducir su
concentración antes del consumo: remojo previo, cocción prolongada por ebullición con abundante medio acuso (y
desecharlo luego de la misma), tener presenta las verduras que se consumen cocidas y considerar la PORCION REAL
de consumo.

 Se descuentan entre 30 a 40% del contenido original de potasio a verduras y frutas que han sido sometidas a
remojo previo y/o por cocción por hervido.
POTASIO

Selección de Frutas y verduras con bajo contenido (No eliminar!).

FRUTAS

❑ ALTAS K: > 300mg/porción

❑ MODERADAS K: 250 300mg/porción
❑ BAJA K: <250 mg/porción

VERDURAS

❑ ALTAS K: >500mg/ porción

❑ MODERADAS K: 350-500mg/porción
❑ BAJAS K: <350mg/ porción
ERC y Potasio

❑Verduras y frutas con elevado contenido

❑Frutas secas y desecadas
ALIMENTOS ❑Cereales integrales y legumbres
FUENTE ❑Productos de panadería
❑Pan y galletitas integrales
❑Chocolate, golosinas
❑Dulce de leche
❑Sales dietéticas
 CLASIFICACIÓN DE LAS VERDURAS SEGÚN EL
CONTENIDO DE POTASIO

CONTENIDO DE
GRUPO DE VERDURAS
POTASIO
BAJO APORTE (150 a 200
mg%)
Pepino, zapallito, cebolla

MODERADO APORTE (200 Ají, berenjena, cardo, puerro, choclo, espárrago, tomate,
a 300 mg%) chauchas, zapallo

ALTO APORTE (300 a 400 Acelga, berro, coliflor, lechuga, mandioca, rabanito, radicheta,
mg%) repollo, habas, arvejas frescas, remolacha, champiñones

MUY ALTO APORTE ( > 400 Achicoria, apio, brócoli, escarola, espinaca, hinojo. Alcaucil, nabo,
mg%) zanahoria, ajo, batata, papa
 CLASIFICACIÓN DE LAS FRUTAS SEGÚN EL
CONTENIDO DE POTASIO

CONTENIDO DE
GRUPO DE FRUTAS
POTASIO
BAJO APORTE (<150
mg%)
Pera, sandia, manzana

MODERADO APORTE
(150 a 200 mg%)
Ananá, frutillas, mandarina, naranja

ALTO APORTE (>200 Cereza, ciruela, damasco, durazno, kiwi, limón, melón,
mg%) pomelo, banana, higo, uva
 FOSFORO

 Según Guías K/DOQI, ESPEN, ADA:

Se restringe a 800 – 1000 mg/día a partir de estadio III (o 8-12mg/Kg PI/día),
INDEPENDIENTEMENTE del valor de fósforo sérico.

En ERC tto conservador, la reducción en la

ingesta proteica conlleva a reducción de
fósforo, ya que las fuentes alimentarias son
comunes a ambos (carnes, huevo, leche, quesos).
K-DOQI 2019 recomiendan
-En adultos con ERC 3-5 (y en HD) ajustar la ingesta de
fósforo en la dieta para mantener los niveles de fosfato en
suero en el rango normal pero no sugiere un valor.

- Al realizar las recomendaciones dietoterápicas, tener en

cuenta las fuentes de fosfato ya que varía la
biodisponibilidad.
FOSFORO INORGÁNICO
Monitorizar el “FOSFORO OCULTO”

PRODUCTOS INDUSTRIALIZADOS
carnes procesadas, quesos, aderezos, barras de cereal, cereales de desayuno, alimentos congelados , bebidas
gaseosas.

ADITIVOS PARA LA CONSERVACION

acido fosfórico, polifosfatos, pirofosfatos, fosfato monocálcico, entre otros.

ABSORCIÓN > a 90%

 FOSFORO INORGÁNICO

 El agregado del mismo siempre acompaña al agregado de sodio.

 Un punto clave es que los rótulos alimentarios no tienen la obligación de indicar
fósforo….por lo tanto no se encuentra en las tablas de composición química!.

¿Y qué podemos hacer frente a esta limitación?

Recomendar al
paciente/consultante que
evite alimentos procesados
y ultraprocesados.
Hacer partícipe al px y al
Realizar EAN grupo familiar de la
consulta para una mayor
Enseñar lectura de rótulos adherencia la tto. y en
alimenticios. cuanto a la lectura de
etiquetas.
FÓSFORO (P) ORGÁNICO

FÓSFORO DE ORIGEN FÓSFORO DE ORIGEN

ANIMAL VEGETAL
Compartimento intracelular Ácido Fítico

Absorción 50-60% Absorción: 20-30%

Ventajas: aporte fibra, Baja carga IG y

Proteínas AVB
prevención ECV. Desventaja: aporte de K.

Carne y derivados, huevos, leche, yogurt, Cereales integrales, legumbres,

quesos frutos secos, semillas
ERC y Fósforo

❑Queso de pasta dura, semidura y frescos

❑Molleja, hígado
❑Alimentos procesados
❑Frutas secas y desecadas
ALIMENTOS
FUENTE
❑Cereales integrales y legumbres
❑Pan y galletitas integrales
❑Bebidas cola
❑Productos de panadería
❑Chocolate, dulce de leche
❑Golosinas
CALCIO
 El déficit en la síntesis de CALCITRIOL que se produce por ERC → disminuye la absorción de calcio a
nivel intestinal a medida que se agrava el deterioro de la función renal → HIPOCALCEMIA.

K/DOQI recomienda
800 a 1000mg (entre ingesta dietética y quelante/aporte) .

SAN (2° Consenso de Metabolismo óseo-mineral, 2017)

A partir del estadio 3 a 5: 1000mg (entre ingesta dietética y quelante/aporte)
A partir de ESTADIO 3: Calcemia 8,4 a 9,5mg/dl.
CALCIO

Consecuencia: Mineralización deficiente del sistema óseo.

Plan con control proteico y de fosforo son pobres en calcio.
Se debe SUPLEMENTAR con CALCIO y VITAMINA
D.

También pude ocurrir HIPERCALCEMIA por exceso de

suplementación con CALCITRIOL y CALCIO (como aporte o
como quelante).

Consecuencia: CALCIFICACIÓNES, lo que aumenta la

morbilidad por ECV.
VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

VITAMINAS OLIGOELEMENTOS

Puede haber déficit de hidrosolubles por estado urémico

Requerimientos similares a los de la población
(anorexia) o por déficit de alimentos fuentes (dietas muy
general.
restrictivas en potasio)
HIERRO
Suplementar con vits. hidrosolubles y vitamina D
Puede ser necesaria la suplementación junto
activa en forma de 1,25 dihidroxivitamina D
con administración de eritropoyetina (EPO).
según niveles séricos de calcio, fósforo y PTH.
Ferritina < 100 mg/dl se recomienda
(Guías K/DOQI)
suplementación con al menos 60 mg/d de
sulfato ferroso
No se recomienda suplementación de vitaminas liposolubles.
UN POCO DE HUMOR…
DIETOTERAPIA EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
HEMODÍALISIS (HD) Y DIÁLISIS PERITONEAL (DP)
DESNUTRICIÓN EN HD

Junto con la adecuación de la diálisis el estado nutricional es uno de los

determinantes de la morbimortalidad en pacientes en HD.
33% mortalidad en pacientes con desnutrición grave
5% mortalidad en pacientes con desnutrición moderada

PEW o Síndrome de Desgaste Energético Proteico prevalencia entre el 40-70% según el

método usado para diagnosticarla.
CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN TRATAMIENTO DIALÍTICO (HD)

 Efecto hipercatabólico de la diálisis.

 Perdida de nutrientes por el dializador
 Tiempo en diálisis: a > tiempo en diálisis mayor es la depleción del EN
 Bioincompatibilidad de la membrana
 Diálisis inadecuada: lleva a síntomas urémicos
 Ingesta calórica inadecuada
 Anemia
 > n° de complicaciones infecciosas e ingresos hospitalarios
 Inflamación
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

GUIAS EUROPEAS – EBPG (EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES)

Recomiendan usar el peso del IMC 23 kg/m2 para el cálculo de los requerimientos
calóricos y proteicos como peso ideal (PI) mínimo que se asocia a menor
morbimortalidad.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO – HD Y DP

 Lograr y mantener un buen estado nutricional.

 Revertir la sintomatología urémica.
 Controlar el edema y el desequilibrio hidroelectrolítico.
 Mantener la TA dentro de los rangos normales.
 Minimizar los desórdenes metabólicos: previniendo o retrasando la osteodistrofia renal.
 Minimizar los desórdenes secundarios a la DP: evitar la hipertrigliceridemia y el exceso de
peso corporal.
 Disminuir el riesgo cardiovascular.
 PLANIFICACIÓN DE ESTRATEGIAS
 Restricción dietética de Na y líquidos y con control de K (según valores de laboratorio).

La mayoría de estos pacientes no tienen DIURESIS RESIDUAL, por eso es importante dicha
restricción a fin de evitar → SOBRECARGA HÍDRICA e HIPERPOTASEMIA
(morbimortalidad).

▪ Realizar una correcta prescripción hídrica evitando excesiva ganancia de peso en HD (y

según balance en DP) → enseñar estrategias para su control y control de la sed.
 Aporte adecuado de calorías y proteínas principalmente; también vitaminas y minerales.
 Adecuación de la dieta a gustos y hábitos del paciente → detallada anamnesis.
 PLANIFICACIÓN DE ESTRATEGIAS

 Estado nutricional:
- Eunutrido → MANTENIMIENTO del EN, evitando excesos y deficiencias.
- DNT → REPLECIÓN del EN.
 Pacientes crónicos → minuciosa anamnesis para lograr adherencia al tto. dietoterápico.
 Restricción de fósforo dietario y administración de quelantes.
 Suplementación con calcio (en caso de ser necesario).
 En DP→ baja proporción de HCS.
PRESCRIPCIÓN DIETOTERÁPICA

Plan de alimentación normo o hipercalórico (según VEN), hiperproteico con

regulación hidroelectrolítica y preventivo de FR para enfermedad
cardiovascular.

controlado en sodio con control de hidratos de carbono (en caso de hiperglucemia o

DBT) con control de grasas para prevención cardiovascular según ATP IV.
ENERGÍA EN HD Y DP

Pacientes en diálisis estables, no catabólicos, presentan GER similar a población general.

Las guías internacionales recomiendan para ambos métodos dialíticos de 30 a 35 kcal

(PAS – PI en IMC 23-27 /kg/día) según edad, EN y actividad física.

EDAD ENERGÍA
< 60 AÑOS ACTIVOS 35 kcal/kg PI/día
< 60 años sedentarios 30 kcal/kg PI/día
> 60 años sedentarios y activos respectivamente 25-30 kcal/PI/día
Pacientes con depleción del EN, 40-45 kcal/PI o PA seco/día
DM 1 - inflamados o con hiperparatiroidismo
Pacientes con SP u OB 25-30 kcal/PIC/día
ENERGÍA EN DP
 En DP para las recomendaciones calóricas se debe considerar la absorción de la glucosa del dializado: 60-80% se
absorbe por vía peritoneal.
▪ Varía según la permeabilidad de la membrana, el procedimiento dialítico, las concentraciones usadas y la respuesta del
peritoneo a lo largo del tiempo.
▪ La constante carga de glucosa y el volumen en la cavidad peritoneal pueden producir anorexia y saciedad constante.

Descontar el porcentaje de absorción de la glucosa a las calorías calculadas

1- Total glucosa (gramos) 2- Glucosa absorbida:

gr de glucosa/litro x volumen gr de glucosa x tasa de absorción

En DPCA se absorbe 70%

1.5%: 15g de glucosa/litro
En DPA se absorbe 50%
2,5%: 25g de glucosa/litro
3- Kcal absorbidas:
2.3%: 23g de glucosa/litro
4.25%: 42,5g de glucosa/litro gramos de glucosa x 3.4kcal
 HIDRATOS DE CARBONO
En HD:

▪ La indicación es la misma que para ERC en TC.

En DP:

▪ Aumentar HC Complejos, no indicar simples. Solo se perimirán los aportados por las frutas.

▪ 35% del VCT se aconsejan que sean HC complejos (por la dextrosa que se absorbe en el dializado).

▪ El aporte de dextrosa, estimula a nivel hepático, síntesis de TAG. Por eso, no se recomienda adicionar vía
oral mayor cantidad de azúcares, ya que el estímulo será mayor aún.

▪ Por esto, frecuentemente estos pacientes presentan HIPERTRIGLICERIDEMIA.

FIBRA
 Pacientes en diálisis suelen presentar ESTREÑIMIENTO debido a:
- Consumo de quelantes de fósforo a base de calcio.
- Por escasa actividad física.
- Por control de potasio.

▪ Hay que estimular el consumo de fibra: 20 -25 gr/día

▪ Si hay HiperKalemia – Hiperfosfatemia:

- Selección de alimentos ricos en fibra con bajo aporte de K y P.
- Enseñar técnicas para disminuir el K de los alimentos (lixiviación de hortalizas).

Siempre monitorizar laboratorio para evitar realizar restricciones innecesarias!

GRASAS

 Misma indicación que para TC.

 Con normas ATP IV, para prevenir ECV.
 Recordar que son un recurso valioso en pacientes DNT y con DEP.
 PROTEÍNAS HD
 El requerimiento se encuentra elevado por el catabolismo proteico y perdida durante la diálisis.
 En cada sesión de HD se pierden:
- Aminoácidos: 4 a 16 g
- Péptidos: 2 a 3 g

❑En pacientes metabólicamente estables: 1,1-1,2 gr de proteínas/Kg PI/ día

❑En pacientes con depleción del EN: 1,4 gr proteínas/Kg PI/día.

K/DOQI 2019:
En pacientes con DBT misma recomendación pero para px con riesgo de hiper o hipoglucemia, sugieren que puede
ser necesario considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta para mantener el control de la glucemia.
 PROTEÍNAS DP
 En DP la perdida es mayor:
- Proteínas : 5 a 15 g/día
- AA: 1,5 a 3 g/día
- El 50-80% es de albumina
Y eso se duplica si el paciente presenta PERITONITIS.

1,2-1,5 gr de proteínas/Kg PI/ día

En ambas técnicas, se recomienda que el 50% sean proteínas de AVB para asegurar
provisión de AA esenciales
LIQUIDOS EN HD

❑ Con el tiempo, la mayoría de los pacientes: ANURICOS u OLIÚRICOS.

❑ El exceso de liquido se acumula en el organismo entre sesiones de diálisis →
GANANCIA DE PESO INTERDIALÍTICO (GPI)

Guías EBPG recomiendan:

< 2 a 2,5Kg en HD trisemanal, es decir, GPI ≤4-4.5% de su peso seco

LA GPI buen indicador de adherencia a la restricción hídrica

LÍQUIDOS EN HD

Recomendación de 500 – 700 ml/día más diuresis

Anuria máximo 1000 ml/día
 LIQUIDOS EN DP

 La ultrafiltración es diaria, por lo que el balance de líquidos es continuo y generalmente

presentan diuresis residual.

 Va a depender de la diuresis residual, la TA y el Peso corporal.

 Se recomienda una restricción moderada de 1,5 litros/día y mínima de 1 litro/día y

evitar consumir más de lo que se elimina.
ESTRATEGIAS PARA ADHERENCIA A LA RESTRICCIÓN HÍDRICA
 Enseñar qué la cantidad se puede ingerir de manera práctica.
 Por ej..; a través de la cantidad de vasos - 5 vasos (de 200 ml) es un litro; uno para cada comida y uno
para la medicación- . O una botella de 1 litro para el día.
 Se deben contabilizar alimentos como gelatinas, helados, hielo, sopas…El agua de los alimentos no esta
incluida en la recomendación.

ENSEÑAR ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA SED

✓ Beber líquidos fríos

✓ Hacer buches de agua fría.
✓ Masticar chicles sin azúcar.
✓ Cepillarse frecuentemente los dientes.
✓ Agregar jugo de limón al agua.
✓ No superar la recomendación de sodio y distribuirla a lo largo del día.
 Se recomienda
SODIO buscar ALIMENTOS
< 100 A 150
En HEMODIÁLISIS: mg/porción
▪ La prescripción se basa en la:TA, GPI y la diuresis residual. o < 5% VD
 Si se consume > sódio, entones > sed y por lo tanto, > ingesta de líquidos para compensar = Aumenta la GPI

 K/DOQUI 2019: recomiendan <2300mg/día.

- Si se prescriben bajas cantidades, también se “corre el riesgo” de que el px disminuya la ingesta por escasa palatabilidad de los alimentos.
- Seguimiento individualizado y continuo
- Emplear y enseñar estrategias que resalten el sabor de los alimentos.

En DP:
▪ El sodio es fácilmente depurado por la DP ya que se elimina de manera diaria por lo que la restricción severa es innecesaria. Individualizar según:
Peso,TA y presencia de edema.
▪ 2000 a 4000 mg/día
▪ En DPA, la restricción sebe ser mayor ya que puede haber hipernatremia.
 POTASIO

 La depuración de K es mayor en DP que en HD.

 HD con diuresis menor a 1 litro o en presencia de Hiperpotasemia, se debe restringir (HiperK y en HD:
2700-3000mg/día)

 HD: 2000 a 4000mg/día (guías K/DOQI 2000)

 DP: 3000 a 4000mg/día. Generalmente no se restringe ya que la diálisis es diaria y no es frecuente la
hiperkalemia.

 GUIAS K/DOQI – 2019: recomiendan: ajustar la ingesta de K en la dieta para mantener el K sérico
dentro del rango normal. Ante hiperKalemia, reducir la ingesta de K en la dieta como una estrategia
terapéutica.
 SELECCIÓN DE FRUTAS Y VEGETALES POR CONTENIDO DE POTASIO
 El potasio es un catión hidrosoluble: ↓ cocción por hervido en abundante medio acuoso o en remojo. En
la práctica se considera que se pierde entre el 30 al 40% de potasio utilizando dichas técnicas

 Se debe tener presente, al realizar la selección, aquellas verduras que se consumen exclusivamente cocidas
en donde tomar como promedio su contenido de potasio en crudo es sobrestimar el aporte. Por
ejemplo: papa, berenjena, batata brócoli → LIXIVIACIÓN DE VEGETALES.

 Se debe considerar la porción de consumo habitual, ya que para muchas verduras considerar el aporte en
100g de consumo, puede resultar en sub o sobrestimación.

 Indicar menos de 250 mg por porción consumida. Sugieren consumir regularmente aquellos con bajo
contenido y limitar el tamaño de la porción de los que poseen alto contenido. (Bakris y cols.)
 LIXIVIACIÓN DE HORTALIZAS - ¿EN QUÉ CONSISTE?

Proceso de remojo de hortalizas crudas o congeladas en agua dos

horas previas a la cocción útil para reducir parte del potasio:

❑ Lavar y cortar los vegetales crudos en rodajas finas. Pelar papas, zanahorias, remolachas, nabos, etc.
Antes de cortar.
❑ Enjuagarlas en agua tibia.
❑ Remojarlas durante al menos dos horas o toda la noche en gran cantidad de agua tibia sin sal. Cambiar
el agua cada 4 horas. Escurrir.
❑ Lavarlas nuevamente con agua tibia.
❑ Cocinarlas en gran cantidad de agua sin sal.
❑ Escurrir y no usar el agua de cocción.
FOSFORO – ESTRATEGIAS PARA SU CONTROL

Utilización de Remoción
Dietoterapia quelantes o en la
captores de P diálisis
 FOSFORO – ESTRATEGIAS PARA SU CONTROL

Utilización de quelantes o captores de fósforo

Eliminación del P durante la diálisis
Fármacos que al ingerirse unos minutos antes o
Independientemente de la ingesta, el procedimiento durante la comida disminuyen la absorción de
dialítico elimina siempre la misma cantidad de fosforo a nivel intestinal.
fósforo.
Por ej..: carbonato cálcico – acetato cálcico (cálcicos)
HD: 800 mg/sesión Sevelamer – Carbonato de lantano –hidróxido de
DP: 342mg/d aluminio (no cálcicos)

Dietoterapia
Restricción ingesta fosforo
800 – 1000 mg/día
Recordar enseñar sobre FOSFORO OCULTO
(lectura de rótulos alimentarios)
 IMPORTANCIA RELACION FOSFORO/PROTEÍNA DE LOS ALIMENTOS
Minimizar la ingesta de fosforo mientras se asegura una ingesta adecuada de proteínas
→ Prevenir DPE!

 Guías K/DOQI recomiendan un aporte IDEAL de 10 a 12 mg de fósforo por gramo de proteína

(máximo de 16mg de fosforo/g de proteína).
 Es independiente del tamaño de la porción del alimento.
 Permite la ingesta de alimentos con un ratio adecuado que, si solo se considerara el valor absoluto del
fósforo, se excluirían de la dieta del enfermo renal crónico.
 Es una herramienta muy valiosa ya que pone foco en los alimentos con excesiva cantidad de fósforo y
con poca cantidad de proteína.
 En tratamiento dialítico elegir alimentos con MENOR RELACIÓN FOSFORO/PROTEÍNA y así
conseguir el valor más bajo de fosforo pero asegurando una adecuada ingesta proteica.
 RELACIÓN GR DE FOSFORO/GR DE PROTEÍNAS DE AVB
ALIMENTO CANTIDAD FOSFORO PROTEINA Relación
P/PROT
LECHE 1 vaso: 200cc 190 6 32

YOGUR 1 vaso:200cc 180 6 30

QUESO UNTABLE 30g: 2 cucharadas 48.3 4.2 11,5
QUESO FRESCO 30g: 1 feta grande 490 14.6 33,5
QUESO MAQUINA 30g: 2 fetas finas 159 10 16
CARNE DE VACA 150g 305 30 10
CARNE DE POLLO 150g 305 30 10
PESCADO 150g 315 27 12
HUEVO 1 unidad 105 6 18
CLARA 1 unidad 12 4,5 2.6
2019. Navarro, Longo y González.Técnica dietoterapica. Ed. El Ateneo.
CALCIO

 La recomendación no se diferencia a la de ERC.

 En px en HD con HIPOCALCEMIA → suplementación con calcio lejos de las
comidas y se ajusta la cantidad en el dializado.
 Guías Sociedad Española de Nefrología (SEN) recomiendan usar en el líquido de HD
2,5 a 3,0 mEq/l.
 Los quelantes de fosforo pueden asociarse con HIPERCALCEMIA y con mayor
riesgo de calcificación vascular.
 VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
VITAMINAS
 Puede ocurrir déficit de vitaminas hidrosolubles en ambos métodos por pérdidas en el dializado, ingesta
alimentaria insuficiente, perdidas por cocción o lixiviación, metabolismo aumentado, uso de fármacos que
interfieren en la absorción.
 Se recomienda suplementación con vitamina B12, B6 y ácido fólico.
 Vitaminas liposolubles: generalmente no requieren suplementación; excepto Vit. D según niveles plasmáticos de
calcio y fósforo

OLIGOELEMENTOS

▪ No hay suficiente evidencia sobre los mecanismos de toxicidad, deficiencia o alteraciones.

▪ Para el tratamiento de la anemia se prescribe eritropoyetina y/o suplementos de hierro en base a los
niveles de ferritina , transferrina y al porcentaje de saturación de transferrina.
CARACTERES FÍSICOS DE LA ALIMENTACIÓN

ADECUAR SEGÚN TOLERANCIA Y SEGÚN VEN

DEL PACIENTE
Generalmente si no hay otra contraindicación todas las
consistencias y temperaturas están permitidas.

Si presenta síntomas urémicos y anorexia, se recomienda

FRACCIONAMIENTO AUMENTADO Y VOLUMEN
DISMINUIDO.
SELECCIÓN DE ALIMENTOS Y FORMAS DE PREPARACIÓN

 Realizar la selección completa de alimentos

y formas de preparación para pacientes en
tratamiento conservador y sustitutivo (HD
y DP)
GRACIAS!